capítulo 08 - instituto nigro | dentista | implantes · mal posicionamento vertical do implante...

Estágio atual das Cirurgias Guiadas

■ Frederico Nigro■ Luis Guillermo Peredo-Paz

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introdução das cirurgias guiadas na Implantodontia surgiu como um meio simples e práti-co para a realização das cirurgias de instalação de implantes; no entanto, a sua realização é mais complexa do que inicialmente foi exposto. Na realidade, este tipo de cirurgia passa

a ser mais uma técnica no arsenal da Implantologia, além de ser um instrumento valioso no pla-nejamento dos implantes, bem como no auxílio do diagnóstico dos casos clínicos como um todo1.

Nigro F2 considera que este tipo de cirurgia deve ser realizado por profissionais que já possuam experiência cirúrgica ampla na Implantodontia, de modo que estes estejam aptos a contornar os imprevistos cirúrgicos decorrentes das complicações ocasionais deste tipo de técnica, tais como fratura do guia, desvio do local inicialmente planejado para o implante, não percepção da quali-dade óssea, entre tantos outros.

Os programas para manipulação das imagens obtidas através das capturas tomográficas são um excelente meio de diagnóstico e planejamento para a instalação de implantes. Estes programas permitem visualizar previamente ao ato cirúrgico as estruturas anatômicas, a quantidade óssea existente, de tal forma que o profissional ao realizar a cirurgia já tem pleno conhecimento da região a ser trabalhada, principalmente nos casos onde não se realiza a cirurgia guiada3 (Figuras 01 A-D).

Podem-se utilizar os programas de realidade virtual 3D para as seguintes indicações:

1. Planejamento de cirurgias de dentes inclusos e/ou impactados

2. Planejamento de cirurgias com proximidade do canal mandibular

3. Cirurgias pré-protéticas: regeneração óssea, distração osteogênica

4. Traumas Maxilofaciais

5. Cirurgias Ortognáticas

6. Cirurgias Craniofaciais

7. Cosmética Facial

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01 A-D ■ Imagem dos cortes transversais do planejamento de implantes na mandíbula no programa de manipulação de imagens - A).Imagem do corte panorâmico do planejamento de implantes na mandíbula no programa de manipulação de imagens - B). Imagem do corte axial do pla-nejamento de implantes na mandíbula no programa de manipulação de imagens - C). Imagem tridimensional do planejamento de implantes na mandíbula no programa de manipulação de imagens - D).

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As cirurgias implantológicas apresentam as seguintes indicações4:

1. Planejamento para Instalação de implantes

2. Avaliação da Proximidade de Estruturas Anatômicas Importantes

3. Avaliação da Proximidade de Elementos Dentais

4. Posição Crítica do Implante em Função da Prótese Planejada

5. Indicação para Cirurgias Sem Retalho

6. Avaliação de Alterações Prévias Significativas tanto em Tecido Duro como em Tecido Mole

7. Pacientes com Problemas Físicos, Médicos e/ou Psiquiátricos

8. Volume Ósseo Questionável

9. Carga Imediata para Desdentados Totais ou Múltiplos Elementos.

Já Almeida, Pellizer e col.5, em uma revisão de literatura, destacam que as cirurgias guiadas para instalação dos implantes estão indicadas para desdentados totais e parciais, tanto para a mandíbula quanto para a maxila, com o propósito de melhorar o posicionamento do implante através da fabricação de um guia cirúrgico prototipado, relatando ainda como vantagens a possibilidade do planejamento virtual resultando em uma cirurgia sem retalho com a possibili-dade de realização de carga imediata.

Scotti e Col.6, em um estudo com pacientes com necessidades de enxertia prévia para insta-lação de implantes, fizeram um estudo comparativo entre uma avaliação na análise das to-mografias manualmente e através de um sistema de manipulação de imagens para instalação de implantes e constataram uma diferença estatisticamente significante entre ambas de tal modo que as cirurgias de enxerto foram reduzidas quando da utilização do planejamento virtual para instalação de implantes.

A partir das imagens tomográficas pode-se também produzir um protótipo da região, o que permi-te que se realize a cirurgia neste protótipo antes do ato cirúrgico propriamente dito, buscando-se com isso instalar os implantes nas regiões de maior oferta óssea, evitando-se assim as cirurgias de enxertia (Figuras 02 A-C).

