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ANEXOS DEL TUBO DIGESTIVO

HIGADO Y VIAS BIILIARES HIGADO Víscera sólida, tipo glandular “gran laboratorio del cuerpo humano”. Glándula de secreción externa regula la cantidad de glucosa en sangre, almacenándola bajo la forma de glucógeno y transformando este en glucosa, que devuelve a la sangre. Se encuentra localizada en la fosa hepática tiene dos caras superior e inferior, dos bordes anterosuperior y postero inferior, oblicua de arriba abajo y de derecha a izquierda. Es la más voluminosa y se halla situada en el hipocondrio derecho y abarca el epigastrio a la parte más alta del hipocondrio izquierdo. Inmediatamente por debajo del diafragma y por encima del estomago y de las asas del intestino delgado. Corresponde a las tres últimas vértebras dorsales. Peso aprox. 1500 grs. Color rojo oscuro. Medios de fijación: ligamento redondo del hígado, resto embriológico de la vena umbilical, Vena cava inferior y por los repliegues del peritoneo que de el parten a la pared del peritoneo y/o las vísceras que están cerca.

Se forma el espacio subhepatico y suprahepatico, tiene dos lóbulos con dos segmentos cada uno. El tejido hepático tiene un parénquima (hepatocitos y células de kupffer) y estroma. Los hepatocitos son hileras de células pentagonales. El colangiolo o vía biliar esta en la porción central junto a la vena centrolubulillar (en el sinusoide hepático). Se van uniendo y forman dos conductos hepatocitos principales. Se unen y forman el conducto hepático común, que se comunica con el conducto cístico y junto forman el colédoco el cual lleva la secreción biliar a la segunda porción del duodeno a través de la ámpula de Vatter.

La sangre se distribuye a nivel del lobulillo hepático. Venas supra hepáticas, son 3 y desembocan en la Vena Cava Inferior Conducto hepático derecho + izquierdo� conducto hepático común � colédoco ¿Qué hay en la triada portal? una arteria, un conducto biliar y una vena, Vena porta se cree arteria por que se ramifica, tiene pared gruesa Conducto hepático común + Cistico = colédoco� papila de Vatter

VESICULA BILIAR, Tiene fundus, cuerpo, infundibulo y cuello. Volumen de 15 a 50 ml (prom 30ml) longitud de 7 a 9 centímetros en su diámetro mayor y diámetro transverso 5 cm, grosor de la pared menor de 3 mm. La colecistocinina se secreta en el duodeno ante la presencia de grasa que condiciona la contracción de la vesícula y relajamiento del esfínter de Oddi para permitir el vaciamiento. Vías biliares extrahepáticas Conducto hepático común 4mm Conducto cístico con pliegues en espiral: válvulas de Heisster que pueden dar la imagen de litiasis, Conducto colédoco de 6 a 8 mm de diámetro, tiene 3 porciones; supra pancreático, intrapancreatico e intra duodenal o ampular. La vesícula descansa sobre la segunda porción del duodeno. La vesícula biliar se estudia con:

1. ultrasonido- (método de elección): su principal indicación es litiasis vesicular 97% de sensibilidad y especificidad

2. colecistografia oral- (se dice todo el nombre), también 97% de sensibilidad y especificidad El U. S. define estructuras de carácter líquido, se hace rastreo en plano sagital (por la parte anterior del abdomen) Es muy bueno para valorar longitudes. Como toda estructura liquida se ve anecoica, se observa reforzamiento posterior del sonido, se mide la pared anterior para medir el grosor y la posterior se pierde por el reforzamiento. El diafragma se ve como una línea gruesa hiperecogenica. ` Un rastreo transversal hace imágenes de corte ………….. También se ve el riñón derecho en la fosa hepática posterior. La colecistografia oral consiste en dar material de contraste yodado hidrosoluble en tabletas. Se debe tomar la radiografía ya que se halla concentrado como bilis en la vesícula. Se da la noche anterior pidiéndole que no coma nada. El problema es que debe haber función hepática normal y el cistico debe estar permeable. Si hay estenosis Pilorica, Sx de mala absorción, disfunción hepática, litiasis o inflamación en el cistico se causa exclusión de la vesícula biliar, o sea funciona solo en litiasis vesicular sin proceso agudo. Su sensibilidad y especificidad son muy altos pero el de elección es el ultrasonido. Si el nivel de bilirrubinas es mayor de 3mg (ictericia) no funciona. La indicación mas precisa para detectar litiasis vesicular es cuando se hace litotripsia extracorpórea para ver si son litos de baja densidad. Ver si flota el lito. La litotripsia extracorpórea es la fragmentación de litos por sonido funciona solo en litos de baja densidad; flotan en la bilis. ¿De donde viene la bilirrubina? De la hemoglobina – destrucción del grupo hem

