IV. SNDROME DISFNICO

Resea anatomofisiolgica de la laringe. Examen fsico. Laringoscopia indirecta, tcnica,otros exmenes de la laringe. Disfona, concepto, clasificacin. Disfonas orgnicas, concepto,cuadro clnico, patogenia de los sndromes disfnicos orgnicos. Laringitis agudas y crnicas,seudotumores larngeos, lesiones neurolgicas que condicionan disfona. Tumores malignos:Cncer larngeo, factores de riesgo (epidemiologa), cuadro clnico, clasificacin por etapasclnicas, conducta a seguir, acciones preventivas.

Breve resea anatomofisiolgica de la laringe El perfeccionamiento evolutivo de la laringe como rgano fundamental de la comunicacinsocial humana ha motivado variaciones anatmicas notables en relacin con el resto de losmamferos que poseen dicho rgano y que tambin lo utilizan como elemento decomunicacin. El habla como producto de una actividad inteligente, es exclusiva del ser humano y es sucanal bsico de comunicacin.Anatmicamente la laringe est constituida por un esqueleto de cartlago hialino (salvo el dela epiglotis que es del tipo fibroso), msculos clasificados en dos grupos: los extrnsecos quetienen un punto de insercin en el rgano y el otro fuera y los intrnsecos con dichos puntosdentro de ste. Los primeros (extrnsecos) son los esternotiroideos, homohiodeos, tirohiodeos,y los segundos (intrnsecos) cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral,tiroaritenoideo, e interaritenoideo, todos tienen funcin auditora y estn inervados por elnervio recurrente, rama del X par, con excepcin del cricotiroideo, que tiene funcinabductora y es inervado por el larngeo superior.Filogenticamente la laringe fue y ha sido siempre un rgano principalmente respiratorio,cuya funcin elemental es la de servir de vlvula de proteccin a las vas respiratoriasinferiores, como le llam el profesor Chevalier Jackson es el perro guardin de las mismas,esta actividad la realiza mediante una funcin esfinteriana debido a la contraccin sinrgicade la musculatura intrnseca combinada con el ascenso del rgano por la accin de lamusculatura extrnseca (figuras 1y 2).

Figura 1. Musculatura de la laringe

Figura 2. Vista anteroposterior de la laringe

La laringe est dividida topogrficamente en tres regiones con detalles anatmicos yfisiolgicos diferentes que son:- La regin supragltica- La glotis- La subglotisOtra zona conocida como epilaringe pertenece ms a la faringe que al rgano que nos ocupa. La regin supragltica es de las tres la ms extensa y comprende desde una lnea imaginariaque pasa por el borde superior de las cuerdas vocales verdaderas, hasta otra lnea que corta elborde inferior del hueso hioides, lo que divide a la epiglotis en suprahioidea (que pertenece ala epilaringe) y la infrahioidea (que lo es del rea supragltica). Esta regin de la laringe, sobre todo la situada por debajo de la lnea hioidea es tambinconocida como vestbulo larngeo, posee una rica irrigacin linftica y abundante tejidoconectivo, esta caracterstica especial la hace comportarse de manera peculiar frente a losprocesos inflamatorios, ya que aparecen precozmente grandes edemas laxos que disminuyende forma rpida luz del rgano; por otro lado esta regin tan rica en vasos linfticos explica lagran frecuencia de metstasis ganglionares regionales de las neoplasias malignas, originadasen esta zona o que por contigidad la infiltren (figura 3).

Figura 3. Regiones en que se divide la laringe

La irrigacin de la regin supragltica es proveniente de la arteria larngea superior (rama dela tiroidea superior) que entra en la zona acompaando a los vasos y nervios homnimos atravs de la membrana tirohiodea, la inervacin sensitiva lo hace por el nervio larngeosuperior, aunque tiene importancia clnica que la parte alta de la supraglotis y la epilaringereciben filetes nerviosos del glosofarngeo (XI par) fibras posganglionares de Anders, lo cualexplica perfectamente la frecuencia con que muchos procesos infecciosos y tumorales de lazona producen marcada otalgia ya que la rama de Jacobson del XI es irritada.La regin gltica corresponde a las cuerdas vocales propiamente dicha, constituidas por losmsculos tiroaritenoideos, es la menos extensa de las regiones topogrficas de la laringe, lascaractersticas bsicas que le dan individualidad son: el cambio de epitelio que en toda lalaringe es de tipo respiratorio, con abundantes clulas cilndricas ciliadas y que en las cuerdaspasa a ser pavimentoso no queratinizado, muy bien definido en el borde de las cuerdasvocales (espacio de Zenker), otra caracterstica es la ausencia marcada de vasos linfticos.Su irrigacin es proveniente de la arteria larngea superior y la inervacin sensitiva lo es delnervio homnimo y la musculatura cordal (motora) llega de los nervios recurrentes.Por ltimo la regin subgltica se extiende desde el borde inferior de las cuerdas vocales hastael borde superior del cartlago cricoides, al igual que la supraglotis posee abundante tejidolaxo y es asiento de frecuentes procesos de diverso origen que la inflaman y reducenpeligrosamente su luz.Su irrigacin corresponde a la rama cricoidea de la arteria tiroidea inferior y la sensibilidadprocedente de los nervios larngeos superiores se combina con los filetes nerviososproveniente de la trquea.Su rica red de vasos linfticos drenan en los ganglios tiroideos, cervicales transversos y lospretraqueales (delfianos).

Funciones de la laringe

La laringe es un rgano fundamentalmente respiratorio y no fonatorio como se cree, suprimera funcin es la de proteccin por la accin esfinteriana de su musculatura, capaz decerrar totalmente la luz y por ende la entrada a las vas respiratorias bajas, mediante un arcoreflejo que solo tarda una veintava parte de segundos en completarse.Otro proceso algo ms complejo porque participan musculaturas espinales y otros nervios esla tos, funcin fundamental para mantener permeable y libre de secreciones normales opatolgicas a las vas respiratorias.La emisin del habla, maravillosa cualidad del ser humano y producto genuino de su actividadnerviosa superior es un proceso complejo en el cual participan los rganos emisores delsonido (fuente) que son las cuerdas vocales y los moduladores, entre los que se encuentran lasregiones supragltica y epilarngea, faringe, nariz e incluso los senos paranasales.La emisin del sonido bsico corresponde a las vibraciones de las cuerdas vocales verdaderasde forma coordinada por el sistema nervioso central, actualmente la teora ms aceptada queparea la emisin de los sonidos fundamentales, es la llamada mioelstica y ha quedadoabandonada la teora neurocronxica de sta