02 A-C ■ Vista frontal de um protótipo confeccionado pelo método da estereolitografia - A). Vista lateral direita do protótipo confeccionado pelo método da estereolitografia - B). Vista lateral esquerda do protótipo confeccionado pelo método da estereolitografia - C).

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A utilização das cirurgias guiadas com implantes submetidos à carga imediata está muito bem documentada na literatura6,7,8,9,10,11,12; no entanto, alguns pontos devem ser salientados como, por exemplo, a percepção da estabilidade primária necessária para a obtenção da técnica. Inicialmen-te a técnica sugeria a confecção das próteses previamente ao ato cirúrgico, de tal forma que ao se finalizar a cirurgia as próteses eram instaladas na sequência. Nigro F2 convencionou chamar esse procedimento de carga instantânea somente com o propósito de diferenciar a carga imediata tradicional da carga imediata com a prótese confeccionada previamente. Na carga instantânea a possibilidade de erros aumenta sobremaneira e diversos cuidados devem ser observados como, por exemplo, o nível final na instalação dos implantes no sentido vertical, o tipo de abutment a ser uti-lizado neste procedimento, o tipo de prótese (com ou sem reforço metálico), entre outros fatores.

De uma maneira geral, algumas limitações devem ser observadas para as cirurgias guiadas:

Abertura bucal - Deve-se avaliar muito bem abertura de boca pois a utilização de um guia prototi-pado exige uma altura a mais para a realização dos procedimentos cirúrgicos.

Manipulação dos tecidos gengivais - A utilização dos guias prototipados na instalação de implantes limita a manipulação dos tecidos moles durante o ato cirúrgico, não sendo possível em muitas situ-ações prever se a finalização deste implante será em tecido ceratinizado ou mucoso, principalmente quando da realização de carga imediata ou instantânea.

Impossibilidade de realizar o countersink - Alguns protocolos para a instalação de implantes ainda preco-nizam o uso desta fresa para a acomodação da cabeça do implante na cortical óssea, porém este procedi-mento está sendo deixado de lado por aumentar a saucerização ao redor da cabeça dos implantes.

Cortical muito dura pode desviar a broca durante as perfurações - Para que isto não ocorra deve-se sempre utilizar brocas novas e um kit de cirurgia de extrema qualidade e precisão além, é claro, da experiência do profissional, como citado anteriormente.

Segurança em relação às distâncias de estruturas nobres e dentes - Os sistemas de planejamento virtual são confiáveis, porém existe uma pequena discrepância que deve ser do conhecimento do profissional quando da utilização desta tecnologia (exploraremos o assunto mais adiante).

Instalação imediata dos implantes - A utilização da cirurgia guiada e dos guias prototipados em casos de instalação imediata dos implantes não é uma contraindicação absoluta; no entanto, cuidado extra deve ser tomado no planejamento virtual, principalmente no que se refere à extração virtual dos elementos dentais, no planejamento do implante e, principalmente, na instalação deste através do guia cirúrgico. Mais uma vez salientamos que a experiência profissional é fator determinante nestes casos.

Outro ponto a ser considerado são os erros associados a este tipo de procedimentos13. Inicialmente podemos relatar as falhas durante a fase de diagnóstico, entre as quais podemos citar:

Não realização de um enceramento diagnóstico ou utilização de uma prótese preexistente inade-quada. Nesta fase é de suma importância que a prótese que vai fazer parte das aquisições tomo-gráficas esteja perfeitamente ajustada sobre o rebordo para que as mensurações durante o plane-jamento virtual e, posteriormente, o planejamento da guia e sua confecção não sofram distorções,

principalmente no posicionamento da anilha do guia para que esta não esteja instalada incorreta-mente no sentido longitudinal (vertical). Em muitas situações o profissional, no intuito de ganhar tempo, utiliza uma prótese preexistente e que pode não estar totalmente assentada e adaptada ao rebordo, o que traz erros nas medidas a serem realizadas.

Deformação do acrílico durante a fase de duplicação da prótese - O laboratório tem que ser extre-mamente meticuloso neste passo para que não haja deformidades na resina, o que resultaria em uma desadaptação desta em relação ao rebordo.