Colecistografia oral Paciente ingiere M.C Iodado un día antes con un ayuno de 8 a 12 horas para Dx de Litiasis

Biliar... (En desuso)

¿Qué hay en la parte media y posterior? Imagen hiperecogenica que provoca sombra acústica posterior � Vértebras ¿Cómo se ve la grasa? Hiperecogenica ¿Qué modalidad de ultrasonido estamos usando? Ultrasonido modo B bidimensional y vemos movimiento ¿Cuáles son los requerimientos nutricionales de grasa al día? La V porta la forman: V. esplénica, V. mesentérica V coronaria estomaquica. El tronco celiaco forman la A. hepática, la A esplénica y la A coronaria estomaquica. Los vasos con pared ecogénica (gruesa) son Princ. ramas de la V. porta Las suprehepaticas tienen pared delgada por lo que no se ven en el US. La litiasis biliar es por un desequilibrio entre colesterol y sales biliares, es mas frecuente en mujeres multíparas obesas en los 40 años. Las 3 “F” Fat, Female, Forty… y fea=P

Rx simple de abdomen Litiasis Vesicular

20% Calcio

Colecistografia Oral Paciente ingiere MC iodado un día antes con un ayuno de

8 a 12 horas Para Dx de Litiasis biliar

(en desuso) Litotripsia extracorpórea: solo cuando el lito es >15mm

LITIASIS VESICULAR, criterios ultrasonográficos 1. imagen hiperecogenica única multiple 2. formación de sombra acústica posterior 3. movilidad por los cambios de posición del paciente (US tiempo real)

Se puede usar Rx simple siempre y cuando halla calcio; solo el 20% de los casos. (baja Sensibilidad)

Los litos son de gran variedad de tamaño, los más pequeños son los más peligrosos pues pueden tapar el cuello. La inflamación de la vesícula causada por litos se cura cicatrizándose, se hace fibrótica lo que aumenta el grosos de su pared (vesícula escleroatrofica). Esto da problemas para el ultrasonido, los litos se ven dando sombra acústica posterior; el aire del duodeno es hiperecogénico por lo que puede dar sombra acústica posterior, “aguas” se pueden confundir,… para diferenciar hay que mover al paciente. Vesícula escleroatrofica (chicharrón) � por fibrosis se pierde la luz Proceso inflamatorio en Vesícula Fístula vesículo duodenal � sale lito y entra aire Provoca Íleo Biliar

Porción inicial de la segunda porción del duodeno

Ultrasonido de Vesícula Imagen hiperecogenica con formación de

Sombra acústica posterior Litiasis vesicular

Signo de Murphy: signo clínico en el que al hacer presión sobre la vesícula se exacerba del dolor

Por colecistografia oral se hace Dx de litiasis con un defecto de llenado principalmente de contornos poliédricos. Cuidado que se superponga el ángulo hepático y el colon transverso (se recomiendo purgar al paciente previamente). Para valorar el movimiento de la vesícula (prueba de Boyde) que demuestra si el vaciamiento de la vesícula biliar es adecuado o no dándole alimentos colecistocineticos, luego se toma Rx antes y después de comerlos, aquí es inútil. (20mg de grasa un vaso de leche entera + pan con mantequilla) La prueba de Boyde es útil en US porque determina el volumen de vaciamiento (con la colecistografia oral no se puede).