Exploracin de la laringe

Aunque existen numerosos procederes de exmenes tanto fsicos como fisiolgicos en estergano, en el adulto el principal lo constituye la laringoscopia indirecta, realizada por primeravez en Espaa por el profesor de canto Manuel Garca a finales del siglo XI; no obstantesiempre hemos recomendado antes de iniciarla proceder a la inspeccin y a la palpacin de suesqueleto cartilaginoso, esta palpacin debe incluir el deslizamiento lateral de la laringe(tomar el cartlago tiroides entre el ndice y el pulgar) sobre la superficie de la columnacervical buscando la clsica crepitacin oseocartilaginosa, la cual desaparece precozmente enlos procesos infecciosos de la regin retrocricoidea y el esfago cervical, as comoconsecuencia de la infiltracin de un tumor (signo de Mour).Los requerimientos tcnicos para un examen laringoscpico indirecto son muy pocos peroprecisos, debemos comenzar por informar al paciente sobre las caractersticas del examen, yla absoluta necesidad de su cooperacin con la finalidad de obtener una buena relajacinmuscular voluntaria. El examinador dotado de una adecuada fuente luminosa y de espejofrontal reflector, o de luz directa con espejo tipo Clar se sienta frente al paciente, le pide queabra su boca y saque la lengua, con una mano (normalmente la izquierda) aprisiona y tiraligera, pero firmemente la punta de la lengua hacia fuera; es en este momento en queintroduce el espejillo larngeo (previamente calentado a 37C aproximadamente para evitarque se empae) y se desplaza ligeramente el paladar blando hacia atrs con el fin de obteneruna imagen reflejada de la laringe, aunque esta exploracin nunca debe de estar limitada a lamisma si no que tambin deben ser observadas las regiones de la base de la lengua, lasparedes laterales, las entradas de los senos piriformes, en fin todas las estructuras aledaas.Durante la laringoscopia se le pide al paciente que emita varios sonidos, se comienza con eleee... prolongado que nos permitir observar la glotis intercartilaginosa y los terciosposteriores de las cuerdas vocales, a continuacin se pide el sonido iii, con el cual selogramos, debido al ascenso del rgano para emitirlo, visualizar la regin anterior de lascuerdas vocales. En algunos pacientes verdaderamente excepcionales es necesario, enocasiones, hacer este examen con el examinador de pie y otras veces colocar al paciente amayor altura que el mdico, con ello se obtiene el detalle de reas de la laringe que porrazones de configuracin anatmica individual no es visible en la posicin normal ( figura 4)

Figura 4. Imagen laringoscpica normal

La laringoscopia indirecta es un examen activo, es decir, no solamente nos limitamos aobservar las estructuras anatmicas y las posibles anormalidades, sino tambin la movilidadde las cuerdas vocales durante el proceso de fonacin.En los nios y personas que no cooperan al examen anterior es necesario realizar lalaringoscopia directa que consiste en la visualizacin directa de las estructuras larngeasmediante el uso de un instrumento tubular dotado de iluminacin propia, con el cual seefectan operaciones endoscpicas de diferentes tipos. Actualmente se utilizan cada vez mslos fibroendoscopios que facilitan mucho el examen y permiten no solo la observacin conampliacin de la imagen, sino tambin la grabacin en video o las fotografas.Con fines especiales, sobre todo aplicados a la Foniatra, existe la posibilidad de lalaringoscopia estroboscpica, muy til para detectar alteraciones funcionales con ligerosdficit motores, no apreciables durante el examen convencional.El estudio radiogrfico de la laringe es utilizado ocasionalmente para visualizar, sobre todo,estenosis, tumores benignos y laringoceles (por el contraste de los medios aire-tejidos) ypocas veces en el diagnstico de neoplasias malignas.La tomografa axial o espiral computarizada, aplicada a la laringe es un examen deextraordinario valor por su gran precisin y que cada da adquiere mayor relevancia,principalmente a partir de la aparicin de equipos de alta resolucin y excelentes imgenes,tanto en sentido axial como en vistas coronales, esta tcnica es aplicable a casi todas lasenfermedades tumorales, pseudotumorales, estenticas e incluso en la esfera de latraumatologa de la regin; pero la complejidad de los equipos y su elevado costo la hacenprivativa de los grandes centros mdicos.

Disfonas

Toda dificultad para emitir los sonidos por la laringe, y debe ser diferenciada de otrostrastornos conocidos como dislalias funcionales que no se acompaan de disfona, porejemplo: la tartamudez, el seseo, etc.Las disfonas a su vez son clasificadas en dos grandes grupos: las orgnicas y las funcionales.Las orgnicas, como su nombre lo indica, poseen una base anatmica y se caracterizan porser permanentes, progresivas y que no se modifican con el reposo de la voz; por su parte, las

funcionales, aparecen y desaparecen, no son progresivas y s se modifican con el reposo devoz.Aunque no es una regla absoluta, las disfonas orgnicas aparecen como sntoma principal delas lesiones tumorales benignas y malignas de las cuerdas vocales, las inflamacionesinfecciosas o no de la laringe, cuerpos extraos y las lesiones motoras de los nerviosrecurrentes.

Laringitis agudas

Se caracterizan por una inflamacin aguda de la mucosa que cubre a las estructuras delrgano; en dependencia de su origen, su gravedad puede variar desde procesos banales hastaun cuadro, que por disminucin de la luz del rgano ocasione una insuficiencia ventilatoriaaguda obstructiva.

Laringitis catarrales

Es sin duda alguna el cuadro inflamatorio agudo ms comn de la laringe y uno de lossntomas habituales del resfriado y de la gripe. Su aparicin de debe a la infeccin viral de lamucosa respiratoria. El sntoma principal es la disfona, que comienza acompaada de tos yposteriormente aparece una voz bitonal, muy molesta para el enfermo, ms tarde se intensificahasta casi impedir la emisin de la palabra. El examen laringoscpico muestra una ligeracongestin de la mucosa que cubre las cuerdas vocales y un pequeo dficit motor (aduccin)explicado por la ley de Starling: todo msculo ubicado por debajo de una mucosa inflamadase paresia ambas situaciones combinadas, es decir, la inflamacin mucosa y el dficit motorexplican la intensidad de la disfona que puede acompaar a estos cuadros.El tratamiento de esta entidad es sintomtico y se corresponde con las medidas recomendadasfrente al resfriado comn y reposo de voz, siendo oportuno aadir al tratamiento la inhalacinse sustancias balsmicas, no irritantes para la mucosa respiratoria (hoy se contraindican elmentol y el alcanfor por dicha razn), y medicamentos antihistamnicos por va oral, con ellose reduce notablemente la intensidad de los sntomas y se acorta la duracin de la afeccin.

