VICEMINISTERIO DE ASUNTOS EDUCATIVOS

DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS EDUCATIVOS

DIRECCION DE EDUCACION ESPECIAL

REA DE AUTISMO

CARACTERISTICAS CLNICAS Y NEUROSPICOBIOLGICAS DE LAS PERSONAS CON AUTISMO

Lic. Marianela Moreno de Ibarra

Magster en Psicologa

Jefe de la Ctedra de Neuroanatoma y Neurofisiologa

Escuela de Psicologa

Universidad Catlica Andrs Bello

Coordinadora Nacional del rea de Autismo

Direccin de Educacin Especial

Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes

Con respecto a la condicin de autismo, sta es ms frecuente en varones que en hembras (3:1), se estima de 1 a 1.5 personas con autismo por cada 1.000 nacimientos pudiendo estar asociada o no con otras condiciones. Entre los principales cuadros asociados con el autismo en Venezuela se encuentran dao orgnico cerebral (especialmente Sindrome Epilptico, Espasmos Infantiles), retardo mental (73%), deficiencias auditivas (6%), deficiencias visuales (3%) e hiperactividad (6%) (Negrn e Ibarra, 1993) y en menor frecuencia con cuadros de origen neurolgico (Sindromes Neurocutneos, Sindrome de Moebius, Cornelia Lange, Prader-Willis, Trastornos Motores como La Tourette, entre otros), metablico (aminoacidopatas, fenilcetonuria), gentico (X-Frgil, Sindrome de Down) y probablemente inmunolgico (Coleman, 1976; Coleman y Gillberg, 1985; 1992; Gillberg, 1987; Schopler y Mesibov, 1987; ASA, 1993; Hodapp, Dykens y Masino, 1997). Al considerar que ms all de la condicin est la persona se parte de la definicin de Ibarra, Hernndez y Torrealba (1997):

El autismo es una condicin de origen neurolgico y de aparicin temprana (generalmente durante los tres primeros aos) que puede estar asociado o no a otros cuadros. Las personas con autismo presentan como caractersticas, dentro de un continuo, desviaciones en la velocidad y secuencia del desarrollo, desviaciones en la relacin social, desviaciones en el lenguaje y la comunicacin, adems de problemas sensoperceptivos y cognitivos que ocasionan rutinas, estereotipias, resistencia al cambio e

intereses restringidos, todo lo cual interfiere en su interaccin con las otras personas y con el ambiente. (pg. 25)

La persona con autismo es una unidad bio-psico-social y sus caractersticas clnicas son el producto de una interaccin compleja y dinmica entre la integridad gentica, estructural y funcional de su Sistema Nervioso (bio), sus emociones y cogniciones (psico) y su medio familiar, educativo y comunitario (social). Si el sistema nervioso del individuo con autismo est afectado y, por ende, funciona de manera diferente, esta persona tendr una forma particular de enfrentarse y aprender del medio que lo rodea. La integridad y compromiso estructural del SNC se infieren de las caractersticas clnicas que presenta una persona con autismo, respondiendo al impacto que ejercen factores de riesgo a nivel madurativo, anatmico, bioqumico sobre el SNC (considerando su integridad gentica, estructural y funcional) y a la interaccin compleja y dinmica de ste con las emociones y cogniciones del individuo y con el medio familiar, educativo y comunitario en el cual est inmerso. As se deben determinar no slo sus deficiencias sino sus potencialidades, pues es, a travs de lo que se mantiene ntegro en el SNC que la persona con autismo logra, con sus estrategias cognitivas, particulares compensar sus deficiencias.

Las personas con autismo presentan desviaciones en la velocidad y secuencia del desarrollo las cuales comprenden una desorganizacin en la coordinacin de los principales ejes del desarrollo: motriz, socio-adaptativo y cognitivo, evidencindose retrasos, detenciones y/o regresiones en el desarrollo de los mismos lo que se manifiesta en un desarrollo disfsico que los diferencia del educando con retardo mental cuyo desarrollo ocurre siguiendo las fases evolutivas previstas pero a un ritmo ms lento.

Ibarra (1987, 1991a) realiz un estudio considerando la edad en la cual un grupo de 100 nios con autismo lograban alcanzar 32 pautas evolutivas normalmente consideradas en el anlisis del desarrollo neuropsicomotor del nio. Aquellas conductas que reflejan el desarrollo de la Motricidad Gruesa fueron las ms conservadas dentro de lo que generalmente se espera para determinada edad, sin embargo, el cmo o la calidad de la respuesta adquirida hace peculiar su adquisicin en esta poblacin. Se evidenci que el nio con autismo puede anticipar la adquisicin de algunas pautas evolutivas tempranas del lenguaje o an adquirir algunas competencias lingsticas dentro de lo que se espera para su edad por lo cual sto no debe descartar el diagnstico de la condicin, encontrndose mayores dificultades en aquellas conductas que implican un uso ms funcional del lenguaje. Se debe observar la presencia o no de caractersticas peculiares en esos primeros vestigios del lenguaje y en el inters o la forma de comunicarse ya que podran ser indicios tempranos que permiten levantar la sospecha de la condicin. Aunado a esto se puede inferir de lo observado que si a los 2 meses no hay contacto ni seguimiento visual, falta de sonrisa social y una respuesta inconsistente a los sonidos el equipo interdisciplinario debe estar alerta ante la posibilidad de que se desarrolle la condicin de autismo.

Una comparacin global del desarrollo neuropsicomotor de un grupo de nios con autismo permite tener algunos criterios para un diagnstico temprano de la condicin as como guas claras para la atencin integral temprana. Es obligatoria una evaluacin cuidadosa y particular del curso del desarrollo de cada nio de manera de lograr programas realmente individualizados y que respondan tanto a sus potencialidades, como sus caractersticas y sus necesidades.

