capitulo 33 willard spackman
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8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
1/14
LarcIación
terapéutica
POLLIE
PRICE
Objetivos
de aprendizaje
Después
de
leer este
capítulo,
será
capaz
de:
I
.
ldentificar
las fases
de
la
proceso
terapéutico.
2.
Describir
estrategias
para
con los
clientes.
3.
Describir
estrategias
para
los
resultados
deseados.
relación
terapéutica
y
las etapas del
establecer
una
relación terapéutica
dirigir un
proceso
terapéutico hacia
¿poR
ouÉ
LA
RELACTÓtrt TERRpÉUTTCA
ES
IMPORTANTE
EN LA
TERAPIA
OCUPACIONAL?
Todos los profesionales que prestan servicios
entran
en
relaciones
de
algún
tipo
con
las
personas
que
buscan
servicios.
En
algunos
campos
de servicios,
la relación
es
secundaria,
superficial
y
se basa
en
el intercambio
de
informa-
ción. Sin embargo,
los
profesionales
de Terapia Ocupacional a menudo
se
reúnen
con
personas
en
puntos
de transición importantes,
que
requieren
intercambios más íntimos.
Los
profesionales
pueden
reunirse con
los
padres
cuando
se
les
dice
por
primera
vez
que
su
hijo
tiene autismo, cuando
se des-
pierta
en la unidad de
cuidados intensivos
para
descubrir
que
ha sufrido un
accidente
cerebrovascular
y
está
paralizado
de un
lado
del
cuerpo, cuando
una
mujer
llega a un albergue con sus dos hijos
pequeños
para
refugiarse de
un esposo
abusivo
o
cuando
un
adulto
joven
tiene una experiencia confusa
y
atemorizadora
de
esquizofrenia.
Los
terapeutas ocupacionales
que
entran en
las
vidas
de
esos
individuos en
esos
momentos
son
llamados
a
crear rápida-
mente relaciones terapéuticas que transmitan
empatía
y una
voluntad
cons-
tante
tanto
de
"estar
allí"
como de
"hacer
con los" clientes
a través de un
proceso
que
los
clientes
no
esperaban y
no
podrían
superar
solos
(Lawlor,
2003;
Peloquin,
1995).
En terapia ocupacional,
las relaciones
terapéuticas
no
son sólo
un subpro-
ducto del
trabajo
con seres
humanos. Más bien,
la relación
terapéutica es el
aspecto central
del
proceso
terapéutico
y
un catalizador
del cambio
(Devereaux,
1984;
Peloquin,
1990; Price,2OO3;
Schwartzberg,
1993; Yerxa,
1967).
Los
terapeutas
ocupacionales comprenden
que para
que
los clientes
realicen
acciones
en
favor de ellos,
necesitan
esperanza
y
guía profesional
(Fleming,
1994). El
proceso
de recuperación
y
adaptación
de un individuo
requiere
experiencia
profesional
pero
también
un
asociado empático
que
desee
sentir el miedo, la incertidumbre o la
desesperación de
un individuo
y
328
Fr-?tp?t
cLt¿\ite:
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el
cl e s e r
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Cr-tnclusií-srt
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
2/14
:restar
apoyo,
aliento
y
esperanza.
El
grado
en
el cual
el
.:rapeuta
ocupacional
puede
comprender los miedos,
las
::peranzas,
las
prioridades
y
los
deseos del
cliente
y
la
'-,nrilia
influirán
en
el
establecimiento
de objetivos coope-
:tir.os,
Ios
planes
de intervención
y
las actividades,
y
todo
..
proceso
terapéutico
(Van
Amburg,1997).
La relación
terapéutica
es el
aspecto
central
del
proceso
terapéutico
de
terapia ocupacional
y un
catalizador
del
cambio.
El aspecto de la
relación
del
proceso
terapéutico
a
menudo
-.r
sido
denominado
"el
arte
de
la
práctica".
El
proceso
de
:siablecer
una relación
con otra
persona
es
un acto creativo
. interdependiente,
y
requiere
que
dos
personas
lleguen
a
::rrenderse,
confiar
una en la otra
y
respetarse
y
crear signifi-
-:idos
compartidos sobre lo
que
significa el
proceso
de
la
::r'apia
para
la vida
y
el
futuro de la
persona
(Clark,
1993;
--lark,
Ennevor
y
Richardson, 1996).
Las cualidades interac-
::r.as
que permiten
a
dos
personas
construir una
relación
:rapéutica
no
son
instintivas
ni
automáticas
sino
que
requie-
::n
voluntad, vigilancia, atención
y
capacidad
de
respuesta
rutuas
(Tickle-Degnen,
2003).
Los aspectos
interactivos
de
,
relación
terapéutica requieren habilidades interpersonales
;omunicativas
que
un terapeuta
ocupacional
puede
apren-
-:r
y
desarrollar
a través de la
práctica
reflexiva. En
un estu-
:io
reciente,
Gahnstróm-Strandqvist,
Tham,
fosephsson
y
3orell
(2000)
denominaron
a
estas habilidades
"aptitud
de
empatía"
1p.23),
que
se define como la capacidad
emocional
:el
terapeuta
para
percibir y
responder
con
precisión
a los
-rientes
y
sus
experiencias
para
afinar
el
proceso
terapéutico.
-os
investigadores proporcionaron
evidencia empírica
de
:ue
la aptitud
empática
es
una
característica
importante
de
la
-.rmpetencia
profesional
y
el conocimiento
profesional
Gahnstróm-Strandqvist
y
cols., 2000).
Estas habilidades
'rteractivas,
interpersonales
y
de
comunicación
no
pueden
.:r'
aprendidas
ni
aplicadas
en
la
práctica
como una lista de
:r'ocedimientos
y
técnicas; más bien, las relaciones
terapéuti-
,as
surgen
de la atención real,
de las
interacciones dinámicas
.
de respuesta,
y
del razonamiento
tácito
y
explícito
a
medi-
ja
que
el
terapeuta
y
el
cliente trabajan
juntos
hacia
un resul-
:¡do
deseado común.
Por
lo tanto,
entender
y
cuidar
verda-
jelamente
a
los
clientes
y
sus
experiencias,
esperanzas
y
sue-
ros,
son
esenciales
para
este
aspecto emocional de la
prácti-
-a.
y
requieren
un
compromiso
personal
con
la
autoconcien-
-ia.
la
reflexión
y
el desarrollo
de
habilidades interactivas,
:nterpersonales
y
de comunicación.
Por
distintas
razones,
los terapeutas
ocupacionales suelen
.luedar "pegados"
en
su
trabajo con
los
clientes,
por
1o
que
el
:roceso
terapéutico
queda
estancado. En estos
puntos
de
:stancamiento,
los
terapeutas
deben reflexionar
sobre sus
:r-rfoques y
determinar
cómo mejorarlos
para
dirigir
el
proce-
.o
de
la
terapia hacia
adelante
o trabajar más
eficazmente
:on los
próximos
clientes
(Spencer,
Davidson
y
White,
1
996). En
consecuencia,
es
probable
que
los
terapeutas expe-
:irnentados que
han reflexionado
sobre sus
procesos
tengan
rabilidades
interactivas
más
altamente desarrolladas
que
los
;":ffiTiJ"JJL'o1,ff:'i:1'J,J,,:'"Til:;:ffÍ],]:,ff:
fesionales recientes que
se
enfoquen en
desarrollar
sus
habi-
lidades interactivas,
interpersonales y
de
comunicación
tanto
como se enfocarían
en
desarrollar
sus
habilidades
de examen
muscular manual
(Neistadt,
1995).
La relación
terapéutica
brinda el fundamento
para
que
se
desarrollen
asociaciones
cooperativas entre los
clientes. Dos
elementos
importantes
de
predicción
de
los
resultados
de
la
rehabilitación
son el respeto
y
la
colaboración
que
se
desarro-
llan
entre los clientes
y
sus
terapeutas
(Law, 1998).
