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Ultrasonografía en el estaDiaje Del cáncer Del cUello Uterino

Capítulo 79

João Frederico Luciano de Mello

INTRODUCCIÓN

El carcinoma del cuello uterino es el ter-cer cáncer más frecuente del tracto genital femenino en Estados Unidos, después de los tumores del cuerpo uterino y ovario.43 Su incidencia varía de manera significati-va, dependiendo de la población estudia-da y está directamente relacionada con los programas de rastreo. En los países en desarrollo como el Brasil, ocupa el primer lugar en la lista de los tumores ginecológi-cos. Un estudio epidemiológico realizado en ciudades del estado de São Paulo mos-ão Paulo mos-o Paulo mos-tró que era la segunda principal causa de cáncer en mujeres, después del cáncer de mama.24

Los tipos histológicos más frecuentes son:�� Carcinoma espinocelular (85%-90%). �� Adenocarcinoma (10%-15).52,82

Este último mostró un aumento de su incidencia en las últimas décadas.12 Ambos comparten los mismos sistemas de esta-diaje.

El estadiaje del cáncer del cuello uteri-no está determinada por tres entidades: la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el American Joint Com-mittee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer (UICC). La FIGO posee su sistema de estadiaje y la UICC y AJCC juntas otro conocido como sistema TNM.23 Ellos están fundamentados en los mismos criterios, excepto con relación al patrón de nódulos linfáticos previsto sólo en el TNM (Cuadro 79-1).

El sistema de estadiaje de la FIGO es el más utilizado, basado en los hallazgos de:

�� Examen físico, que de preferencia debe ser realizado bajo sedación.�� Colposcopia.�� Muestra histológica de la lesión.

En la enfermedad avanzada, prevé la utilización de la cistoscopia, sigmoidosco-pia y métodos radiológicos (radiografía del tórax, urografía excretora, enema opaco).

El estadiaje es el factor pronóstico más importante:27,45

�� Enfermedad localizada (estadio II) ocu-rre en 52% de los casos, con sobrevida en 5 años de 92% llegando a 100% en el estadio IA.82

�� Diseminación locorregional (estadios II y III) ocurre en 34% de los casos, con so-brevida en 5 años de 55,7%.

�� Diseminación a distancia (estadio IV) en 9% de las pacientes, con sobrevida en 5 años de 16,5% (Fig. 79-1).

La sobrevida global se encuentra alre-dedor de 73%.43

Cuadro 79-1. Sistemas de estadiaje para el cáncer cervical – TNM y FIGOTNM FIGO T – tumor primario Tx El tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencias de tumor primarioTis 0 Carcinoma in situT1 I Carcinoma cervical confinado al úteroT1a Ia Carcinoma microinvasorT1a1 Ia1 Invasión estromal ≤ 3 mm de profundidad y ≤ 7 mm de extensión horizontalT1a2 Ia2 Invasión estromal > 3 mm a < 5 mm de profundidad y > 7 mm de extensión

horizontalT1b Ib Lesión macroscópica confinada al cérvix o lesión microscópica > T1a/A2T1b1 Ib1 Lesión visible, confinada al cuello ≤ 4 cmT1ba Ib2 Lesión visible confinada al cuello, > 4 cmT2 II Extensión extrauterina, sin alcanzar las paredes pélvicas o el tercio inferior de la

vaginaT2a IIa Invasión hasta los dos tercios superiores de la vaginaT2b IIb Invasión de los parametriosT3 III Invasión de las paredes pélvicas, tercio inferior de la vagina, hidronefrosis o

exclusión renalT3a IIIa Tercio inferior de la vagina sin extensión hacia las paredes pélvicasT3b IIIb Extensión hacia las paredes pélvicas y/o promoviendo hidronefrosis o exclusión

renalT4 IVa Invasión de la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvisN Nódulos linfáticos regionalesNx Nódulos linfáticos regionales no pueden ser evaluadosN0 Ausencia de metástasis a nódulos linfáticos regionalesN1 Metástasis hacia nódulos regionalesM Metástasis a distanciaMx Metástasis a distancia no pueden ser evaluadasM0 Ausencia de metástasis a distanciaM1 IVb Metástasis a distancia

Adaptado de la referencia 21.

