cap. 02 dezerega
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47 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
C AP Í T U
L
O 2
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OB S T E T RI CI A
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48 Capítulo 2 - Obstetricia
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49 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
INTRODUCCIÓN
Ha pasado más de una década desde que Nicolaides
y colaboradores(1) publicaran el primer trabajo sobre
la utilidad de la medición de translucencia nucal
como método de screening para evaluar el riesgo de
trisomía 21. Fue tal el impacto de esta herramienta
de la ultrasonografía diagnóstica que generalmente
asociamos este examen con screening de aneuploidías.
Con la masicación de la ultrasonografía en el cuidadoprenatal, la notable mejoría técnica en su resolución
y fundamentalmente el mayor entrenamiento de los
sonograstas, el examen de las 11-14 semanas se haconvertido actualmente en mucho más que un test
de screening. Es así como actualmente este periodo
gestacional nos abre una puerta para realizar no sólo
un screening de aneuploidías, sino que también de
preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU) y parto prematuro. También es posible estudiar
la anatomía fetal, con sensibilidades de pesquisa de
anomalías estructurales superiores al 80%. Asimismo,
el diagnóstico de embarazo múltiple y la determinación
precisa de su corionicidad, su consecuente importancia
en el cuidado prenatal, conocimiento de posibles
complicaciones, tratamiento oportuno y pronóstico,
es fácil de hacer a esta edad gestacional. Finalmente,
de aprobarlo la paciente, es posible realizar proce-dimientos diagnósticos invasivos en este periodo,
como la biopsia de vellosidades coriales, con la misma
seguridad que la amniocentesis a las 16 semanas,
obteniendo un resultado más oportuno y rápido,
tranquilizando precozmente a los padres con respecto
a posibles patologías cromosómicas que pudieran
afectar a su descendencia.
Dada la gran cantidad de información que este
examen ofrece, fue necesario estandarizar la forma de
realizarlo para que se hablara un idioma común entre
todos los centros formadores. Es así como nació la
Fetal Medicine Foundation (FMF), organismo sin nes
de lucro con base en Londres, el cual, como parte desus objetivos, acredita a los diferentes especialistas en
el examen ultrasonográco de 11-14 semanas. Este
capítulo pretende resumir las potencialidades de este
examen y estandarizar la forma de realizarlo, basado
en las guías propuestas por la FMF.
ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11 - 14 SEMA-NAS COMO SCREENING DE CROMO-SOMOPATÍAS
El examen ultrasonográco de 11-14 semanasofrece la posibilidad de identicar a una subpoblacióncon mayor riesgo de cromosomopatías que el resto
de la población general, con una alta sensibilidad
y un relativo bajo costo. De esta manera, se puede
ofrecer procedimientos diagnósticos invasivos,
no exentos de riesgo, a una población altamente
seleccionada. Esto ha llevado a introducir este
examen como práctica rutinaria del control
prenatal en diversos países del mundo. En Chile,
la importancia de este examen ha quedado reejadaen su inclusión como uno de los exámenes básicos
a ser realizado durante el embarazo en la población
obstétrica general(2).
Bases epidemiológícasPara entender los procesos de screening es
necesario manejar conceptos estadísticos básicos.
La ecacia de una prueba de screening se determina
en base a un estándar, en este caso recién nacido
(RN) con cariotipo positivo para aneuploidía, y de
éste se calcula la sensibilidad y especicidad, valorpredictivo negativo y positivo, etc. Debido a la baja
prevalencia de las cromosomopatías, utilizaremos
más frecuentemente los conceptos descritos a
continuación:
Sensibilidad. Porcentaje de individuos en que
la prueba de screening resultó positiva sobre el
total que presentan realmente dicha patología. Por
ejemplo, la sensibilidad de la edad materna sobre 35
años como método de screening de trisomía 21 esaproximadamente un 30%, lo que signica que sóloun 30% de las trisomías 21 diagnos-ticadas al nacer
EL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICODE LAS 11-14 SEMANAS
Drs. Víctor Dezerega P(1,2), Waldo Sepúlveda L(1)
1. Unidad de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes.
2. Ginecoobstetra. Unidad de Ultrasonido. Hospital Barros Luco-Trudeau.Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Sede Sur.