Ultrasonido de Hígado Colédoco litiasis

COLECISTITIS AGUDA (criterios US): sensibilidad 94% y especificidad de 85%

1. presencia de litiasis 2. engrosamiento de la pared 3. signo de murphy ultrasonografico

Criterios de Dx para colecistitis litiásica

� presencia de litiasis vesicular � signo de murphy ultrasonografico � engrosamiento difuso de la pared vesicular � distensión vesicular � liquido perivesicular � material ecogenico intraluminal � certeza diagnostica 95 -99%

Si no hay sombra acústica no es lito. (Si no entra, no es Gol: Jorge Campos) El lodo biliar se ve una imagen más ecogénica que el líquido biliar pero no da sombra acústica posterior. Se ve en pacientes que no comen alimentos colecistoquineticos por más de 3 meses (ejem. Px en UCI) y muchos presentaran litiasis vesicular. Bilis supersaturada� bilis litogénica Si llega un Px con dolor abdominal primero hacer Rx simple de abdomen y PA de tórax; conforme se vayan llegando al Dx, el estudio de elección es US. Todos los pacientes con carcinomas de vesícula presentan litiasis vesicular.

Ultrasonido de Vesícula Estasis biliar, Bilis espesa o lodo biliar.

Puede condicionar litiasis Ultrasonido de Vesícula

Estasis Biliar + Litiasis Vesicular

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA (Princ. en DM):

� Colecistitis enfisematosa (aire en la pared) � Colecistitis gangrenosa (necrosis de pared) � Perforación vesicular (ruptura de pared) � Íleo biliar (ruptura permite la salida del lito que tapa la válvula ileocecal)

Para hacer el Dx de colecistitis enfisematosa se hace una Rx simple de abdomen (no sirve el US). Tiene:

� Forma fulminante de colecistitis aguda � Necrosis de pared � Formación de microabscesos � Perforación � Empiema � Presencia de microorganismos productores de gas � Mas frecuente en pacientes diabéticos

Edema a nivel de pared

Liquido

>10cm de longitud= Dilatada

Lito

Flujo sanguíneo a la región (efecto doppler)

Ultrasonido de Vesícula Colecistitis Aguda Litiasica

Rx Simple de abdomen Colecistitis Enfisematosa

Necrosis de la pared por presencia de aire Hay perforación-hay neumoperitoneo

Ultrasonido de hígado Vias Biliares intra-hepáticos, normalmente no se visualizan Si se visualizan ES que están dilatadas

neumoperitoneo + escoliosis + borramiento del psoas derecho + colecistitis enfisematosa � datos que sugieren perforación vesicular (ruptura de pared) en la Rx simple de abdomen.

ILEO BILIAR

� ruptura de la vesícula hacia el intestino � paso de lito hacia intestino � obstrucción mas frecuente de la válvula ileocecal � triada clásica:

- obstrucción intestinal - aire en vías biliares - lito radio opaco en intestino

VIAS BILIARES Visualización ultrasonográfica

- Conducto hepático común - Porción proximal del colédoco 99% - Porción distal del Colédoco 40-50%

Otra complicación de litiasis vesicular es la dilatación de vías biliares intra y extra hepáticas (pues se obstruyeron ya que el lito salio del cístico y las obstruyó, ej. Ampula de vater) Causas de ictericia pueden ser:

� lisis masiva de sangre � disfunción hepática (hepatitis, cirrosis, esteatosis, etc) � lito radio-opaco en intestino

La colangiografia es la opacificacion de las vías biliares Al colédoco en radiología (US) se le llama conducto hepatocoledoco. Con US se diferencia el hepatocoledoco y la V. porta Por detrás del hígado pasa la V. cava inferior La dilatación de las vías biliares (detección por US) tiene sensibilidad de 68-99% y especificidad de 75-100%. Se detecta pero no se puede ver el sitio y la causa de la obstrucción. ¿Cómo se divide la ictericia? Pre, hepática y post Las vías biliares normales no se ven por US (ni por TC) Son de calibre muy delgado y la resolución no lo permite. Conducto hepato coledoco dilatado� si mide + de 7 mm