Al evaluar longitudinalmente el impacto de programas de atencin sobre el curso del desarrollo neuropsicomotor del nio con autismo se ha encontrado que, al comparar las curvas de desarrollo de diversas reas funcionales stas tienden a seguir cursos diferentes por lo que concluye que un anlisis global del desarrollo no refleja la realidad de las peculiaridades evolutivas de los nios con autismo (Ibarra, 1991b). Si se descuida algun rea en un programa de atencin no se logra una curva gradual de desarrollo funcional entre las diversas reas ya que puede ocurrir o que no se mantenga lo aprendido, presentndose una regresin, o no se evidencian progresos, acentundose la disparidad entre las reas. En cuanto a las desviaciones en la relacin social se deben considerar el reconocimiento social, la

comunicacin social y la imaginacin y la comprensin social. Las personas con autismo no constituyen un grupo homogneo en este aspecto ya que pueden moverse dentro de un continuo en cada uno de los componentes sealados. En el reconocimiento social las personas con autismo en condiciones ms severas presentan aislamiento e indiferencia hacia las dems personas, evitando el contacto fsico. Otros no realizan contacto social espontneo pero admiten acercamientos y no se resisten al contacto fsico y a la interaccin, volviendo a su aislamiento cuando finaliza la actividad en la que fueron incluidos. Otros pueden mostrar un acercamiento social activo de forma peculiar e idiosincrtica. En aquellas con mayor integridad cognitiva las alteraciones en el reconocimiento social son difciles de detectar ya que son capaces de captar algunas reglas de interaccin social. En la comunicacin social estn aquellas con ausencia de propsito comunicativo, otras en las que la expresin de necesidades constituye el nico nivel de comunicacin, otras cuyo lenguaje est presente pero las verbalizaciones no forman parte de intercambio social y generalmente estn fuera del contexto comunicativo hasta aquellas que logran desarrollar lenguaje comunicativo pero sin una verdadera reciprocidad en la comunicacin. En relacin a la imaginacin y la comprensin social hay un grupo de personas con autismo que no juegan, otras tan slo hacen una copia mecnica de las acciones de los juegos de otros nios sin comprensin real de los mismos, otras logran asumir roles pero en forma repetitiva y estereotipada sin variacin ni empata y aquellas con mayor integridad cognitiva pueden tener la capacidad de reconocer los pensamientos de otras personas pero no alcanzar el nivel de comprensin de metacogniciones (Wing, 1988; Frith, Happ y Siddons, 1994; Frith y Happ, 1994).

En las desviaciones en la relacin social se observan diferencias substanciales entre las personas con autismo y aquellas con retardo mental. Lo que caracteriza al autismo no es la prdida del lenguaje o la falta de socializacin sino la calidad y uso de la comunicacin y de la interacccin social especialmente en lo referente a la iniciacin y la reciprocidad de la interaccin. De manera que hay caractersticas que poseen las personas con autismo que adems tienen retardo mental que no las presentan aquellas que tan slo tienen retardo mental.

En las desviaciones del lenguaje y la comunicacin, muy relacionadas con las desviaciones en la relacin social, tampoco las personas con autismo conforman un grupo homogneo. Algunas pueden presentar mutismo (selectivo o no), otras presentan ecolalia inmediata y/o tarda, comienzo inmaduro de la sintxis, articulacin inmadura, problemas con la prosodia del lenguaje. En cuanto al lenguaje comprensivo pueden evidenciar capacidad para la memoria mecnica pero incapacidad simblica y fracaso en el uso de trminos abstractos, conceptos y razonamientos. Hay personas con autismo que pueden conservar los elementos sintcticos del lenguaje pero tener alterados los componentes semnticos y pragmticos. En la comunicacin no verbal se puede evidenciar que algunos se retrasan en el desarrollo de la misma o no usan los gestos en forma apropiada, otros presentan disociacin de gestos y lenguaje y fracasan en la asignacin de significado a los gestos. De ah que en personas con autismo y con deficiencias auditivas severas el lenguaje gestual presente muchas dificultades.

Los problemas sensoperceptivos van desde la hiposensibilidad a los estmulos sensoriales hasta la hipersensibilidad. Hay mayor disfuncin en el procesamiento auditivo que en el visual por lo cual en el procesamiento de una informacin anloga en estas dos modalidades puden estar involucrados dficit neurofisiolgicos diferentes. La mayora de las personas con autismo son aprendices visuales ya que hay mayor integridad de esta modalidad sensorial. La modalidad auditiva es la que generalmente est ms afectada donde se puede observan una respuesta inconsistente a los sonidos (parece sordo pero no es; a veces responde y/o se orienta a los sonidos y otras no), hipo o hipersensibilidad ante algunos sonidos y diferentes frecuencias tonales, lo que puede hacer que escuchen de manera distorsionada y procesen inadecuadamente la informacin sensorial.

Ya que la sensopercepcin est alterada, por ende, la informacin que tienen que procesar est siendo distorsionada afectando el desarrollo de las competencias cognitivas. Cabe destacar, por ejemplo, la percepcin fragmentada que podran tener de los sonidos lenguaje lo cual dificultara su comprensin y aprendizaje. Si el lenguaje y el desarrollo cognitivo estn afectados entonces, cabe esperar, que la atencin a los aspectos relevantes del medio tambin se altere.

