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I. Aspectos generales

A. Las luxaciones de codo se dividen en simples (sin frac-tura asociada) y complejas (con fractura asociada).

B. Las lesiones de la tríada terrible se refieren a luxacio-nes complejas de codo que incluyen la luxación pos-terolateral de codo la fractura del cuello o de la ca-beza del radio y una fractura de apófisis coronoides. Se caracterizan históricamente por malos resultados, secundarios a la inestabilidad persistente, la rigidez y la artrosis.

C. Generalmente, el tratamiento conservador tiene un papel limitado en el tratamiento de las lesiones de la tríada terrible.

D. El tratamiento quirúrgico utilizando un protocolo estándar de fijación de la fractura coronoidea, si es posible, junto con fijación de la fractura de la cabeza del radio o su reemplazo y la reparación de los liga-mentos laterales puede dar lugar a resultados fiables.

1. Un protocolo quirúrgico estandarizado da lugar a una flexión media del arco de 112° y el 77% de resultados buenos o excelentes.

2. Las complicaciones incluyen rigidez, formación de hueso heterotópico, infección, neuropatía cubital, inestabilidad persistente, no consolidación y conso-lidación viciosa. La cirugía de revisión es necesaria entre el 20% y el 25% de los casos.

II. Biomecánica y fisiopatología

A. Los componentes estabilizadores primarios del codo involucrados en las lesiones de la tríada terrible son la cabeza del radio, la coronoides, las estructuras li-gamentosas (los ligamentos colaterales medial y late-ral), y el mecanismo extensor común.

1. Apófisis coronoides: es un importante estabiliza-dor anterior y en varo de la articulación cúbito-humeral.

a. Los componentes anatómicos de la apófisis coronoides son la punta, el cuerpo, la cara an-terolateral y la faceta anteromedial. La clasifi-cación de las fracturas de O’Driscoll se basa en la localización de la fractura en estas subregio-nes.

b. Biomecánicamente, la apófisis coronoides pro-porciona resistencia a la subluxación posterior al superar los 30° de flexión. Fracturas peque-ñas (< 10% de la altura) han demostrado tener poco efecto sobre la estabilidad del codo.

c. En la escisión radial con ligamentos intactos, la resección del 30% de la coronoides deses-tabiliza completamente la articulación cúbito-humeral, aunque la estabilidad se restaura con la sustitución radial. En defectos coronoideos más grandes (resección del 50% al 70%), la estabilidad no puede ser restaurada únicamen-te mediante la sustitución de la cabeza del ra-dio.

d. La fractura de la apófisis coronoides en este tipo de lesión es típicamente sencilla, trans-versal y pequeña (O’Driscoll tipo 1; < 30% de la altura); la altura media es del 35% de la altura total de la coronoides. Basándonos en los datos biomecánicos de la restauración de la estabilidad articular, la mayoría deben ser reparadas.

e. El fragmento de coronoides siempre tiene algo de cápsula anterior adjunta, que puede ser útil para la reparación de los tejidos blandos de la fractura.

2. Cabeza del radio.

a. La cabeza del radio es un importante esta-bilizador secundario del valgo. Proporciona aproximadamente el 30% de la estabilidad en valgo con los ligamentos mediales intactos.

b. La cabeza del radio también es un restrictor principal de la inestabilidad rotatoria postero-lateral.

Capítulo 32

Lesiones de la tríada terrible del codoRobert Z. Tashjian, MD

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Sección 3: Traumatología

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c. En las lesiones de la tríada terrible, pueden obtenerse excelentes resultados sin la repara-ción del LCM si todas las fracturas articu-lares y el LCL se reparan o se reconstruyen. La reparación del LCM se puede realizar en casos raros en los que no se puede lograr la estabilidad.

B. Mecanismos de lesión

1. Típicamente, una caída sobre un brazo extendido con una fuerza axial y el antebrazo en valgo y en supinación; la lesión comienza con la disrupción del LCL, seguida de la disrupción de la cápsula anterior y posiblemente también la disrupción del LCM, con fracturas de la cabeza del radio y de la coronoides.

2. Las lesiones de la tríada terrible difieren de las fracturas de la faceta anteromedial de la coronoi-des, que también se producen con una luxación del codo. Una deformidad en varo, dirigida poste-romedialmente, produce lesión del LCL y la frac-tura de la faceta anteromedial de la coronoides. La cabeza del radio permanece preservada.

III. Evaluación

A. Anamnesis: Típicamente, la historia revela una caí-da sobre un brazo extendido; la luxación se puede dar como resultado tanto de lesiones de alta energía como de lesiones de baja energía.