Laringitis bacterianas agudas inespecficas

Estos cuadros de caractersticas graves en la pediatra son bastante frecuentes como extensinde procesos infecciosos de las regiones farngeas o de la base de la lengua, y rara vez comouna infeccin genuina y aislada de la mucosa que cubre la laringe. Los agentes infectantesson los estreptococos hemolticos, estafilococos patgenos, neumococos y menos habitualeslos gramnegativos del grupo Klebsiela-Aerobacter.Existe un tipo especial de laringitis aguda que afecta principalmente a la regin epigltica y alvestbulo larngeo con caracteres clnicos de extrema gravedad y de evolucin trpida debidoa el estado de shock sptico que aparece tempranamente, se trata de la epiglotitis genuinaproducida por el Hemophillus influenzae (figura 5)

Figura 5. Epiglotis aguda, observe la marcada congestin y el edema de la regin

Esta entidad ha disminuido notablemente en nuestro pas gracias a la aplicacin en elEsquema Nacional de Vacunacin del Ministerio de Salud Pblica de la vacuna anti-Hemophillus, pero an se continan presentando casos aislados en los hospitales de adultos,que diagnosticados precozmente e ingresados en las unidades de cuidados intensivos y conun adecuado monitoreo de sus funciones vitales, especialmente la ventilacin, adems de unamedicacin enrgica antibitica, se logra una alta supervivencia. El cloranfenicol continasiendo una eleccin frente a la epiglotitis por Hemophillus, a pesar del peligro de su toxicidadsobre la mdula sea; recientemente se han informado buenos resultados teraputicos con eluso de las cefalosporinas de tercera generacin.En las laringitis bacterianas agudas inespecficas, producidas por estafilococos y otrasbacterias grampositvas, el tratamiento de base es un antibitico del tipo de las penicilinassemisintticas, o una cefalosporina y en caso de hipersensibilidad a ellos, la nica alternativalo constituyen los macrlidos. Frente a estas afecciones agudas estn indicados losmedicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los antihistamnicos, as como el reposoabsoluto de voz; es optativo aadir las inhalaciones de vapores calientes de sustanciasbalsmicas, aunque es preferible simplemente el vapor de agua a una temperatura de 37C.

Laringitis agudas especficas

Mencionaremos de este grupo solamente la laringitis diftrica, enfermedad erradicada desde1970 en Cuba, pero considerada por la Organizacin Mundial de la Salud como reemergente,debido a que ha pasado desde unos pocos casos endmicos en la parte norte del continenteafricano (Magreb) y algunos pases del oriente hasta pequeos focos epidmicos aparecidosen regiones donde tambin se haba considerado erradicada como es el caso de Rusia. Ennuestro continente, especficamente en Norteamrica y en Hait, se notifican algunos casos.El cuadro clnico de la difteria es muy parecido al de una angina comn, pero domina la tomamarcada del estado general debido al efecto de la gran cantidad de toxinas que libera el agenteinfeccioso (Corynebacterium Difteriae); estas toxinas adems del efecto depresor sobre elSNC afectan al miocardio, de manera que como consecuencia de la miocarditis aparece unabradicardia que produce la conocida disociacin esfigmotrmica (la frecuencia cardiaca noguarda relacin directamente proporcional a la fiebre), esto puede preceder al fallo de bombacon insuficiencia cardiaca refractaria a la digitalizacin, complicacin de muy alta letalidad y

que es sin duda alguna la causa mayor de fallecimientos en la actualidad, ya que antao lo erala asfixia.Desde el punto de vista local es tpica la aparicin de pseudomembranas de color blancogrisceo, muy adherentes y que se extienden rpidamente hacia el vestbulo larngeoocluyendo la luz y por tanto la aparicin de una disnea larngea.La conducta a seguir est orientada en dos sentidos: primero asegurar una va de ventilacincasi siempre mediante la traqueostoma y en segundo lugar detener la fijacin tisular de latoxina, para lo cual se utiliza un suero antidiftrico. El esquema de tratamiento recomendadopor la OMS aparece en el captulo de infecciones farngeas del presente texto.

Laringitis crnicas

Se clasifican en especficas e inespecficas.Entre la especficas slo hay dos que se presentan ocasionalmente en nuestros pases en vasde desarrollo, pero ambas comienzan a hacerlo en zonas geogrficas de mayor desarrollo alformar parte del grupo de las reemergentes, ellas son: la laringitis tuberculosa y la sifiltica; laque aparece en el curso de la lepra (en su forma lepromatosa) no se ha comportadoepidemiolgicamente, hasta el momento actual, igual a las dos anteriores, por lo que continasiendo una manifestacin rara de la enfermedad de Hansen.

Laringitis Tb

En la mayora de los casos es secundaria a una infeccin pulmonar tuberculosa, ya que laaislada o primaria de la laringe siempre ha sido de aparicin excepcional.

Cuadro clnico En el curso de una Tb pulmonar el enfermo comienza a presentar disfona de tipo orgnica,que en principio suele atribuirse a la tos recalcitrante que acompaa a la entidad, pero suintensidad aumenta progresivamente.

Diagnstico Al examen laringoscpico aparecen lesiones en carcomido de ratn con destruccin detejidos, tanto a nivel de las cuerdas vocales como en la regin supragltica; la movilidad delas cuerdas vocales se ve comprometida por esta destruccin de tejidos, dichas lesiones son asimple vista indistinguibles de las producidas por el cncer, por lo que el diagnstico positivotiene que hacerse mediante biopsia, en la cual son tpicas las imgenes de granuloma Tb conlas clulas gigantes de Lanhans, clulas epiteloides e incluso pueden verse los bacilos deKoch en el centro de los granulomas.Otra imagen laringoscpica descrita por los clsicos de la especialidad es la inflamacin deuna sola cuerda vocal, y que por razones desconocidas, actualmente, es poco frecuente; a estetipo de laringitis se le llama monocorditis tuberculosa.

TratamientoEs el establecido para la Tb pulmonar, desde el punto de vista laringolgico se hace elseguimiento de las lesiones que llegan a desaparecer totalmente, aunque pueden dejar grandescicatrices. Pocas veces el paciente se nos presenta con un cuadro de disnea larngea queobliga a la realizacin de una traqueostoma.

Sfilis larngea

De las enfermedades infecciosas especficas de la laringe, la sfilis slo se manifiesta en susformas terciarias, los llamados gomas, localizados en las estructuras cartilaginosas, ocasionangrandes destrucciones que posteriormente cicatrizan con secuelas funcionales irreversibles.El inters del laringlogo sobre estas lesiones radica en resolver las situaciones deinsuficiencia respiratoria aguda que suelen producir los gomas, y ms adelante, despus decurado el proceso, intentar reconstrucciones plsticas con el fin de restituir en lo posible lasfunciones. La les como enfermedad de base debe ser tratada por el personal mdicoespecializado.

Laringitis crnicas inespecficas

Las laringitis crnicas inespecficas sern mencionadas brevemente ya que su tratamientoconstituye un proceder muy especializado y entra de lleno en la competencia del especialista;pero todas las laringitis crnicas desde el punto de vista epidemiolgico tienen granimportancia por ser uno de los factores condicionantes de la aparicin de un cncer larngeo.A continuacin mencionaremos las ms comunes en la prctica diaria.