El
esta-
blecimiento en colaboración
de
los
objetivos
conduce
a esta-
días
más
cortas
de
internación,
a
un
mejor alcance
de los
objetivos
y
a
una mayor
satisfacción de los clientes
(Neistadt,
1995). Los
terapeutas ocupacionales
se sienten más
compe-
tentes cuando
ellos
y
sus clientes
están satisfechos
con los
resultados
de
la
terapia
que
logran
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols., 2000).
Al
unir
competencia
profesional y
empática,
los terapeutas
pueden
ayudar
a
los
clientes
a
imaginar
un
curso
de
acción
que
sea
alcanzable
y
por
el
que
valga la pena
luchar
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols., 2000; Mattingly,
1 994; Peloquin,
1 990). Al
entender
que
no
es
suficiente son
presentar
a los clientes
un conjunto de
procedimientos
y
téc-
nicas
que optimicen
los
resultados físicos, cmocionales
o
médicos,
los
terapeutas ocupacionales
se
embal'can
en
uÍr
viaje
espiritual
o existencial
con
los
clientes
al colaborar
y
ayudar a crear
posibilidades.
Se ha utilizado
de
manera intercambiable la
cooperación
y
la relación
cooperativa
en
la literatura,
y
se
relacionan
estre-
chamente en cuanto
al
significado
con la
"práctica
centrada
en
el cliente"
(Law,
Baptiste
y
Mills, 1995). La terapia
ocu-
pacional
centrada
en
el
cliente
ha
sido descrita
como
una
filosofía
de servicio
comprometida
con
el
"respeto
por
las
personas
que
reciben los
servicios y
la
asociación
con
ellas"
(Law
y
cols., 1995,
p.253).
La colaboración
ha
sido descri-
ta
como el
proceso
a través del cual los
terapeutas
y
clientes
conversan
sobre
las
prioridades
del
cliente,
fijan
objetivos,
toman
decisiones
sobre las
opciones de
intervención
y
des-
pués
de ella
(Cipriani
y
cols.,
1999;
Spencer,
1995)
y
traba-
jan juntos
en un
esf,uerzo
mutuo
hacia
los
objetivos
(Neistadt,
1995).
Sin er"r"rbargo,
los clientes tienen
diferentes
necesidades y
deseos
relacionados
con el
grado y
el tipo de
colaboración
en
las
relaciones terapéuticas.
Algurros clientes
desean
que
el terapeuta
sea
"el
experto"
para
tomar
decisio-
nes
clínicas,
mientras
que
otros
desean
que
asulnan la delan-
tera en
su
proceso
terapéutico.
Cuando los
terapeutas
cubren
las
necesidades
de los clientes,
éstos
experimentan
relaciones
positivas
con
sus
terapeutas
y
satisfacción
con los resultados
de la
terapia
(Cipriani
y
cols.,
1999).
¿cÓMo
DESARROLLAN
LOS
TERAPEUTAS
Y LOS
CLIENTES
UNA
RELACIÓN
TERAPÉUUCAZ
En
terapia
ocupacional,
la
relación
terapéutica
requiere
cierto
grado
de
intimidad
que
se
desarrolla
a lo largo de
un
continuo
según la naturaleza
de
la
condición
del individuo,
el
grado
de
interrupción
de su vida y
su identidad, elgrado
de
recuperación
esperada,
y
la
duración
y
la cornplejidad
329
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
3/14
rrry\
33O
UNIDAD
6:
El
PBoc¡so
TrnapÉulco
CUADRO 33.I
COMO SE INTERSECA
LA RELACION
TERAPÉUTICA
CON EL PROCESO
TERAPÉUTICO
Etapas
del
proceso
ases
de desarrollo
de
la relación
Fase
l:
Desarrollar
la
relación
Fase 2:
Establecer
confianza
Fase
3:
Desarrollar
una asociación
cooperativa
Fase 4:
Mantener
una relación
terapéutica
Fase
5:
La
relación
perdura
Estrateg ias
Honrar la
dignidad
del
cliente.
Demostrar
voluntad
de
experimentar
la
pena,
la
desesperación
y
la espe-
ranza
del
cliente.
Cumplir el nivel de intimi-
dad deseado del cliente.
Crear confianza
pasando
tiempo, brindando
infor-
mación
y
asegurando
la
elección del cliente.
Transmitir
las mejores
opciones
de
práctica
den-
tro
del entendimiento
de
las
prioridades
del cliente.
En el rol del firmante
del
pacto
(Peloquin,
I
990),
compart¡r el difícil
camino
hacia
el conocimiento
y
la
competencia.
A medida
que
la
fiabilidad
y
la
confianza
se
profundi-
zan,
los
roles terapéuti-
cos, las estrategias
y
las
actividades
cambian.
El
cliente
fluctúa entre la
necesidad
de afiliación
y
la necesidad
de autono-
mía.
La
relación persiste
una
vez
que
termina la
tera-
pia.
El
cliente
es
"tenido
en
mente"
(Paddy
y
cols.,
2002);
"siempre
estarán
allí
para
usted"
(Mitchell,
Price
y
Ward, 2006).
terapéutico:
Estrategias
Etapa
l:
Estar
allí
y
comprender
al cliente
Etapa 2:
Comprome-
ter al
clien-
te en
la
terapia
Etapa
3:
Trabajar
juntos
Etapa 4:
Facilitar
el
desempeño
ocupacional
Etapa
5:
Resultados
a
a
aa
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
Estar con socialmente.
Preguntar
sobre hábitos,
roles, intereses,
prio-
ridades
y
recursos.
Cenerar
imágenes
narrativas
pasadas
y
pre-
sentes
del cliente.
Observar las respuestas,
las capacidades
y
el
estilo
adaptativo
del
cliente.
Hacer
que
el cliente
se
autoevalúe
a través
del hacer, utilizando
una
escala
de medición
funcional,
cintas de vídeo
y
a
otros
clientes
para
aumentar
la
conciencia.
Ofrecer opciones
significativas
y
explorar las
posibilidades.
Explicar
el
propósito
de las actividades
de
terapia.
El
terapeuta
y
el cliente
adoptan roles
y
esfuerzos activos
e
iguales.
El terapeuta
lleva la experiencia
profesional;
el cliente
lleva la experiencia
sobre
su
propia
vida.
Apoyar
al
cliente
para
establecer
objetivos
y
tomar
decisiones sobre
las
actividades
de
la
terapia.
Transmitir confianza
en las capacidades
del
cliente.
Descubrir
y
activar los recursos
del cliente
y
la resolución de problemas.
Hacer
que
el cliente haga
algo
para
explorar
las limitaciones
y
las
soluciones.
Acumular recursos
y
perseverar
en
la
creación
de soluciones.
Señalar
discapacidades y
logros.
Aj
ustar
estrateg ias
terapéut¡cas.
Enseñar
la resolución
de
problemas
y
transmi-
tir
confianza
a
través de
asumir
riesgos;
crear
oportunidades
para practicar
en situaciones
reales.
lr
con el ritmo de
tiempo del cliente.
Cambiar los roles
de director a monitor.
Los
clientes alcanzan
sus
objetivos.
Los clientes viven vidas
plenas
haciendo
sus
ocupaciones.
Los resultados de la
terapia son
satisfactorios
tanto
para
el cliente como
para
el terapeuta.
El
cliente t¡ene
un sentido de
control
y
auto-
nomía sobre
el manejo de su vida.
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
t
a
a
a
a
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
4/14
*: la recuperación y
el
proceso
de
adaptación,
que
incluye
-
proceso
de terapia
ocupacional. Va|ios
autores han
pos-
:-rlado
la lTipótesis
de
que
la
relación terapéutica
se
de-
.,rl'l'olla
en
fases
y
que
la relación
en desarrollo
moldea
y
:: moldeada
por
el terapeuta y
la
palticipaciór-r
del cliente
:n el
proceso
de la
terapia
y
su experiencia de
ella
(véase
Juadro
33.1)
(Paddy,
WLight-Sinclair
y
Smythe,
2002;
?:loquin,
1993,
2003; Tickle-Degnen,
2002).