Las caractersticas de la atencin en las personas con autismo deben considerarse ya que es un pre-requisito del aprendizaje. En los autistas los procesos de desarrollo evolutivo de las caractersticas atencionales se ven afectados evidencindose conductualmente, entre otros aspectos, una aparente "resistencia al aprendizaje" y una fijacin en determinadas caractersticas particulares de los estmulos, algunas veces, poco relevantes. Entre otras cosas evidenciaran fallas en la flexibilidad atencional. Las personas con autismo no estn pasivamente desligados sino que evitan "activamente" el estmulo del mundo exterior, esta evitacin activa es el resultado de trastornos subyacentes en la focalizacin de la atencin y modulacin de la respuesta a la estimulacin en conjuncin a los daos cognitivos que pueden ser ocasionados y contribuyen a las dificultades atencionales. El autista responde a la novedad con evitacin impidiendo el desarrollo de un nuevo esquema y una familiarizacin subsecuente y no responde con orientacin, observacin y exploracin, pueden desarrollar un menor funcionamiento conductual para evitar la estimulacin novedosa comprometindose, por ejemplo, con estereotipias estimulativas que "abarrotan" los receptores sensoriales en un ambiente cambiante. No responden al estmulo que podra ser sorpresivo y captador de la atencin en personas normales. Los autistas parecen ser capaces de atender y orientarse pero su orientacin atencional al mundo claramente es diferente. Tienen una capacidad limitada o selectiva para orientarse a la informacin novedosa y esto es crtico para el desarrollo cognitivo. De manera que no hay un marco de referencia adecuado para la prediccin de sus orientaciones atencionales. Los autistas tienen dficit en la orientacin conceptual y atencional por lo que presentan marcadas dificultades para alterar sus ideas respecto al mundo. Ellos hacen que las representaciones cognitivas que una vez hicieron de fragmentos de informacin existan independientemente del contexto. Esto trae consecuencias negativas importantes tanto para la adquisicin de nuevas conductas como para su relacin tanto con las personas como con el ambiente general que los rodea (Kootz, Marinelli y Cohen, 1982; Courchesne, Lincoln, Kilman y Galambos, 1985, Courchesne, 1987; Ross, 1987; Ibarra, 1994; Kemner, Verbaten, Cuperus, Camfferman y Van-Engeland, 1994).

Las personas con autismo ante los estmulos multidimensionales que contienen seales auditivas, visuales y tactiles, a diferencia de los nios normales, se fijan tpicamente en una de las tres formas de informacin, siendo incapaces de aprender de las otras formas. En el ambiente social natural pocas veces es factible aprender atendiendo a un solo estmulo a la vez. De manera que esta caracterstica constituye un reto en el desarrollo de las estrategias pedaggicas apropiadas para los educandos con autismo. Hay autistas que utilizan ms las modalidades sensoriales proximales (gusto, olfato y tacto) para conocer el mundo. Tambin pueden ser hipo o hipersensibles al tacto de manera lo que explica porqu algunos rechazan el contacto fsico o pareciera no importarles el mismo. Esta caracterstica puede explicar porqu algunos educandos con autismo no controlan esfnteres ya que o no reconocen las seales tctiles o les produce inclusive dolor.

En relacin con los problemas cognitivos, la poblacin con autismo tampoco conforma un grupo homogneo. A mayor integridad del Sistema Nervioso Central hay mayor flexibilidad del pensamiento y una disfuncin en el mismo puede alterar los procesos de recepcin, codificacin, integracin y, por ende, de interpretacin de la experiencia lo que conducira a disfunciones en el nivel conductual y afectara la capacidad de aprendizaje del individuo y de construccin de su conocimiento. Las personas con autismo presentan caractersticas cognitivas, sociales y de comunicacin diferentes a los educandos con retardo mental a pesar de su comorbilidad. En personas con autismo con o sin retardo mental asociado parece existir un estilo cognitivo caracterstico inherente al cuadro de autismo que los diferencia claramente de otras entidades con las cuales pueden tener en comn algunos aspectos. Las fortalezas se agrupan en las pruebas que son independientes de lo verbal, contextual y social y las deficiencias, a pesar de un alto nivel de funcionamiento, se concentran en aquellas que dependen de stas. Este nivel de funcionamiento cognitivo dispar difiere cualitativamente de otros trastornos (Ibarra, Gru, Hernndez y Rubn, 1999). Existen personas con autismo con mayor o menor integridad cognitiva que pueden presentar dificultades especficas en el aprendizaje o desarrollar un talento especfico que se puede manifestar en una memoria prodigiosa, habilidades excepcionales para las matemticas, en el rea musical, pictrica, manual o en cualquier otra expresin de las artes o de los oficios.

Las personas con autismo de mayor integridad cognitiva pueden presentar habilidades para la lectura y la aritmtica y un ajuste social relativamente mejor que muchos otras personas con autismo. Aquellas con menor integridad cognitiva evidencian ninguna o pocas habilidades para la lectura o la aritmtica y un ajuste social muy pobre (Rutter, 1978). La mayora de los educandos con autismo, en especial los de condicin ms severa, tienen un repertorio limitado de respuestas, su propsito comunicativo est disminuido y pueden estar poco conectados con su ambiente.

Dentro de lo particular, cada persona con autismo tiene adems su estilo cognitivo propio el cual hay que tratar de identificar. En este sentido, hay personas con autismo que tienen buenas competencias verbales. Algunos tienen muy buena memoria, sin embargo, otros pueden tener una deficiencia en la memoria a corto plazo en la cual influye la atencin. Otras presentan buena comprensin del lenguaje receptivo de palabras simples con habilidades expresivas deficientes. Las de mayor edad cronolgica al mejorar su focalizacin de la atencin entonces empiezan a mejorar las habilidades cuantitativas y de memoria (Fein, Waterhouse, Lucci y Snider, 1985; Lincoln, Courchesne, Kilman, Elmasian y Allen, 1988).