B. Exploración física

1. Piel: la equimosis medial puede sugerir una lesión del lado medial.

2. Articulación radio-cubital distal: se debe descar-tar una lesión de Essex-Lopresti.

C. Estudios de imagen

c. En estudios biomecánicos con ligamentos in-tactos, la extirpación aislada de la cabeza del radio conduce a una mayor laxitud rotatoria. La extirpación de la cabeza del radio y una fractura del 30% de la coronoides con liga-mentos intactos resulta en una subluxación incluso con ligamentos intactos. Clínicamen-te, se ha demostrado que la extirpación de la cabeza del radio en lesiones de la tríada terri-ble sin reparación de ligamentos da lugar a un 50% de reluxación a los dos meses.

d. La restauración completa de la superficie arti-cular de la cabeza del radio, con la reparación o con la sustitución, es necesaria para restau-rar la estabilidad del codo en las lesiones de la tríada terrible.

3. Complejo ligamentoso lateral (Figura 1).

a. El ligamento colateral lateral (LCL) está siem-pre dañado en la lesión de la tríada terrible y por lo general presenta avulsión del epicóndilo lateral con una porción de los músculos exten-sores.

b. El complejo del LCL es la contención primaria de la inestabilidad rotatoria posterolateral del codo; evita la rotación externa del radio y el cúbito en relación con el húmero.

c. Los componentes del complejo del LCL in-cluyen el ligamento cubital colateral lateral (LCCL), el ligamento colateral radial y el liga-mento anular.

4. Ligamento colateral medial (LCM, Figura 1).

a. La porción anterior del LCM es el estabilizador más importante de estrés en valgo del codo.

b. En un LCM incompetente, la cabeza del ra-dio se convierte en un estabilizador secundario muy importante ante la inestabilidad en valgo.

Figura 1 La ilustración muestra la anatomía de los ligamentos colaterales medial (A) y lateral (B) del codo. (Reproducida de Tashjian RZ, Katarincic JA: Complex elbow inestability. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(5):278-286.)

Capítulo 32: Lesiones de la tríada terrible del codo


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IV. Clasificación

A. Los sistemas de clasificación se han desarrollado en función de cada una de las lesiones de la tría-da terrible, especialmente la cabeza del radio y las fracturas de la apófisis coronoides (Figuras 2, 3 y 4).

B. Por definición, una tríada terrible debe incluir una luxación posterolateral del codo, con fracturas de la coronoides y de la cabeza del radio.

1. Radiografías anteroposteriores (AP) y laterales de la prerreducción y postreducción del codo; se de-ben analizar las radiografías para descartar frac-turas asociadas del cóndilo y de la tróclea.

2. Radiografías posteroanteriores (PA) y laterales de la muñeca y del antebrazo, cuando esté indicado.

3. Imágenes más sofisiticadas se obtienen rutinaria-mente, específicamente tomografía computariza-da (TC) con reconstrucción tridimensional para clasificar mejor las fracturas del radio proximal y de la coronoides.

Figura 2 Las ilustraciones muestran la clasificación de Mason de las fracturas de la cabeza del radio. A, Tipo I: no desplazada. B, Tipo II: fractura articular parcial desplazada. C, Tipo III: fractura conminuta. D, Una lesión de tipo IV que muestra una luxación cúbito-humeral ipsilateral asociada. (Reproducida de Mathew PK, Athwal GS, King GJW: Terrible triad injury of the elbow: Current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(3):137-151.)



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y cuyo codo se mantenga estable a través de una gama completa de movimiento de flexión/exten-sión del codo en rotación neutra se pueden mane-jar sin cirugía.

2. El manejo incluye una semana de inmovilización, seguida de movilización progresiva. Se deben rea-lizar radiografías seriadas en intervalos cortos de tiempo para confirmar la curación de fracturas y el mantenimiento de una reducción estable.

B. Tratamiento quirúrgico

1. Generalidades: debe aplicarse un enfoque siste-mático, incluyendo la reparación o reemplazo de las fracturas sustanciales de cabeza del radio, fija-ción de las fracturas de coronoides y reparación del LCL, seguido de procedimientos adicionales (reparación del flexor pronador/LCM, fijación ex-terna dinámica o estática) sólo si no se obtiene la estabilidad (Figura 5).