Mal posicionamento vertical do implante durante o planejamento virtual - Neste quesito se o pro-fissional não estiver habituado com o sistema de manipulação de imagens pode instalar o implante virtualmente em uma posição muito profunda em relação à crista óssea ou mais superficial, o que irá fazer com que o guia não se adapte ao rebordo pressionando o tecido gengival ou que este fique muito alto dentro da cavidade oral, inviabilizando o ato cirúrgico.

Falhas durante a aquisição tomográfica:

Pobre adaptação da prótese ao rebordo residual e aos tecidos moles - essa fase está diretamente rela-cionada à realização de um enceramento diagnóstico e a uma perfeita acrilização deste. Nigro e col.14 e Wulfman e col.15 propuseram a confecção de um novo enceramento diagnóstico e a acrilização deste enceramento com resina sulfatada (com sulfato de bário a 10%) a ser utilizada durante a aquisição tomográfica, o que facilita o processo por não haver a necessidade de uma dupla aquisição tomográ-fica e já permitir medidas mais precisas durante o processo do planejamento virtual (Figuras 03 A-C).

03 A-C ■ Imagem de um guia tomográfico em sulfato de bário - A). Prova do guia sulfatado na boca - B). Guia em sulfato de bário com a prótese total inferior; o guia é uma duplicação fiel da prótese - C).

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Outro erro nesta fase é não acrilizar a prótese e realizar as aquisições tomográficas com o encera-mento, o que fatalmente iria provocar um deslocamento da peça durante a aquisição.

Falta de suporte oclusal - durante a aquisição tomográfica é fundamental que o guia esteja abso-lutamente estável na cavidade oral para que não ocorra uma pobre orientação deste guia na boca; para isso é imprescindível a realização de um registro de mordida multifuncional a ser utilizado nesta etapa para posicionar e estabilizar o guia.

Falta de orientação do paciente durante as aquisições tomográficas - o profissional deve orientar o pacien-te para que este posicione corretamente o guia e o registro de mordida durante as aquisições.

Movimentação do paciente durante as aquisições - cabe ao centro de radiologia orientar o paciente nestes quesitos, inclusive para que o mesmo não degluta durante o processo.

Artefatos dentais - idealmente próximo às áreas de interesse não se deve ter metais próximos para que não ocorra ruídos nos exames tomográficos, o que pode vir a prejudicar o planejamento virtual.

Marcações fiduciais posicionadas erroneamente - quando não se utiliza o guia sulfatado este deve possuir marcas diversas com um material radiopaco para que seja possível ao centro radiológico reposicionar a prótese corretamente durante o processo de reformatação das imagens. Os pontos fiduciais (marcas em material radiopaco) devem estar mais afastados da região dos dentes, serem em número superior ou igual a 3 de cada lado e não estarem alinhados.

Overlap dos dentes em oclusão - quando os dentes antagonistas são dentes naturais ou próteses que não sejam resinosas pode ocorrer sobreposição dos dentes interferindo nas imagens, o que é facilmente corrigido com um registro de mordida multifuncional bem realizado.

Guia em sulfato de bário mal manipulado - ao se acrescentar sulfato de bário à resina é de fundamental importância que haja uma homogeneização entre os dois pós para que não ocorra acúmulo de sulfato em uma região prejudicando as imagens ou até mesmo sobrepondo-se a determinadas regiões.

Falhas durante a confecção do guia:

Erros na realização da prototipagem do guia - Bouyssie et al.16, em seu trabalho, mostram que os modelos prototipados por estereolitografia possuem uma precisão de 97,9% em relação à peça original, o que torna o sistema bem confiável, porém podemos nos deparar com diferenças entre o planejamento virtual do guia e o guia prototipado com medidas de 0,1 a 0,2 mm de diferença entre ambos, o que acaba por interferir no ato cirúrgico e, principalmente, se o profissional deseja realizar a carga instantânea.

Cilindros mestres mal posicionados - Esta etapa é realizada manualmente pelo centro que produz os protótipos; se o técnico não estiver habituado com o procedimento, pode instalar a anilha fora do planejado virtualmente

Altura e largura dos cilindros podem gerar erros - Choi et al.17, ao avaliarem guias cirúrgicos com ani-lhas de diferentes diâmetros, com diferentes alturas e com diferentes distâncias da base do guia e do sítio de instalação dos implantes, concluem não haver diferença estatisticamente significante entre os diversos diâmetros; no entanto existe diferença quanto à altura das anilhas e, quanto mais longa for anilha, menor será o desvio. Também observaram existir diferença estatisticamente significante entre as alturas da base do guia e o sítio do implante, sendo mais preciso o com maior distância; sendo assim, quanto maior for a distância entre o topo do guia e o sítio do implante, mais preciso será o sistema. No entanto, se vários fatores errados se somarem pode-se chegar até a um erro de 5 graus na angulação do implante, o que pode comprometer o resultado final esperado (Figuras 04 A,B).