Fase
uno:
desarrollo de la relación:
entrada
en
el
mundo
vital del
otro
Cuando se
desarrolla la relaciór-r, el
terapeuta
y
el
cliente
ntercambian
información
para
comprender los deseos
y
los
:notivos
mutuos. Para
establecer
la
relación,
el terapeuta
:iebe
honrar
la
dignidad o
el mérito del
otro
(Devereaux,
1984;
Peloquin,
1990,
1995,
2003)
y
debe
transmitir
com-
:retencia
y
empatía
profesional
(Figura
33.1).
La
"empatía,
:n la
práctica
de
atenciórr
de la salud,
es
la
puesta
en acción
le la
convicción
de
que,
habilitado
pol
la
voluntad
de com-
:.render
de alguien
más, una
persona
juntará
coraje"
Peloquir-r,
2003,
p.
159).
Volverse
parte de
la vida
de
un
-:liente
exige
un
conocimiento profundo que proviene
de
la
'..r'eocupación,
la apertura,
escuchar
y lesponde¡ y
relacio-
narse
conro ser humano
(Paddy
y
cois.,
2002;
Peloquin,
1995).
Cuando los
terapeutas
transmiten un interés
genui-
no
en
el
conocimiento
del
mundo vital
del cliente,
puede
ser
FIGURA
33. I
Terapeuta
que
escucha al cliente
para
esta
blecer la
relación.
CAPÍTULO
33:
La relación
ter.apéutica 331
rrrás
probable
que
el
cliente
se
embarque
en un
proceso
tet.a-
péutico
cooperativo y
creado
de
forma
mutua.
El
proceso
de terapia
ocupacional
comienza con
ul1
pel.-
fil
ocupacional, que
consiste
en
una entrevista fonnal
con
el
cliente
u
otras
personas
importantes
(p.
ej.,
cónyuge,
padre
o madre,
maestro,
cuidador) utilizando,
por
ejem-
plo,
la
Medida
de desempeño
ocupacional
canadiensc
(Canadian
Occupational
Performance
Measure,
COPM)
(Law y cols., 1990), o la
Entrevista de
la historia del
dc--
sempeño
ocupacional
(Occupational
Performance
History
Review)
(l(ielhofner
y
cols.,
1997).
Estas medidas
ayudan
a los
terapeutas ocupacionales
a
explorar
el
mundo
vita[,
la historia
ocupacional
y
las
prioridades
de
un clicnle.
Además
de
utilizar
medidas
formales
de la
entrevista, los
terapeutas
utilizan
estrategias informales
de
narrativas,
que
incluyen
relatos
(Clark,
1993;
Jacksorr,
I 998;
Mattingly, 1994,
1998;
Spencer; Iftefting y
Mattingly,
1993).
Habilitar
a los
clientes
para que
cuenten historias
sobre
sus
vidas
y
sus esperanzas
para
el futr.rro
es
una
habi,
lidad
que
pueden
desarrollar
los terapeutas
(Clark,
l99J;
Mattingly,
1994,
1998).
Los
terapeutas
utilizan varias
estrategias
pala
permitir
que los clientes cuentell
y
cl'eeÍt
historias,
cotlto
compartir
experiencias
personales.
conver-
sar sobre
intereses
compartidos
y
fbrmular
pteguntas
como:
"¿Qué
es lo
que
más
le
gustaría
reanudar
en el
futu-
ro?"
o
"¿qué
estaría
haciendo
si
estuviera
en
su hogar y
sc
sjntiera
bien?"
(Price-Lackey
y
Kennedy,
datos nt¡
publica-
dos).
Estos
gestos
sencillos transmiten
humanidad y
ofrc-
cen
a
los
clientes la
oportunidad
de contarle
a los terapeu-
tas
lo
que
les
interesa
y
tarnbién
pueden
permitir
el descu-
brimiento
o
la
creación
de estrategias
adaptativas
(Clal'k,
Ennevor
y
Larsen, 1996).
Fase
dos: establecimiento
de
la confianza
Un
terapeuta
genera
confianza al
pasar
tiempo
con
el
cliente,
al
prestar
atención
no dividida
al
cliente,
y
al
obte-
ner
y escuchar
las
historias.
Transmitir
interés y
verbalizar
un
entendimiento
del mundo
vital,
los
temores
y
las
priori,
dades
del cliente
brindan
un
contexto
nan'ativo
para
consi-
derar
y
ofrecer las
mejores
opciones de intervención.
Un
telapeuta
demuestra
tanto
competencia
profesional
como
empática
cuando ofrece
a
los
clientes
una elección
de opcio-
nes
basadas
en la evidencia
que
encaran
sus
prioridades
(Gahnstrórn-Stlar-rdqvist
y
cols., 2000; Peloquin,
lc)90,
2003).
Esta unión
de
competencias
cl'ea el
fundamento
para
que
se establezca
fiabilidad
y
confianza
elrtl'e los terapeutas
y
los clientes,
lo
que genera relaciones cooperativas.
Fase
tres:
desarrollo
de una
asociación
coopefativa
Sobre
la
base del
fundamento
del respeto
mutlro
\
la
confianza
que
se
desarrolla
entre
los
slientes
y
lo-s telapeu-
tas en las
primeras
interacciones,
se
puede
desarrollar
una
alianza
de
trabajo
(Tickle-Degnen,
2002). El
terapeuta
y
el
cliente
conversan lo
que
es importante
pat'a
el cliente,
identifican
los resultados
deseados,
desan'ollan objetivos
y
planes
terapéuticos, y
se
comprometen
a
trabajar
juntos
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
5/14
332
U\IDAD
(::
Er Pnoceso Te n¡pe
ulccr
hacia esos
objetivos.
El
terapeuta
y
el
cliente conversan
y
toman decisioncs sobre las opciones terapéuticas
basadas
en
Ia
evidencia
experimentalactual
(Cipriani
y
cols.,
1999;
Tickle-Degnen,
2002). Cuando
comienza la terapia,
puede
haber
un
período
de
ensayo
y
error
y
una revisión
de
pla-
nes,
actividades
y
enfoques
(Mattingly
y
Fleming,
1994).
E,l
terapeuta puede adoptar diferentes roles,
adoptando
una
c
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
6/14
.:ste
después de terminado el
proceso
formal
de la terapia.
'-a
siguiente
descripción del cliente de su relación
progre-
,:i
a
con su terapeuta muestra lo
que
Paddy
y
cols. denomi-
-¡ron
"ser
tenido
en
mente":
\4e
siento
como
si
me tuviera en
su
mente
cuando
está
haciendo las
cosas. Es
posible que
no le
haya
hablado
por
algunos
meses...
cuando había una
gran
brecha, tan
sólo
puedo
llamarla
cuando
la
necesito...
Parece
que
cuando ella
se topa
con
algo
apropiado
piensa
en mí
y
eso
es
realmente
brillante...
siento
que
siempre estoy
con ella.
(p.
17)
Las reflexiones
de este cliente demuestran
que
la calidad
.:e la relación terapéutica
tiene
un
impacto duradero tanto
-n
el terapeuta como
en
el cliente.
EL
PROCESO TERAPÉUTICO
ESTÁ
ENTRETEJIDO
CON
LA
RELACIÓN
TERAPÉUTICA
Y ES
IMPULSADO
POR
ELLA
La relación terapéutica
y
el
proceso
de
intervención
son
linámicos,
entretejidos e
interdependientes mientras
influ-
\en
entre sí
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols., 2000;
Guidetti
y
Tham,
2002; Price,
2003; Rosa
y
Hasselkus,
1996).
A medida
que
el terapeuta
y
el
cliente
profundizan
su
entendimiento
de
lo
que
es
importante
para
el
cliente
y
ios
recursos
y
habilidades
adaptativas
en
las
que
debe
basarse
el cliente, el terapeuta ajusta
e
individualiza la
intervención.
Cuando el cliente comienza a experimentar
.'l
progreso
se
profundiza
la
confianza
que
el cliente siente
por
el terapeuta.