2. Abordaje quirúrgico.

a. Dos incisiones primarias: lateral (con un abor-daje medial adicional si es necesario) o poste-rior.

b. El abordaje profundo hasta el codo se realiza a través de los músculos extensores laterales, a través del intervalo de Kocher (entre el ex-tensor cubital del carpo y el ancóneo) o bien a través de una división del extensor común de los dedos (ECD). La extensión distal de la divi-sión del ECD puede dañar el nervio interóseo posterior y la extensión distal del intervalo de Kocher puede dañar el LCL. Si se utiliza el in-tervalo de Kocher, el intervalo de Kaplan (en-tre el extensor radial largo del carpo y el ex-tensor común) también se puede utilizar para aumentar el acceso a la articulación anterior y a la apófisis coronoides (Figura 6).

3. Tratamiento de la fractura de cabeza del radio: el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la ca-beza del radio en las lesiones de la tríada terrible

V. Tratamiento

A. Tratamiento no quirúrgico

1. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico. Sólo aquellos pacientes que, tras la re-ducción, tengan articulaciones cúbito-humerales y radio-humerales congruentes, tengan fracturas del cuello o de la cabeza del radio no desplazadas

Figura 3 Las ilustraciones muestran la clasificación de Regan y Morrey de las fracturas de la apófisis coronoides. A, Tipo I: avulsión simple. B, Tipo II: porción simple o conminuta que implica aproximadamente el 50% de la apófisis coronoides. C, Tipo III: fractura que afecta a más del 50% de la articulación. (Reproducida de Tashjian RZ, Katarincic JA: Complex elbow inestability. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(5):278-286.)

Figura 4 La tabla y la ilustración muestran el sistema de clasificación de O’Driscoll de las fracturas coronoi-deas, incluyendo la punta, la faceta anteromedial y las fracturas basales. (Reproducidas de Tashjian RZ, Katarincic JA: Complex elbow inestability. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(5):278-286.)



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bilidad del codo después de la reparación de la coronoides y del LCL. Si no se restaura la estabilidad, entonces debe realizarse la artro-plastia.

b. La fijación del radio proximal debe ser con-siderada en las fracturas del cuello radial con conminución limitada del cuello o en fracturas articulares parciales con un único fragmento, no conminutas (más de un fragmento aumenta el riesgo de fracaso).

c. La fijación de los fragmentos de la cabeza del radio puede ser realizada con tornillos sin ca-beza avellanada.

incluye la extirpación del fragmento, la reducción abierta y fijación interna o la artroplastia de la cabeza del radio. Las fracturas de la cabeza del radio deben ser reparadas o reemplazadas a me-nos que impliquen menos del 25% de la superficie articular y no sean críticas para la estabilidad del codo. La cabeza del radio nunca debe ser resecada y dejada sin reemplazar en una reparación de la tríada terrible.

a. La extirpación del fragmento es razonable para los pequeños fragmentos no reparables (< 25% al 30%) que no se articulan con la es-cotadura sigmoidea menor si se logra la esta-

Figura 5 Algoritmo que representa el manejo quirúrgico de las lesiones de la terrible tríada. a Osteotomía del cuello para preparar el reemplazo de la cabeza del radio; si el tamaño del fragmento es menor del 25% de la cabeza del radio, la extirpación del fragmento puede ser considerada. b Las fracturas de coronoides de tipo I pueden no requerir repara-ción. (Reproducida de Mathew PK, Athwal GS, King GJW: Terrible triad injury of the elbow: Current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(3):137-151.)



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b. La reparación con sutura de Lasso se ha demostra-do que es más estable intraoperatoriamente que la sutura de anclaje o el tornillo de fijación. La fija-ción con tornillo se asocia a una mayor incidencia de fracaso del implante y la fijación de anclaje con una mayor incidencia de no consolidación.

c. Las fracturas de faceta basales o anteromedia-les se asocian con mucha menor frecuencia a una lesión clásica de tríada terrible (luxación posterolateral).

d. Las fracturas de coronoides más grandes sue-len necesitar fijación a través de un abordaje medial. El acceso a la coronoides medial se realiza mejor entre las dos cabezas del múscu-lo flexor cubital del carpo. La fijación se puede realizar con una placa en forma de T o en for-ma de L de 2.0 o de 2.4.