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50 Capítulo 2 - Obstetricia
provendrán del grupo de mujeres sobre 35 años.
Porcentaje de falsos positivos (PFP). Porcentaje
de individuos con screening positivo que no tienen
la patología a estudiar, sobre el número total de
individuos sanos.
Estos dos conceptos son importantes cuando sejan políticas de screening en la población general.
La ecacia de un test de screening se medirá en base
a la sensibilidad del test con respecto a una razón
de falsos positivos fijada arbitrariamente como
aceptable para la aplicación del test. Por ejemplo,
si una autoridad sanitaria decide aplicar un método
de screening de trisomía 21 en su población, ésta
puede decidir arbitrariamente, por problemas de
costo, que se ofrecerá un test invasivo de diagnóstico
sólo al 5% de la población con mayor riesgo (PFP de
5%). Si decide usar la edad materna como métodode screening, se ofrecerá test invasivo al 5% de la
población con mayor riesgo, lo que equivale a todas
las mujeres sobre 35 años, y su sensibilidad será sólo
de un 30%. Para mejorar la sensibilidad, se puede
aumentar el PFP a un 10%. Esto equivaldría a ofrecer
un examen invasivo a todas las mujeres sobre 32
años. La sensibilidad del test en estas circunstancias
mejoraría a un 40%, es decir, detectará más casospositivos, pero el número de procedimientos
invasivos también aumentará.
Riesgo de una patología. Expresado como 1 en
x, siendo x la prevalencia de esta patología en
determinada circunstancia. Por ejemplo, el riesgo de
trisomía 21 en una mujer de 40 años a las 12 semanasde gestación es de 1 en 62.
Razón de probabilidad (RP). Expresa cuantas veces
aumenta determinado “riesgo” luego de aplicado un
test de screening. Por ejemplo, la ausencia del hueso
nasal en fetos entre las 11-14 semanas tiene una RP
para trisomía 21 de 26, lo que signica que el riesgode que ese feto tenga trisomía 21 aumenta 26 veces
el riesgo basal determinado por la edad materna.
CÁLCULO DE RIESGO DE DEFECTOSCROMOSÓMICOS
Riesgo basalEstadísticamente, cada embarazo tiene la
posibilidad de presentar defectos cromosómicos en
un 3-4%. Las causas más frecuentes de aneuploidíase deben a una no disyunción durante la replicación
celular. Esta no disyunción se puede producir
tanto en la mitosis como en la meiosis. En el caso
de las trisomías, la no disyunción se produce
generalmente en la primera división meiótica del
gameto femenino(3,4). Este error se produce con
mayor frecuencia a mayor edad materna, lo que
explica la mayor frecuencia de trisomías a medida
que avanza la edad reproductiva de la mujer(5,6). Estehecho biológico fue ya reconocido por Langdon
Down en 1866(7) y descrito por Shuttleworth en
1909,(8) quien comenta que un tercio de las madres
de niños con síndrome de Down están en periodo
climatérico.
Otras aneuploidías tienen un mecanismodistinto de producción, como son las monosomías
y triploidías, y por lo tanto no tienen relación con
la edad materna(9). Asimismo, existen aneuploidías
resultantes de padres con alteraciones cromosómicas,
como el caso de padres con mosaicos genéticoso translocaciones balanceadas. En estos casos,
la frecuencia de aneuploidías será mucho mayor,
independiente de la edad materna, y con una alta tasa
de recurrencia en futuros embarazos(10,11).
Conociendo esta base teórica, cada aneuploidía
tiene una prevalencia poblacional conocida. En
el caso de las trisomías, como existe dependencia
de la edad materna, fue necesario realizar un
estudio poblacional para determinar la frecuencia
a diferentes edades maternas. Resultados de este
estudio se presentan en la Figura 1(12).Otro concepto fundamental para conocer el
riesgo basal de una aneuploidía es conocer su letalidad
intrauterina. Como se explicó anteriormente, puede
existir una trisomía de cualquier cromosoma. Las
trisomías más conocidas son las menos letales y por
ello pueden llegar a término. Fue así como se pudo
estudiar, en primera instancia, la prevalencia en RN
vivos. Las trisomías sexuales son las menos letales
de todas, siguiéndoles en frecuencia el síndrome
de Down (trisomía 21), el síndrome de Edwards
(trisomía 18) y el síndrome de Patau (trisomía13). El resto de las trisomías son tan letales que
generalmente son abortadas espontáneamente luego
de la implantación y raramente llegan a las 11-14semanas. Otras aneuploidías, como el síndromede Turner (monosomía X) y las triploidías, tienen
también una alta letalidad intrauterina. Por lo
tanto, la frecuencia de cada aneuploidía dependerá
de la edad gestacional; mientras más avanzado el
embarazo, la prevalencia de las aneuploidías será
más infrecuente. Estudios poblacionales permitieron
conocer estas cifras, las que se presentan en las
Tablas I, II y III y en la Figura 2 (6,12,13).