Si
el
cliente
y
el
terapeuta sienten
que
el
primero
ya
está
listo,
pueden
aumentar la complejidad,
las
Jemandas
o el
riesgo
de
la
terapia, con
el
terapeuta cerca
.i el cliente necesita
asistencia.
La relación
terapéutica
y
el
proceso
de
intervención
son
dinámicos,
entretejidos e interdependientes a
medida
que
influyen entre
sí.
El
proceso
terapéutico incluye
todas
las
múltiples
accio-
nes, interacciones,
actividades
y
estrategias
que
ocurren
entre
terapeuta,
cliente
y
familia,
que
ayudan al cliente
y
la
familia
a avanzaÍ
hacia
los resultados
deseados.
En los
estudios de las
prácticas
de los
terapeutas experimentados,
los
terapeutas
trabajan
a
partir
del
conocimiento tácito
que
han
desarrollado a través de la experiencia
práctica,
impro-
visando,
creando, negociando y
dirigiendo
las condiciones
terapéuticas hacia
el objetivo mutuamente
deseado
(Crepeau,
1991; Mattingly
y
Fleming, 1994; Price, 2003).
Con el
uso de
la
unión de
las
competencias
profesional
y
empática
(Guidetti
y
Tham,
2002;Peloquin,
1990)
y
de
los
entendimientos
científico
y
narrativo
(Mattingly,
1994),
el
terapeuta emplea
muchas
estrategias
(Price,
2003)
para
mantener el
proceso
de terapia
dirigido
hacia
el
resultado
y
desarrollar
y
mantener
la relación
terapéutica
(véase
Cuadro 33.1).
CAPÍTULO
33:
La
relación telapéutica
333
Cinco
etapas
del
proceso
terapéutico corren
paralelas
al
proceso
de desarrollo de
relaciones
descrito antes
y
se
intel'-
secan con
é1.
Las
etapas
del
proceso
terapéutico
son:
I
)
estar
allí
y
entender
al cliente; 2) comprometer al cliente;
3) tla-
bajar
juntos;
4) facilitar
el desempeño
ocupacional,
y
5)
lograr
resultados.
Estas etapas
no ocurren
de
una
fonna
line-
al
y
separada; rnás
bien,
los roles
que
asumen el terapeuta
y
el cliente,
y
las estrategias
que
el terapeuta
utiliza, cambian
y
se
fusionan durante todo
el proceso de
la
terapia.
El
resultado
hacia el
que
trabajan un terapeuta
y
su clien-
te tendrá
una
influencia importante
sobre
1o
que
decidan
hacer en
la
terapia
y
cómo
lo
harán.
Lograr
resultados
que
sean
valorados
y
satisfactorios
tanto
para
el cliente como
para
el terapeuta es el tema
general
y
el
sello
de una fuerte
conexión
interpersonal entre
el terapeuta
y
el cliente
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols.,
2000;
Rosa
y
Hasselkus,
1996). En un estudio
de
estrategias terapéuticas utilizadas
por
los
terapeutas
ocupacionales
para
llevar
a
cabo un entre-
namiento
en autocuidados
en árnbitos
de
rehabilitación,
Guidetti
y
Tham
(2002)
arribaron a
la
conclusión de
que
los
terapeutas
utilizaban
distintas estrategias
para
permitir
a los
clientes lograr
independencia
y
adaptación para
manejarse
en
un
"nuevo
cuerpo en
un nuevo
mundo cotidiano"
(p.
273).
A través del
proceso
de
entrenamiento
en autocuida-
dos, los
terapeutas avudaron
a
los
clientes a
confrontar sus
discapacidades,
reconocer
y
desarrollar sus capacidades
para
la resolución
de
problemas
y
la
adaptación,
1o
que
final-
mente los ayudó
a
recuperar
un
sentido de
control,
autono-
mía
e
independencia
en
sus
vidas,
Cuando los clientes
pasan
de una
posición
más
o menos dependiente
y
dirigida
por
el
terapeuta
a una
posición
rnás independiente
y
autodirigida,
la relación
terapéutica cambia
y
refleja
el
proceso
terapéuti-
co a medida
que
evoluciona. Las estrategias
que
utiliza
un
terapeuta
también van cambiando
al tiempo
que
el
cliente
se
torna
más competente
y autodirigido.
Etapa
uno: estar
allí
y
comprender
al
cliente
La
primera
etapa
del
proceso
terapéutico,
estsr
allí,
incluye todas las acciones
que
adopta
un terapeuta
para
expresar el
deseo
de entender
profundamente
al
cliente
y
sus
experiencias,
deseos,
rnotivaciones,
ternores
y
esperan-
zas
(Peloquin,
1990; Rosa
y
Hasselkus,
1
996).
Estas
accio-
nes
corren
paralelas
al
proceso
de desarrollo de la relación.
Al desarrollar la relación, el
terapeuta transmite
que
honra
la
dignidad del cliente,
respeta
su
personalidad
y
empatiza
con
la
situación del
cliente.
Los
terapeutas construyen una
relación a
través
de
sus
acciones. Para transmitir
respeto, los terapeutas
comien-
zanpor
presentarse
y
explicar
el
papel
y
los
objetivos
de la
terapia ocupacional.
Para aumentar al máximo la
privaci-
dad del cliente,
podrían
cerrar una
puerta
o
una
cortina
antes de
brindar información
sobre Ia evaluación v el
pro-
ceso terapéutico. Los
terapeutas transmiten
interés
al
man-
tener
un contacto
ocular
apropiado
y
respetuoso,
al incli-
narse ligeramente hacia
el cliente
y
al mantener una
postu-
ra
abierta.
Es
importante discernir con
qué profundidad
está
preparado
el cliente
para
compartir
y
participar
en
ese
nivel
de
intimidad. Para
alentar
al
cliente
a expresar las
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
7/14
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
8/14
,
-:ente
puede
experimentar
y
apreciar mejor
sus
capacidades
iimites, y
comenzar a confiar en
el terapeuta
y
el
proceso
::rapéutico,
incluso
de forma tentativa
(Figura
33.2).
Etapa
tres:
trabajar
juntos
Trabajar
junlos
corresponde
a
la
tercera fase de desarro-
.o
de
la
relación: desarrollar una relación cooperativa. Las
r\periencias
terapéuticas
más
satisfactorias
son
aquellas
:r
las
cuales el cliente
y
el terapeuta invierten
y
se
compro-
reten por
igual
en el
proceso
terapéutico,
cada uno
llevan-
:o
su
propia
experiencia. Los
terapeutas
llevan
su conoci-
riento
y
experiencia
profesional, y
los
clientes
llevan
la
=rperiencia
sobre
sus
vidas,
roles,
ocupaciones
y
estilos
"daptativos.
Los terapeutas
proporcionan
información
.obre
el
proceso
de evaluación
y
los resultados,
y
ofrecen
.as
mejores
opciones terapéuticas sobre la
base
de la
evi-
jencia
y
un entendimiento
de
las
prioridades
del cliente.
En
conjunto,
cliente
y
terapeuta establecen objetivos
y
:esultados
de la terapia
y
se
embarcan en
un
camino
a
r
eces
difícil
para
desarrollar
el
conocimiento
y
la
compe-
:encia que el
cliente
necesitará para
vivir
una
vida
satisfac-
:oria
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols., 2000).
El
siguiente
extracto
de la
observación de un
terapeuta
ccupacional
cuando llevaba a cabo
una evaluación inicial
:n
el hogar
de una mujer
que
había
sufrido
múltiples
lesio-
nes
en un accidente
de bicicleta muestra el
proceso
de esta-
blecimiento
de
objetivos
(Price,
datos
no
publicados).
El
terapeuta le
pregunta
sobre sus horas, responsabili-
dades, estrategias
de
organización
y
otras
actividades
fuera
del trabajo.
Unavez
que
él realiza varias
evaluacio-
nes físicas
y
cognitivas
con ella,
pregunta, "...¿qué
cosas
desea lograr?
¿Cuáles
son algunas de las expectativas
que
tiene para usted
en
cuanto
a
objetivos personales...?". Ella
replicó...
"Me
gustaría poder
volver a
trabajar..."