Laringitis crnicas irritativas

Este tipo de laringitis obedece a mltiples causas, entre las principales se encuentran:- Tabaquismo- Irritacin por sustancias inhalantes (humos, polvos)- Uso excesivo o inadecuado de la voz

Cuadro clnicoSiempre se recoge el antecedente de exposicin al irritante primario (tabaco, polvos, vapores,esfuerzos vocales), al principio aparece una disfona con elementos de funcionalidad, es decir,desaparece despus de un tiempo de reposo vocal, tiene perodos asintomticos que son cadavez ms breves hasta llegar a ser nulos porque la disfona se hace permanente, puede apareceruna voz bitonal; otras manifestaciones respiratorias como la tos y una sensacin de cosquilleoen la garganta suelen ser frecuentes.

Diagnstico Una vez obtenidos los antecedentes mediante una buena anamnesis, donde deben recogerselos hbitos txicos (fumar, laborar en ambientes contaminados con polvos, sobre todo deorigen mineral como berilio, cromo, asbesto, etc.) o la exposicin a vapores industrialesirritantes como el humo de escape de los motores diesel, uso de diluentes, formaldehdo ygases derivados del benceno, entre otros, se procede entonces al examenlaringoscpico, en que los hallazgos pueden ser variados, pero en las laringitis crnicasirritativas lo ms frecuente ser encontrar una congestin de cuerdas vocales que en lasetapas iniciales se limita a los bordes libres de stas, pero se extiende progresivamente a todala cuerda, ms adelante la mucosa de la cuerda comienza a engrosarse, (situacin conocidacomo paquidermia larngea), por su parte la disfona se va incrementando en relacindirecta con los cambios anatmicos que aparecen en el rgano fonatorio, pero que nuncallegan a la afona total.En el tabaquismo larngeo existe una forma de laringitis crnica en la cual la voz del enfermo,adems de disfnica se torna grave. En este tipo de laringitis se encuentra un edema laxohialino del borde libre de las cuerdas vocales (espacio de Renkel), este edema, en casos muycrnicos, puede producir una disnea larngea que no pocas veces ha obligado a practicar unatraqueostoma de emergencia.

Todas estas variantes de laringitis crnicas pueden llegar a desarrollar leucoplasias (lesionessuperficiales en las mucosas de un aspecto costroso y blanquecino), las cuales deben serseguidas cuidadosamente ya que las alteraciones histolgicas que las acompaan(paraqueratosis, acantosis, pignosis nuclear), conocidas por los histopatlogos como epitelioinquieto son lesiones consideradas premalignas, pero que an con el tratamiento adecuadopueden ser reversibles.La laringitis asociada al uso excesivo o inadecuado de la voz es muchas veces consideradauna enfermedad profesional en cantantes, locutores, maestros y profesiones afines y otras estcondicionada por un uso inadecuado de la voz; lo cierto que rara vez aparece en cantantesprofesionales y locutores bien entrenados desde el punto de vista fonitrico. Es una formaespecial de laringitis crnica la cual puede ir precedida o no de mltiples episodios deprocesos agudos de corta duracin, la voz se hace disfnica y para hablar, sobre todo, en vozalta el paciente utiliza una excesiva contraccin de los msculos extrnsecos de la laringe, losque al fatigarse ocasionan dolores cervicales que se acentan en las horas de reposo; estadisfona es de menor intensidad en las horas tempranas del da y mxima al concluir lajornada laboral o despus del esfuerzo oratorio. La entidad es mucho ms frecuente en elsexo femenino.

DiagnsticoNuevamente nos apoyaremos en la anamnesis detallada, especialmente indagando losantecedentes ya enunciados. Los enfermos en la consulta, al responder a las preguntasevidencian no solo la disfona, sino la dilatacin venosa cervical superficial que acompaa alesfuerzo fonatorio Al examen laringoscpico ambas cuerdas vocales aparecen con coloracinnormal y dos pequeos ndulos situados simtricamente en la unin del tercio anterior con eltercio medio de la cuerda; estos ndulos conocidos en la literatura inglesa como ndulos quese besan, son llamados en nuestro medio errneamente nodulum cantorum (ndulos delcantante) ya que pueden observarse en otras profesiones como maestros, locutores, entreotros(figura 6).

Figura 6. Nodulum cantorum (ndulos del cantante)

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Conducta a seguirLa laringitis nodular por las serias repercusiones sociales y las limitaciones profesionales queorigina, debe ser tratada por un Especialista en Foniatra, el cual corregir los defectosfuncionales que le dieron origen. Es de acuerdo con su valoracin que se tomar la conductaquirrgica consistente en la eliminacin de los ndulos (constituidos histolgicamente por untejido fibroso), mediante una operacin microquirrgica de la laringe bajo anestesia general;otros procederes como la simple eliminacin por laringoscopia directa o indirecta seconsideran inseguros por la posibilidad de eliminar junto con los ndulos tejido muscular dela cuerda vocal, hecho que ocasiona una disfona orgnica permanente que dar al traste conla profesin del enfermo.

Seudotumores larngeos

Conceptualmente son aquellas lesiones de aspecto tumoral que pueden involucionar e inclusodesaparecer curndose el paciente, esto hace la diferencia con los tumores genuinos, loscuales, una vez formados, continan una evolucin exenta de remisiones.Se ha descrito gran variedad de estos seudotumores, pero describiremos los que en nuestromedio son ms frecuentes: papilomas y plipos larngeos.

Papilomas larngeosTienen dos formas clnicas completamente diferentes en cuanto a su evolucin: la formainfantil y la del adulto (papiloma escamoso).- Papilomatosis infantil: Vasto y complejo problema que ha ocupado durante ms de un siglola atencin de muchos especialistas, en parte porque la enfermedad ha costado muchas vidasde nios que han muerto de asfixia, tambin por la notable resistencia a la teraputica que hapersistido hasta nuestros tiempos. La causa de esta enfermedad es viral (Papiloma virus humano VPH serotipos 6 y 11pertenecientes a los grandes virus de unas 250 m) y fue demostrada de forma muy singularcuando el investigador Ullman en el pasado siglo se inocul en la piel de su antebrazo unmacerado de tejido papilomatoso, procedente de la laringe de un nio y poco tiempo despusse le present una extensa papilomatosis cutnea.La forma de contagio con el virus en tan temprana edad est dada por la contaminacin delfeto durante su trnsito su aparicin por el canal vaginal infectado con el virus del papilomahumano, otras vas para explicar en el escolar y en el adolescente an permanecen en elterreno especulativo.El papiloma infantil est constituido por cordones o papilas (de ah su nombre) del estroma,rodeadas de un epitelio plano, no muestra signos de atipicidad, a diferencia del papiloma deladulto, en el cual, adems de estas papilas digitiformes, el epitelio muestra signos de mitosisy atipia celular que pueden llegar a traspasar la membrana basal, por lo quehistopatolgicamente el papiloma del adulto puede ser considerado una lesin premaligna.Actualmente se le llama a la forma del adulto: papiloma escamoso

Cuadro clnicoEl nio debuta con una disfona (que se detecta durante el llanto si se trata de un lactante)rpidamente progresiva, poco despus aparece una disnea alta, de no ser garantizada una vaarea puede sobrevenir la muerte por asfixia. Se han notificado muchos casos defallecimientos sbitos motivados por la broncoaspiracin de masas papilomatosas que se handesprendido espontneamente de la laringe.