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51 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
TABLA I.RIESGO DE TRISOMÍA 21: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL
Edad Gestacional (semanas)Edad Materna (años) 12 20 40
25 1/946 1/1147 1/135230 1/629 1/759 1/895
32 1/461 1/559 1/65934 1/312 1/378 1/44636 1/196 1/238 1/280
38 1/117 1/142 1/16740 1/68 1/82 1/97
42 1/38 1/46 1/5544 1/21 1/26 1/30
TABLA II.RIESGO DE TRISOMÍA 18: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL
Edad Gestacional (semanas)Edad Materna (años) 12 20 40
25 1/2200 1/4336 1/1595130 1/1456 1/2869 1/1055432 1/1072 1/2114 1/777534 1/725 1/1429 1/525636 1/456 1/899 1/330738 1/272 1/537 1/1974
40 1/157 1/310 1/113942 1/89 1/175 1/644
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52 Capítulo 2 - Obstetricia
En la práctica clínica, al inicio del estudio de
screening se le pregunta a cada paciente la edad y
cuantas semanas de gestación tiene. Automáticamente
se conocerá su riesgo basal para cada aneuploidía.
Esta información será el pilar en el cálculo de riesgo
para las diferentes pruebas de screening.
Antecedente de embarazo previo afectado por unatrisomía
Tal como se mencionó anteriormente, la
mayoría de las aneuploidías son producto de un
accidente en la formación del nuevo ser y por ende
no tenderían a recurrir. Sin embargo, en una pequeña
proporción de casos (menor al 5%), la trisomía
encontrada es resultado de padres con alteraciones
genéticas tales como mosaicos cromosómicos u
otra alteración genética heredable. En estos casos se
produce una descendencia con alta tasa de recurrencia
de alguna trisomía especíca. Como no es posibleidenticar a esta subpoblación minoritaria dentrode la población general, para términos estadísticos
el antecedente de una trisomía específica en un
embarazo previo aumenta el riesgo basal de esa misma
trisomía en los embarazos siguientes. Este aumento
fue cuanticado en 0.75%(14).
En la práctica clínica, para calcular el riesgo basal
de una trisomía, primero se calcula el riesgo basado
en la edad materna y la edad gestacional. Luego se
pregunta si hay algún antecedente de trisomía en
embarazo anterior. Si la respuesta es positiva, se
suma 0.75% al riesgo de esa trisomía especíca y seobtiene un nuevo riesgo. Por ejemplo, una paciente
de 40 años con 12 semanas de gestación tiene unriesgo basal de trisomía 21 de 1 en 68. Si esa misma
paciente relata haber tenido un embarazo previo consíndrome de Down, su riesgo de base aumenta en
0.75%. El nuevo riesgo se calcula de la siguiente
manera: 1/68 = 0.0147 ó 1.47%. A este número se lesuma 0.75% resultando en 2.22%. Para expresarlo
como “riesgo” se divide 100/x (siendo x el nuevo
número), resultando el nuevo riesgo de síndrome de
Down en 1 en 45. Hay que recordar que el aumentode riesgo es sólo para trisomía 21 y no para las otras
trisomías, las que mantienen su riesgo basal.
CÁLCULO DE RIESGO AJUSTADO PORULTRASONOGRAFÍA DE 11-14 SEMANAS
Introducción
Resulta interesante revisar la descripción
original del síndrome de Down, hecha por
Langdon Down en 1866(7). En ella describe entre
otras cosas que “...la nariz es pequeña y la piel
es deciente en elasticidad, dando la impresión
de ser muy extensa para el cuerpo...”. Estudios
ultrasonográcos fetales 130 años después de esta
publicación conrmaron que el exceso de líquido
retronucal, o translucencia nucal, y la ausencia del
hueso nasal en fetos entre las 11-14 semanas de
gestación se asocian con síndrome de Down.
