透 析 会 誌31 (6): 1025～1030, 1998

症例報告

帯状疱疹脳炎を発症 したCAPDの1例

中 岡 明 久　 徳 本 明 秀山陰労災病院内科

key words:帯 状庖疹脳炎, CAPD, acyclovir血 中濃度

<要旨>

帯状疱疹 に引き続いて水痘帯状疱疹 ウイルス(VZV)脳 炎を発症 した52歳 の腹膜透析(CAPD)男 性患者を経験

した.発 症当時すでにacyclovir (ACV)の 投与を受けていたため, ACV脳 症 とVZV脳 炎の鑑別に苦慮 したが,聴 性

脳幹反応や髄液所見の経過からVZV脳 炎を疑いACVを 投与 したところ, 2か 月後には後遺症を残さず軽快 した.本

症例は髄液中のVZV lgGが 急性期か ら回復期にかけて上昇 していることで, VZV脳 炎 との確定診断 に至った.文 献

検索上, CAPD患 者でのVZV脳 炎の報告はこれ までにな く,本 例がその第1例 目である.

なお本症例 においてACV投 与時の血中濃度変化および腹膜透析液中排泄率を調べた ところ, 5mg/kgの 連 日静

脈内投与では血中濃度は高 くな りす ぎ, 2.5mg/kgの 連 日投与か5mg/kgの 隔 日投与が有効かつ安全 と推測 され

た.

CAPD patient with VZV encephalitis

Akihisa Nakaoka, Akihide Tokumoto

Department of Internal Medicine, San-in Rosai Hospital

We report a 52-year-old male undergoing CAPD who developed varicella-zoster virus (VZV) encephalitis.

Because of the preceding herpes zoster, the patient was given acyclovir (ACV) per os, and thereafter distur

bances of the central nervous system emerged. Thus, we had to distinguish between ACV encephalopathy and

VZV encephalitis. However, based on the findings of Auditory-brainstem-response and lumbar puncture, we

strongly suspected it as VZV encephalitis. Thus, intravenous ACV therapy was initiated again. One week later,

the diagnosis of VZV encephalitis was confirmed by the evidence of rising anti VZV-lgG antibody titer in the

cerebrospinal fluid. Two months later, the patient recovered completely from VZV encephalitis without any

complications. There seem to have been no reports of VZV encephalitis in CAPD patients.To clarify the pharmacokinetics of ACV in CAPD, 5mg/kg of ACV was intravenously administered to this

patient and the blood concentration of ACV was serially measured. This dose was considered too high for the CAPD patient. Thus, daily administration of 2.5mg/kg or alternative day administration of 5.0mg/kg was

thought to be effective and safe for CAPD patients with VZV infection.

緒 言

ヘルペ ス群ウイルスは通常幼小児期 に顕性あるいは

不顕性に感染 し,そ の後 は体内に潜伏 して不顕性に経

過す るが,単 純ヘルペスウイルス(HSV)と 水痘帯状

疱疹ウイルス(VZV)は 時々回帰発症 し皮膚 に水疱形

成をもた らす1).さ らにこれ らのウイルスにより脳 炎

を発症 す ることがあるが,そ の頻 度 は低 く2),特 に

VZV脳 炎は稀 とされている3).透 析患者でのVZV脳

炎発症報告は文献検 索上,血 液透析患者 のわ ずか4

例4-6)のみで,腹 膜透析患者での報告はなかった.

今回我々は良好 なCAPD経 過 中に帯状疱疹 に引き

続いてVZV脳 炎を発症 し,治 癒 した男性患者を経験

したので,そ の臨床経過を報告する.さ らに本症例で

のacyclovir (ACV)の 血中濃度 についても検討 したの

中 岡 明 久　 山 陰 労 災 病 院 内 科　 〒683-8605米 子 市 皆 生 新 田1-8-1 (0859-33-8181)

Akihisa Nakaoka Fax 0859-22-9651

〔受 付:平 成9年12月1日,受 理:平 成10年2月25日 〕

1026　 中岡ほか:帯 状疱疹脳炎を発症したCAPDの1例

で,あ わ せ て 報 告 す る.

表1　 入院時検査成績

表2　 脊髄液検査経過

Ⅰ.　症 例

患者: 52歳,男 性.

主訴:せ ん妄.