5. Complejo del LCL.

a. El complejo del LCL debe repararse después de la fijación de la coronoides y de la fijación o artroplastia de la cabeza del radio; la repara-ción se puede realizar con túneles óseos o con suturas de anclaje.

b. El complejo del LCL en ocasiones se avulsiona del epicóndilo con el extensor común (las pér-didas de sustancia y las rupturas distales son infrecuentes) y debe ser reparada como una unidad hasta el origen del complejo del LCL.

d. La fijación con placa es útil para las fracturas del cuello y se debe colocar en la zona segura, donde el radio no se articula con la articula-ción radiocubital proximal. La placa se debe colocar directamente lateral con el brazo en rotación neutra.

e. Artroplastia de cabeza del radio: indicada en pacientes con fracturas conminutas Mason III, fracturas del cuello quirúrgico con conminu-ción importante del cuello o fracturas parcia-les de la cabeza del radio con dos o más piezas; si existe algún grado de conminución del cue-llo, dos tercios del diámetro del eje pueden ser utilizados para apoyar la prótesis.

f. El sobredimensionamiento limitará sustancial-mente el rango de movimiento del codo, espe-cíficamente la flexión, y dará lugar a dolor y a erosión capitelar.

g. Una mayor longitud de la cabeza del radio permite que la superficie proximal de la artro-plastia de la cabeza del radio pueda alinearse con el extremo proximal de la escotadura sig-moidea menor.

h. La extirpación de la cabeza del radio está con-traindicada en las lesiones de la tríada terrible, con altos índices de inestabilidad recurrente, artrosis progresiva y dolor.

4. Tratamiento de las fracturas de coronoides: según los datos biomecánicos, es necesario fijar la mayoría de las fracturas de la coronoides, con la posible ex-clusión de piezas muy pequeñas (< 10% de altura).

a. La mayoría de las fracturas se pueden reparar con una técnica de suturas de agarre fijo a tra-vés de túneles en el hueso anudadas sobre la cara posterior del cúbito proximal (Figura 7).

Figura 6 Fotografía intraoperatoria que muestra una vista lateral de la ubicación relativa del abordaje de Kaplan (línea a), el abordaje de Kocher (línea b), y el abordaje de la división del extensor común de los dedos (línea c), en un codo derecho. (Reproducida de Cheung EV, Steinmann SP: Surgical approaches of the elbow. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(5):325-333.)

Figura 7 Fijación de la fractura de coronoides usando una reparación de Lasso, en la que se coloca una sutu-ra alrededor de una pequeña pieza de coronoides y de la cápsula anterior y, posteriormente, se pasa a través de agujeros de perforación a la cara posterior del cúbito. (Reproducida de Tashjian RZ, Katarincic JA: Complex elbow inestability. J Am Acad Othop Surg 2006;14(5):278-286.)



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clavos, que ocurren en aproximadamente el 40% al 50% de los casos si se utiliza un fijador exter-no.

4. Artrosis postraumática: relativamente común (60% a 70%), aunque por lo general no se expresa clí-nicamente y no afecta a los resultados ni el rango de movimiento.

5. Lesión neurovascular: la neuritis cubital es la más frecuente (aproximadamente 10%).

6. Inestabilidad recurrente: muy poco frecuente (5%) si se utiliza el protocolo estandarizado ac-tualizado anteriormente mencionado, en lugar de confiar en datos históricos, que muestran una alta tasa de inestabilidad persistente después del trata-miento quirúrgico.

VII. Rehabilitación

A. La rehabilitación postoperatoria es variable y de-pende del cirujano. Por lo general, los brazos suelen inmovilizarse en 90° de flexión durante la primera semana y luego se inician ejercicios de movilización. Con un LCM intacto, muchos autores sitúan el brazo en pronación para proteger la reparación del LCL. En un LCM comprometido con un LCL reparado, el codo debe ser colocado en rotación neutra.

B. La flexión/extensión y la supinación/pronación pasi-va y activa asistidas se inician en la semana 1 y con-tinúan de la semana 1 a la 6 del postoperatorio.

C. Los ejercicios de flexión/extensión se realizan en de-cúbito supino con el brazo por encima de la cabeza en pronación completa para proteger la reparación del LCL.

D. La extensión del codo está limitada a 30°, y el límite se reduce progresivamente hasta la extensión com-pleta durante las primeras seis semanas del postope-ratorio. Se puede utilizar un soporte del codo articu-lado que limite la extensión total, pero que permita la flexión y la extensión.

E. A las seis semanas, se retira el soporte articulado, permitiendo la elevación limitada y con estiramientos contínuos.

F. El fortalecimiento se inicia a las 8-12 semanas. Se permite el uso sin restricciones hacia los 4,5-6 meses del postoperatorio.

G. El estiramiento estático progresivo se inicia entre las 10 y las 12 semanas, si existe preocupación por el de-sarrollo de rigidez, y continua durante 8-12 semanas antes de considerar la liberación quirúrgica.

c. El ligamento LCCL necesita ser reparado has-ta su punto isométrico, que está en el centro del cóndilo humeral, aproximadamente 2 mm anterior al epicóndilo lateral.