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Otros factores pronósticos no conside-rados en el estadiaje de la FIGO incluyen:�� Tamaño tumoral.21

�� Metástasis a nódulos linfáticos.17,28

�� Invasión del espacio linfático.11,46,61

�� Invasión estromal profunda.16,80

�� Extensión tumoral microscópica en el parametrio.�� Tipo histológico.20

�� Niveles de hemoglobina.

La evaluación clínica, cuando es con-frontada con los hallazgos quirúrgicos y anatomopatológicos, determina el subesta-diaje alrededor de 30% de los casos, consi-derado inaceptable por algunos autores.50

El error en el estadiaje inicial varía con el estadio de la enfermedad:�� 20% a 30% en los estadios Ib.�� 23% en los estadios IIb.�� 40% en los estadios IIIb.54,81

Las principales limitaciones de la eva-luación clínica son:�� Determinación de la invasión parame-

trial y pared pélvica.�� Estimación del tamaño tumoral.�� Compromiso de nódulos linfáticos.�� Metástasis a distancia.3

Las técnicas de imagen basadas en la anatomía seccional, como la ultrasonogra-fía (USG), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de protones (PET) aumentan la exactitud del estadiaje.35,48,72 Ellas todavía no han sido incorporadas en la rutina de la evaluación diagnóstica pre-óstica pre-stica pre-tratamiento, ya que los métodos que están siendo utilizados para el estadiaje son más accesibles, siendo una nueva estandariza-ción mundial.3

PAPEL DE LOS MÉTODOS DE IMAGEN EN EL ESTADIAJE DEL CÁNCER CERVICAL UTERINO

Los métodos de imagen recomendados por el sistema de estadiaje de la FIGO in-cluyen la radiografía de tórax, la urogra-fía excretora y el enema opaco, dirigidas respectivamente para la evaluación de las metástasis pulmonares, para la afectación de los uréteres y la vejiga y para la exten-sión local en el rectosigmoides. Actual-mente ellos están cayendo en desuso. Un estudio multicéntrico e interdisciplinario realizado entre 2000 y 2002 por el Colegio Americano de Radiología mostró que, en la evaluación inicial de las pacientes con cáncer invasivo de cuello uterino, la uro-grafía excretora fue solicitada en 1% de los casos y el enema opaco no fue solicitado en ninguna ocasión.6

En general, ningún método de imagen está indicado en el diagnóstico y el esta-óstico y el esta-stico y el esta-diaje de la enfermedad precoz y de peque-ño volumen (estadios Ia y Ib con diámetro < 2,0 cm), por la baja probabilidad de me-tástasis y de invasión parametrial (excepto en los casos que hay invasión linfática y en el estadio Ib estrictamente endocervical). En estos casos, el estadiaje es realizado clí-nicamente y con el análisis histopatológico del cono cervical. A partir del estadio Ib con tumores > 2,0 cm, los exámenes de imagen pueden ayudar significativamente en la determinación del volumen y de la extensión tumoral, de la afectación de nó-dulos linfáticos y de las metástasis a dis-tancia.68

La importancia del imagenólogo en la evaluación pretratamiento del cáncer cervical es:

�� Identificar las pacientes con estadio IIa o por debajo, que pueden ser tratadas por con cirugía exclusiva, de aquellas pacientes con enfermedad avanzada, con estadio IIb (invasión parametrial) o por arriba, en que la cirugía no está indicada, tratadas con radioterapia ex-clusiva o combinada con quimioterapia.�� Caracterizar el volumen y la extensión

tumoral local. Tales datos influyen no solamente la elegibilidad quirúrgica, si-no también en la programación del tra-tamiento radioterápico, pudiendo ser útil en la ubicación de los puertos de ra-diación, especialmente en la utilización de campos reducidos, con el intento de minimizar la morbilidad actínica.58

La RM actualmente es considerada el mejor método para el estadiaje inicial (Fig. 79-2), evaluando concomitantemente el volumen tumoral, el compromiso del cuerpo uterino, de la invasión a parame-trios, la afectación de nódulos linfáticos y metastásica. Su uso, especialmente en los casos en que hay evidencias de extensión local, prescinde de la utilización de proce-dimientos invasivos como la cistoscopia y la rectosigmoidoscopia.62 Fireshova y cols. demostraron en estudio reciente que la ul-trasonografía transrectal (USTR) es compa-rable a la RM en la evaluación local de la neoplasia cervical.22