既往歴: 20歳 頃よ り慢性腎炎. 1991年5月 慢性腎不

全にてCAPD導 入.

家族歴:特 記すべき事項 なし.

現病歴: 1997年1月6日 頃左肋間 に水疱群が出現

したのに気付 き, 8日 よ り当院皮膚科にて帯状疱疹の

診断でacyclovir(ゾ ビラックスR 1,600mg/日)の 経

口投与 を受け, 10日 朝 まで服用した. 9日 夕方 よりや

や興奮状態であったが,特 に異常言動 はなかった. 10

日午前 より嘔気 ・嘔吐が出現 し,夕 方よりせん妄状態

となったため,同 夜当院へ緊急入院 となる.

表3　 ウイルス学的検査

抗 体 価: cut off index

図1　 聴 性脳 幹反 応(ABR)の 変化.

回復傾 向 を認 め る.

入院時現症:意 識 は軽度混濁.周 期的に 「くさい臭

いがす る」「赤い光が見 える」な どと幻嗅や視覚発作を

訴 えて,そ の都度体動が激 しくなるもミオクローヌス

けいれんや間代性 けいれんは認めなかった.病 的反射

も認 めないが,体 動のた め項部硬直の有無 は不明で

あった.体 温36.7℃,血 圧220/140mmHg,脈 拍96/

分.

入 院 後 経 過:入 院 時 検 査 所 見(表1)で は 白 血 球

6,700/μl. CRP 0.14mg/dlで 炎 症 所 見 を認 め ず,ま た

頭 部CT所 見 で もhigh density areaやlow density

areaな どの 異 常 が な く,さ ら に入 院 翌 日 の 髄 液 検 査 で

も 細 胞 数9/3で 炎 症 所 見 を 認 め な か っ た こ と よ り

中岡 ほか:帯 状 疱疹 脳 炎 を発症 したCAPDの1例　 1027

ACV脳 症 を疑 い,透 析 に よ る除 去 を 目的 に3～4時 間

毎 のPDバ ッグ 交 換 を行 い 経 過 観 察 し た.入 院 翌 日 の

1月11日 夕 頃 よ り興 奮 状 態 は改 善 す る も,意 識 障 害 は

増 悪 しIIの レベ ル とな つ た た め,13日 全誘 導 脳 波 検 査

お よ び聴 性 脳 幹 反 応 検 査(ABR)を 施 行 した.脳 波 は

突 発 性 律 動 異 常 は認 め な い も基 礎 波 は徐 波 化 して お り

α 波 に 乏 しい 所 見 で あ る こ と,ABRで も両 耳 交 互 刺

激 で 全 く反 応 を認 め な い こ とか ら,脳 幹 部 を 中 心 と し

た 広 範 な 脳 炎 の 存 在 を疑 い,同 日 よ りACV 250mg/

日 お よ び グ リ セ オ ー ルR200ml×2/日 の 静 脈 内 投 与

を開 始 した.翌1月14日 髄 液 検 査 に て血 性 髄 液(細 胞

数106/3)を 認 め(表2),さ らに1月11日 の髄 液 中抗

VZV-IgG抗 体 価(ELIZA)cut off index 2.0未 満 が

21日 に は12.2へ と著 明 に上 昇 して い た(表3)こ と

と,21日 のIgG index(IgG/albuminの 髄 液/血 清 比)7)

が22.7と 高 値 で あ る こ とよ り,VZV脳 炎 の確 定 診 断

に至 った.

図2　 頭 部CT所 見 の 変 化(a: 1月11日, b: 1月14日, c: 1月21日,

d: 1月28日).脳 浮 腫 の 改 善 を 認 め て い る.

意識障害 は持続 する も1月20日 のABRに て反応

が回復 している(図1)こ と, 21日 の頭部CTに て脳

浮腫が改善 している(図2)こ とよりACVと グリセ

オールRの 連 日投与は22日 で終了し,以 後ACVは1

月31日 まで1～2日 おきに計4回 投与 した,経 過中,

舌咬傷による出血やそれに引 き続 くDICな どを併発

したが, 2月 中旬以降は意識 も清明となり,リハ ビリを

施行の上4月5日 歩行退院 となっだ(図3).