Se plantearon diversas teorías como causa de
este síndrome, hasta que en 1956 se descubrió que
el ser humano tiene 46 pares de cromosomas(15).
Posteriormente, en 1959 se demostró que la causa
de este síndrome era la presencia de un cromosoma
21 extra(3). En 1968 se logró hacer por primera vez
el diagnóstico prenatal de trisomía 21 mediante
cariograma de células amnióticas(16).
La conocida asociación entre edad materna y
síndrome de Down llevó a utilizar este parámetro
como el primer método de screening de síndrome
de Down en la población general. Sin embargo,si se pretende ofrecer un estudio invasivo al 5%
de la población de mayor riesgo, la sensibilidad
TABLA III.RIESGO DE TRISOMÍA 13: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL
Edad Gestacional (semanas)Edad Materna (años) 12 20 40
25 1/6930 1/12978 1/37567
30 1/4585 1/8587 1/2485632 1/3378 1/6326 1/18311
34 1/2284 1/4277 1/1238036 1/1437 1/2691 1/778838 1/858 1/1606 1/465040 1/495 1/927 1/268342 1/280 1/524 1/1516
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53 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
3a
no supera el 30%(17). Era necesario, por lo tanto,
encontrar otro método más sensible. A mediados
de la década de los 80, se suma a la edad materna
la medición de diferentes marcadores bioquímicos
feto-placentarios detectados en la sangre materna
en el segundo trimestre de la gestación(18-20). Se
comienzan a medir alfa-fetoproteína, estriol noconjugado y subunidad beta de la gonadotropina
coriónica humana (ß-hCG) total o fracción
libre. La combinación de estos tres elementos,
sumado a la edad materna, constituyeron el "triple
test", que permitió aumentar la sensibilidad del
screening para trisomía 21 a alrededor de un 65%,
manteniendo el 5% de PFP(20). Posteriormente se
ha incorporado un cuarto marcador, la inhibina-A,
apareciendo el "cuádruple test", el que ofrece una
sensibilidad ligeramente superior(21). También se
estudiaron marcadores bioquímicos en el primertrimestre. De ellos destacan la proteína plasmática
asociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción libre
de ß-hCG. Combinadas ambas, se obtiene una
sensibilidad para trisomía 21 de un 60%, con un
PFP del 5%, similar al "triple test" en el segundo
trimestre(22).
En la década de los 90, el grupo del King’s
College Hospital en Londres introduce el
concepto de translucencia nucal(1). Su aplicación
en población general demostró una sensibilidad
del 72% para trisomía 21, con un PFP del5%, revolucionando los sistemas de screening
disponibles a la fecha(23). Posteriormente se
asoció la medición de translucencia nucal al test
bioquímico de primer trimestre (PAPP-A y fracción
libre de ß-hCG), aumentando la sensibilidad del
screening para trisomía 21 al 90%, con un PFP del
5%(24). Finalmente, en los últimos años se agregó
un nuevo marcador ultrasonográco a la batería
de screening. La presencia o ausencia del hueso
nasal entre las 11-14 semanas(25) asociado a la
translucencia nucal y marcadores bioquímicos deprimer trimestre eleva la sensibilidad para trisomía
21 a un 97%, con un PFP del 5%(26).
Pero quizás la importancia de la medición de
la translucencia nucal entre las 11-14 semanas,
sumada últimamente a la presencia o ausencia
del hueso nasal, no está solamente en su alta
sensibilidad como screening de trisomía 21. Este
test también es altamente sensible como screening
para otras aneuploidías, como trisomías 18 y 13
y síndrome de Turner(23). A su vez, un aumento
de la translucencia nucal es útil como screening
de cardiopatías congénitas, otras anomalías
estructurales, infecciones congénitas y varios
síndromes genéticos. La implementación de este
método de screening también ha llevado a examinar
más detalladamente al feto y a la circulación
materno-fetal entre las 11-14 semanas(14,27).