Si se asume que hay estilos cognitivos, entonces, el que las personas con autismo procesen la informacin de manera fraccionada podra convertirse en una fortaleza y no una limitacin ya que se aproximaran a las tareas de forma analtica (Frith y Happ, 1994). Esto sera un estilo cognitivo particular el cual se puede aprovechar en su proceso de enseanza-aprendizaje ya que sabiendo como se aproxima a la tarea entonces se sabra como presentrsela para que la aprenda.

En relacin con los autistas de alto nivel de funcionamiento su capacidad para comunicarse a travs de palabras, smbolos y otros se encuentra en el rango normal o cerca de lo normal. Poseen un amplio vocabulario, muchas veces rebuscado, son capaces de comunicarse con cierto nivel de abstraccin y comunicar emociones. Sin embargo, puede que no sigan el tpico de una conversacin y ser reiterativos en el mismo. En este sentido, los autistas de alto nivel de funcionamiento muestran un lenguaje perseverativo, poco responsivo y dificultad para cambiar el tpico de la conversacin (Rumsey, 1992). Presentan un tono de voz inapropiado y montono. Comprensin literal de los aspectos semnticos del lenguaje. En la comunicacin no verbal presentan dificultades en el uso e interpretacin de gestos, expresiones fciles, mirada peculiar, torpeza en el lenguaje corporal en general. Adems presentan intereses limitados y rutinas repetitivas en sus actividades de la vida diaria. Todo lo cual afecta la interaccin social (Gillberg, 1994). Se puede observar que estas caractersticas son prcticamente indiferenciables de aquellas del Sindrome de Asperger descrito en la DSM-IV, de ah que se use indistintamente ambos trminos, prefiriendo referirnos a este grupo como Autistas de Alto Nivel de Funcionamiento por su connotacin ms positiva hasta que se llegare a encontrar mayor evidencia cientfica que muestre objetivamente con las nuevas investigaciones en las neurociencias que son cuadros diferentes (Schopler y Mesibov, 1994).

Es caracterstico en muchas de las personas con autismo la presencia de rutinas y resistencia al cambio, las cuales se explican debido a las dificultades que ellos tienen en el procesamiento de la informacin nueva. Su comportamiento demuestra poca espontaneidad, con una gran necesidad de rutinas y de igualdad (su conducta es frecuentemente perseverativa y repetitiva sin una comprensin de los significados o de las funciones). Lo rutinario al perder su carcter de novedad puede integrarse en los esquemas cognitivos del educando con autismo y le permite as apropiarse del conocimiento y del mundo. De manera que esas rutinas constituyen su forma de aprehender el medio externo y de comunicarse con l, por esto, se resisten al cambio y presentan dificultad para transferir los aprendizajes y generalizarlos a otros ambientes o contextos diferentes en los cuales lo adquirieron. Esta caracterstica es muy importante en el establecimiento de las condiciones ptimas para que el proceso de enseanza-aprendizaje de la persona con autismo se d considerando sus diferencias. A la persona con autismo hay que ensearla a aprender. Es evidente que esta otra caracterstica lo distingue de otros cuadros con los cuales se puede asociar esta condicin (Courchesne, Lincoln, Yeung-Courchesne, Elmasian y Grilln, 1989; Ibarra, 1992; Ibarra y Gru, 1992; Ibarra y col., 1999).

En el comportamiento de las personas con autismo, especialmente en aquellos ms jvenes y en condiciones ms severas, se pueden presentar agresin, falta de respuesta a la disciplina, problemas de alimentacin, pobres destrezas del juego, falta de iniciativa, problemas del sueo, rabietas y control de esfnteres (Van Bourgondien, 1993). Adems de las caractersticas anteriormente descritas hay otras que an cuando no son especficas de los educandos con autismo las presentan con mucha frecuencia y pueden perturbar la situacin de aprendizaje como la hiperactividad, los altos niveles de ansiedad, la auto y heteroagresividad, alteraciones en el sueo, entre otras. Hoy en da, estas conductas especficas de las personas con autismo se conceptualizan como signos externos de dficit subyacentes relacionados al autismo (Cox y Schopler, 1993; Mesibov, 1993; Van Bourgondien, 1993).

Relacin entre Caractersticas Clnicas en el Autismo y Estructuras del SNC posiblemente implicadas

Robbins (1999) agrupa las principales teoras que asocian al autismo con tres ejes neurales fundamentales:

1. Lbulo Temporal y Sistema Lmbico.

2. Crtex Frontal y el Estriado

3. El cerebelo y el Tallo Cerebral

Plantea una "integracin horizontal" de todas estas hiptesis, integracin que ane las caractersticas clnicas y psicolgicas del autismo con las anomalas en los sistemas y en la neuroqumica del cerebro.

Ibarra (1999) seala que en funcin de las caractersticas que presentan las personas con autismo, desde un enfoque neuropsicolgico, se han propuesto diversas estructuras del SNC que pudieran estar ms comprometidas en esta condicin. Por los problemas en la prosodia del lenguaje y la dificultad para el procesamiento emocional hay autores que plantean el compromiso del hemisferio derecho, otros por la falta de lateralizacin observada en los registro electroencefalogrficos y las habilidades musicales, artsticas y visoespaciales en contraste con las grandes dificultades en el lenguaje y la comprensin han involucrado alhemisferio izquierdo.

