CARCINOMA CELULAR ESCASMOSOCARCINOMA CELULAR ESCASMOSO

NASAL FELINONASAL FELINO

ESTADIFICACION CLINICA PARAESTADIFICACION CLINICA PARASU TRATAMIENTO CRIOQUIRSU TRATAMIENTO CRIOQUIRÚÚRGICORGICO

Roque Raúl Lagarde MVRoque Raúl Lagarde MV

El trabajo original fue presentado en el Congreso Internacional de Criocirugía realizado en Buenos Aires por la Sociedad Argentina de Criocirugía en l966 y publicado en Cryomedicine Argentina 1996,

órgano oficial del Congreso.

La nomenclatura propuesta en esa oportunidad fue modificada en el curso de los años 1999 – 2007 con el aporte de mayor número

de casos. Los cambios introducidos en la actual estadificación simplifican, en la práctica, su aplicación.

Roque RaRoque Raúúl Lagardel LagardeMMéédico Veterinariodico Veterinario

Información

INTRODUCCIÓN

El plano nasal blanco del felino es asiento frecuente del Carcinoma Celular Escamoso (CCE). Generalmente se produce a continuación de una dermatitis actínica recidivante estacional.

Su incidencia es mayor en las regiones de clima templado y en felinos que tienen por costumbre “asolearse” crónicamente y durante

períodos prolongados durante los meses del verano.

Las radiaciones solares no ionizantes ultravioletas (UVB) son más intensas y penetrantes a través de las capas superficiales de la piel

durante los meses del verano y entre las 10 hs. y las 16 hs. (incidencia perpendicular de los rayos) por lo que deberán ser evitadas.

Siendo la nariz del gato una zona tan visible, llama la atención, que ciertas lesiones iniciales, algunas de regular tamaño (2mm), no sean advertidas por sus dueños y ocasionalmente, tenidas poco en cuenta por

algunos profesionales.Posiblemente, el desconocimiento de la gravedad potencial de esta

afección sea la causa de este proceder. Roque Lagarde

La primera lesión se presenta, frecuentemente, en el plano nasal o en los bordes dorso-laterales del plano cutáneo-nasal o simultáneamente en ambos.

Es común que propietarios observadores, describan la aparición de una descamación epitelial eritematosa que evoluciona lentamente hasta

transformarse en una herida que aparenta una “raspadura”.

Esta lesión, se cubre al tiempo o simultáneamente, con una costra oscura y adherente que, si es desprendida, deja ver una superficie rosada, húmeda y brillante (helcosis), sin tendencia a cicatrizar y sí a la formación de otra nueva

costra central o marginal.

En gatos de vida externa exclusiva, el propietario considera a la lesión el resultado de mordeduras o arañazos por peleas. En animales más caseros o de comportamiento mixto; a roces o cortes producidos contra objetos duros de

cantos vivos: cercos secos de plantas, espinas, alambrados, bordes de cestas de mimbre o las barras de plástico o metal de las jaulas usadas para el transporte.

Roque Lagarde

INTRODUCCION. Cont.

LESIONES INICIALES

Teniendo en cuenta que el carcinoma celular escamoso nasal felino (CNF) va precedido

frecuentemente por una dermatitis solar felina (DSF), el profesional deberá prestar especial atención a

signologías compatibles con ésta última patología en pacientes que reúnen las siguientes condiciones:

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• Felinos de más de 8 años de edad y últimamente, en animales más jóvenes (3 á 5 años) de pelaje blanco o variado con plano nasal o naso - cutáneo blanco.

• Erosiones del plano nasal o de la piel (DSF) naso-dorsal: indoloras, eritematosas, costrosas, descamativas y recurrentes, con localización igual o similar en cada período estival y resolución espontánea finalizado el mismo.

• Presencia de lesiones principalmente localizadas en el plano nasal o piel naso-dorsal (CNF): ligeramente dolorosas, permanentes, inflamatorias, no descamativas, ulceradas, costrosas y con tendencia a invadir los tejidos vecinos en superficie y/oprofundidad: MUCOSAS NASALES, PHYLTRUM o PIEL NASO-LABIAL.

• La variedad exofítica tiene un comportamiento inicial similar. posteriormente, evoluciona como una estructura vegetante proliferativa e invasora, de fácil sangrado.Su incidencia es menor que la estructura ulcerativa. Roque Lagarde

LESIONES INICIALES Cont.