ところでACVは 腎排泄型であるため,腎 機能の廃

絶 したCAPD患 者ではその至適投与量 を明 らかにす

る必要がある.そ こでこの患者の了解を得て, 4月1日

ACV 250mg (5mg/kg)を 約1時 間かけて点滴静注

し, 24時 間の血中濃度変化お よびPD排 液中排泄率を

測定 した(図4).図 に示す ようにACVの 血中濃度は

24時 間後で も5.9μMと 比較的高値であった.一 方,

1028　 中岡ほか:帯 状疱疹脳炎を発症したCAPDの1例

24時 間PD排 泄率は8.0%と 低値であった.

図3　 臨床経過

図4　 ア シク ロ ビル250mg (5mg/kg)投 与 時 の

血 中濃 度

Ⅱ.　考 察

人 に脳炎を引き起 こすヘルペス群 ウイルスは単純ヘ

ルペ スウ イル ス(HSV),水 痘 帯状 庖 疹 ウ イル ス

(VZV), Epstein-Barrウ イルス(EBV)お よびサイ ト

メガロウイルス(CMV)の4種 があり,前2者 は神経

細胞内に,後2者 は造血細胞内に長期潜伏 していて,

何 らかの誘因により再活性化され発症す るとされてい

る8).し か しそれ らの発症頻度は高 くな く, VZV脳 炎

も稀 と報告 されている3).細 胞性免疫能 の低下 した透

析患者9)でもVZV脳 炎発症例報告は血液透析患者 の

4例 のみで,腹 膜透析患者では我々が検索する限り報

告例はなかった.

今回我々は胸部帯状疱疹発症4日 後 より脳炎症状を

呈 したCAPD患 者 を経験 した.入 院当初,炎 症所見な

く髄液検査 も陰性であることおよび脳炎症状発現2日

前か らACVの 投与を受 けていたことより, ACV脳 症

を疑いACV除 去 目的で頻回のPDバ ッグ交換 を行っ

た.し かし経過 とともに意識状態 は悪化 し,脳 波およ

びABR検 査にて広範な脳炎の存在が強 く示唆された

ことより, ACVの 経静脈的投与 を開始 した. 1か 月以

上経て意識は回復 し,そ の後神経学的後遺症 を残 さず

に退院 となった.

ヘルペス群 ウイルスに よる脳炎 の中で もHSVや

VZVに よるものは治癒後に後遺症を残す症例や,重篤

な場合死亡す る症例 もあり,早 期の抗ウイルス剤投与

による治療が必要 となる8). VZV脳 炎の特徴 として,

頭部の帯状疱疹 に脳炎の合併が多 く,皮 疹出現か ら神

経症状の発現 まで平均13日 で,神 経症状は非特異的,

髄膜刺激症状や髄液の炎症反応 は軽い症例が多い7)こ

とや,水 痘脳炎に比べて帯状庖疹脳炎の方が臨床症状

が重篤で その持続 も長い10)ことな どが報告 されてい

る.帯 状疱疹のないVZV感 染症の報告8)もあるが,脳

炎症状に先立つ帯状疱疹の存在 はVZV脳 炎診断の大

きな根拠 となる.

VZV脳 炎 に対する抗 ウイルス剤 はACVとAra-A

がある7)が, ACVは ウイルス特異性が高 くHSVお よ

びVZVの みに対 して有効で,し か もその有効率 も高

い11)ことか らACVが 第一選択薬 とされてい る12).し

か しACVは 腎排泄型である13)ため,そ の蓄積による

ACV脳 症は透析患者でも報告されてお り14～19),本例

のようにすでにACVを 投与されている場合は脳炎 と

ACV脳 症 との鑑別が重要である. VZV脳 炎の確定診

断には髄液中のELIZA法 によるIgG抗 体価が急性期

か ら回復期 にかけて上昇することが有用である7)が早

期診断には至 らず,ま たACV血 中濃度 も迅速 な測定

ができない現状では,髄 液所見で炎症反応が陰性の場

合,ま ずACV脳 症 を疑いその除去 を行 うこととなる.

本例 も当初ACV除 去目的で頻回のPDバ ッグ交換 を

行 ったが,意 識 レベルの悪化や脳波 ・ABR所 見 より

VZV脳 炎を疑い, ACV治 療を開始 その後髄液所見

中 岡ほか:帯 状疱 疹脳 炎 を発症 したCAPDの1例　 1029

で確診 に至った.