Tubos de fixação do guia menores do que o planejado ou mal posicionado - Esse quesito pode ser facilmente contornado com um correto planejamento e usando-se um kit para cirurgia guiada de boa qualidade.

Diferença entre a luva do guia e as brocas e/ou o monta-implante - Por se tratar de vários compo-nentes sobrepostos, e por outros que passam através destes, existe por si só uma diferença entre as peças que pode chegar até a 0,15 mm de desajuste.

04 A,B ■ Esquema mostrando que quanto maior for a altura da anilha, menor será o desvio da fresa.

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Podemos ainda relatar erros nas cirurgias guiadas quanto ao posicionamento errado do guia na boca, erros cirúrgicos na utilização das brocas por não se utilizar a extensão total das mesmas du-rante as fresagens e/ou por uma angulação errada na utilização destas.

Block13 ainda relata complicações cirúrgicas e protéticas, onde citamos: guia cirúrgico instável na boca, pouco espaço interoclusal, implante parcialmente exposto, implante posicionado mais super-ficialmente, superaquecimento durante as perfurações, o que nos faz mais uma vez ressaltar que o profissional deve ser experiente o suficiente para evitar tais situações e estar apto a contornar estes imprevistos. Algumas complicações pós-cirúrgicas também são relatadas, como falta de estabilida-de primária, o que acaba por comprometer uma possível realização de carga imediata e o que é o pior resultado possível, que é a falha na osseointegração.

Gallegos et al.18 avaliaram 19 pacientes com 122 implantes instalados com cirurgia guiada, sendo 92 na maxila e 30 na mandíbula em casos totais e parciais e relataram a perda de 10 implantes em 5 pacientes, sendo todas as falhas em desdentados totais, sendo 6 na mandíbula em 2 pacientes e 4 na maxila em 3 pacientes, onde 7 implantes falharam na osseointegração, sendo 3 por infecção. Nas falhas protéticas os autores relatam soltura do parafuso de prótese, fratura dos dentes e falta de passividade nas próteses imediatas.

Gillot et al.19 avaliaram 33 pacientes com 211 implantes instalados com cirurgia guiada (Protocolo NobelGuide) acompanhados por um período que variou de 12 a 51 meses, relatando uma taxa de sucesso dos implantes na ordem de 98,1% com perda de 4 implantes. Os autores relataram complicações transoperatórias onde 1 implante não pode ser conectado a prótese, 1 implante não obteve estabilidade primária e foi removido e 1 implante sem estabilidade primária foi removido e substituído à mão livre. Os autores relatam uma taxa de sucesso das próteses de 100%, com as seguintes complicações: 10 fraturas de resina em 7 pacientes diferentes, soltura de 1 parafuso de prótese, desconforto gengival em 1 caso.

Johansson et al.20 avaliaram 52 pacientes com 312 implantes instalados com cirurgia guiada (Pro-tocolo NobelGuide) em 8 clínicas diferentes, acompanhados por 12 meses, e obtiveram uma taxa de sucesso dos implantes de 99,4%, com perda de 2 implantes e relataram complicações transo-peratórias em 5 pacientes que tiveram dificuldade de assentamento do guia, em 5 pacientes que a prótese não se assentou corretamente e em 2 pacientes que a prótese não se assentou e teve que ser refeita. Os autores relatam uma taxa de sucesso de 100% das próteses com as seguintes complicações: fratura oclusal da prótese, soltura de parafuso de prótese, necessidade de ajustes oclusais e hiperplasia gengival em 23% dos casos (Figuras 05 A,B). 05 A,B ■ Panorâmica mostrando a desadaptação dos cilindros da prótese sobre os implantes centrais (imagem gentilmente cedida pela Indor

Radiologia) - A). Panorâmica mostrando que a prótese final foi instalada sobre 3 implantes pois o implante distal direito encontra-se sem abutment. Prótese confeccionada previamente à instalação dos implantes (imagem gentilmente cedida pela Indor Radiologia) - B).