Cada da cobra ms fuerza el compromiso de estructuras intermedias como el lbulo temporal medial, debido al papel que ejerce sobre la funcin motora del lenguaje, la modulacin de la estimulacin sensorial, las emociones, el movimiento voluntario y los centros de procesamiento auditivo los cuales estn alterados en las personas con autismo. As mismo, se ha involucrado al lbulo frontal medial, rico en dopamina (la cual se ha encontrado alterada en los autistas), por las amplias interconexiones hemisfricas y con el Tlamo, el Caudado y el Tallo Cerebral y a las alteraciones de diversos componentes de la funcin ejecutiva, tales como: planificacin, memoria de trabajo y flexibilidad (Ozonoff, 1999).

El Tlamo, como centro de integracin sensorial, control de la conducta estereotipada, memoria reciente y exploracin conductual explicara las alteraciones observadas en las personas con autismo en estas competencias; el Neo-Estriado podra explicar las alteraciones observadas en las conductas relacionadas con el sistema motor extrapiramidal, las alteraciones del tono muscular y la marcha en punta de pies observada en algunos autistas lo cual se ha correlacionado con niveles bajos de dopamina. Con respecto al Tallo Cerebral explicara mucha de las caractersticas observadas en las personas con autismo debido al papel que juega en la modulacin de la informacin sensorial y de la atencin ser paso de las principales vas de neurotransmisin que se consideran involucradas en la condicin.

Los estudios por imgenes aportan otros elementos. En el estudio de Negrn e Ibarra (1994), anteriormente sealado, algunos hallazgos en Tomografa Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magntica Nuclear (RMN) fueron: Dilatacin ventricular ms prominente hacia hemisferio izquierdo (1.10%), atrofia y/o agenesia del cuerpo calloso y/o del cerebelo (0.77%), otras atrofias cerebrales (1.%).

Cabe destacar que unos de los hallazgos ms consistentes ha sido la alteracin estructural del Cerebelo lo cual cobra importancia a la luz su redescubrimiento en cuanto a las funciones cognitivas y de regulacin conductual (Lenguaje, aprendizaje-habituacin, condicionamiento-adquisicin y ejecucin de operaciones cognitivas y motoras prcticas). En sus relaciones con el Tallo Cerebral y el Tlamo tendra un papel en el desarrollo y funcionamiento de sistemas de atencin, modulacin cortical y sensorial, regulacin de la actividad autonmica, as como de la iniciacin conductual y motora. Por otro lado, en susconexiones con el Hipocampo, Septum y rea Amigdalohipocmpica se relacionara con la memoria, conducta emocional y de motivacin compleja. Se plantea que la alteracin estara primariamente en el cerebelo ya que estructuras como el hipocampo no se observan alteradas (Saitoh, Courchesne, Egaas, Lincoln, Schreibman, 1995; Piven, Bailey, Ranson y Arndt, 1998).

En la Tomografa por Emisin Positrnica se ha encontrado en nios con autismo y espasmo infantil un hipometabolismo bilateral en los Lbulos Temporales y en Autistas de Alto Nivel de funcionamiento alteraciones en la corteza medial Pre-Frontal Izquierda, dato ste ltimo que correlaciona con las dificultades que presenta este subgrupo clnico de la poblacin con autismo en su capacidad para atribuir estados mentales a otros (Teora de la Mente) (Ibarra, 1999).

En cuanto a la Espectroscopa se han encontrado alteraciones en la energa cerebral y el metabolismo fosfolipdico en la corteza prefrontal dorsal lo cual se ha correlacionado con los dficit neuropsicolgicos y del lenguaje observados (Pettegrew y Minshew, 1992; Minshew, Goldstein, Dombrowski, Panchalingan y Pettegrew, 1993). En la proporcin de N-AcetilAspartato/Colina la proporcin es mayor en nios con autismo comparados con nios con retardo mental lo que sera un nuevo indicador para el diagnstico diferencial. Por otro lado, con espectroscopa de flujo se ha encontrado disminuido el flujo sanguneo regional cerebral frontal as como en los lbulos temporal y parietal izquierdo con alteraciones mayores hacia el hemisferio izquierdo (Mountz, Tolbert, Lill, Katholi y Liu, 1995).

Los estudios por imgenes pueden identificar aquellas estructuras del Sistema Nervioso que estn comprometidas en determinados casos. Correlacionando estos estudios con una evaluacin neuropsicolgica y neurofisiolgica completa, que incluya potenciales evocados y mapeo cerebral, se tendr una visin ms clara de las reas con mayor integridad y de aquellas ms comprometidas pudiendo disear estrategias de intervencin especficas dentro de la diversidad etiolgica de la condicin de autismo.

En estudios anatomopatolgicos se ha encontrado un nmero menor de clulas de Purkinje en el Neocerebelo y la Oliva Inferior con clulas plidas y pequeas que indican un proceso de cromatlisis temprano. As mismo, en los ncleos propios del cerebelo (globoso, emboliforme y fastigado) tambin se han encontrado un nmero de menor de clulas y tambin con menor tamao (Bauman y Kemper, 1985). Estos hallazgos correlacionan con aquellos descritos en los estudios por imgenes y con las alteraciones cognitivas, sensoriales, autonmicas y motoras descritas.

En el Hipocampo se han encontrado tambin menor nmero de clulas y neuronas CA4 ms pequeas y menores ramificaciones dendrticas en clulas CA4 y CA1 lo cual implica restricciones en la maduracin. La falta de flexibilidad para una asociacin multidimensional de los estmulos sensoriales, memoria y estados motivacionales podra en parte ser explicados por estas alteraciones hipocmpicas ya que esta estructura se ha implicado en esta funcin de procesamiento central (DeLong, 1992; Raymond, Bauman y Kemper, 1996).