血液透析患者 におけるACV体 内動態はい くつか報

告されている20～22)が, CAPD患 者における報告はわず

か一編23)のみで あった.本 例におけるACV血 中濃度

は5mg/kg投 与において, 1日2,000ml・4回 のバ ッ

グ交 換下 で24時 間後 も5.9μMと-VZVに 対 す る

ACVのID50値(50%阻 止濃度)1.6～5.05μM24)を 上

回ってお り,こ の報告 と同様 の結果で あった.ま た

ACV髄 液中濃度は血中濃度のおよそ50%と 報告され

ている25)ことも考慮すると, CAPD患 者にACVを 長

期 に経静脈投与する場合, 2.5mg/kgの 連 日投与か5

mg/kgの 隔 日投与が有効 かつ安全な投与量 であるこ

とが推測された.な おACVの 経口投与の場合は,そ の

吸収率 は20～25%と 報告されてい る22)ことも考慮 し

て投薬量 を決定すべきである.

さらにACV 5mg/kg経 静脈投与時における腎機能

正常人 の24時 間尿中排泄率67.3%22)や,腎 不全患者

の6時 間血液透析 における60～65%の 除去率26,27)と比

べて,本 例での投与24時 間以内のPD排 泄率8.0%は

極 めて低値であった ことか ら, ACV除 去 目的では腹

膜透析でなく血液透析 を使用すべ きと考えられた.

透析患者においてもVZV脳 炎は極 めて稀 ではある

が,帯 状疱疹 は日常的に見 られてお り, CAPD患 者 に

ACVを 投与す る際にはこれらの結果が参考 になる と

考 える.

文献

1) 森 良 一,林 嘉 信:ヘ ル ペ ス ウ イ ル ス 科 の ウ イ ル ス.

臨 床 医9: 862-864, 1983

2) Whitley RJ: Herpes simplex virus infections of the

central nervcus system. Am J Med 85: 61-67, 1988

3) 塩 見 正 司,杉 田 隆 博,大 国 英 和:水 痘 脳 炎 と帯 状 疱 疹

脳 炎.綜 合 臨 鉢33: 2473-2478, 1984

4) 勝 元 栄 一,前 久 保 邦 昭,川 北 幸 男,杉 村 武 嗣:帯 状 疱

疹 ウ イ ル ス 脳 炎 を 併 発 し た 血 液 透 析 患者 の 一 症 例.精

神 経 誌93: 474, 1991

5) Cheung WC, Yuen KY, Chang CM, Cheng KP:

Herpes zoster associated encephalitis in dialysis

patients. J Infect 23: 169-174, 1991

6) 本 多 弘,沢 田 ち ず こ,大 田 誠:脳 炎 を合 併 し た 帯

状 疱 疹 透 析 患 者 の1例.島 根 医 学11: 260-263, 1991

7) 小 森 隆 司,遠 藤 理 有 子,本 田 政 臣,太 田 宏 平,小 林 逸

郎,竹 宮 敏 子,丸 山 勝 一:ヘ ル ペ ス群 ウ イ ル ス 脳 炎 の

臨 床 像 と診 断.東 女 医 大 誌59: 599-614, 1989

8) 黒 岩 義 之,東 儀 英 夫:ヘ ル ペ ス 脳 炎.現 代 医療21: 6-

12, 1989

9) 佐 藤 昌 志,朝 倉 裕 士:合 併 症 へ の 対 策-感 染 症 ・免 疫

不 全.腎 と透 析42: 797-800, 1997

10) 木 戸 真 二,永 井 秀,矢 沢 武,花 田 直 樹,ラ ー マ ン

MM,西 川 和 夫,森 島 恒 雄:水 痘 帯 状 疱 疹 ウ イ ル ス に

よ る 中 枢 神 経 系 感 染 症.日 児 誌93: 113-116, 1989

11) 茂 田 士 郎:抗 ヘ ル ペ ス 剤 の 現 況 と将 来.臨 床 と研 究

64: 2165-2110, 1986

12) Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, Schooley RT,

Luby JP, Aoki FY, Hanley D, Nahmias AJ, Soong

SJ and NIAID collaborative antiviral study group:

Vidarabine versus acyciovir therapy in herpes sim

plex encephalitis. N Engl J Med 314: 144-149, 1986

13) de Miranda P, Whitley RJ, Blum MR, Keeney RE,

Barton N, Cocchetto DM, Good S, Hemstreet GP,

Kirk LE, Page DA, Elion GB: Acyclovir kinetics

after intravenous infusion. Clin Pharmacol Ther

26: 718-728, 1979

14) 小 粥 雅 明,海 老 原 全,杉 浦 丹,寺 木 祐 一,宮 地 邦 彦:

Acyclovir投 与 中 に重 篤 な 中 枢 神 経 症 状 を み た 腎 不 全

患 者 の1例.薬 理 と治 療17: 5127-5131, 1989

15) 江 原 嵩,山 下 公 三 郎,中 村 立 一,谷 美 苗,堤 重

年:人 工 透 析 者 の 帯 状 ヘ ル ペ ス に 対 す るAcyclovir

治 療 中 に発 症 した 精 神 神 経 障 害 の1例.神 経 内 科 治 療

7: 57-59, 1990

16) 仲 雷 太,鈴 木 大 輔,仁 科 良,武 村 文 夫,田 辺 享 史,

山 内 文 夫,中 尾 英 一,矢 野 直 裕,谷 亀 光 則,遠 藤 正 之,

野 本 保 夫,堺 秀 人: Acyclovir経 口 投 与 中 に 様 々 な

中 枢 神 経 症 状 を きた したCAPD患 者 の 一 例.日 腎 会 誌

36: 1497, 1994

17) 児 島 一 樹,曽 根 靖 貴,野 口享 秀,吉 村 剛: acyclovir

投 与 中 に せ ん 妄 が み ら れ た 慢 性 腎 不 全 患 者 の3例.精

神 科 治 療 学11: 157-161, 1996

18) 阿 部 貴 弥,飛 田 美 穂,倉 田 和 久,武 林 祥 裕,北 村 真,

平 賀 聖 悟,佐 藤 威,仲 雷 太,堺 秀 人: acyclovir

脳 症 を 呈 し た 透 析 患 者 の2症 例.透 析 会 誌29: 1299-

1304, 1996

19) 大 島 直 紀,勝 又 広 重,江 口豊 寿,稲 土 博 右,星 野 英 章:

慢 性 血 液 透 析 患 者 の ア シ ク ロ ビ ル 中 毒 の1例.腎 と透

析42: 419-423, 1997

20) Laskin OL, Longstreth JA, Whelton A, Rocco L,

Lietman PS, Krasny HC, Keeney RE: Acyclovir

kinetics in end-stage renal disease. Clin Pharmacol

Ther 31: 594-601, 1982

21) Krasny HC, Liao SHT, de Miranda P, Laskin OL,

Whelton A, Lietman PS: Influence of hemodialysis

on acyclovir pharmacokinetics in patients with

chronic renal failure. Am J Med Acyclovir Sympo

sium: 202-204, 1982

22) 青 山 清 美,鯰 江 淳 子,小 松 敏 昭:抗 ウ イ ル ス 剤Acy

clovir(ア シ ク ロ ビル)-主 に体 内 動 態 に つ い て-.化

学 療 法 の 領 域5: 481-488, 1989

23) 藤 村 保 夫,楠 本 正 明,山 田 弘 子,森 谷 栄 司:腹 膜 透 析

患 者 に お け る ア シ ク ロ ビ ル の 体 内 動 態. TMD研 究

7: 124-125, 1990

24) Collies P: The spectrum of antiviral activities of

acyclovir in vitro and in vivo. J Antimicrob

1030　 中岡ほか:帯 状疱疹脳炎を発症したCAPDの1例

Chemother 12: 19-27, 1983

25) Blum MR, Liao S, de Miranda P: Overview of

acyclovir pharmacokinetic disposition in adults and

children, Am J Med Acyclovir Symposium: 186

-192, 1982

26) Laskin OL, Longstreth JA, Whelton A, Krasny HC,

Keeney RE, Rocco L, Lietman PS: Effect of renal

failure on the pharmacokinetics of acyclovir. Am J

Med 73: 197-202, 1982

27) 新 堀 大介,藤 沢 真,松 崎 道幸: Acyclovir(ゾ ビラ ッ

ク ス)投 与 に よ り重篤 な中枢 神経 症状 を認 めた腎不 全

患者 の一 例.泌 尿 紀 要39: 459-461, 1993