capilaroscopia periungueal r2 andréa buosi fabre reuniÃo reumato-dermato
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEALR2 Andréa Buosi Fabre
REUNIÃO REUMATO-DERMATO
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Acesso in vivo da microcirculação•Visualização da fileira distal de capilares
da região periungueal das mãos• Imagem indireta: fluxo sanguíneo moldado
pelas paredes dos capilares
•A capilaroscopia periungueal é a mais antiga e, possivelmente, a melhor técnica para investigar o envolvimento microvascular na doença reumática
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Vantagens: • Método simples• Não invasivo• Não traumático• Baixo custo
• Desvantagens:• Falta de guidelines• Subjetivo• Laudo não padronizado• Pouca intimidade com o exame entre os clínicos e
especialistas
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
•J. C. Kolhaus – 1663 – visualização capilar com alta magnificação (100-300x)
•Wertheimer e Wertheimer - década de 50 – abordagem panorâmica (20x)
•Maricq et al. - década de 70 – moderada magnificação (10-50x). Estabeleceu o padrão da esclerose sistêmica
•Década 80: padronização do método para a população brasileira
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Plexo venoso subpapilar e capilares das
papilas dérmicas•Na fileira capilar distal da região
periungueal, as papilas dérmicas são paralelas à superfície cutânea visualização do segmento aferente, de transição e eferente dos capilares de forma horizontal
•Ramo eferente: maior diâmetro
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Fonte de luz de baixa irradiação térmica, incidindo a
45ᵒ sobre a superfície da pele• Instrumentos:• Lupa estereomicroscópica *• Melhor reprodutibilidade• Menor custo
• Oftalmoscópio• Dermatoscópio• Microscopia convencional• Equipamento computadorizado para
videocapilaroscopia• Avaliar e reter imagens• Dinâmico: permite avaliar o fluxo
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Temperatura do ambiente constante: 20-
22º C•Não retirar a cutícula por no mínimo 3
semanas• Todos os dedos das mãos devem ser
avaliados• Exceto afetados por trauma local
recente•Paciente confortável e tranquilo•6 horas sem fumar antes do exame•Aplicação de meio oleoso sobre a pele:
pele translúcida e superfície regular
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Indicações:• Fenômeno de Raynaud• Esclerodermia Sistêmica• Doença do Tecido Conjuntivo• Dermatomiosite• Doença Mista do Tecido Conectivo• Síndrome de Sjogren
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Alças capilares: tamanho, forma e cor
homogêneas•Transversais ao longo da cutícula•Aspecto de grampo de cabelo ou U•Espaçamento regular
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Variações morfológicas discretas: alças
tortuosas ou enoveladas•Plexo venoso subpapilar: • Visualizado em 60% da população geral• Mais na mão esquerda, em crianças e
pessoas de pele clara
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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Número de capilares: 7-12/mm•Pode ter capilares dilatados•Incomum ter áreas de desvascularização
(microcicatrizes)•Micropetéquias focais – microtraumas
cotidianos•Grande variabilidade intra/inter individual
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AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Alterações na forma e arranjo das alças
capilares•Avaliação panorâmica + analítica•Método panorâmico: reconhecimento de
padrões, subjetivo•Forma analítica: parâmetros analisados
de forma quantitativa
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AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Presença de dilatação e desvascularização•Capilar ectasiado: tamanho 4-9 vezes
maior que o normal•Megacapilar: calibre 10 ou mais vezes
maior que o normal•Número de capilares com dilatação em
cada dedo
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AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Desvascularização difusa: contagem de
capilares/mm (<7/mm)•Deleção focal ou área avascular: ausência
de 2 ou mais capilares sucessivos ou 3 mm sem capilares
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ESCLERODERMIA
•Padrão SD – 95% dos casos• Capilares ectasiados e megacapilares• Áreas de desvascularização• Desestruturação da arquitetura capilar• Aspecto borrado – edema intersticial e
proliferação anômala de tecido conjuntivo• Micropetéquias difusas – dano endotelial
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ESCLERODERMIA
•Primeiros sinais de microangiopatia • Capilares dilatados ou gigantes associados
a hemorragias• Progressão para a fase fibrótica da
doença• Áreas avascularizadas• Piora da dilatação e dessaranjo
arquitetônico dos capilares
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ESCLERODERMIA
• Estágio da doença vascular:• Precoce• Ativo• Tardio
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ESCLERODERMIA
•Precoce:• Distribuição de capilares relativamente
bem preservada• Poucos capilares dilatados ou gigantes• Poucas hemorragias capilares• Não há evidente perda capilar
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ESCLERODERMIA
•Ativo:• Megacapilares• Hemorragias capilares• Perda capilar moderada• Leve desorganização da arquitetura capilar
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ESCLERODERMIA
•Tardio:• Grave perda de capilares com extensas
áreas de avascularização • Desorganização do arranjo capilar• Capilares espessos e
ramificados/arboriformes• Capilares gigantes• Hemorragias poucas ou ausentes