LA INCLUSILA INCLUSIÓÓN DE EROSIONES EN VARIOS N DE EROSIONES EN VARIOS COMPONENTES DELCOMPONENTES DEL

COMPLEJO NASALCOMPLEJO NASAL

CON CARCON CARÁÁCTER CTER PERMANENTEPERMANENTE, INDICAR, INDICARÍÍAN EL AN EL TRASPASO DETRASPASO DE

UNA AVANZADA (DNF) A UN INCIPIENTE E UNA AVANZADA (DNF) A UN INCIPIENTE E INQUIETANTE (CNF)INQUIETANTE (CNF)

Roque Lagarde

MÉTODO

Los resultados poco alentadores obtenidos actualmente con los tratamientos habituales del CNF: cirugía convencional y/o quimioterapia y/o radioterapia, contrastan, cuando las lesiones reúnen ciertas condiciones, con las alternativas francamente favorables conseguidas con el uso del Nitrógeno líquido, a través de la Criocirugía.

Todos los pacientes tratados son controlados a los: 7, 21, 30, 45 y 90 días post-quirúrgicos, con registro fotográfico de la evolución cicatrizal.

Se puede repetir la sesión crioquirúrgica, a la caída de la escamocostra, cuando se sospecha una persistencia.

En caso de evolución favorable, se establece un alta provisoria a los 45 días, y una definitiva a los 90.

Roque Lagarde

Los propietarios reciben información escrita de los cuidados esenciales y de las modificaciones que sufren los tejidos

sometidos al tratamiento crioquirúrgico.

Se recomienda después del alta definitiva, prestar especial atención a los cambios de coloración (eritema) a la escoriación o ulceración) de los bordes de la herida o alteraciones en el perfil de la región tratada. Recurrir inmediatamente a la consulta, en

caso duda.

El aspecto cosmético resultante es, en general aceptable, y los propietarios se acostumbran rápidamente a él.

MÉTODO

Roque Lagarde

ESTADIFICACIÓNLos componentes superficiales de la porción móvil de la nariz

tienen una estructura histológica similar y la estrecha contigüidad de los mismos permite, al CNF, ejercer una intensa capacidad

invasiva.

Con el objeto de orientar, y en base de cierta experiencia, se intenta estatificar en grados (CN) a los CNF para su tratamiento

crioquirúrgico.

Existen estados intermedios de expansión tumoral de difícil clasificación puntual.

Roque Lagarde

La designación de cada uno de los componentes de la estructura nasal con las letras: (a), (b), (c), (d) y (e), tiene por finalidad, no solo

individualizar cada una de las estructuras, sino también, facilitar una fácil memorización de las variadas combinaciones originadas por la infiltración

tumoral.

Para indicar la medida de esa expansión, se incluye el signo (+) acompañando a la letra, cuando la invasión comprende el 50% o más de la superficie normal de la estructura cutánea y en la mucosa nasal, cuando su extensión excede los 2mm. visibles desde el exterior a simple vista o

bien, evaluados con magnificación e iluminación apropiados.

Roque Lagarde

a) Plano nasal.b) Piel dorsal y dorso – nasal de la nariz.c) Mucosas nasales. d) Phyltrum y plano nasal inferior.e) Base del labio superior Roque Lagarde

DIBUJO ESQUEMATICO DE LA REGION NASO - LABIAL FELINA

GRADO: CN 1. ( a ) - ( b )

Comprende las lesiones iniciales localizadas exclusivamente en el plano nasal (a), en el borde de la piel (b) con el plano nasal o en la

piel dorsal de la nariz.

Las localizaciones (a) y (b) son de evolución crioquirúrgicafavorable. De acuerdo al grado de extensión, un (a+) o un (b+), será

de pronóstico reservado.

Roque Lagarde

GRADO: CN 1. (a) - (b)

( a ) ( b ) Roque Lagarde

GRADO: CN 2. (a) - (b) - (d)

Incluye las lesiones que a partir de las localizaciones originales (a), (b), se

propagan hacia las estructuras vecinas en diferentes direcciones.

Cuando la lesión inicial es en Plano nasal (a) y se difunde hacia la piel (b), se consigna como de evolución (a-b); si la dirección es hacia el

Phyltrum y plano nasal inferior será: (a-d), y si luego de incluir la piel dorsal incorpora la zona (d), será: (a-b-d). Cuando la piel es el punto inicial y luego el tumor invade el plano nasal corresponderá: (b-a).

Es frecuente que, simultáneamente, aparezcan lesiones individuales en: (a), (b) o (d) que luego pueden confluir o no.