Rx Simple de abdomen Íleo biliar

Lito en Válvula Ileocecal

Colédoco Porta

COLEDOCOLITIASIS

� Ocurre en 15% de los casos de litiasis vesicular � La coledocolitiasis primaria es rara � La porción distal del colédoco es el sitio más común de obstrucción (mas estrecho). � La mayoría de los litos en colédoco están en la porción periampular � Detección por US 13-18% � En el 30% de los casos no hay dilatación de las vías biliares � Importancia de la ColangioPancreatografia Retrograda Transendoscopica � 2% de las que les extirpan la vesícula biliar

DILATACION DE LAS VIAS BILIARES: Detección por US, sensibilidad 68-99% y especificidad 75-100%

Causas pueden ser litos o tumores de V biliares, páncreas o ampula de vatter

Arteria hepática

Vena porta

Conducto hepatocoledoco

Ultrasonido de Vesicula Diámetro promedio 7mm Después de colecistectomia 10mm

DILATACION DE LAS VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS Se ve el hígado (vías intrahepaticas) se ven como conductos dilatados tortuoso irregulares (cabeza de medusa) que confluyen al hilio. Las vías biliares no se confunden con vasos en TC pues lo vasos traen contraste (en TC se usa contraste yodado hidrosoluble) Los litos se ven como imágenes hiperecogenicas en el colédoco con todos los demás datos. En ocasiones en TC se ven litos si están calcificados (si no lo están no se ven). El 80% de los litos no tienen Ca y el 20% si. Por ello no es adecuada la TC para coledocolitiasis Lito = imagen hiperecogenica que proyecta sombra acústica posterior

EXPLORACION RADIOLOGICA (colangiografia = visualización de las vías biliares)

1. Colangiografia IV- ya no se hace “es muy agresiva y poco útil, ya no se hace pues la opacificación era

muy tenue y había muchas reacciones adversas ahora se usa CTP 2. Colangiografia Transhepatica Percutanea (CTP) se hace con una aguja de Chiba (universidad china)

que es muy flexible. Debe ser hecha por un experto, el paciente debe estar icterico (via biliar dilatada), las pruebas de coagulación del Px deben de ser normales, el cirujano debe estar avisado (por si se desgarra un vaso o la vía biliar, ya que causa peritonitis química, todo esto se evita si la hace un experto).

3. Colangio pancreatografia por via retrograda transendoscopica (CPRT) requiere 3 especialistas, con

ayuda de nuestro amigo el endoscopista y su endoscópio. Consiste en meter contraste a la vía biliar por vía transendoscopica. El endoscopio debe ser de visión lateral y debe permitir meter una sonda a través de la papila de Vater. En ocasiones se tiñe el páncreas. Es un procedimiento terapéutico más que diagnostico; es invasivo y puede tener complicaciones como pancreatitis.

4. Colangiografía transoperatoria. El paciente con coledocolitiasis que va a ser llevado a Qx deben ser

exploradas las vías biliares intrahepaticas. Semete una sonda, se opacifica y se toma la Rx. Esto pues puede quedar un lito y una 2da Qx es muy cara y tiene muchas complicaciones (fibrosis y estenosis, se deja una sonda en T para evitarlo en toda Qx de vias biliares)

5. colagiografia por sonda en T. antes de retirar la sonda es que se realiza este procedimiento, pues el

contraste se mete por la sonda. Si queda una piedra se puede hacer Qx (mucho riesgo) o manejo desde el exterior (se deja 6 semanas la sonda para que se haga un trayecto fistulosos y el radiólogo con fluoroscopia meta una cánula y cánsate el lito) o el endoscopista lo saca (también por canasteo haciendo una papilotomia. Para hacer alguno de estos 3 el lito debe ser <15mm.

6. colagiografia por resonancia magnética. Es el hit para valorar la vía biliar (exclusivamente Dx) no se

usa material de contraste. Imagen hipointensa (no es defecto de llenado). Procedimiento menos invasivo con mejores resultados.

Colangiografia por sonda en T Colangiopancreatografia Retrograda transendoscopica

Para la Colangiografía por sonda en T se necesita que el paciente tenga sonda en T… ¿Oiga y eso no lo sabia mi doctor?