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ESCLERODERMIA• Alterações capilaroscópicas com caráter indolente• Correlação dos achados capilaroscópicos com o
grau de acometimento visceral e com o tempo de duração da doença
• Acometimento de esôfago e pulmão – maior desvascularização
• Áreas avasculares: fator preditivo de piora da esclerodermia
• Possibilita a monitorização da progressão da doença microvascular e a avaliação da gravidade da doença
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ESCLERODERMIA
•Relação com anticorpos:• Anticentrômero
Aumento de capilares Maior número de megacapilares Padrão precoce
• Scl-70 Áreas avasculares Padrão ativo e tardio
• Esclerodemia Sistêmica + Anticentrômero Alças gigantes, capilares bizarros e
hemorragias
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FENÔMENO DE RAYNAUD•História clínica, exame físico minucioso,
capilaroscopia periungueal, pesquisa de FAN e provas inflamatórias em todos os casos
•Diferenciação entre forma primária e secundária
•Capilaroscopia periungueal é o melhor preditor de evolução para Doença do Tecido Conjuntivo
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FENÔMENO DE RAYNAUD
•Primário:• Ataques episódicos de palidez ou cianose
de extremidades• Pulsos periféricos fortes e simétricos• Ausência de microcicatrizes, úlceras ou
gangrena digital• Velocidade de hemossedimentação normal• Ausência de anticorpos fator antinuclear• Capilaroscopia normal
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FENÔMENO DE RAYNAUD
•Secundário• Idade de início acima dos 30 anos• Intenso, simétrico, doloroso e/ou associado
a lesões isquêmicas de pele• Presença de anticorpos específicos• Dados clínicos sugestivos de doença do
tecido conjuntivo• Evidência de alterações microvasculares no
exame capilaroscópico
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FENÔMENO DE RAYNAUD
•Secundário• Padrão SD: específico para FR secundário• Realizar capilaroscopia periungueal a cada
6 meses• Aproximadamente 15-20% dos pacientes com
FR e alterações de microvasculatura e/ou autoanticorpos desenvolverá doença do tecido conjuntivo em 2 anos
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DERMATOMIOSITE
•Padrão SD em 60% dos casos• Alças com contornos nítidos• Capilares em forma de arbusto• Ramificações exuberantes
•Alterações regridem com o controle da doença
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DMTC
•Mais de 50% dos pacientes com padrão SD
•50% dos pacientes possuem fenômeno Raynaud
•Principais alterações:• Megacapilares • Capilares alargados e irregulares• Menos de 2 hemorragias por dedo
•Sem relação com envolvimento orgânico
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LES•Padrão SD em 2-9%: • anti-RNP +• fenômeno de Raynaud• disfagia
•Alterações geralmente em síndromes de overlap
•Sem alterações específicas•Capilares longos, enovelados e tortuosos•Microhemorragias disseminadas•Raramente megacapilares•Sem áreas de desvascularização
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LES
•Dorso das falanges – lesão em janela:• Área circunscrita• Topos dos capilares não são visíveis• PVS visível em cor vinhosa
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LES
•Achados capilaroscopia:• Fenômeno de Raynoud• Doença pulmonar• Anticorpo anticardiolipina• Anticorpo anti-RNP• Correlação com esclerodemia• Atividade da doença• Doença mais severa
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SÍNDROME DE SJOEGREN
•Padrão esclerodermia-like•Fenômeno de Raynaud•Anticorpo anti-centrômero
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SAF
•Tortuosidades•Diâmetro capilar menor•Densidade capilar e velocidade de fluxo
normais•Anticardiolipina IgG e IgM + ou - •Microhemorragias simétricas•Tromboses
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ARTRITE REUMATÓIDE
•Alterações inespecíficas•Tortuosidade capilar•Visibilidade aumentada do PVS•Microhemorragias
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PSORÍASE
•Diminuição de densidade de alças capilares
•Diâmetro diminuído dos capilares•Maior associação:• Doença ungueal• Artrite IFD• Duração da doença
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CRIANÇAS
•Lembra a do adulto•Menor número de alças/mm•Maior freqüência de alças atípicas•Não há alterações específicas capilares
que sejam preditivas para desenvolvimento futuro de doenças do tecido conjuntivo em crianças e adolescentes com FR
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IDOSOS
•Aumento dos capilares da prega ungueal•Plexo venoso subpapilar proeminente• Atrofia da pele
•Microangiopatia senil:• Aumento e congestão de vênulas e
capilares• Anastomoses arteriovenosas abertas
permanentemente
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OUTROS
•Capilares aumentados assimetricamente:• DM• Acrocianose
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REFERÊNCIAS• Cutolo M, Sulli A, Secchi ME, Paolino S, Pizzorni C. Nailfold capillaroscopy is useful for
the diagnosis and follow-up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis of microvascular heart involvement? Rheumatology. 2006;45:43–46.
• Cortes S, Cutolo M. Capilaroscopic patterns in rheumatic diseases. Acta reumatol Port. 2007;32:29-36.
• Kayser C, Andrade LEC. Capilaroscopia Periungueal: Importância para a Investigação do Fenômeno de Raynaud e Doenças do Espectro da Esclerose Sistêmica. Rev Bras Reumatol, 2004; 44:46-52.
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