Roque Lagarde

En la práctica, cuando una tumoración de grado CN 2 concurre a la consulta, al estar involucradas más de una estructura es difícil

establecer su punto de origen, ocasionalmente, la anamnesis y un propietario observador colaboran en ello

El conocimiento del punto original de la iniciación tumoral tiene importancia. La cercanía de la mucosa nasal a la zona (a), si está

invadida, estadifica al CN como de mayor gravedad.

La evolución crioquirúrgica de estos pacientes es buena.

Su pronostico es reservado cuando uno de los componentes incorpora en su clasificación el signo (+) y empeora cuando son varios de ellos los

incluidos

GRADO: CN 2. (a) - (b) - (d)

Roque Lagarde

GRADO CN 2. ( a ) - ( b ) - ( d )

( a - b ) ( a+ - d ) ( a - b - d )Roque Lagarde

GRADO: CN 3. (a) – (b) – (c) – (d)

Comprende a dos o tres elementos de la estructura nasal La o las mucosas nasales ( c ) son el componente obligado de ésta

categoría.

La difusión tumoral incorpora mas tejidos circundantes. La inclusión en este grado de la zona (d) es aleatoria. Se incorpora cuando la lesión de la o las mucosas nasales se origina en el Phyltrum o es proveniente de la

zona (a).

Es la presentación mas común remitida en consulta.

El pronóstico es siempre reservado. Se agrava con la inclusión de varios integrantes con signo (+) en cualquiera de las estructuras afectadas.

El compromiso de ambas mucosas: (c+ - c+) empeora el pronóstico a grave y es muy grave si son varios los componentes que incluyen el signo

(+).Roque Lagarde

GRADO: CN 3. ( a ) - ( b ) - ( c ) - ( d )

( a - c ) ( a+ - b+ - c+ ) ( a - c - d )Roque Lagarde

GRADO: CN 4. (a) - (b) - (c) - (d)

El CNF incrementa su agresividad. Progresa y compromete cuatro o cinco de los seis elementos que forman

las partes blandas de la nariz y se profundiza.

Su pronóstico es: grave.

La inclusión crioquirúrgica a - 40º C en una sola sesión de toda la masa tumoral, mas un “margen de seguridad” :

extensión de 3 a 5mm periféricos de tejido supuestamente normal no oncológico, es dudosa.

La amplia superficie a necrosar compromete estructuras anatómicas de muy difícil cicatrización: borde libre del labio

superior o ángulo palpebral nasal .Roque Lagarde

Efectuado el tratamiento crioquirúrgico y producido el esfacelo en 21 a 30 días o más, se efectúa un nuevo congelamiento de las estructuras profundas, todavía afectadas y ahora expuestas.

La eliminación tumoral total es difícil, un CN 4 incluye siempre varios signos (+) con diferentes grados de profundización.

En casos seleccionados, la nasectomía y resección periférica con radiofrecuencia como paso previo a la criocirugía, se presenta

como una alternativa promisoria.

Su indicación, sería expectante o bien paliativa

GRADO: CN 4. (a) - (b) - (c) - (d)

Roque Lagarde

GRADO: CN. 4 ( a ) – ( b ) – ( c ) – ( d )

( a - b - c+ - d ) ( a+ - c+ - c+ - d+ ) ( a+ - b - c+ -c+ - d+ )

Roque Lagarde

GRADO: CN 5. (a) - (b) - (c) - (d) - (e)

Su pronóstico es MUY GRAVE

Incluye la invasión, en superficie y profundidad, de todas las partes móviles de la nariz incorporando la base del labio superior (e) y los tejidos

anexos

Por su extensión siempre incluye numerosas estructuras con signo (+)

Roque Lagarde

GRADO . CN 5. (a) – (b) – (c) – (d) – (e)

( a - b - c+ - d+ - e ) ( a+ - c+ - c+ - d+ - e ) ( a+- b+ - c+ - c+ - d+ e )Roque Lagarde

CN 5. e invasión periférica

El CNF se infiltra en los planos profundos y el proceso inflamatorio acompañante sobreeleva la piel de la región naso – labial o naso – cutánea

dorsal, modificando el perfil de la zona que rápidamente se ulcera.

Cuando la invasión tiene dirección naso – labial profunda (Ms. orbicular oral, naso labial y elevador del labio superior) la zona (d+) la tumoración avanza sobre la base del labio superior (e) por la línea del

surco central o lateralizándose incluye una de las porciones paniculosasdel labio superior llegando al borde libre.