En los registros electroencefalogrficos, en general, no se ha encontrado un patrn nico sino que en algunos casos se observa inmadurez de los ritmos cerebrales y las alteraciones se correlacionan con el cuadro asociado pudiendo presentarse anormalidades paroxstica focales o multifocales. Se ha encontrado una falta de lateralizacin cerebral. En Japn hay evidencia de un Patrn Paroxstico Frontal que han sealado como caracterstico de los autistas, relacionando el hallazgo con el hecho de que la epilepsia, que se desarrolla en mayora de las personas con autismo en la adolescencia, es de origen frontal. Este hallazgo lo correlacionan con la conducta estereotipada y la violencia sbita observada algunas veces en estas personas como el resultado de la activacin de un foco epilptico en esta regin cerebral, sin embargo, esto requiere de un mayor estudio (Kawasaki, Yokota, Shinomiya, Shimizu y Shin-ichi, 1997).

Los estudios con Potenciales Evocados de Latencia Corta no reflejan alteraciones salvo en aquellos casos asociados con hipoacusia. Los Potenciales Evocados de Latencia Media han sido poco estudiados. Comparando estos potenciales entre sujetos autistas y normales se ha encontrado que el componente Pa es igual para ambos grupos pero que en los autistas el componente P1 es significativamente menor en los rangos bajos de estimulacin mantenindose igual al incrementar la estimulacin a diferencia de las personas normales. Esto se ha relacionado con una alteracin de los componentes colinrgicos del Sistema Reticular Activador Ascendente y de las clulas talmicas post-sinpticas.

En estudios con Potenciales Evocados Cognitivos o Relacionados a Eventos (PRE) se ha encontrado un patrn de lateralizacin atpico de la actividad. La P3 muestra un procesamiento de informacin caracterstico y propio y conjuntamente con las alteraciones de otros componentes positivos se plantea un dficit en la inhibicin selectiva y los mecanismos de atencin selectiva. Ibarra, Pea y Gmez (1992) estudiaron el componente P300 comparando una muestra de nios con autismo, normales y nios con retardo mental. Se observ un dficit selectivo en el procesamiento de la informacin segn la relevancia o exigencia de la tarea en sujetos autistas y retardados, pero con caractersticas propias y diferenciales a cada uno de estos cuadros. Los autistas presentaron mayores problemas para procesar la informacin omitida, realizaron un procesamiento ms rpido pero la menor amplitud y rea en estas condiciones reflejan una cantidad menor de procesamiento y un procesamiento de la informacin contextual que no es igual a la de los otros dos grupos. Tambin se podra interpretar como un problema de almacenamiento de la informacin (Novick, Kurztberg y Vaughan, 1979; Courchesne, 1987) o un trastorno atencional donde hay dificultades para mantener la atencin sobre un hecho no tangible (memoria auditiva inmediata). El apego a lo concreto observado en los autistas estudiados les dificulta clasificar como relevante la informacin omitida una vez que previamente han clasificado como relevante estmulos presentes mostrando as problemas en la reorganizacin del contexto y fallas en su atencin selectiva. Generan un modelo inalterable sobre el evento focal realizando comparaciones mecnicas y fijas acerca de lo que ocurre en el ambiente. Los sujetos autistas estudiados evidenciaron un procesamiento de informacin peculiar y caracterstico que no presentaron los sujetos normales ni los sujetos con retardo representado por los valores negativos (ondas en espejo en relacin a los sujetos normales) en amplitud y rea. Se refleja el uso de estrategias cognitivas diferentes para actualizar la informacin nueva dentro de sus esquemas informativos existentes en el hecho de que solamente ellos presentaron valores negativos en amplitud y reas en cuatro (4) de las siete (7) condiciones experimentales lo que concuerda con lo encontrado por otros autores (Courchesne, 1987; Courchesne, Lincoln, Yeung-Courchesne, Elmasian y Grilln, 1989). Estas estrategias son inherentes a la condicin de autismo, independientes del nivel intelectual y no atribuibles a un posible retardo en los autistas ya que los retardados no presentaron ondas negativas y en el grupo de los autistas las presentaron los sujetos con retardo asociado y sin l. Este procesamiento diferencial de los sujetos con autismo estara altamente ligado a la atencin y almacenamiento de la informacin y podra afectar el aprendizaje, de ah que tiene que ser tomado en cuenta al disear estrategias de intervencin.

Desde el punto de vista bioqumico los hallazgos ms consistentes se han relacionado con la Serotonina: aumento de la concentracin srica de la 5-HT determinado por cromatografa lquida de alta presin con determinacin electroqumica (Naffah, Rosenberg, Fernandes, Draque, Sivestrini, Calderazzo y Cavalheiro, 1994); hiperserotoninemia vinculada con

disminucin de la densidad de los receptores 5-HT2 en los sitios de unin o con una mayor recaptacin de serotonina (Cook, Arora, Abderson, Berry, Yan, Yeoh, Sklena, Chark y Leventhal (1994); alteraciones unilaterales en la sntesis de la serotonina con unaespecializacin funcional atpica en la va dentotlamocortical en varones autistas que adems no sigue los patrones evolutivos esperados en cuanto a la capacidad de sntesis de este neurotransmisor y que se han relacionado con los problemas del lenguaje e integracin sensorial descritos en el autismo (Chugani, Muzic, Rothermel, Behen, Chakraborty, Mangner, Da Silva y Chugani, 1997; ; Muller, Chugani, Behen, Rothermel, Muzic, Chakraborty y Chugani, 1998; Chugani, Muzic, Behen, Rothermel, Janisse, Lee, y Chugani, 1999).

CONCLUSIONES

El autismo debe ser enfocado desde un punto de vista neuropsicobiolgico que no parcele el conocimiento adquirido en las neurociencias sino que lo integre en diferentes niveles explicativos con unabordaje integral y transdisciplinario y que sirva de modelo para el estudio de otras condiciones donde la bioqumica, farmacologa, electrofisiologa y clnica: mdica, psicolgica y educativa busquen conjuntamente respuestas que permitan una intervencin ms efectiva y especfica acorde a los sub-grupos que sean detectados en el sndrome.