. Al final
de
la
sesión,
él resumió
su entendimiento
de su
prioridad
de
la
terapia,
"la
vamos
a ayudar a regresar al trabajo...".
Etapa
cuatro: facilitar
el
desempeño
ocupacional
Las
etapas iniciales
de
la
intervención se caracterizan
por
ensayo
y
error
para
identificar
actividades terapéuticas,
resolución
de
problemas
mutuos
relacionados
con
los
enfoques,
y
revisiones en
planes
y
resultados. Los
terapeu-
tas
utilizan
distintas estrategias
para
participar
en
una rela-
ción cooperativa
basada
en el esfuerzo
mutuo
y
en
la
reso-
lución
conjunta
de
problemas
que
mejoren el
desempeño
ocupacional
del cliente.
Brindar
opciones
y
elecciones de
actividades
terapéuticas
Los terapeutas
preguntan
a los clientes si desean realizar
ciertas actividades;
el cliente
puede
declinar u
ofrecer
alternativas.
Por
ejemplo,
un cliente-informante en un
estudio de
Cipriani
y
cols.
(1999)
meditaba,
"ella
me
pedi-
rá
que
1o
haga...
si no me
siento con
ganas,
se lo diré"
(p.
CAPÍTULO
33:
Larelación
terapéutica
335
5 1
).
Otra
paciente,
Mary,
le
dijo a su
terapeuta
que
le
diera
la
oportunidad
de tomar decisiones
sobre
las
actividades
de
la terapia:
"Si
deseo
hacer
ciertas cosas,
me deja hacer-
las"
(Cipriani
y
cols.,
p.
51).
Los
terapeutas
utilizan
distintas estrategias
para
ayudar
al cliente
a
participar
plenamente
en el desempeño ocupa-
cional
y
mejorarlo
a través del
proceso
terapéutico
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols.,
2000; Guidetti
y
Tham,
2002). Estas
estrategias destacan
que
el
cliente
realice
ocu-
paciones
para que
perciba
las limitaciones
y
las capacida-
des.
Los
terapeutas
gradúan
la dificultad
de las
activida-
des, cambian las
demandas físicas
y
sociales en el entorno,
y
proporcionan
más o menos
soporte
según
las necesidades
del cliente.
A
menudo, los
terapeutas ayudan
a los
clientes
a
generar
adaptaciones
o
les enseñan
a
resolver
problemas
y generar
sus
propias
soluciones.
Desarrollo
de la
capacidad del cliente
para
generaf
sus
propias
soluciones
Para
ayudar a un
cliente a
resolver
problemas,
los
tera-
peutas deben
transmitir
confianza
en
las
capacidades del
cliente
para
percibir,
a
través de la
experiencia de
hacer
las
actividades ocupacionales,
las
habilidades
que
el
cliente
necesita
para
desarrollar
soluciones
personales.
Los
tera-
peutas
suelen esperar,
dejan
que
el cliente intente resolver
el
problema
e intervienen
cuando el
cliente
necesita apoyo.
A
veces,
los
terapeutas
estimulan
al
cliente a
participar
en
una actividad
ocupacional
que
el terapeuta cree
que
el
cliente es capaz
de
rcalizar, aun cuando
el cliente no esté
seguro
del
resultado.
Este enfoque
transmite
la
confianza
del terapeuta
en
el cliente
pero
también
genera
la confian-
za
del cliente en el
juicio
profesional y
en
la experiencia
del
terapeuta
para
evaluar la
capacidad
y
el
potencial
del
clien-
te.
El
respeto
mutuo,
la
conftanza
y
el
esfuerzo conjunto
refueruan
la relación
cooperativa.
Adaptación
de
la
tarea
y
las condicíones
ambíentales
Los
terapeutas afinan las demandas
y
las
oportunidades
de las
condiciones terapéuticas
para proporcionar
a los
clientes el
grado
correcto
de dificultad. Es
más
fácil
imple-
mentar
este enfoque cuando
la
intervención
ocurre en
entornos naturales como
hogar,
escuela,
comunidad
y
tra-
bajo
(Dunn,
Brown
y
McGuigan,
1994
Hocking, 2001;
Pierce,
2001, 2003).
Sin embargo, cuando esto
es
impedi-
do
por el ámbito
de
la
intervención, como
en
entornos
de
rehabilitación
aguda,
preguntar
los
hábitos,
patrones
y
rutinas
previos y
actuales,
y
llevar
a
cabo
una
visita
al
hogar,
la
comunidad, la escuela
o el trabajo ayudan al tera-
peuta
y
al
cliente a
visualizar
los
entornos físicos
y
socia-
les,
y
crear condiciones
terapéuticas
que
estén más
próxi-
mas a la vida real del
cliente.
Mientras
observan al cliente
rcalizar las
actividades deseadas, los
terapeutas
adaptan
la
dificultad
de las
tareas
dividiéndolas
en
pasos
más
peque-
ños, agregando
equipamiento adaptativo,
enseñando una
técnica adaptativa o instruyendo
en técnicas de
conserva-
ción de la energía. Alentar al cliente
a
probar
diferentes
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
9/14
ilY
336
UNIDAD
6: El Pnoc¡so
TpnepÉurrco
soluciones
sobre
la base
de las
experiencias
del
terapeuta
de
lo
que
ha
trabajado
para
otros
puede
permitir
al cliente
desarrollar
estrategias
que
optimicen
el desempeño
ocupa-
cional
(Unsworth,
2005).
Enseñar
al cliente
a resolver
pro-
blemas
con
sus
propias
soluciones
puede
mejorar
la reso-
lución
de
problemas,
la
autonomía y
el
control en
situacio-
nes
poco familiares
y difíciles
en la
vida futura
del cliente
(Mattingly
y
Fleming,
1994;
Mitchell,
Ward
y
Price,
2006).
Los
terapeutas
brindan
al
cliente
oportunidades para
que
generalice
sus habilidades
de resolución
de
problemas
y
fortalezca
un
sentido
de
personalidad
al hacer
que
el clien-
te
practique
en
distintos
ámbitos
sociales
que
no
están
adaptados.
Las
excursiones
comunitarias
suelen
ofrecer
experiencias
importantes,
tanto
a clientes
como
a terapeu-
tas,
para
brindar a
los
clientes la
confianza
para
avanzar
en
su
mundo
social
(fackson,
1998).
Uso estratégico
del tiempo
Los
terapeutas
ocupacionales
se toman tiempo
para
dejar
que
los
clientes
trabajen
a su
propio
ritmo
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols., 2000;
Guidetti y
Tham,
2002).
Utilizan el
juicio
profesional
para
discernir
cuándo
dejar
que
el cliente
continúe
y
cuándo
intervenir.
La
inter-
vención
demasiado
temprana
o apresurada
en una
activi-
dad
sólo
para
hacer las
tareas
reprime
el
proceso
de
adap-
tación
y
disminuye
la
oportunidad
del cliente
de participar
en
la resolución
de
problemas
de
sus
propias
situaciones.
Otra
forma en la
cual
los
terapeutas
y
los
clientes
utili-
zan
estratégicamente
el
tiempo
es empleando
el
tiempo
como
marcadores
del
progreso
(Guidetti
y
Tham,
2002).
La
eficiencia
para
completar
la rutina
matinal
de autocui-
dados,
cruzar
un
semáforo o
completar
las
compras
puede
ser
un objetivo
importante
para
un
cliente
y puede
lograr
una
diferencia
en
cuanto
a
su
vida
y
a su desempeño
inde-
pendiente
o con
asistencia.
Adaptación
del
rol
del
terapeuta
según
la
necesidad
del clíente
Los terapeutas
se
usan
ellos mismos
como
agentes
tera-
péuticos
cuando
cambian
sus roles con
relación
a las nece-
sidades
y
las
capacidades
del
cliente.
Ellos se
desplazan
entre
múltiples
roles
como director, instructor,
sostenedor
y
monitor,
responden
de
forma
fluida y
con
el uso
de
múl-
tiples estrategias
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols.,
2000;
Guidetti y
Tham, 2002,
p.