La profundización de las (c+) se acompaña con manifestaciones clínicas características: estornudos, inicialmente espaciados y acuosos,

luego frecuentes, intensos y con proyecciones sero - hemorrágicas.

Roque Lagarde

La invasión periférica naso - dorsal y naso - lateral modifica el perfil neto de la zona por inclusión de los cartílagos: nasal – lateral, dorsal, ventral y

accesorio; los músculos de la cara: maxilar labial, buccinador (parte dorsal) y los huesos: nasales y el maxilar superior.

Generalmente el CN 5 progresa hacia el borde libre del labio superiorulcerando la piel del plano sagital, el tejido conectivo y el músculo

orbicular oral.

La necesidad de crionecrosar la totalidad de la lesión en superficie y profundidad, con inclusión 3D del “margen de seguridad “ reducen las

posibilidades de éxito.

Si bien es posible una destrucción crioquirúrgica, no es factible una cicatrización razonable que permita una aceptable calidad de vida.

CN 5. e invasión periférica

El compromiso tumoral del piso de la mucosa se manifiesta con signos a distancia: lagrimeo ipsilateral por obstrucción mecánica del

orificio del conducto naso-lagrimal, ubicado entre el pliegue del piso del vestíbulo nasal.

Roque Lagarde

El paciente con grado CN 5 avanzado presenta síntomas locales y generales

• Signos locales: pérdidas de sustancia por onconecrosis central profunda, frecuentes estornudos sanguinolentos, epíxtasis, sialorrea,

respiración estridulosa por obstrucción parcial o total de las vías aéreas superiores, respiración bucal, olor nauseabundo y abundante secreción

sero - sanguinolenta oscura, adherida a los pelos de los bordes ulcerados y sangrantes de la cara.

• Signos generales: aislamiento, adinamia, anorexia, emaciación, pelaje deslucido, pérdida de peso progresivo y al tacto claros signos de

dolor.

• La eutanasia es el camino obligado para los felinos que han llegado a este grado.

CN 5. e invasión periférica

Roque Lagarde

GRADO: CN 6. (b++) - (c++) - (e++)

Generalmente los GRADOS CN 4. y CN 5. son carcinomas in situ de evolución relativamente prolongada, extensos y profundos.

En ciertos casos, un CN superficial adquiere, abruptamente, una intensa capacidad necrosante con importantes pérdidas tempranas de las zonas

originales y más antiguas del tumor. El factor desencadenante de esta onconecrosis, no es el tiempo de evolución ni su extensión sino un cambio violento del comportamiento tumoral revelado por una precoz y fulminante

profundización.

Roque Lagarde

Esta variante CN 6, se presenta inicialmente como una Dermatitis solar ligera durante dos o tres períodos estivales que luego se transforma

en un CN 1 o un CN 2. Sorpresivamente, la tumoración modifica su aspecto y compromete progresiva y aceleradamente los planos profundos

de la dermis, el tejido de sostén, los músculos y los cartílagos.

Esta presentación que, a veces no aparenta una extensión superficial preocupante, es crioquirúrgicamente intratable a los 30 o 40

días de su iniciación como CN 6.

GRADO CN 6. (b++) - (c++) - (e++)

Roque Lagarde

El CN 6 se localiza preferentemente en los planos cutáneos o mucosas correspondientes a las zonas: (b) o (e), o con iniciación fugaz en

(a) invade y profundiza en (c) o (c - c).Se los clasifica duplicando el signo (+)

Crioquirúrgicamente intratable

GRADO CN 6.

( b++ ) ( e++ )( c++ )Roque Lagarde

CONCLUSIONES

En base a los resultados prácticos obtenidos, podemos establecer que: los CNF superficiales, que no invaden las

mucosas y los localizados en dorsal de una línea horizontal que une los bordes superiores de los orificios nasales

(zonas: (a) - (b), tienen mejor pronóstico crioquirúrgico que los ubicados en ventral de ésta (zonas: (c) - (d) - (e).

Ciertos CNF, son tan agresivos que cambian de gradación en escasos diez días.

Los CNF que no invaden las mucosas tienen mejor pronóstico crioquirúrgico que aquellos que las incluyen.

El uso previo de la Radiofrecuencia de los CN 3 y ciertos CN 4 crea nuevas expectativas.

La presente comunicación está basada en experiencias personales sobre un número limitado de 273 casos.

Seguramente, al aumentar la casuística aportada por los colegas dedicados a la criocirugía, esta estadificación

podrá ser modificadaRoque Lagarde