DiagnsticoSe establece mediante la laringoscopia directa que las masas papilomatosas de aspecto vellosoy de color blanco que contrastan con el rosado de la mucosa circundante se ubican en lascuerdas vocales verdaderas, por autoinoculacin, dichas masas se implantan en el vestbulolarngeo, epiglotis, y por debajo se extienden a la subglotis; la siembra de papilomas enlugares ms alejados como en la vula, amgdalas y trquea es una situacin poco frecuentepero no excepcional.

TratamientoUna vez diagnosticada una papilomatosis el tratamiento no debe ser diferido por el peligropotencial de una asfixia. Actualmente en nuestro medio usamos una conducta que consisteen la eliminacin microquirrgica de los papilomas, seguida de la administracin deinterfern recombinante, comenzando con dosis de 3000,000 de UI intramuscular diariadurante seis das y despus una semanal durante dos meses, al tercer mes la frecuencia esquincenal, el seguimiento laringoscpico ser en esta primera fase mensual, hasta lograr, almenos, un perodo de un ao sin recidiva de los papilomas.Otras escuelas emplean la ciruga con la aplicacin local del podofilino, un citostticoinsoluble en agua, otros la exresis de papilomas, tanto por electrociruga como lavaporizacin de las lesiones mediante el LASER de CO2; tambin en los ltimos aos con laexperiencia y los buenos resultados obtenidos con el uso de antirretrovirales (Aciclovir) en elcontrol de la papilomatosis en los enfermos de SIDA, se han comenzado ensayos clnicosdirigidos al tratamiento de la papilomatosis larngea. Ninguno de los mtodos teraputicosempleados hasta el momento puede garantizar una curacin absoluta de la totalidad de losenfermos, aunque la persistencia de las lesiones vara notablemente entre un mtodo y otro.Esta entidad tiende a desaparecer en la pubertad o en la juventud.

Laringoceles

Estos seudotumores estn constituidos por un saco areo cubierto de epitelio que se haoriginado por una herniacin de la mucosa larngea a travs de una debilidad en algn puntode la estructura de sostn, casi siempre en la prolongacin anterior del ventrculo deMorgagni.Pueden aparecer de forma congnita, pero lo habitual es que en el adulto estn relacionadoscon el ejercicio de determinadas profesiones que obligan a utilizar la voz al mximo depotencia como es el caso de los pregoneros y en algunos gneros del canto. Es curiososealar que los primeros reportes en la literatura mdica occidental lo hicieron los mdicosmilitares ingleses que haban observado estas dilataciones areas en los almuecines (personasque gritan para llamar a la oracin, y los versos del Corn) en los minaretes de las mezquitasen los pases rabes.

DiagnsticoLos laringoceles tienen dos formas que pueden ser etapas evolutivas del mismo proceso: losinternos y los externos; cuando estn presentes ambas fases en un paciente se les llamamixtos.Los laringoceles internos como su nombre lo indica se aprecian solo en el interior del rgano,observndose un abombamiento de la regin de la banda ventricular que puede sobrepasar lalnea media; las mayores dificultades en el diagnstico radican cuando estos laringoceles seinfectan (piolaringoceles) y son muy difciles de diferenciar de los tumores genuinos.Las formas mixtas son las ms comunes en estos casos, adems del abombamientoendolarngeo aparece un aumento de volumen de consistencia blanda, pero no de lquido,

situado lateralmente a la altura de la membrana tirohioidea que a la palpacin cuando secomprime ligeramente puede sentirse un tpico sonido correspondiente al escape del airellegando a desaparecer por vaciamiento el abultamiento.El diagnstico de certeza lo haremos mediante el estudio radiogrfico con la maniobra deValsava (autoinsuflar aire con la boca y nariz cerrada) indicndose una vista A-P de la reginlarngea, en la cual veremos la bolsa de aire muy radiotransparente contrastando con lostejidos vecinos ms radiopacos. La tomografa axial o espiral computarizada en vistascoronales logran un excelente resultado imagenolgico de la entidad.La aparicin de laringoceles obedece, en su gran mayora, a una debilidad congnita de laprolongacin anterior del ventrculo larngeo de Morgagni, pero tambin se producen porestrangulacin de este apndice por una neoplasia maligna, por tanto, siempre que sediagnostique esta enfermedad debe descartarse exhaustivamente mediante laringoscopiasdirectas la presencia de un cncer situado en dicho ventrculo.

Plipos larngeosSon seudotumores que suelen formarse, casi siempre, en la zona de las cuerdas vocales ypueden aparecer precedidos o no de un cuadro inflamatorio agudo de las vas areassuperiores, despus del cual la disfona que se haba diagnosticado como consecuencia de unalaringitis aguda catarral persiste y se hace permanente, causa por la cual el enfermo acude aconsulta; otras veces es referido a los servicios de ORL por los mdicos de su rea de saludatendiendo a la llamada de alerta realizada en relacin con disminucin de la mortalidad porcncer que recomienda que: ...toda disfona de ms de dos semanas de evolucin debe serexaminada laringoscpicamente.Los hallazgos laringoscpicos habituales consisten en una tumoracin redondeada, cuya basepuede ser pediculada o ccil, situada en el borde libre de la cuerda vocal, aunque puede estaren cualquier otro lugar de la cuerda; mientras ms anterior se ubique una lesin en la cuerdavocal ms intensa ser la disfona ya que en los tercios anteriores de dichas cuerdas radicaprincipalmente la funcin fonatoria (glotis fonatoria). Otra caracterstica de los plipos es que no comprometen la movilidad de la cuerda y suaspecto macroscpico puede variar desde lesiones de aspecto blanquecino, hialino en losplipos de tejido fibroso, hasta fuertemente coloreados como sucede en los pliposangiomatosos; casi siempre son unilaterales, pero un tipo especial ocurre como consecuenciade las entubaciones endotraqueales, para la anestesia general aparecen en la zona de la glotisintercartilaginosa (tercio posterior de las cuerdas) que es precisamente el rea donde el tubode anestesilogo ejerce mayor presin sobre la mucosa que cubre el cartlago, lo cualconlleva a la necrosis por isquemia local y luego a la formacin de tejido de granulacin quees al fin la constitucin histolgica de estos plipos llamados granulomas posentubacintraqueal.

Conducta a seguirCuando los plipos son pequeos y la disfona no es de larga duracin podemos recomendarun tratamiento mdico basado en el reposo absoluto de voz, acompaado por medicamentosantiinflamatorios no esteroideos por un perodo no mayor de dos semanas; si no desaparece elplipo debemos realizar la exresis mediante laringoscopia directa, si es posible coninstrumentos microquirrgicos y ordenar el examen histopatolgico, ya que jams debemosolvidar el axioma que enuncia: ...no existe imagen laringoscpica patognomnica de uncncer larngeo.