257; Price,2O0i, 2006).
Los
terapeutas
a menudo
se encuentran
en
un
rol
de líderes
al
comienzo
de
un
proceso
terapéutico,
enfocan la
atención
del cliente,
enseñan
y
demuestran
técnicas,
generan
ideas
y
ofrecen
soluciones.
A
medida
que
el cliente
participa
y
comienza
a
experimentar
éxito
en
la
resolución
de los
pro-
blemas
del
desempeño
ocupacional,
los terapeutas
adoptan
un
rol más
corrector,
de apoyo
o
de
instrucción
(Hasselkus,
2002;
Price, 2OO3).
Al
tiempo
que
el cliente
va
adquiriendo
competencia
en
la resolución
de
problemas
y
el
desempeño
ocupacional,
los
terapeutas
se
convierten
en
monitores,
incluso
distanciándose
de
los clientes
al
perma-
necer
en
silencio,
alejarse
o dejar la
habitación
(Guidetti
y
Tham, p.268).
Estas
estrategias
transmiten
confianza
en
cliente
y
ayudan
a
generar
un sentido
de competencia.
u
resultado
deseado de
la
terapia
ocupacional.
A
medida
que
los
clientes
desarrollan
sus
propias
habil
dades
para
resolver
problemas
y
competencia
en
el desen-
peño
ocupacional,
los
roles
y
las
estrategias
de los
teraper
tas
cambian
en respuesta.
La relación terapéutica
es
intrc
ducida
y
entretejida
en
este
proceso
que
ayanza.
A
medid
que
el cliente
experimenta
éxito,
se
construye
más
confiar
za
entre el
terapeuta
y
el
cliente.
El
cliente
confía
en
experiencia
profesional
del terapeuta, y
éste
confía
en
la
nuevas
capacidades
de autonomía
del
cliente. Esto
pernt
te
al terapeuta
y
al cliente decidir
cuándo
aumentar
la con
plejidad
y
la dificultad
de
las
demandas
terapéuticas
cuándo el
cliente está
preparado
para
asumir
más
riesgos
A
menudo,
a
medida
que
la
terapia
progresa,
las
necesida
des
del
cliente se desplazan
entre
interdependencia
con
terapeuta y
la necesidad
de
autonomía
(Tickle-Degnen
2002).
Mantener
la relación
terapéutica
a
través
de
es
proceso
dinámico
asume
vigilancia
y
una
percepción
agud
de
1o
que
está experimentando
el cliente,
una buena
comu
nicación
y
la capacidad
de respuesta para
adaptar
finamen
te
las
demandas
y
las
oportunidades
terapéuticas.
Etapa
cinco: resultados
Finalmente
y
en condiciones
ideales,
los
resultados
de
l
terapia
han colocado
al cliente
en
una
trayectoria
que
le
per
mitirá
alcanzar
los
objetivos
deseados;
vivir
una vida
plen
al
participar
en las
ocupaciones
deseadas;
tener
contro
autonomía
y confianza
en
el
control de la vida y
ser
optimis
ta sobre
el futuro
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols.,
2000
Guidetti y
Tham,
2002;
Rosa
y
Hasselkus, 1996). La
rela
ción terapéutica
entre
terapeuta
y
cliente,
ya
sea
positiva
negativa,
suele
persistir
mucho
tiempo
después
de
que
ter
mina
una terapia
formal
(Paddy
y
cols., 2002).
Los
terapeu
tas mantienen
una
visión
narrativa
de los
clientes exitoso
que
tienen
"un
mundo
vital
ampliado
y
enriquecido
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols., 2000,
p.
17).
Los
cliente
que
han
tenido una
buena
relación
terapéutica
con
sus tera
peutas
sienten
que
los
"tienen
en mente"
(Paddy
y
cols.
2002,
p.
17),
es decir
que
los clientes
podrían
llamar
al tera
peuta
en cualquier
momento
y
la
relación
y
la
asociación
seguiría
intacta. Mientras
reflexionaba
sobre
la experienci:
de
terapia
ocupacional, un
cliente
dijo,
"...será
el terapeuta
ocupacional
el
que
pase,
usted
sabe,
el
resto de su
vida..
siempre
estará
allí
para
usted" (Mitchell, Ward
y
Price
2006).
Los clientes
suelen regresar
meses
después
de
termi
nar
la terapia
para
agradecer
a los
terapeutas
y
compartir
historias
de
la
importancia
del
tratamiento
y
del
terapeuta
que
los
ayudó a reanudar
sus
vidas.
La relación
terapéutica
es
fundamental
para
el
proceso
de
terapia
ocupaciona
(Devereaux,
1984;
Peloquin,
1990;
Schwartzberg,
199J
Yerxa,
1967). El
proceso
terapéutico
prosigue
en
etapas
está
entretejido
con la relación
terapéutica
y
es
impulsadc
por
ella. La evidencia
muestra
que
los
terapeutas
utilizan
múltiples
estrategias
personales
(uso
terapéutico
del
yo
para
tomar
significativa
y
relevante
la
terapia. Una
vez
que
los
clientes
participan
en
la
terapia, los
terapeutas
utilizan
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
10/14
-:últipies
estrategias
personales
para
adaptar
e
individuali-
-"r
la intervención.
Mediante la
prestación del
grado
correc-
-
de
dificultad
y
soporte,
los clientes
experimentan
el éxito,
-
que
aumenta
la
fiabilidad
y
la
confianza
que
clientes
y
:-rapeutas
tienen
entre
sí.
La relación
fortalecida
mantiene
y
::tuerza
el
proceso
terapéutico
hacia resultados
mutuamen-
::
satisfactorios
y
persiste
mucho tiempo
después
de
termi-
:.ada
la terapia.
LIN EJEMPLO
DE
LA PRÁCTICA
Los
datos
provenientes de observaciones
y
entrevistas
Price,
2003)
muestran
las
numerosas
estrategias
y
negocia-
--iones
que
utilizl
un
terapeuta
para
desarrollar
una relación
rerapéutica.
El
ejemplo
muestra
que
la
relación
terapéutica
:stá
introducida en el
proceso
terapéutico
y
lo impulsa'
Los datos
provienen
de
una observación
llevada
a
cabo
con
la terapeuta Nancy,
quien
trabajó con
Hannah
para
lograr
su
objetivo de
ir a
la escuela
y
ser
una amiga.
Los
datos
demues-
rran
que
Nancy
utilizl
muchas
estrategias
personales
con
Hannah, como relatos
y
estimular
a
Hannah para que
siguie-
ra
comprometida,
mantenerla
dirigida
hacia
el objetivo
mutuamente
deseado
(Clark,
1993;
Mattingly,
1994; Price,
2006). Su relación
--específicamente,
la
fiabilidad
y
la
con-
fianza
que
tenía
una
en
la
otra-
hicieron
que
ambas
estuvie-
ran mutuamente
comprometidas
e
hicieran
aYanzar
el
proce-
so
terapéutico.
Nancy
y
Hannah
comenzaron
a trabajar
juntas
cuando
Hannah
tenía
2 años
y
medio.
La madre
de
Hannah
expli-
có
que
desde el
momento en
que
Hannah
era
una
niña
muy
pequeña,
tenía
miedo
de todos
salvo de
su
madre.
Hannah
gritó
o lloró cuando
Nancy
comenzó
a
verla
por
primera
vez
para
su
terapia.
Hannah,
que
ahora
tenia
4
años,
todavía
estaba
muy rígida y
silenciosa alrededor
de
los
otros
niños;
sin
embargo,
durante
las sesiones
sin
otros
niños, era
espontánea,
juguetona
y
charlatana
con
Nancy.
Durante toda
la terapia,
Hannah
y
Nancy
mantuvieron
una
relación
terapéutica
que permitió
el
desempeño
ocu-
pacional.
Nancy
mantenía
la relación
encontrando
el
equi-
librio entre
apoyar
y
empujar
a
Hannah
a
mejorar
su de-
sempeño
y
su
competencia
en
un repertorio
de
juego
más
expansivo
y
convertirse
en
miembro
de
un
grupo
social.