Puede suceder que halla A. lumbricoides en la vías biliares por migración a través de la papila de Vater. En 40% de los casos no se ve el extremo distal con la US. El colédoco ya operado mide 10-12mm de diámetro. La V porta la forman: V. esplénica, V. mesentérica V coronaria estomaquica. El tronco celiaco forman la A. hepática, la A esplénica y la A coronaria estomaquica. Los vasos con pared ecogénica (gruesa) son Princ. ramas de la V. porta Las suprehepaticas tienen pared delgada por lo que no se ven en el US.

Colangiografia transhepatica percutánea

Colangiografia por sonda en T

Colangiopancreatografia retrograda transendoscopica

Colangio resonancia magnética

Venas suprahepáticas

Riñón

LESIONES FOCALES DEL HIGADO LESIONES FOCALES EN HIGADO (se estudia tanto por US como por TC) Siempre se estudiaran de la siguiente manera:

� anatomía normal � caracterización de las lesiones (liquida o sólida) � clasificación � Dx diferencial � Dx certeza (por patólogo)

TC de Hígado Fase contrastada Material de contraste yodado hidrosoluble

Receso de Morrison Diafragma Receso pleural Conducto

hepatocoledoco

CARACTERIZACION DE LAS LESIONES QUISTICAS: � Anecoicas o hipoecoicas en US � Presentan reforzamiento posterior del sonido � Contornos regulares bien definidos � Forma ovoide o circular � Únicos o múltiples � Pueden presentar septos � Hipodensos en TC � No hay reforzamiento con el medio de contraste en TC (pues no tienen vasos)

Anecoico + reforzamiento posterior del sonido � lesión quística (dif. De lesión sólida)

CLASIFICACION DE LESIONES QUISTICAS: Abscesos (más frecuentes)

- amibiano (es el que se ve principalmente) ingerir quistes de E. histolitica - piógeno

Quistes hepático - congénito - parasitarios. ¿parasito que condiciona quistes hepáticos? Equinococos granulosus (quiste

hidatídico, España) - post-traumáticos (hematomas)

El US es excelente para lesiones focales en hígado. En la parte media y posterior del Px hay imágenes anecoicas con sombra acústica posterior por las vértebras, a sus lados están la aorta y la V. cava inferior. En US se puede detectar el estadio evolutivo del absceso amibiano

� La hemorragia se ve con mayor ecogenicidad central (fase aguda) � En la fase subaguda la cavidad es menos ecogénica, hay mas reforzamiento posterior del sonido y

contornos mas regulares y definidos � En la fase crónica se sigue viendo igual pues hay regeneración y la evolución se valora con la mejoría

clínica. Hay muchos ecos en el interior, sigue el reforzamiento. El liquido de absceso amibiano es de color rojo vinoso o de “caldo de anchoas” o achocolatado (así feo pues!). Con radiología intervencionista se puede colocar catéteres en casos muy bien seleccionados (ej. Para drenar abscesos amebianos) Con US también puede guiar perfectamente una aguja para drenar el contenido de las cavidades o para tomar una muestra de laboratorio. El detritos de la destrucción del hígado se ve ecogénico y puede formar un nivel Los abscesos piógenos se ven en un paciente hospitalizados, algunos en UCI, son múltiples y puede haber Shock séptico

Piógeno = múltiple, Amibiano= único (por lo general)

Ultrasonido Hepático Imagen anecoica con reforzamiento

posterior del sonido, Quiste

Tomografía Computada Hepática material de contraste Yodado hidrosoluble IV y VO

LESIONES FOCALES SÓLIDAS

� Ecogenicidad variable � Sin reforzamiento posterior del sonido � Contornos lobulados � Único o múltiples � Densidad variable en TC � Reforzamiento variable por el contraste IV en TC

CLASIFICACION DE LESIONES SÓLIDAS: Tumores benignos

� Hemangioma cavernoso� Tx de hígado (el mas frecuente) � Hiperplasia nodular focal � mas frecuente en mujer que utiliza anticonceptivos orales � Adenomas � Nódulos de regeneración (en cirrosis) Tumores malignos: � Carcinoma hepatocelular ( mas frecuente) � Metástasis (las principales) (principalmente CA de colon) � Hígado graso focal � Linfoma