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Autor AmostrA VAlores DA DisCrepânCiA tipo De estuDo Ano

Besimo; Lambrecht; Guindy

77 perfurações 0,6±0,4mm-Maxila / 0,3±0,4mm-Mandíbula

Do vir tual para o modelo de gesso

2000

Van Steenberghe et al.

----- 0,9±0,3mm / 1,8º±1,0°2 cadáveres,8 pacientes

2002

Van Steenberghe et al.

6 implantes3,1º a 6,9º / 0,7 a 6mm-Entrada /

0,8 a 7,9mm-Saída

Implantes zigomáticos em

cadáveres2003

Vrielinck et al.

18 zigomáticos6 pterigóideos24 regulares

Zigomaticos:2,8mm-Coronal / 4,5mm-Apical / 5,1º / Pterigóideos / 3,57m /

Coronal / 7,77mm-Apical / 10,18º / Regulares / 1,51mm-Coronal /

3,07mm-Apical / 10,46º

Humanos comguia ósseo 2003

Di Giacomo et al. 21 implantes1,45±1,42mm-Coronal /

2,99±1,77mm Apical

Humanos com guias: ósseos,dento-ósseos e

dento-suportados2005

Van Assche et al. 12 implantes1,1mm-Coronal / 2,0mm-Apical

/ 1,8º

Cadáveres:3 mandíbulas,

1 maxila2007

Ruppin et al. 40 implantes1,5±0,8mm-posição / 0,6±0,4m /

-profundidade / 7,9º±5ºCadáveres 2008

Ersoy et al. 94 implantes

Coronal / 1,22±0,85mm-Ge-ral / 1,04±0,56mm-Maxila /

1,42±1,05mm-Mandibula / Apical / 1,51±1,00mm-Geral / 1,57±0,97mm-Maxila / 1,44±1,03mm-Mandibula

/ Desvio angular / 4,9º±2,36º / Geral / 5,31º±0,36ºMaxila /

4,44º±0,31º / Mandibula

Humanos com guias: muco- suportado, dento-

suportado, osso-suportado e dento-osso- suportado

2008

Woitchunas 33 implantes 2,25º±0,68º / 0,74±0,35mm-Geral Mandíbulas secas 2008

Viegas 22 implantes

Lado direito / 0,36±0,25mm apical / 0,30±0,17mm co-ronal / 1,45º±0,89º / Lado esquerdo / 0,41±0,22mm

apical / 0,37±0,20mm coronal / 0,70º±0,30º

Protótipos e réplicas de mandibulas

2010

Vasak 86 implantes

0,70mm apical sentido V-L0,63mm apical sentido M-D0,43mm coronal sentido V-L0,46mm coronal sentido M-D

0,53mm em profundidade

Humanos com guia gengival

2011

Vieira 62 implantes

Maxila / 2,86±2,17mm api-cal / 2,17±0,87mm coronal / 1,93º±0,92º / Mandíbu-la / 1,42±0,76mm apical / 1,42±0,76mm coronal /

1,85º±0,75º

Humanos com guia gengival

2013

Para minimizar os problemas nas cirurgias guiadas pode-se atentar para os seguintes fatores: con-fecção apurada do enceramento diagnóstico e da prótese, posicionamento correto da prótese para a captura das imagens em um centro capacitado para esta finalidade, cuidados na sobreposição das imagens da prótese e do osso no programa de manipulação de imagens, quando não se utiliza a prótese com sulfato de bário, perfeita adaptação do guia na boca para a realização da cirurgia, cuidados na perfuração e instalação dos implantes, bem como um torque adequado na inserção destes a fim de se obter uma estabilidade primária.

Hammerle et al.21 definem um consenso nos procedimentos clínicos na utilização da Implantodontia computadorizada, onde os autores definem:

A tecnologia oferece vantagens potenciais que resultam em cirurgias menos complexas.