El
Cuadro 33.2
proporciona
una
reseña
de
la observación
y
las
interpretaciones
de
las fases
y
las etapas
de
la
relación
terapéutica
y
el
proceso
para
ilustrar
las
estrategias
que
utilizl
Nancy
para
hacer
avanzar
el
proceso.
El
ejemplo
ilustra la
fusión de
competencias
profesional
y
empática
en
el
proceso
de terapia
entre
Nancy
y
Hannah
(Gahnstróm-strandqvist
y
cols., 2000;
Peloquin,
1990).
Hannah confió
en
Nancy
para
brindarle
la
cantidad
correcta
de
dificultad.
La confianza
de
Nancy
en las nue-
vas
capacidades
de
Hannah
le
permitieron a
ésta
embar-
carse
en una transformación
que
ella
y
su madre
no
podrí-
an haber
logrado
solas
(Lawlor,2003).
Susan,
la
madre de
Hannah,
habló
sobre
el
progreso
que
ella
observó
en
la
comodidad
y
la capacidad
de
Hannah
para
participar con
la
familia,
los
vecinos
y
los
amigos
gracias
a las
sesiones
con
Nancy.
Después
habló sobre
su
relación:
CAPÍTULO
33:
La
relaci1n
terapéutica
337
Hannah
adora a
Nancy.
Yo creo
que
para
Hannah,
Nancy
fue
la
primera persona
que
creía
que
la
quería
y
la desafia-
ba al
mismo tiempo.
Yo
pienso
que
Hannah, ella
tiene este
respeto,
tiene una
relación
tan diferente
con Nancy...
es casi
como
que
ella desea
mostrarle
a
Nancy
lo
que
ha logrado.
Pero al
mismo tiempo,
cree
que
se
siente
igual con Nancy;
es
como
que
existe
un
nivel de
confianza allí,
de
eso ella
sabe
que
si intenta
algo
y
no funciona,
también
está
bien.
La
descripción
de Susan
de Ia relación
de
Nancy
Hannah
muestra
que
la
relación terapéutica,
basada
en e
respeto
y
la confianza
mutuos,
está introducida
en el
pro
ceso terapéutico
y
que
este
proceso
es una
fusión
de com
petencias
empática
y profesional
(Gahnstróm-Strandqvis
y
cols., 2000;
Peloquin,
1990).
CONCLUSIÓN
Los
terapeutas
ocupacionales
suelen entrar
en las
vidas
d
los
clientes cuando enfrentan
dificultades
vitales importantes
que
les
impiden participar
en
la
"vida
como
es
habitual".
Lo
terapeutas se
ven obligados
a crear
rápidamente
relacione
terapéuticas
que
transmiten
respeto,
empatía
y
una
volunta
de
"estar
allí"
y
"hacer
con"; estas
acciones
y
actitudes
gene
ran
confianza
y
establecen
una
relación.
Como
el logro
d
resultados
que
sean
alcanzables
y
convenientes
puede
ser
u
proceso
complejo
y
difícil,
los
clientes
necesitan
que
los tera
peutas
sean
competentes
desde el
punto
de vista
profesiona
y
empático
(Gahnstróm-Strandqüst y
cols., 2000;
Peloquin
1990, 2003).
El
grado
en el
cual
los terapeutas
desean
y
pue
den entrar en
los mundos
vitales
de
los
clientes
y
escucha
profundamente,
y
experimentar
sus
esperanzas
y
temore
determinará
el
grado
de colaboración
que
pueden
llevar
cabo los
clientes
para desarrollar
intervenciones
significat
vas
(Van
Amburg,
1997).
Las relaciones
terapéuticas
se desarrollan
en fases:
desarro
llo de
la
relación,
establecimiento
de
confianza,
desarrollo
d
una asociación
de
colaboración,
mantenimiento
de
Ia
rela
ción
terapéutica
y
mantenimiento
de
relaciones
perdurable
una
vez terminada
la
terapia
formal.
Los terapeutas
utiliza
múltiples
estrategias
personales,
como
pedir
a
los
cliente
que
cuenten
historias
sobre
sus
vidas,
preocupaciones
y
prio
ridades. Los terapeutas
escuchan
con cuidado
y
atención,
responden
con empatía
y
entendimiento.
Los terapeuta
hacen
con
los clientes
hasta
que
ellos
puedan
hacer solo
aun
entonces,
los terapeutas
"tienen
en
mente" a sus
pacie
tes
y
relaciones
(Paddy
y
cols., 2002).
El
proceso
terapéutico
está
entretejido
con
la relació
terapéutica
y
es
impulsado
por
ella.
El
proceso
terapéutic
también
evoluciona
en
etapas:
estar allí
y
comprender
cliente,
comprometer
al cliente
en la
terapia,
trabajar
iun
tos,
facilitar
el desempeño
ocupacional
y
lograr
resultados
Los terapeutas
utilizan
múltiples
estrategias
para
ayudar
los clientes a experimentar
sus
capacidades,
limitaciones
capacidades
adaptativas
a través
de
la
participación
e
actividades
terapéuticas.
Los
terapeutas
adaptan
la
demandas
terapéuticas
para
proporcionar
el
grado
corre
to
de
dificultades
física, social
y
emocionalmientras
ada
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
11/14
338
UNIDAD 6:
El
Pnocnso T¡n¡pÉurco
CUADRO
33.2
ANÁLISIS DEL
PROCESO
TERAPÉUTICO
Y LA
RELACIÓN TERAPÉUTICA DE
HANNAH
Y
NANCY
Datos
de
la observación
y
la entrevista
Hannah:
Mis
piernas
se
volvieron
más
grandes.
Nancy
(gesto de
crecimiento
con
sus
manos a medida
que
se
para):
Oh, mi
Dios,
¡eres
más
grande
¿Crees
que
estarás
lista
para
la escuela
muy
pronto?
Hannah:
Um
hm
(só,
mi
escuela
no
está abierta aún.
Nancy:
Tú
sabes, muchos chicos
están esperando tam-
bién
para
ir
a la
escuela.
Hannah:
Hm.
Nancy: Y ésos
podrían
ser
buenos amigos,
¿eh?
Hannah:
Hm,
porque
estoy creciendo realmente.
Nancy: Lo
estás.
Tú
sabes,
vas a
estar lista
para
la
escuela.
Estarás bien.
Hannah¡
Hm.
Nancy: Tú
sabes,
Hannah, tengo
ganas
de
comer espa-
guet¡s.
Hannah:
(Sin respuesta).
Nancy: Sabes
qué,
tan
sólo supongamos.
Éste
es
mi
pequeño plato
(la
tapa
de la
caja
de
plastilina).
Tengo
tanta
hambre.
Hannah:
Lo
estoy
haciendo.
(Ella
comenzó
a
cortar
las
delgadas
tiras
en trozos).
Nancy:
¿Eres
la cocinera?
Hannah: Um
hm
(sí).
(Hannah
coloca
dos trozos de
plas-
tilina
en
el
"plato"
de
Nancy).
Nancy:
¡Oh
¿Son
albóndigas de
carne?
Hannah:
Um
hm
(no).
Nancy:
¿Qué
son?
Hannah:
Plastilina.
Nancy:
Bien,
tenemos
que
suponer.
¿Qué
es esto?
No
puedo
comer
plastilina.
Hannah:
Hm
hm
(no).
Nancy:
¿Qué
es?
Hannah: Es una suposición.
Nancy:
¿Qué
debo suponer
que
es?
Hannah:
Hm.
Es
para
masticar.
Nancy: Es
masticable.
Esto.,.
¿es
un
trozo
de
pan?
Hannah: Hm hm
(sí).
(Hannah
coloca trozos
de
plastilina
sobre
el
"plato".)
Hannah:
Aquí
está la comida.
Nancy:
¿Estás
lista
para
comer?
Hannah:
Hm.
Nancy:
¿Sí?
Hannah:
Ahora
está
blanca.
Nancy:
Espera.
Quiero
comer
primero...
primero
mira
si
me
gusta.
