Capítulo 9

99.1 Capítulos fundamentales y relacionados

Véanse los Caps. 13, 27, 28, 29, 39, 40, 45, 46 y 47 para mayor in-formación.

9.2 Equipo

El manejo de la vía aérea requiere:1 . Laringoscopio de ventilación

a) Ossoff-Pillingb) Subglotoscopio de Pilling

2 . Dispositivo de ventilación de jet (preferiblemente de alta fre-cuencia)

3 . Conducto de ventilación jet a) Tubo de ventilación jet de Hunsaker Mon-Jet (Medtro-

nic-Xomed, Jacksonville, Fla.) o b) Aguja de Jet Venturi

4 . Tubo endotraqueal (TET) protegido con lásera) Tubo microlaríngeo (TML) de 5.0/5.5 o más pequeño

5 . Tubo de traqueotomía/bandeja de cirugía 6 . Broncoscopios rígidos 7 . Lidocaína al 4% (tubo laríngeo, TL)

9.3 Indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas

Compartir la vía aérea con nuestros colegas de anestesia es uno los aspectos más importantes (y a menudo descuidado) de la cirugía laríngea exitosa. La falta de colaboración y de planificación preope-ratorias con el equipo de anestesiología puede volver un caso de microlaringoscopia simple en una crisis caótica de la vía aérea po-tencialmente mortal.

Siempre deben ser observados los siguientes principios gene-rales:1 . Un plan de manejo preoperatorio para asegurar la vía aérea

de los pacientes debe ser discutido con el anestesiólogo antes de proceder con la cirugía. Un plan ideal (plan A), así como una o dos estrategias alternas (planes B y C), deben ser esta-blecidos de modo que el manejo de la vía aérea sea automática y algorítmica, a diferencia de caótica/reactiva. Antes de llevar al paciente a quirófano, el cirujano y el anestesiólogo deben tener el equipo apropiado en el quirófano, abierto y «listo para seguir» si los planes alternativos se vuelven necesarios.

2 . El paciente debe ser colocado en la «posición de olfateo», con la cabeza extendida (en la articulación atlantoccipital) y el cuello flexionado (a lo largo de las vértebras cervicotorácicas)

para la exposición laringoscópica óptima (véase Cap. 10, «Principios de fonomicrocirugía»).

3 . La cirugía microlaringoscópica emplea generalmente uno de los siguientes métodos para mantener la vía aérea:a) Intubación oral usando un tubo endotraqueal de diáme-

tro pequeño y de longitud adecuada: TML de 5.0 o 5.5 (tubo microlaríngeo) (Fig. 9.1). El TML es un tubo en-dotraqueal (TET) de diámetro pequeño con una longitud mayor. La mayoría de los TET «regulares» (tamaño 5.0 y más pequeño) no son suficientemente largos para abarcar adecuadamente la distancia entre la comisura oral y la vía aérea subglótica/traqueal.

b) Ventilación con Jet Venturi usa uno de los siguientes mé-todos: i . Tubo de ventilación jet Mon-Jet/Hunsaker subglóti-

co (Fig. 9.2)ii . Aguja con Jet Venturi supraglótica (a través del puer-

to dentro del laringoscopio o unido al laringoscopio) (Fig. 9.3)

4 . En general, las lesiones situadas en los dos tercios anterio-res de la laringe (cuerdas vocales membranosas) pueden ser adecuadamente expuestas/tratadas con un TET 5.5 o más pe-queño. Las lesiones del tercio posterior de la laringe (procesos vocales y comisura posterior/región aritenoide) requieren uno de los siguientes abordajes: a) Ventilación jet b) Técnica de apneac) Colocación anterior del TET, apoyándolo encima del la-

ringoscopio

Anestesia y manejo de la vía aérea para la cirugía laríngea

Fig. 9.1 Abajo, tubo endotraqueal estándar de 5.0 (TET) y arriba, TML de 5.0 (observe la longitud más larga del TML).

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54 Anestesia y manejo de la vía aérea para la cirugía laríngea

5 . En todos los casos donde se emplea el láser quirúrgico, debe ser colocado un tubo protegido (Fig. 9.4). La única excepción a esta regla es cuando se utiliza la ventilación jet o la técnica de apnea (ambas son también seguras para el láser).

6 . En los casos en que el paciente tiene un traqueóstomo perma-nente: a) TET 5.5-6.0 reforzados colocados a través del estoma tra-

queal, protegido para láser cuando sea necesario b) La técnica de apnea puede ser empleada si la cirugía de

la vía aérea es llevada distal al sitio del estoma traqueal, usando la reinserción del TET en el estoma intermiten-temente para restaurar la oxigenación entre los ciclos del tratamiento.