Un punto crítico en el estadiaje del cán-cer cervical es el diagnóstico de la afecta-óstico de la afecta-stico de la afecta-ción de los nódulos linfáticos. Tal afectación sólo puede ser sugerida antes de la cirugía, a través de exámenes de imagen, alteran-do el estadiaje y contraindicando la cirugía radical incluso con la enfermedad local res-tringida al cuello. Cuando las metástasis a nódulos linfáticos son caracterizadas sólo en el análisis patológico del producto de la histerectomía radical, la radioterapia adyu-vante está indicada, habiendo agregado la cirugía sólo morbilidad a la paciente, sin al-terar el pronóstico de la enfermedad.52

La TC y la RM son equivalentes y sig-nificativamente superiores a la USG en la detección de adenomegalias abdominales y pélvicas.34,48,69,72,84 El PET TC (Fig. 79-3) se muestra como el método más sensible y exacto en la evaluación de nódulos lin-fáticos, ya que utiliza, además de los cri-terios morfológicos, la evaluación meta-bólica de los tejidos.67 Recientemente con el desarrollo de los contrastes superpara-magnéticos ultrapequeños (USPIO) en RM, se han obtenido altos índices de sensibili-dad y exactitud en la indicación de las me-tástasis a nódulos linfáticos en los tumores

Fig. 79-1. Incidencia por estadios y sobrevida a 5 años del cáncer cervical uterino.

Capítulo 79 � ULTRASONOGRAFÍA EN EL ESTADIAJE DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO 1083

ginecológicos,65 aunque su utilización clí-nica aun está en proceso de liberación.

Los exámenes de imagen ayudan en la identificación de las metástasis a distancia, orientando el tratamiento curativo o palia-tivo.58,73 No obstante, el carácter curativo puede ser emprendido en los casos de nó-dulo pulmonar solitario y de adenopatía paraaórtica aislada.7,28,82,83 La TC actual-mente es la primera elección en la investi-gación de las metástasis pulmonares, sus-tituyendo a las radiografías de tórax que presenta menor sensibilidad, pudiendo además evaluar adecuadamente los otros sitios metastásicos más frecuentes, como los huesos y el hígado.

Papel de la ultrasonografía en el estadiaje del cáncer cervical

Las modalidades de imagen que pueden proporcionar informaciones pronosticas en el cáncer cervical uterino son la USG, la RM, la TC, el PET, el mapeo linfático cintilo-gráfico y la linfangiografía (LFG).23 Dentro de estas, la USG cumple los criterios de un método no invasivo, ampliamente dispo-nible y de bajo costo, necesitando todavía de la validación de su eficacia clínica para volverse elegible en la composición de los sistemas de estadiaje actuales.

La calidad de la USG en los últimos años ha sufrido una notable mejoría debido al desarrollo tecnológico y de las técnicas de examen. Dentro de estas, podemos citar el

Fig. 79-2. Carcinoma cervical uterino. Imágenes de resonancia magnética de la pelvis. (A) Corte coronal de imagen ponderada en T2 FSE evidencia lesión expansiva con discreta hiperseñal con relación al estroma cervical (flecha) y afectación estromal profunda. (B) Corte sagital de imagen ponderada en T1 GRE postcontraste tardío evidencia la lesión con menor realce con relación al estroma cervicouterino (flecha). (C) Corte sagital de imagen ponderada en T2 FSE evidencia la lesión con discreta hiperseñal avanzada en dirección al miometrio (flecha) y posible compromiso de la porción anterior del fondo de saco posterior de la vagina (flecha larga). (Cortesía de la Dra. Luciana Chamié, São Paulo, SP, Brasil).

Fig. 79-3. Nódulo linfático interaortocaval positivo en el PET TC. (A) Corte axial de TC mostrando nódulo linfático interaortocaval de dimensiones normales (flecha). (B) Corte axial de PET mostrando foco de hipercaptación de radiofármaco en el abdomen junto a la columna vertebral (flecha). (C) Imágenes axiales de PET TV evidenciando el foco de captación del radiofármaco; se trata de nódulo linfático periaortocaval (flecha). (D) Reconstrucción en el plano coronal de PET TC demostrando el nódulo linfático hipercaptante (flecha). (Cortesía del Dr. Gustavo Meirelles, São Paulo, SP, Brasil).

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desarrollo de los transductores intraopera-torios y endocavitarios de alta frecuencia, también como la realización del examen por vía laparoscópica y con preparación intestinal más adecuada.