1. A visualização prévia do volume ósseo permite a instalação de implantes mais precisamente no osso disponível.

2. Podem ser usados em cirurgias sem retalho, o que diminui a morbidade.

3. A precisão da instalação dos implantes deve melhorar a confecção da prótese, bem como a sua pré-fabricação.

4. Podem melhorar o índice de sucesso dos implantes.

5. Excelente ferramenta de ensino.

Conforme apresentado, a cirurgia guiada, como qualquer outro procedimento na Implanto-dontia, tem seus prós e contras, sendo que cabe ao profissional a decisão de quando utilizar essa técnica e quais são os reais benefícios que este procedimento acrescentará à resolução do caso e beneficiará o paciente.

Outro ponto a ser levantado, como em qualquer situação na Implantodontia,é que o profissional tem que ter absoluta intimidade com o sistema e estar apto a solucionar as intercorrências que possam advir desta técnica.

Porém, com todo o exposto, fica uma questão referente à precisão do sistema, ou seja, a posição na qual o implante é planejado virtualmente é de fato transferida para o momento cirúrgico através dos guias prototipados?

Na literatura existem inúmeros trabalhos pesquisando esse tema e mostrando as discrepâncias encontradas, conforme pode ser visto na Tabela 01.

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A IMPLANTOLOGIATECNOLOGICA E MINIMAMENTE INVASIVA

07 ■ Esquema mostrando que o programa de manipulação de imagens deveria alertar da proximidade de estruturas anatômicas importantes.

Conforme se pode avaliar na Tabela 01, os trabalhos mostram a discrepância entre o planejamento virtual e o posicionamento final do implante na boca após a realização da cirurgia com o auxílio de um guia prototipado. Com o auxílio de uma tomografia computadorizada após a instalação do im-plante, as imagens do planejamento virtual e do posicionamento final são sobrepostas no progra-ma de manipulação de imagens e as discrepâncias são visualizadas e mensuradas (Figuras 06 A-D).

06 A-D ■ Imagem tridimensional do programa de manipulação de imagens. Sobreposição dos implantes do planejamento virtual (cor rosa) e dos implantes após a instalação através do guia prototipado (cor amarela). Vista vestibular - A). Imagem tridimensional do programa de manipulação de imagens. Sobreposição dos implantes do planejamento virtual (cor rosa) e dos implantes após a instalação através do guia prototipado (cor amarela). Vista lingual- B). Imagem tridimensional do programa de manipulação de imagens. Sobreposição dos implantes do planejamento virtual (cor rosa) e dos implantes após a instalação através do guia prototipado (cor amarela). Vista vestibular sem a imagem da mandíbula e do nervo - C). Imagem tridimensional do programa de manipulação de imagens. Sobreposição dos implantes do planejamento virtual (cor rosa) e dos implantes após a instalação através do guia prototipado (cor amarela). Vista lingual sem a imagem da mandíbula e do nervo - D).

Após o exposto podemos concluir que o sistema é confiável, no entanto, apresenta discrepâncias entre o planejado virtual e o resultado final. Com isso deve-se ter em mente que ao se realizar este tipo de procedimento deve-se ter em mente uma margem de segurança no posicionamento do implante (ver esquema). Idealmente seria que os proprios programas de manipulação de imagem alertassem o usuario destas possíveis diferenças quando da proximidade de uma estrutura anato-mica importante ou de um dente adjacente (Figura 07).

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Casos ClíniCos

Nigro F, em 2010, publicou um acompanhamento clínico de 36 meses de uma carga instantânea, hoje com 72 meses de acompanhamento como segue: (Figuras 08 até a 27).

Caso clínico de instalação de implante unitário com cirurgia guiada: (Figuras 28 até 53).

08 ■ Caso inicial (Caso clínico publicado na Revista ImplantNews)

09 ■ Planejamento virtual do caso – Corte panorâmico.

10 ■ Planejamento virtual do caso – Corte axial.

11 ■ Planejamento virtual do caso - Corte Transversal.

12 ■ Prova do guia prototipado.

13 ■ Implantes sendo instalados através do guia prototipado.

14 ■ Imagem dos implantes instalados através do guia prototipado.

15 ■ Instalação instantânea da prótese após a instalação dos implantes.

16 ■ Aspecto clínico com 1 semana de pós-operatório.

17 ■ Radiografia panorâmica com 1 semana da instalação da prótese.

18 ■ Imagem da sobreposição dos implantes planejados virtualmente (cor amarela) e dos implantes após a instalação na boca (cor roxa).

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19 ■ Imagem clínica com 32 meses de acompanhamento.