Liquido de derrame pleural

U.S de Hepático Hemangioma cavernoso

Crecimiento único beningno

U.S de Hepático Hemangioma cavernoso

Imagen hiperecogenica y homogénea sin reforzamiento posterior del sonido

Una ecogenicidad homogénea dice que ha crecido en un largo periodo y no ha habido necrosis, dato de lesión benigna, el mas frecuente es el hemangioma cavernoso. En TC con contraste IV hay que esperar a que se el contraste llene el tumor, así se caracteriza un hemangioma cavernoso. Se puede hacer biopsia pero con aguja fina� solo en casos muy raros en que el medico no se sienta seguro con la TC

“no hay recetas cocina hay que estudiar cada caso”

TC de hígado Hemangioma cavernoso

Ultrasonido Hepático Lesión focal sólida grande de ecogenicidad heterogénea

18% cirrosis hepática hepatitis crónica

Liquido

NOTA: En paciente con hepatocarcinoma y líquido de derrame pleural la primero posibilidad a pensar es metástasis a pleura.

Ultrasonido Hepático Lesiones sólidas

Se puede hacer opacificación (arteriografia selectiva) en el tronco celiaco colocando un catéter en él. Par tanto se opacificara las lesiones malignas. En fase tardía el contraste se va pero persiste la lesión reforzada, esto caracteriza a un hemangioma cavernoso. Una tumoración maligna (principalmente hepatocarcinoma) se ve con imagen ecogénica (con ecogenicidad mixta) heterogénea con reforzamiento posterior del sonido y con contornos multilobulados. Nódulos focales múltiples sólidos, hipo o hiperecoicos (hasta isoecoicos al hígado en un 30% por lo que no se ven

en US) es enfermedad metastásica. En TC hay lesiones sólidas múltiples con reforzamiento periférico y en el interior. El tumor que más frecuentemente metastatisa a hígado es el carcinoma de colon (pero no todas las enf. Metastasicas hepáticas vienen de colon). El Dx de certeza lo hace solamente el patólogo, mediante una biopsia guiada por TC.

Ultrasonido Hepático Primera posibilidad y única:

Lesiones metastasicas al hígado Pueden ser: isoecoicas Hipoecoicas y ecogenicas

Ultrasonido hepático Metástasis en tiro al blanco

Una lesión quística post-traumática se ve anecoica en la periferia e hiperecogenica en el centro pues tiene un hematoma dentro.

“En toda solicitud de estudio radiológico (no orden) se deberán anexar datos clínicos”

El medio de contraste IV para TC se elimina por riñones El espacio o receso de morrison es la fosa hepatorenal En paciente con hepatocarcinoma y líquido de derrame pleural la primero posibilidad a pensar es metástasis a pleura. Tumor Nodulo Metastasis (TNM) clasificación de lesiones en hígado Si los vasos no están contrastados es fase simple� aorta es el vaso de referencia Si no tare reforzamiento con el material de contraste � masa quística; primera posibilidad absceso hepático amebiano.

“si no tenemos nada bueno que decir .. mejor no decir nada”

“No hay que menos preciar estudios hay que tener el conocimiento de lo que cada estudio nos va a dar”

TC de Hígado Fase contrastada Material de contraste Yodado

Hidrosoluble Vía Oral Nódulos, hígado multinodular si hay reforzamiento con

MC a diferencia de los quistes

TC de Hígado Fase contrastada MC iodado hidrosoluble VO

Nódulos, hígado multinodular si hay reforzamiento con MC a diferencia de los quistes

TC de Hígado Nódulos, hígado multinodular si

hay reforzamiento con MC a diferencia de los quistes

TC de Hígado Fase contrastada MC iodado

hidrosoluble VO y EV Nódulos, hígado multinodular si

hay reforzamiento con MC a diferencia de los quistes

T C de hígado En fase MC iodado hidrosoluble VO y EV

Lo atropellaron!! Para Dx de certeza: puncion por via percutanea

guiada por US o TC