La ultrasonografía realizada por trans-vaginal (USTV) y transrectal (USTR) ofrece alta resolución espacial y de contraste, po-sibilitando la:�� Caracterización del volumen tumoral.�� Evaluación de la extensión locorregio-

nal (uterina, parametrios, paredes recta-les y vesicales).14,22,25,39

Evidencias actuales indican que la US-TR y la RM son superiores al examen clí-nico en la evaluación local de la neoplasia cervical. Innocentti y cols.39 reportaron exactitud de 83% de la USTR en el esta-diaje clínico, siendo que, en la evaluación del compromiso parametrial, presentó sensibilidad, especificidad y exactitud de respectivamente 78%, 89% y 87% en compa-ración con 52%, 92% y 84% de la evaluación clínica. Cobby y cols.14 reportaron tasas de exactitud en el estadiaje del sitio de 95% para la USTR, 85% en el examen clínico y 90% en la RM. Gitch y cols.25 demostraron que la USTR presentó 90% de diagnósticos correctos en el estadiaje local.

La sensibilidad de la USG abdominal en la detección de las metástasis a nódulos linfáticos pélvicos es de 13,6%, siendo con-siderada muy baja para el rastreo.13,31 Sin embargo, presenta elevada especificidad (97%) en este abordaje y, cuando es posi-tiva, indica enfermedad avanzada con gran precisión. La ultrasonografía laparoscópica presenta sensibilidad comparable a la de otros métodos (LFG, RM y TC) que utilizan los criterios morfológicos en la evaluación de nódulos linfáticos, mostrándose infe-rior sólo al PET TC.70

La USG abdominal es utilizada en la in-vestigación de las metástasis hepáticas.46 Forma parte de protocolos de evaluación preoperatoria de las neoplasias del cuello uterino y de la mama. En su modalidad intraoperatoria, se muestra como el exa-men más sensible en la detección de las lesiones focales hepáticas, con hasta 96% de exactitud.46

Patrones de diseminación del carcinoma cervical

Las vías de diseminación del cáncer cervi-cal son:68

�� Extensión directa hacia la mucosa y las paredes vaginales (Fig. 79-4A).

�� Extensión directa hacia los parametrios (Fig. 79-4B) y en estadios avanzados ha-cia las estructuras adyacentes.�z Los parametrios son ligamentos fi-

brosos ricos en vasos sanguíneos y linfáticos que envuelven el cuello uterino, sin un nítido plano de clivaje con el estroma, volviéndolos más vul-nerables a la invasión tumoral direc-ta. Se extienden lateralmente hasta la pared pélvica, siendo atravesados por los uréteres a una distancia de aproximadamente 2 cm del cuello.

�� Extensión directa hacia el endometrio o miometrio corporal (Fig. 79-5).�� Diseminación hacia los nódulos linfá-

ticos regionales y posteriormente, pu-diendo alcanzar cadenas de nódulos linfáticos más distantes.

�� Metástasis a distancia por vía hemató-gena.

En la región anterior, el cérvix supra-vaginal está separado de la vejiga a través del parametrio y en la región posterior es-tá cubierto por el peritoneo, el cual se pro-longa caudalmente, recubriendo la pared posterior del fondo vaginal y reflejándose en el recto para formar la excavación rec-touterina (Fig. 79-6). Esta excavación está delimitada lateralmente por dos pliegues de peritoneo que contienen gran canti-dad de tejido fibroso y fibras musculares lisas. Los pliegues salen directamente de la región posterior del cérvix, pasan late-ralmente al recto y se fijan en la región anterior del sacro, constituyendo los liga-mentos uterosacros.

Fig. 79-4. Representación de la diseminación de la neoplasia cervical en el estadio II: (A) estadio IIa: extensión hacia tercios craneales de la vagina, (B) estadio IIb: extensión hacia el parametrio.

Fig. 79-5. Carcinoma espinocelular del cuello uterino. USG transrectal. Cortes longitudinales del útero. (A) Lesión expansiva hipoecogénica de límites parcialmente definidos extendiéndose hacia el miometrio en la región del istmo (flechas). (B) El Doppler a color evidencia la vascularización tumoral aumentada con relación al miometrio adyacente. (C) El Doppler a color y pulsado muestra índices de impedancia vascular intratumoral intermedio/bajo (IR: 0,53).