Siendo el autismo una entidad tan compleja y heterognea deben identificarse sub-grupos clnicos de personas con autismo determinando tanto su integridad neuropsicobiolgica como la naturaleza del dficit cerebral subyacente, donde la gentica y la inmunologa juegan un papel muy importante.

An existen problemas en los lmites del autismo, en su relacin con otros cuadros asociados y al grado hasta el cual, dentro de una heterogeneidad indudable, existe una condicin central cuyo concepto ha de ser extendido y subdividido. La meta es intentar identificar, con mtodos neuropsicolgicos, neurofisiolgicos, neuroqumicos y/o neuropatolgicos, la naturaleza del dficit cerebral que define esta condicin y que evidentemente har peculiar y caracterstico el proceso de aprendizaje del individuo autista dependiendo del subgrupo clnico al cual pertenezca.

Se deben disear estrategias de intervencin especficas (mdicas, psicolgicas y educativas) ms racionales y efectivas que favorezca el desarrollo cognitivo del autista de manera que pueda enfrentarse ms adecuadamente al medio que lo rodea y al proceso de aprendizaje e investigar, alternativas no tradicionales de intervencin teraputica (terapia gnica, farmacologa molecular) para mejorar la calidad de vida de esta poblacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Autism Society of America (1993) International Conference Proceedings: Autism a World of Opptions. Toronto (Canad): Julio 14-17.

Bauman, M. y Kemper, T. (1985) Histoanatomic Observations of the Brain in Early Infantile Autism. Neurology, 35: 866-874.

Chugani, D., Muzic, O., Rothermel, R., Behen, M., Chakraborty, P., Mangner, T., Da Silva, E. y Chugani, H. (1997) Annals of Neurology, 42(4):666-9.

Chugani, D., Muzic, O., Behen, M., Rothermel, R., Janisse, J., Lee, J. y Chugani, H. (1999) Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Annals of Neurology, 45(3): 287-95.

Coleman, M. (1976) The Autistic Syndromes. Amsterdam: North-Holland Company, 1976.

Coleman, M. y Gillberg, C. (1985) The Biology of The Autistic Syndromes. New York: Praeger Publishers.

Courchesne, E. (1987) A Neurophysiological View of Autism. En E. Schopler y G. Mesibov (Eds.) Neurobiological Issues in Autism. New York: Plenum Press.

Courchesne, E., Lincoln, A., Kilman, B. y Galambos, R. (1985) Event-Related Brain Potential Correlates of the Processing of Novel Visual and Auditory Information in Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 15, 1: 55-76.

Courchesne, E., Lincoln, A., Yeung-Courchesne, R., Elmasian, R. y Gillon, Ch. (1989) Pathophysiologic Findings in Nonretarded Autism and Receptive Developmental Language Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 1: 1-17.

Cox, R. y Schopler, E. (1993) Agressin and Self-Injurious Behaviors in Persons with Autism: The TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communications Handicapped Children ) Approach. Acta Paedopsychiatr., 56(2): 85-90.

DeLong, G. (1992) Autism, Amnesia, Hippocampus, and Learning. Neurosci.Biobehav.Rev., 16, 1: 63-70.

Frith, U., Happ, F. y Siddons, F. (1994) Autism and Theory of Mind in every day life. Social Development, 3: 108-24.

Fein, D., Waterhouse, L., Lucci, D. y Snyder, D. (1985) Cognitive Subtypes in Developmentally Disabled Children: A Pilot Study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 15, 1: 77-95.

Frith, U. y Happ, F. (1994) Autism: Beyond "theory of mind". Cognition, 50: 115-32.

Hodapp, R., Dykens, E. y Masino, L. (1997) Families of Children with Prader-Willi Syndrome: Stress-Support and Relations to Child Characteristics. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27 (1): 11-24.

Ibarra, M. Moreno de (1987) La Evaluacin del Desarrollo en el Nio Autista y Su Importancia en el Programa de Enseanza Individualizada. Fondo Editorial SOVENIA, Monografa N 95.

Ibarra, M. Moreno de (1991a) Consideraciones sobre el Desarrollo Neuropsicomotor de Individuos Autistas. Trabajo presentado en el II Congresso Latino Americano de Neuropsicologa, I Congresso Brasileiro de Neuropsicologa, Sao Paulo (Brasil).

Ibarra, M. Moreno de (1991b) Estudio del Curso del Desarrollo Psicofuncional en Sujetos Autistas a travs del Perfil PsicoEducacional (PEP). Trabajo presentado en el II Congresso Latino Americano de Neuropsicologa, I Congresso Brasileiro de Neuropsicologa, Sao Paulo (Brasil).

Ibarra, M. (1994) Potenciales Evocados Cognitivos entre Nios con Autismo, Retardo Mental y Normales. Trabajo libre enviado al II Encuentro Latinoamericano de Expertos en Salud Mental del Nio, Adolescente y la Familia, XIII Jornadas Nacionales de Psiquiatra. Caracas, Septiembre. Tesis de Maestra no publicada. Universidad Simn Bolvar.

Ibarra, M. Moreno de (1999) Neuropsicobiologa del Autismo. Comunicacin presentada en el Primer Congreso Internacional de Neuropsicologa en Internet.

Ibarra, M. y Gru, A. (1992) El Autista y las Dificultades en el Aprendizaje. III Encuentro Nacional de Psiclogos, Maiqueta, Venezuela, Mayo.