Lesiones neurolgicas como causa de disfona

Independientemente de que existen lesiones neurolgicas muy selectivas que logran paralizarun solo msculo endolarngeo (las llamadas parlisis miopticas) estas situaciones son temasmuy especficos y se estudian en el campo de la Foniatra. Estas parlisis producen imgeneslaringoscpicas bien definidas como son las de cuerdas en ojal, de las parlisis bilateralesde los tiroaritenoideos; las llamadas en ojo de cerradura, pertenecientes a las parlisis delos msculos interaritenoideos; en fin, cada tipo de parlisis de un msculo intrnsecocondiciona una imagen laringoscpica especial. La lesin neurolgica que ms se relacionacon la especialidad es la debida a la parlisis de los nervios recurrentes.

Parlisis recurrencialesLos nervios recurrentes, ramas del neumogstrico o vago, inervan todos los msculosintrnsecos de la laringe con la excepcin del cricotiroideo; los primeros tienen funcinabductora y el ltimo aductora. Este concepto tiene gran importancia a la hora de interpretarla imagen laringoscpica y el cuadro clnico de dichas parlisis.El nervio recurrente izquierdo es el ms largo de los dos y en su asa recorre un espaciointratorcico que lo hace relacionarse con la cpula pleural, el cayado de la aorta, el bronquioizquierdo y la glndula tiroides; en cambio, el derecho mucho ms corto no entra en relacincon estructuras torcicas y solamente lo hace con la emergencia de los grandes vasos y latiroides.Existen dos situaciones completamente diferentes ocasionadas por la parlisis de los nerviosrecurrentes: las lesiones unilaterales o bilaterales.En las lesiones unilaterales aparece una disfona fona con episodios de una voz bitonal, quese mantiene durante unos meses hasta que desaparece; bien por regeneracin de los axonesdel nervio, en caso de que se trate de un traumatismo del nervio sin seccin (como a veces seve en la ciruga del tiroides) o por compensacin de la cuerda contraria (funcin vicariante)que llega, incluso la cuerda sana, a sobrepasar la lnea media durante el esfuerzo fonatorioEn las parlisis recurrenciales unilaterales observaremos que una cuerda vocal (la paralizada)se sita inmvil en la lnea media, en vez de hacerlo en una posicin intermedia o cadavrica;esta aparente paradoja se explica porque al producirse la lesin recurrencial, cesan en sufuncin principalmente las fibras abductoras, pero permanece intacta la accin aductora delmsculo cricotiroideo que se encarga, ahora sin tener oposicin, de llevar la cuerda para lalnea media; cuando la lesin recurrencial es bilateral esto mismo explica por qu el enfermorespira mal debido a la obstruccin del paso que ocasionan ambas cuerdas detenidas en lalnea media y sin embargo mantiene una voz adecuada.

PatogeniaLas parlisis recurrenciales obedecen a mltiples causas, entre las ms comunes seencuentran: Traumatismos quirrgicos (en el curso de tiroidectomas y ciruga del esfago cervical) Signos de una lesin tumoral del mediastino o vrtice pulmonar Lesiones degenerativas del sistema nervioso central, epilepsia. Enfermedades virales (gripe) Idiopticas.

Despus de diagnsticada una parlisis recurrencial y descartadas las causas locales cercanascomo las neoplasias de la glndula tiroides y del esfago cervical, se impone la investigacinpor medio de los exmenes establecidos (radiografa y TAH) en bsqueda de lesionesinfiltrativas, originadas en el mediastino o en el vrtice pulmonar, aneurismas articos y otras;una vez descartadas completamente es que podemos atribuir la lesin a causas funcionalescomo la compresin del recurrente izquierdo por un botn artico prominente, as comotambin a infecciones virales o idiopticas.

TratamientoSolo pueden tratarse las primarias, ya que las que se manifiestan como signos de lesionestumorales no lo son; en las parlisis recurrenciales unilaterales la solucin, si no se lograrecuperar una voz aceptable espontneamente mediante la funcin compensadora de la cuerdacontraria, se procede a realizar una de las mltiples tcnicas quirrgicas ideadas para ese fin;las primeras se basaban en la inyeccin de pasta de silicona sobre la cuerda paraltica para asaumentar su volumen y permitir un cierre gltico adecuado para la fonacin, otros han ideadooperaciones complejas de reinervacin de las cuerdas mediante el autoinjerto msculo-nervio,entre otras.En cuanto a las parlisis recurrenciales bilaterales, como ocasionan una disnea larngea,debemos garantizar primeramente una va area al enfermo mediante una traqueostoma, y 6meses despus de diagnosticarse la parlisis (siempre que no se deba a infiltracin cancerosapara permitir la posibilidad de una reinervacin), se realizar una operacin con el fin depermitir el paso de una columna de aire adecuada que nos permita eliminar la traqueostoma,con este fin se han ideado mltiples operaciones como la aritenopexia por va externa y lastcnicas microquirrgicas de aritenoidectomas endoscpicas con idntico propsito.Como producto de traumatismos craneales, tumores de nasofaringe, metstasis de cnceresdistantes en la regin de la base del crneo y otras enfermedades como la sfilis, pueden verselas parlisis larngeas asociadas, es decir, a la parlisis de la cuerda vocal se le suman otrossignos de lesin neurolgica correspondiente a otros pares craneales. Se han descrito variasque llevan el nombre de aquellos mdicos que las describieron, las ms frecuentes son:Lesin de los pares: IX, X, XI, XII: Sndrome de Collet-Siccard X, XI, XII: Sndrome de Jackson IX, X, XI: Sndrome de Vernet X, XI, XII: Sndrome de Tapia

Tumores malignosLa laringe puede ser asiento de una gran variedad de tumores malignos, pero el ms comnestadsticamente (98,5%) es el carcinoma de clulas escamosas o carcinoma epidermoide, losiguen el carcinoma verrucoso asociado a procesos reactivos, carcinomas adenoqusticos,mucoepidermoides, adenocarcinomas, condrosarcomas, fibrosarcomas, fibrohistiocitomas, yotros tumores originados en tejidos mesodrmicos.El cncer larngeo, enfermedad conocida desde los tiempos antiguos, mencionada porAsclepios y ms tarde por Galeno, fue considerada durante siglos una enfermedad mortal,criterio que prevaleci hasta fines del siglo XIX hasta que el eminente cirujano ingls Billrothdemostr la viabilidad de la laringectoma e incluso la realiz con xito.En el siglo XX los progresos en cuanto a las tcnicas quirrgicas se suceden, as comotambin los avances tecnolgicos relativos a la teraputica actnica, especialmente lasrelativas al uso del cobalto 60, los equipos de alta precisin con campos combinados, yaparecen nuevos citostticos, ms seguros y de menores efectos secundarios; perosimultneamente con estos progresos, este tipo de cncer aument en todo el mundo suincidencia, situacin explicada por la presencia de varios factores de riesgo como: mayoresperanza de vida, contaminacin ambiente con sustancias cancergenas, incremento delhbito de fumar, entre otras.En nuestro pas tampoco hemos escapado a esta tendencia de alza en la incidencia del cncerlarngeo, y por ello el Ministerio de Salud Pblica en su programa de disminucin de lamortalidad por enfermedades crnicas no transmisibles contempla en el mismo la situacinnacional actual de este tipo de cncer.