Translucencia nucalLa translucencia nucal es el máximo grosor
de la zona anecogénica subcutánea ubicada
entre la piel y las partes blandas que recubren la
espina cervical del feto entre las 11-14 semanas
de gestación(1). La medición de este espacio fue
estandarizado por la FMF de la siguiente manera
(Figura 3 a, b, c):
1. La medición se realiza entre las 11 semanas
y 13 semanas y 6 días, lo que corresponde a
una longitud céfalo-nalgas (LCN) entre 45 y
84mm.2. Corte sagital medio del feto. El feto debe estar
en posición neutra.
3. Magnicación adecuada. El feto debe ocupar
al menos el 75% de la imagen.
4. Los calipers deben tener una graduación de
0.1mm.
5. La piel debe estar separada del amnios.
6. La ganancia del equipo de ultrasonido
debe regularse para ver el mayor contraste
posible.
7. Los calipers deben colocarse en el bordeinterno de las líneas, tal como se describe en
la Figura 4.
8. Deben obtenerse al menos 3 medidas y
considerar la mayor.
Figura 3a. Traslucencia nucal normal.
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54 Capítulo 2 - Obstetricia
Existen condiciones especiales que varían la técnica
de medición. En caso de hiperexión o hiperextensiónfetal no se deben considerar las medidas, ya que estarán
disminuidas o aumentadas, respectivamente. Hay que
esperar a que el feto adopte la posición neutra. En
caso de que exista una circular de cordón umbilical en
el cuello fetal, hay que medir la translucencia nucal
por sobre y por bajo el cordón y considerar la medida
menor o promediarlas. Por último, en caso de gemelos
monocoriales, el cálculo de riesgo se hace de acuerdo
a la medición del feto con menor translucencia nucal.
De haber gran discrepancia entre las medidas de ambos
fetos, hay que interpretarlo como signo precoz de
transfusión feto-fetal.A medida que aumenta la edad gestacional,
aumenta el grosor de la translucencia nucal. Existe
una distribución normal de la translucencia nucal. De
acuerdo a las guías de la FMF, la translucencia nucal
se considera aumentada si sus valores son 2.3mm o
mayor en fetos con LCN entre 45 y 55mm; 2.5mm omayor en fetos con LCN entre 56 y 67mm y 2.8mm o
mayor en fetos con LCN entre 68 y 84mm.Se han sido publicados diversos estudios utilizando
diferentes cortes de la translucencia nucal con diferentes
PFP(28-35). De ellos se puede concluir lo siguiente:
1. En fetos con aneuploidía, principalmente trisomía
21, 18 y 13 y síndrome de Turner, es más frecuente
encontrar una translucencia nucal aumentada por
sobre el percentil 95 que en fetos sanos.
2. Mientras mayor es la translucencia nucal por sobre
el límite considerado normal, mayor es el riesgo
de aneuploidia.
3. Mientras menor es la translucencia nucal, menor
es el riesgo de aneuploidía.
4. La sensibilidad de la edad materna y translucencianucal es de un 79%, con un PFP del 5%, para la
detección de trisomía 21.
Actualmente existe un programascomputacional
que calcula el riesgo de trisomías 21, 18 y 13 a
diferentes edades gestacionales en forma automática,
tomando en consideración la edad materna y el
antecedente de embarazo previo con trisomía (cálculo
del riesgo basal), ajustado con la translucencia nucal.
Este programa es distribuido por la FMF a las personas
acreditadas para realizar el examen ultrasonográcode las 11-14 semanas.
Hueso nasal
A pesar de ser descrito en 1866 por Langdon
Down(7), el nuevo impulso de la importancia del
hueso nasal en el examen ultrasonográco de las
11-14 semanas partió como una observación al
describir 3 fetos de segundo trimestre donde no
se identicó el hueso nasal. Revisando las cintas
grabadas del examen ultrasonográfico de 11-14
semanas de aquellos pacientes, Sonek y Nicolaides
notaron la ausencia de hueso nasal entre las 11-14
semanas(36). Esto motivó la realización del primer
estudio observacional en 701 mujeres sometidas
a diagnóstico prenatal invasivo(25). Este trabajo
concluyó que en el 73% de los fetos con síndrome
Figura 3b. Translucencia nucal aumentada.