Ibarra, M., Gru, A., Hernndez, I. y Rubn, C. (1999) Autismo y Estilos Cognitivos. Ponencia presentada en el Simposio de Autismo del VI Congreso Latinoamericano de Neuropsicologa. La Habana, Cuba.

Ibarra, M., Pea, G. y Lima, O. (1992) Comparacin de Potenciales Evocados Endgenos entre Sujetos con Autismo, Retardo Mental y Normales. Tesis de Maestra en Psicologa no Publicada. Universidad Simn Bolvar, Caracas, Octubre.

Ibarra, M., Hernndez, I. y Torrealba, A. (1997) Conceptualizacin y Poltica para la Atencin Integral de Personas con Autismo, Repblica de Venezuela, Ministerio de Educacin, Direccin de Educacin Especial.

Kawasaki, Y., Yokota, K., Shinomiya, M., Shimizu, Y. y Shin-ichi, N. (1997) Brief Report: Electroencephalographic Paroxysmal Activities in The Frontal Area Emerged in Middle Childhood and During Adolescence in a Follow-up Study of Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, 5: 605-19.

Kemner, C., Verbaten, M., Cuperus, J., Camfferman, G. y Van-Engeland, H. (1994) Visual and Somatosensory Event-Related Brain Potentials in Autistic Children and Three Different Control Groups. Electroencephalography Clinical Neurophysiology, 92(3): 225-37.

Kootz, J., Marinelli, B. y Cohen, D. (1982) Modulation Response to Environmental Stimulation in Autistic Children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 12, 2: 185-193.

Mesibov, G. (1993) TEACCH Summer Trainig 1993. Exposicin y material de apoyo del curso. Universidad de Carolina del Norte, Escuela de Medicina, Departamento de Psiquiatra, Divisin TEACCH.

Minshew, N., Goldstein, G., Dombrowski, S., Panchalingan, K. y Pettegrew, J. (1993) Biol.Psychiatry, 33, 11-12: 762-73.

Mountz, J., Tolbert, L., Lill, D., Katholi, C. y Liu, H. (1995) Functional Deficits in Autistic Disorder: Characterization by Technetium-99m-HMPAO and SPECT. Journal of Nuclear Medicine, 36, 7: 1156-62.

Muller, R., Chugani, D., Behen, M., Rothermel, R., Muzic, O., Chakraborty, P. y Chugani, H. (1998) Impairment of dentato-talamo-cortical pathway in autistic boys. Neuroscience Letter, 245 (1): 1-4.

Negrn, L. e Ibarra M. (1993) Sindromes Autistas y Cuadros Asociados en 1000 Historias Clnicas del Centro de Diagnstico y Tratamiento para Autismo (CDTA) de la Sociedad Venezolana para Nios y Adultos Autistas (SOVENIA). Trabajo libre enviado al II Encuentro Latinoamericano de Neuropsicologa. Montevideo.

Negrn, L. e Ibarra M. (1994) Sndromes Autistas y Cuadros Asociados en 1000 Historias Clnicas del Centro de Diagnstico y Tratamiento para Autismo (CDTA) de la Sociedad Venezolana para Nios y Adultos Autistas (SOVENIA). Trabajo libre enviado al II Encuentro Latinoamericano de Expertos en Salud Mental del Nio, Adolescente y la Familia, XIII Jornadas Nacionales de Psiquiatra. Caracas, septiembre.

Novick, B., Kurtzberg, D. y Vaughan, H., Jr. (1979) An Electrophysiologic Indication of Defective Information Storage in Childhood Autism. Psychiatry Research, 1: 101-108.

Ozonoff (1999) Componentes de la funcin ejecutiva en el autismo y otros trastornos. En J. Russell El Autismo como Trastorno de la Funcin Ejecutiva. Espaa: Editorial Mdica Panamericana.

Pettegrew, J. y Minshew, N. (1992) Molecular Insights into Schizophrenia. Journal of Neural Transm. Suppl, 36: 23-40.

Piven, J., Bailey, J., Ranson, B. y Arndt, S. (1998) No Differences in Hippocampus Volume Detected on Magnetic Resonance Imaging in Autistic Individuals. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 2: 105-110.

Raymond, G. Bauman, M. y Kemper, T. (1996) Hippocampus in Autism: A Golgi Analysis. Acta Neuropathol., 91, 1: 117-9.

Robbins, T. (1999) Integracin de las Dimensiones Neurobiolgica y Neuropsicolgica del Autismo. En J. Russell El Autismo como Trastorno de la Funcin Ejecutiva. Espaa: Editorial Mdica Panamericana.

Ross, A. (1987) Terapia de la Conducta Infantil: Principios, Procedimientos y Bases Tericas. Mxico: Editorial Limusa.

Rumsey, J. (1992) Neuropsychological Studies of High-Level Autism. En E. Schopler y G. Mesibov (Eds.) High-Functioning Individuals with Autism. New York: Plenum Press.

Rutter, M. (1978) Language Disorder and Infantile Autism. En M. Rutter y E. Schopler (Eds.) Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment. New York: Plenum Press.

Saitoh, O., Courchesne, E., Egaas, B., Lincoln, A. y Schreibman, L. (1995) Cross-Sectional Area of posterior Hippocampus in Autistic Patients with Cerebellar and Corpus Callosum Abnormalities. Neurology, 45,2: 317-24.

Schopler, E. y Mesibov, G. (1987) Neurobiological Issues in Autism. En E. Schopler y G. Mesibov (Eds.). New York: Plenum Press.

Van Bourgondien, M. (1993) Behavior Management in the Preschool Years. En E. Schopler, M. Bourgondien y M. Bristol Preschool Issues in Autism. New York: Plenum Press.