Factores de riesgo en el cncer larngeoAtendiendo a nuestras estadsticas propias enumeraremos los factores de riesgo relacionadoscon la enfermedad: Edad: Incidencia notablemente mayor despus de los 60 aos con un pico en la curva

estadstica hacia los 68-72 aos. Sexo: Predominantemente en el masculino, aunque al igual que en pases desarrollados se

observa un aumento en la incidencia en el sexo femenino despus de la dcada de los 60(Siglo XX),

Hbitos txicos: El tabaquismo y alcoholismo, presentes en 95 y 70% de los casos,respectivamente.

Profesiones de riesgo: En nuestras series no ha existido una prevalencia en determinadasprofesiones.

Lesiones precancerosas: En casi 60% de los cnceres confirmados en nuestro servicio serecogi el antecedente de laringitis crnica, papilomas del adulto, plipos y leucoplasias,situaciones por las que haban recibido tratamiento anteriormente.

El enfoque de estos factores de riesgo merece una especial consideracin, ya que en este tipode cncer es posible reducir su incidencia con medidas de educacin sanitaria, sobre todo elapoyo sistemtico a las campaas contra el hbito de fumar y el alcoholismo que sueleacompaarlo; en cuanto a la contaminacin ambiental tambin se hace necesario intensificarlos esfuerzos por la disminucin de los gases que contienen sustancias cancergenas en loscentros de trabajo y en las ciudades, por ejemplo: el humo de escape de los motores Dieselcontiene ms de 35 sustancias cancergenas demostradas, si se limita la cantidad de sulfurosen este combustible (varios pases tiene aplicadas legislaciones al respecto) se reducen amenos de 10 dichas sustancias, el mdico que ejerce su profesin en fbricas y talleres a lolargo de todo nuestro pas, debe ser conocedor hasta la saciedad de todos y cada uno de losfactores que pueden inducir un cncer en los trabajadores, adems de hacer desaparecer odisminuir a niveles inofensivos estos riesgos con el solo hecho de hacer cumplir las leyes yresoluciones vigentes al respecto que por desconocimiento no se cumplen adecuadamente.Es cierto que existen ocupaciones o profesiones que pueden tener una incidencia mayor queotros grupos poblacionales de esta enfermedad, nos referimos a los profesionales de la vozcomo son los cantantes, locutores y maestros, aunque en nuestras estadsticas no destacan losmismos, tambin es cierto que las laringitis crnicas irritativas son ms frecuentes en ellos,por lo que las disfonas en estos pacientes deben ser vigiladas estrechamente, y no seratribuidas a un simple exceso de trabajo. Hemos encontrado en nuestras series de pacientesque existe una condicin familiar indudablemente de tipo gentica que predispone a este tipode cncer.

Cuadro clnicoEl cncer larngeo debido a la armazn cartilaginosa y la resistencia natural que posee elperiostio interno y externo a la infiltracin tumoral, puede permanecer sin diseminarse untiempo relativamente largo que nos permite su erradicacin por medio de variadas tcnicasquirrgicas, todas ellas son operaciones altamente mutilantes ya que o bien es sacrificada lavoz, o el enfermo necesita permanecer con una traqueostoma de por vida, o ambas a la vez;sin embargo, tiene una caracterstica clnica que hace posible su diagnstico en etapastempranas cuando an es posible salvar la voz y evitar el traqueostoma permanente, y ella esla disfona, este sntoma en el cncer larngeo tiene caractersticas que siempre debemos tenerpresente y son:

Ronquera permanente, se le llama voz leosa para expresar la rudeza e intensidad desta

Ronquera progresiva: evolutivamente aumenta su intensidad, no hay perodos de remisinespontnea.

Ronquera que no se modifica con el reposo de voz y no responde a la teraputica habitualfrente a una disfona de origen inflamatorio banal.

Hay que tener presente que las caractersticas de esta disfona solo son vlidas para el cncerque se origina en la cuerda vocal verdadera, (que es el ms frecuente), porque cuando lalesin aparece en otras regiones de la laringe, la sintomatologa vara notablemente, astenemos que por ejemplo en el cncer supragltico aparecen inicialmente otros sntomascomo la tos refleja o tos larngea, la cual es seca y con tendencia a episodios de espasmosbreves, los esputos estriados de sangre, la halitosis (motivada por la necrosis del tumor) ysobre todo la otalgia que es debida a la irritacin e infiltracin de los filetes nerviosos delglosofarngeo, este nervio tiene una rama que transcurre por el odo medio (rama deJacobson) que es la que produce el dolor tico intratable; la disfona propiamente dicha es unsntoma tardo y es precedida por cambio en el tono y timbre motivada por el edema peri-tumoral contiguo a la glotis y a la alteracin de las cavidades de resonancia ventriculares ysupraglticas.Otra situacin parecida ocurre con las lesiones de la subglotis, las cuales a veces debutan conun cuadro de una disnea larngea, y slo aparece la disfona cuando el tumor infiltra la carainferior de la cuerda vocal.El cncer de cuerda vocal no-tratado, evoluciona inexorablemente hasta causar la muerte, estase produce o bien por un cuadro de asfixia, una hemorragia cataclsmica ocasionada por laerosin tumoral de uno de los grandes vasos del cuello, las complicaciones de las metstasis adistancia, la debilidad general y la caquexia producida por la inanicin debida a laimposibilidad de tragar los alimentos; estos cuadros verdaderamente dantescos pueden serevitados en la gran mayora (el cncer larngeo diagnosticado y tratado a tiempo tiene ms de95% de supervivencia), pero an as, tanto por desconocimiento sobre las posibilidades realesde curacin de pacientes y familiares como por mala orientacin facultativa, los servicios deORL continan recibiendo pacientes en etapas tan avanzadas que solo podemos imponer untratamiento paliativo ante una enfermedad que ofrece ms de una posibilidad de curacin.

DiagnsticoSe basa en tres pilares: la anamnesis donde se detallan las caractersticas de la disfona, elexamen laringoscpico, y el estudio anatomopatolgico.La laringoscopia sea indirecta realizada en consultorio, o la directa indicada en muchos casosy realizada en el saln de operaciones, tiene dos fines: el primero es la visualizacin de lalesin y la apreciacin de la movilidad de las cuerdas, y el otro obtener fragmentos para suanlisis histopatolgico.Una vez confirmado el origen canceroso de la lesin, el siguiente paso es el llamado ennuestro argot mdico estadiaje, el cual consiste en encuadrar la lesin individual con el finde orientar una accin teraputica y establecer pronsticos.En el caso del cncer larngeo gltico se detallan cuatro estadios (figura 7)I Lesin menor en extensin de 1 cm situada en el borde libre de cuerda vocal (no puede

tomar ni comisura anterior, ni la insercin del aritenoides en la apfisis vocal), y sincompromiso alguno de la movilidad de la cuerda.