7 . La ventilación jet es la más segura cuando es utilizada proxi-malmente (supraglótica, a diferencia de la subglótica). Sin embargo, el movimiento pasivo de las cuerdas vocales debido

al movimiento del aire ventilatorio limita la precisión de las maniobras quirúrgicas finas. Además, la ventilación jet (que contiene oxígeno 100%) debe ser suspendida durante el dispa-ro del láser.

8 . La ventilación jet subglótica es más eficiente cuando es utiliza-da para la cirugía glótica con láser; las cuerdas vocales no son afectadas por las fuerzas ventilatorias. La ventilación jet puede continuar incluso mientras el láser está siendo disparado. Otra ventaja importante del tubo de ventilación jet subglótico de Hunsaker es el puerto de monitorización de CO2 incorporado. Esto permite que el equipo de anestesia vigile el CO2 al final de la espiración para asegurar el tiempo adecuado de exhala-ción durante la ventilación jet. El inconveniente potencial de la ventilación jet subglótica es el aumento del riesgo de atrapa-miento aéreo por el fenómeno de «bola-válvula». A menudo, la ventilación jet subglótica es realizada distal a la obstrucción de vía aérea, y si la salida (escape) de aire es evitada por la región obstruida, entonces resulta en el atrapamiento aéreo. Las complicaciones de esto incluyen el neumotórax (posiblemente bilateral), el neumomediastino y el compromiso ventilatorio inesperado. Se debe aumentar la vigilancia cuando se emplea esta técnica de ventilación.

9.4 Principios del manejo de la vía aérea: estenosis subglótica y traqueal

1 . La estenosis subglótica/traqueal presenta un desafío anesté-sico único. Idealmente, la vía aérea no es instrumentada por el equipo de anestesiología; la intubación endotraqueal puede dar lugar a lesiones traumáticas de la mucosa subglótica y pue-de precipitar una emergencia en un paciente con una vía aérea marginal (pero por lo demás estable).

2 . La estenosis subglótica/traqueal en una vía aérea estable gene-ralmente debe proceder de la siguiente forma: a) Se realiza la inducción con mascarilla usando agentes in-

halatorios (sevoflurano):

Fig. 9.2 Tubo de ventilación jet subglótica (Medtronic-Xomed). Fig. 9.3 Aguja de Jet Venturi y tubo de ventilación jet/indicador de presión.

Fig. 9.4 TET protegido del láser (Medtronic-Xomed).

Capítulo 9 55

i . No utilizar bloqueadores neuromusculares (espe-cialmente succinilcolina).

ii . La inducción debe ser gradual (sin «secuencia rápi-da»).

iii . La relajación muscular debe estar presente (vía sevo-flurano o propofol).

iv . La cama quirúrgica se rota hacia el cirujano. v . Se obtiene la suspensión del laringoscopio/subglo-

toscopio, con la colocación de la punta del endosco-pio justamente proximal a la región estenótica.

vi . La ventilación jet se emplea a través del laringosco-pio o con un tubo de ventilación (catéter de Hun-saker Mon-Jet).

vii . Si la oxigenación no puede ser mantenida por la ventilación jet, o si la retención de CO2 es excesiva, entonces se puede utilizar la ventilación a través de un broncoscopio rígido intermitentemente (según lo empleado durante la dilatación rígida de la región estenótica).

viii . Después del tratamiento quirúrgico de la región es-tenótica, la vía aérea del paciente regresa al cuidado de anestesia, y el paciente es ventilado con mascarilla hasta revertir la respiración, y hasta que sea espontá-nea sin asistencia.

ix . La reintubación al final del caso debe ser evitado de-bido al riesgo de trauma mucoso innecesario y/o al edema reactivo de la vía aérea.

3 . La estenosis subglótica/traqueal en un caso de vía aérea ines-table y de emergencia debe seguir las siguientes pautas gene-rales: a) El abordaje quirúrgico para el tratamiento de la ESG de

emergencia/urgencia debe ser individualizado para cada paciente. La traqueotomía es la opción más conservadora y más segura (excepciones anotadas abajo), especialmen-te en un paciente con una «vía aérea quirúrgica difícil» debido a condiciones anatómicas coexistentes (retrogna-tia, trismo, hipertrofia de la base de la lengua, flexión li-mitada del cuello). Sin embargo, si se dispone de un anes-tesiólogo experto y de la vigilancia en cuidado intensivo, entonces por lo general son preferibles los tratamientos endoscópicos, y de esta forma evitar la traqueotomía.

b) La localización y la naturaleza de la estenosis es impor-tante en la determinación del método para asegurar y mantener la vía aérea durante el tratamiento quirúrgico:

c) La ESG «alta» (confinada a la infraglotis/cricoides) puede ser tratada según se describe en el No. 2 de arriba (ven-tilación jet sin intubación endotraqueal); sin embargo, la traqueotomía bajo anestesia local también es una opción razonable. La traqueotomía debe ser colocada por lo me-nos 1 cm por debajo de la región estenótica, y no a través del segmento estenótico. Esto facilitará el tratamiento en-doscópico en una fecha posterior, ya que el traqueóstomo no interferirá con la curación del sitio estenótico después de los procedimientos de láser/dilatación subsecuentes.