20 A,B ■ Imagens radiográficas com 36 meses de acompanha-mento.

21 ■ Imagem clínica com 56 meses.

22 ■ Imagem clínica com 72 meses - Vista frontal.

23 ■ Imagem clínica com 72 meses - Vista oclusal.

24 ■ Radiografia panorâmica com 72 meses de acompanhamento.

25 ■ Radiografia periapical com 72 meses de acompanhamento.

26 ■ Planejamento virtual do caso no programa de manipulação de imagens - Corte panorâmico

27 ■ Planejamento virtual do caso no programa de manipulação de imagens - Corte transversal.

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28 ■ Planejamento virtual do caso no programa de manipulação de imagens - Corte 3D.

29 ■ Imagem do guia prototipado.

30 ■ Guia prototipado em posição para início da cirurgia.

31 ■ Perfuração inicial com a broca de 2 mm de diâmetro com o guia de perfuração instalado sobre o guia prototipado (Sistema Anthogyr de Cirurgia Guiada).

32 A,B ■ Perfuração com a broca de 3,4 mm de diâmetro; note que neste sistema (Anthogyr) o guia de perfuração, para as brocas mais largas, está acoplado juntamente com a fresa, facilitando os procedimentos de fresagem.

33 A,B ■ Fresagem com a broca de 4,0 mm de diâmetro sendo realiza-da da mesma maneira citada anteriormente.

34 ■ Implante com o montador apropriado para cirurgia guiada.

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35 ■ Implante sendo instalado.

36 ■ Implante instalado através do guia prototipado.

37 ■ Imagem radiográfica do implante recém instalado.

38 ■ Vista do cicatrizador instalado.

Considerações Finais

Depois do que já foi explanado, alguns pontos devem ser salientados, entre eles: um aumento na espessura da mucosa pode afetar a reprodutibilidade da posição do guia, bem como o seu assen-tamento, especialmente nos guias mucosuportados. Nas mucosas muito flácidas, deve-se evitar a cirurgia guiada pois dificilmente se conseguiria reproduzir o tecido com um assentamento ideal do guia. Nestas condições também não se torna possível a realização das perfurações através do guia com segurança e previsibilidade.

Os maiores desvios são encontrados nas regiões posteriores e na maxila, provavelmente devido à dificuldade de acesso e de se manter as fresas perpendiculares em relação ao guia, seguindo com precisão o longo eixo do guia. Os melhores resultados são obtidos na mandíbula, em especial na região anterior interforames.

Os trabalhos mostraram uma sobreinstrumentação em 7% dos casos, interferindo assim na posição apical final do implante.

A utilização desta técnica não foi capaz de transferir com exatidão o posicionamento dos implan-tes planejados virtualmente para o paciente.

Apesar das discrepâncias de posicionamento encontradas, os números mostram que essa técnica pode ser utilizada com segurança; no entanto, para a realização de uma prótese previamente à insta-lação dos implantes (carga instantânea) deve-se levar em consideração a seleção dos abutments, sen-do necessária a utilização de um abutment que compense estas discrepâncias como, por exemplo, o guided abutment (NobelBiocare), ou que se capture os cilindros ao final da instalação dos implantes.

Outros pontos devem ser colocados:

• As cirurgias guiadas devem ser realizadas por profissionais experientes.

• As aquisições tomográficas devem ser realizadas com requinte de técnica.

• A manipulação do programa requer treinamento e prática.

• Rebordos em lâmina de faca devem ser evitados.

• Parada vertical do implante pode não ser fiel ao planejado virtualmente.

• A fixação do guia prototipado requer atenção especial e cuidadosa no seu posicionamento inicial.

• Emergência do implante junto ao tecido gengival não é bem controlada.

• Fenestrações podem passar despercebidas e inviabilizar o caso. Sendo percebidas as cirurgias devem ser terminadas à mão livre.

• Instalação de implantes zigomáticos com cirurgia guiada é contraindicada.

O rápido desenvolvimento desta tecnologia tem sido muito direcionado para a comercialização, apesar das pesquisas estarem evoluindo, o que pode induzir os profissionais a uma expectativa irreal quanto à eficácia e facilidade de seu uso e aplicação21.

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capítulo 08 - instituto nigro | dentista | implantes · mal posicionamento vertical do implante...

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