II Lesin mayor de 1 cm o que alcance la comisura anterior, o menor de 1 cm, pero quelimite la movilidad cordal ( signo de infiltracin con profundidad)

III Lesin que infiltra regiones vecinas (supraglotis o subglotis), compromiso marcado de lamovilidad, o cualquiera de las lesiones correspondientes a la I y II, pero que tenga unametstasis ganglionar cervical mvil ipsolateral.

IV Lesiones extensas que alcanzan la epilaringe, o la faringe inferior (senos piriformes)lesiones que se han exteriorizado, o cualquier lesin independiente de su tamao quetenga una metstasis a distancia o ganglionar contralateral, Se incluyen en este grupotambin las adenopatas cervicales metastsicas fija (inoperables) por infiltracin a tejidosvecinos.

Figura 7. Estadios del cncer larngeo gltico

El diagnstico positivo se establece mediante la biopsia de la lesin, actualmente es de usocomn efectuar la toma de muestra no solo del centro de la lesin sino de los lmites de staen tejido macroscpicamente sano, esto tiene una enorme importancia cuando se planea eltratamiento mediante las llamadas tcnicas parciales muy usadas con fines de preservar la vozy la funcin respiratoria, pero que sus resultados y fracasos estn en ntima relacin con eldetalle de que la lesin sea incindida totalmente en el primer intento, ya que si por una maladelimitacin preoperatoria se corta sobre tejido tumoral dejndose lesin. Es casi seguro que,al estar roto el pericondrio, el cncer se disemina perdiendo el paciente su nica posibilidadde curacin.Otro factor que no debemos olvidar y que sin duda alguna influye sobre el pronstico delcncer larngeo, es el grado de diferenciacin histolgica, siempre hemos seguido estepostulado que dice: a mayor diferenciacin celular (menor grado de malignidad) mejoresposibilidades de curacin quirrgica, pero sin embargo mayor radiorresistencia, y a mayorindiferenciacin (anaplasia) peor pronstico por la alta probabilidad de metstasis y la rpidainvasin local del tumor.Histolgicamente el carcinoma larngeo se encuadra en tres grados bien definidos:Grado I (bien diferenciado) Las clulas malignas constituyen 25 % del tumor y forman

abundantes perlas de queratina ( de ah su nombre de epidermoide).Grado II (moderadamente diferenciado). Mayor grado de malignidad e indiferenciacin, an

se observan, pero muy aisladamente, las perlas de queratina.Grado III El llamado pobremente diferenciado, no recuerda el epitelio que le dio origen, es

conocido como anaplsico y reviste gran agresividad clnica.

Conducta a seguirUna vez obtenido el resultado histopatolgico y efectuado el estadiaje de la lesin se podrntomar las siguientes variables teraputicas:Etapa I: Existen dos excelentes alternativas, cualquiera de las cuales nos garantiza ms de95 % de posibilidades de curacin: ciruga parcial de la laringe consistente en unacordectoma o el tratamiento radioteraputico.Etapa II: La decisin en esta etapa es sumamente difcil y est condicionada no solo a laextensin de la lesin sino al hecho de estar tomada en profundidad la comisura anterior o laregin aritenoidea, las mejores posibilidades las ofrecen las lesiones de tercio medio de lacuerda Al igual que en la etapa I puede realizarse un tratamiento quirrgico parcial, peromucho ms agresivo que la simple cordectoma como son las laringectomas parcialesfrontolaterales, las operaciones de Sinclair-Thomson, entre mltiples variantes. Tambin sipuede intentar (bajo estricto seguimiento laringoscpico) el tratamiento por actinoterapia.

Etapa III: En estos casos slo es posible la extirpacin total de la laringe, lo que conduce nosolo a la prdida de la voz en su forma natural sino tambin a la prdida del olfato y al uso deun traqueostoma permanente de por vida. Como explicamos anteriormente, al cncer larngeole es muy difcil exteriorizarse debido a la resistencia que le ofrece el pericondrio interno, estaoperacin que extirpa el rgano en bloque ofrece grandes oportunidades de curacin alenfermo. En cuanto a la voz, ms de 60% de los laringectomizados logran, mediante elentrenamiento de la llamada voz esofgica, una comunicacin oral aceptable, otras veces esposible la insercin de una cnula fonatoria y siempre queda la posibilidad del uso de unvibrador electromecnico, el cual, aplicado al cuello, permite modular un sonido inteligibleaunque montono en extremo.La laringectoma puede ir o no acompaada de un proceder conocido como vaciamientoganglionar cervical que se realiza con el fin de eliminar los ganglios linfticos que pueden

estar metastizados y que el cirujano decide despus de una cuidadosa evaluacin de la lesinprimaria.

Etapa IV: Aqu slo podemos invocar el planteamiento hipocrtico de que el mdico estobligado a ayudar a aquellos a quienes no puede curar, es decir, slo podemos realizar frentea estos enfermos un proceder paliativo encaminado a mitigar el dolor y al mantener una vaarea permeable. En esta etapa se justifica el uso de citostticos y actinoterapia con lafinalidad de lograr una sobrevida adecuada

Acciones preventivasEn el cncer de la laringe es posible modificar, desde la base, los factores de riesgo. Estasacciones deben de llevarse a efecto por los mdicos de asistencia y tambin los que ejerzan encentros laborales, la campaa se orientar principalmente a: Combatir el hbito de fumar y el alcoholismo. Eliminar las sustancias cancergenas del medio ambiente, tanto en las zonas residenciales

como en las fbricas y puestos de trabajo. Vigilancia epidemiolgica dirigida a la deteccin precoz de lesiones larngeas en

individuos con fuerte carga gentica familiarLas acciones especficas sern: Realizar exmenes laringoscpicos a toda persona con factores de riesgo o no que

presente una disfona de ms de dos semanas de evolucin.Vigilancia (en busca de alteraciones del tono, timbre, altura) de la voz en personas deprofesiones de riesgo como locutores, cantantes, maestros y profesores.

IV. SNDROME DISFNICOBreve resea anatomofisiolgica de la laringeFunciones de la laringeExploracin de la laringeDisfonasLaringitis agudasLaringitis catarralesLaringitis bacterianas agudas inespecficasLaringitis agudas especficasLaringitis crnicasLaringitis TbSfilis larngeaLaringitis crnicas inespecficasLaringitis crnicas irritativas

Seudotumores larngeosPapilomas larngeosLaringocelesPlipos larngeos

Lesiones neurolgicas como causa de disfonaParlisis recurrencialesTumores malignos

Factores de riesgo en el cncer larngeoAcciones preventivas