d) Estrechamiento subglótico/traqueal cervical debido al colapso cartilaginoso. Esta condición no siempre se pue-de anticipar en el preoperatorio, pero una vez reconocida debe ser tratada de la siguiente manera: i . Se evita el tratamiento con láser endoscópico, ya que

es ineficaz.

ii . La vía aérea es obtenida realizando una traqueoto-mía bajo anestesia local (otra método alterno: bron-coscopia rígida para asegurar la vía aérea, seguida por la colocación de la traqueotomía).

iii . El punto de entrada de la traqueotomía debe ser a través del segmento colapsado.

iv . Este paso minimiza la longitud de la tráquea que debe ser escindida cuando una resección traqueal/resección cricotraqueal se realiza en una fecha pos-terior (Fig. 9.5) (véase Cap. 47, «Estenosis traqueal: resección traqueal con anastomosis primaria»).

e) Estenosis traqueal intratorácica. En estos casos, la tra-queostomía no es una opción viable, porque es poco probable evitar (entrar debajo) el segmento estenótico. La vía aérea debe ser expuesta por el cirujano usando un laringoscopio según se describe en el No. 2 de arriba. La oxigenación es lograda mediante ventilación jet, o me-diante el paso de un broncoscopio de ventilación más allá de la región estenótica. El tratamiento de dilatación rígi-da/láser entonces puede proceder según lo indicado. Otra alternativa viable es la colocación de stent permanente en el sitio estenótico.

9.5 Circunstancias especiales: exposición difícil de la laringe

1 . En algunos pacientes, la anatomía desfavorable y la exposición laríngea difícil pueden describir todos los principios previamen-

Fig. 9.5 Ilustración del punto de entrada ideal de la traqueotomía para el colapso cartilaginoso de la vía aérea (indicada por la flecha A) La longitud de la resección traqueal es reducida (segmento A), comparado con la cantidad que necesitaría ser resecada (segmento B1) si la traqueotomía fuese colocada más distalmente (flecha B).

Correcta

Incorre

cta

A

B

B1

56 Anestesia y manejo de la vía aérea para la cirugía laríngea

te mencionados y propuestos. Si la laringe no puede ser expuesta a través de la vía oral usando la laringoscopia rígida/broncosco-pia, entonces deben ser empleados los medios alternativos para asegurar la vía aérea. Las siguientes condiciones pueden prede-cir una «exposición difícil» peroralmente (Fig. 9.6): a) Retrognatia b) Hipertrofia lingual/visualización palatina pobre c) Trismo/apertura interincisiva reducidad) Cuello corto, gruesoe) Extensión limitada del cuello

2 . Métodos alternativos para obtener una vía aérea en caso de «exposición difícil»:a) Traqueotomía bajo anestesia local b) Intubación nasotraqueal con laringoscopia flexible, pa-

ciente despierto c) Laringoscopia e intubación usando el laringoscopio «an-

terior» especializado i . Laringoscopio de Ossoff-Pilling

d) Laringoscopia e intubación sin visualización de las cuer-das vocalesi . Laringoscopio de Jackson y colocación de TET cur-

vo con guiadore) Anestesia con máscara laríngea (AML)

3 . Técnicas especializadas: a) Intubación usando el laringoscopio de Ossoff-Pilling. En los pacientes en quienes la dificultad con la exposición

transoral rígida de la vía aérea es anticipada/encontrada, el laringoscopio de Ossoff-Pilling (OP) es sumamente va-lioso. En cerca del 99% de los pacientes quirúrgicos, el la-ringoscopio OP permite la exposición exitosa de la glotis transoral. i . El paciente es preoxigenado, y se utiliza la mascarilla

de inducción. Se evitan los bloqueantes neuromus-culares, y se mantiene la ventilación espontánea (o la ventilación asistida con mascarilla). Cuando el pacien-te alcanza el nivel deseado de anestesia, la mesa quirúr-gica se gira 90°, colocándola al frente del cirujano.

ii . El laringoscopio OP se pasa peroralmente y se avan-za hasta el nivel de las cuerdas vocales (o idealmente, levemente distal, en la infraglotis). Un dispositivo de

Fig. 9.6 Ilustración de las características anatómicas en un paciente con «exposición difícil de la vía aérea».

Fig. 9.7 Intubación a través de un laringoscopio de Ossoff-Pilling. Debe ser utilizado un TET de 5.0 o más pequeño.

Fig. 9.8 Retiro del conector del TET para facilitar el paso del tubo a través del laringoscopio.

Fig. 9.9 La pinza de copa laríngea es utilizada para agarrar el TET.

Pobre flexión del cuello (vértebras fusionadas) Base de la lengua

agrandadaTrismoRetrognatia

Cuello corto y grueso