¿Quieres
una mordida?
Hannah:
Um hm
(no).
Nancy:
Mira.
Es un supuesto
(levanta
Ia
plastilina
hacia
la
boca
de
Hannah). Mira
mis
labios.
No
t¡enes
que
comerlo
realmente.
(Nancy
sube la
plastilina
hasta
su
boca
y
se
relame
los labios). Sólo
pretende que
lo
haces
y
haz un
ruido.
Fases
y
etapas del desarrollo de la
relación
terapéutica
y
el
proceso
terapéutico,
y
estrategias utilizadas
Fase
3 del desarrollo de la
relación:
mantenimiento
de
su
relación
Etapa
4
del
proceso
terapéutico: facilitar el desempeño
ocu
pacional
Estrategias:
I
Transmitir
fiabilidad
y
confianza en
las capacidades
y
el
potencial
de Hannah
para
alcanzar su objetivo.
i
Relatos e historias ocupacionales
(Clark,
1993; Mattingly,
I
994,
I
998):
Las
piernas
largas de Hannah
significan
que
está
preparada para
la escuela
y
convertirse
en
una
amiga
Etapa 3 del
proceso
terapéutico:
crear
una situación
social en
la
cual trabajarían
juntas
para
explorar
las limita-
ciones de Hannah
y
activar
sus
recursos
Estrategias:
I
Adaptar las
estrategias terapéuticas
para
utilizar
los
recursos de Hannah, sus fuertes
habilidades cognitivas,
para
enseñar a
Hannah
lo
que
otros niños aprenden táci-
tamente
Hannah intenta
escapar del
juego
imaginario declarando
que
es
hora
de
jugar
con
la
plastilina
blanca.
Estrategias:
I
Estimular a Hannah a
que
cont¡núe
con
las demandas
I
Transmitir confianza de que puede
hacerlo
I
Basarse
en
la
confianza
de
Hannah
de
que
Nancy no le
exigirá
más de
lo
que
puede
controlar
l
Brindar oportunidades
para que
Hannah
explore
sus
lími-
tes, cree estrategias
y
se base en sus recursos
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
12/14
CAPÍTULO
55:
La relación
terapéutica
339
ry
CUADRO
33.2
ANÁLISIS DEL
PROCESO TERAPÉUTICO
Y
LA
RELACIÓN
TERAPÉUTICA DE
HANNAH
Y
NANCY
Continuación
Datos
de
la observación
y
la entrevista
Hannah
(observA:
Hm.
Nancy:
Ok,
tú
intenta.
Mira,
Hannah.
(Nancy llevó
la
plas-
tilina
hasta su boca, hizo
que
comía, después subió la
plastilina
hacia
la
boca
de
Hannah,
quien
con rechazo
hizo
que
comía).
Acá, muerde otra vez.
Hannah: Qk.
(Nancy
hizo
que
comía
y
después
Hannah
hizo lo mismo).
Nancy:
Está
delicioso. Choca esos cinco;
¡eres
una
gran
cocinera
Nancy:
¿Por
qué
no te
gusta
simular
que
comemos
esto?
¿Por
qué
piensas?
¿Es
muy
tonto
(Hannah:
hm)
o
no
te
g
u sta?
Hannah:
No
me
gusta.
Nancy: No
te
gusta (murmurando).
¿Pero
sabes
qué?
Hannah:
¿Hm?
Nancy:
A veces si
estás
en la
escuela
tienes
quejugar
a
simular
con los
niños.
Hannah:
Ok.
Nancy:
¿Sabes
qué?
Así, aunque no te
guste.
Hannah:
¿Puedo
tener blanca?
(Nancy
intentó
que
Hannah
simulara
comer algo
de
espaguetis
y
Hannah
se
resistió mucho.)
Nancy
(accediendo):
Traeré
blanca
(le
murmura a
Hannah);
¿Sabes
qué?
A veces a las niñas
pequeñas
les
gusta
simular.
¿Sabías
eso?
Hannah:
(confundida\.
Nancy:
Respiremos
profundamente,
¿está
bien?
Nancy
(Hannah
vuelve
a
cortar plastilina)
¿Sabes
lo
que
creo? Es
posible que
me cocines
algo. Pero
sabes,
no
tengo ningún
plato.
Tengo
que
hacer
uno.
Hannah:
Con
plastilina,
como
simular.
Nancy
(suavemente):
Como
simular,
es
correcto,
cariño.
(Nancy
hace un
pequeño
recipiente
con
plastilina
mien-
tras Hannah
sigue cortando).
Nancy:
¿Hannah?
Hannah:
¿Hm?
Nancy:
¿Crees
que podrías
darme algo de sopa de
plasti-
lina?
Hannah:
Está bien.
(Hannah
simula llenar el recipiente).
Nancy:
¡Oh,
gracias
Está
muy buena.
¿Qué
le
pusiste?
Hannah:
Hm. Hm. Arroz.
Nancy:
Hmm
(simula
sorber).
¿Quieres
probar?
(Nancy
sube
la
cuchara hasta
la
boca
de
Hannah y ella simula
probar).
Nancy:
Oh, tiene buen sabor.
Fases
y
etapas
del desarrollo
de la relación
terapéutica
y
el
proceso
terapéutico
y
estrategias
utilizadas
Estrategias:
I
Elogiar a Hannah, una estrategia narrativa que transmite
confianza
a
Hannah
de
que
ella
está
avanzando
hacia su
objetivo
Estrategias:
i
Comprometer a Hannah
en
la
resolución
del
problema
y
la
autoevaluación
i
Transmitir
respeto
por
la experiencia
de
Hannah
I
Basarse
en los recursos
de
Hannah,
sus
fuertes
habilida-
des
cognitivas,
para
enseñar a Hannah lo
que
otros
niños
aprenden tácitamente
I
Avanzar con
el
ritmo
de
tiempo
de Hannah, sabiendo
cuando dar un respiro
I
Hacer
una
historia
(Clark,
1993; Mattingly,
1994)
para
aumentar
las
demandas
de la terapia
y
ampliar el reper-
torio
de
juego
de Hannah,
para
permitirle
hacer
y
mante-
ner amigos
en
preescolar
I
Basarse
en los recursos
personales
de Hannah
(Kielhofner,
2002):
la respiración es una estrategia
que
Nancy
enseñó a
utilizar
a
Hannah
y
que
ella
podría
emplear
para
tranquilizarse
Desarrollo
de Ia
relación:
Nancy transmite
confianza
a
Hannah
al
pedirle
que
vuelva a
partic¡par;
Hannah transmi-
te
confianza
a Nancy al
volver
a
participar
Proceso
terapéut¡co:
Hannah
demostró su aprendizaje
al
simular
Estrategia:
I
Elogiar
a Hannah suavemente
Un
cambio;
Hannah
demuestra
que
ella
puede
simular, inclu-
so
cuando
no le
gusta;
momento
altamente
narrativo
(Mattingly,
1998)
que
simboliza
la
capacidad de Hannah
para
participar
en el
juego
que
la ayudaría
a
hacer
y
mante-
ner amigos
Fuente:
Adaptado de Price
(2003).
-
8/15/2019 Capitulo 33 Willard Spackman
13/14
r0
34O
UNIDAD
6:
El
pnoc¡so
T¡R¡pÉulco
tan
también
sus
roles
y
niveles
de
apoyo.
A
través
de una
síntesis
compleja
de
competencias profesional
y
empática,
los
terapeutas
permiten
que
los
clientes
capten
o reanuden
vidas
de
posibilidad
(Gahnstróm-Strandqvist
y
cols.,
2000;
Peloquin,
1990).
PRECUNTAS
DE RAZONAMIENTO
l.
Reflexione
sobre las
interacciones
de Nancy y
Hannah:
¿cómo
cree
que
serían influenciados
el
proceso
tera-
péutico
y
los
resultados
si
se
minimizara
el
énfasis
sobre la relación
terapéutica?
2.
¿Cómo
se sentiría
y
qué
haría
si
su
proceso
terapéutico
con
un cliente
no
fuera
eficaz?
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