6. Procedimientos adicionales (reparación del LCM, fijación externa).

a. El codo deberá moverse a través de un rango completo de flexión y extensión en rotación neutra bajo fluoroscopia. Si la articulación cúbito-humeral es persistentemente inestable (se luxa en extensión), deben aplicarse otras medidas para restaurar la estabilidad.

b. Si la inestabilidad persiste, el LCM, junto con los flexores/pronadores, debe ser reparado. Si la inestabilidad aún persiste, debe utilizarse fi-jación externa estática o dinámica. La fijación externa del codo se puede utilizar cuando la reparación de las lesiones óseas y de los com-plejos de los ligamentos laterales y mediales no restauran la estabilidad. Esto suele ser una de-cisión intraoperatoria basada en la estabilidad durante el rango de movimiento evaluado por fluoroscopia.

c. Una ligera diástasis cúbito-humeral persistente vista en la radiografía lateral se puede contro-lar después de la operación; el ensanchamiento residual a menudo resulta de los flexores del antebrazo incompetentes, que deben ser trata-dos con ejercicios flexores activos y el evitar el estrés en varo.

VI. Complicaciones

A. La reintervención es relativamente frecuente (20% al 25%) tras la fijación de las lesiones de la tríada terrible.

B. Las complicaciones incluyen rigidez grave, formación de hueso heterotópico, infección, artrosis postraumá-tica, neuropatía cubital, inestabilidad persistente, no consolidación y consolidación viciosa.

1. Rigidez: alrededor del 10% de los casos requie-ren de liberación quirúrgica para tratar la rigidez patológica; el procedimiento a menudo incluye la exéresis de las osificaciones heterotópicas y la ex-tracción del material quirúrgico.

2. Osificación heterotópica: ocurre en aproximada-mente el 10% de los casos; también puede dar lugar a sinostosis, lo que limita la rotación del an-tebrazo, y crea restricción del arco de flexión.

3. Infección: relativamente poco frecuente, a ex-cepción de las infecciones de la entrada de los



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Puntos clave a recordar

1. Las lesiones de la tríada terrible del codo se refieren a luxaciones complejas que incluyen luxación poste-rolateral del codo, fractura de la cabeza o del cuello del radio y una fractura de apófisis coronoides.

2. La reparación del LCM no se requiere como parte de una reparación de la lesión de la tríada terrible a menos que exista una inestabilidad persistente tras la fijación de la fractura de coronoides, la repara-ción o reconstrucción de la cabeza del radio y la reparación del LCL.

3. Las fracturas de la faceta anteromedial de la co-ronoides normalmente no se asocian con lesiones de la tríada terrible. El mecanismo de inestabilidad del codo por una lesión de la faceta anteromedial resulta de una fuerza dirigida posteromedialmente en varo en lugar de una fuerza dirigida posterolate-ralmente en valgo como se observa típicamente en una lesión en la tríada terrible.

4. Las fracturas de la cabeza del radio deben ser reparadas o reemplazadas a menos que involucren menos del 25% de la superficie articular y no sean críticas para la estabilidad del codo. La cabeza del radio nunca debe ser resecada y dejada sin reempla-zar en una reparación de la tríada terrible.

5. La mayoría de las fracturas de la apófisis coronoides deben repararse, con la posible excepción de las fracturas pequeñas de la punta (< 10% de la altura).

6. El ligamento LCCL necesita ser reparado hasta su punto isométrico, que está en el centro del cóndilo humeral, aproximadamente 2 mm anterior al epi-cóndilo lateral.

7. Una ligera diástasis cúbito-humeral vista en la radio-grafía lateral se puede monitorizar postoperatoria-mente.

8. Las complicaciones son muy comunes, con un 25% de pacientes que requieren reoperación. Las razones más comunes son la rigidez, la formación de hueso heterotópico y la neuritis cubital. La inestabilidad persistente, utilizando técnicas de fijación y el algo-ritmo de cirugía actuales, es poco común en compa-ración con la observada utilizando procedimientos históricos.

9. La fijación externa del codo se puede utilizar cuando la reparación de las lesiones óseas y de los complejos de los ligamentos laterales y media-les no restaura la estabilidad. Esto suele ser una decisión intraoperatoria basada en la estabilidad durante el rango de movimiento evaluado por fluoroscopia.

10. Durante la rehabilitación con un LCM intacto, muchos autores sitúan el brazo en pronación para proteger la reparación del LCL. En un LCM com-prometido con un LCL reparado, el codo debe ser colocado en rotación neutra.



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