Figura 3c. Hidrops fetal.
Figura 4.
3b
3c
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55 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
de Down diagnosticado por biopsia de vellosidades
coriales entre las 11-14 semanas no se identica
el hueso nasal, mientras que la ausencia de hueso
nasal sólo se observó en un 0.5% de los fetos con
cariograma normal. Se calculó la RP de este test y
se concluyó que la ausencia de hueso nasal entre las
11-14 semanas aumenta el riesgo de trisomía 21 en146 veces. La presencia del hueso nasal, en cambio,
disminuye el riesgo de trisomía 21 en 3 veces(25).
Esta información revolucionó elscreeningprenatal
porque aparecía un marcador independiente, cuyo
poder superaba ampliamente a los test de screening
convencionales disponibles en ese momento. Sin
embargo, como todo nuevo test, debe aplicarse a una
población general y debe ser reproducible en diversos
centros. Tres años después de esta publicación, el
mismo grupo del King’s College Hospital aumenta
el universo estudiado a 5851 casos y afina lascaracterísticas poblacionales(37). En ese estudio se
concluye que en la población caucásica, el 69% de
los fetos con trisomía 21 y sólo el 2% de los fetos
con cariograma normal tienen hueso nasal ausente.
La RP de trisomía 21 en caucásicos para hueso nasal
ausente baja a 31 veces y la RP para hueso nasal
presente se mantiene en 0.34. Se informa además que
el cálculo de riesgo debe ser ajustado según raza, ya
que en el 5% de la población asiática y en el 9% de
la afro-caribeña tienen hueso nasal ausente. El mismo
estudio sugiere ajustar el cálculo de riesgo según LCNy translucencia nucal. Orlandi y colaboradores(38)
reclutan 1089 pacientes en un estudio multicéntrico
y concluyen que el 67% de los fetos con trisomía
21 y sólo el 1% de los normales tenían hueso nasal
ausente. Su cálculo de RP para trisomía 21 fue de
66.6 veces para hueso nasal ausente y de 0.22 para
hueso nasal presente. Estos autores también observan
variación interracial.
Si bien es cierto que la longitud del hueso nasal
no es relevante entre las 11-14 semanas y sólo su
presencia o ausencia lo es(39), la longitud del hueso
nasal es relevante posterior a las 14 semanas. Diversos
autores publican tablas de medición de hueso nasal y su
relación con síndrome de Down(40,41). Kanellopoulos y
colaboradores(42)y Senat y colaboradores(43) concluyen
que la visualización del hueso nasal entre las 11-14
semanas no involucra mayor tiempo de examen. La
variabilidad intra- e inter-observador es pequeña,
pero requiere de personal entrenado. Su aplicación
universal requiere de entrenamiento y control de
calidad. Cicero y colaboradores(44) concluyen que
se requiere de al menos 120 exámenes supervisados
por personal entrenado para ser competente en la
valorización del hueso nasal. La evaluación del hueso
nasal ha demostrado ser un marcador independiente
de la edad materna, la translucencia nucal y los
niveles bioquímicos de PAPP-A y ß-hCG libre(45). Por
ello puede aplicarse en conjunto con estas pruebas
de screening. Al sumar todas ellas en conjunto, la
sensibilidad para la detección de trisomia 21 aumentaa un 97%, con un PFP del 5%(26) (Figura 5).
Al igual que la translucencia nucal, la FMF dictó
directrices para la correcta observación del hueso nasal,
las que se describen a continuación (Figura 6):
1. Medición hecha entre las 11 semanas y las 13
semanas y 6 días, con LCN entre 45 y 84 mm.
Idealmente hacer la observación con LCN entre
65 y 74 mm.
2. Mismos requisitos de equipo, seteo ultrasonográco
y magnicación que la medición de la translucencia
nucal.3. Corte medio-sagital a 45 grados del eje medial
craneano con el feto enfrentando el transductor.
La idea es que el plano nasal sea perpendicular al
ángulo de insonación.
4. Se considerara hueso nasal a la tercera línea
ecogénica, habitualmente la más ecorrefringente,
que se observa en la zona nasal, siendo las dos
primeras la punta de la nariz y la piel que recubre
el dorso nasal.
5. Ajustar la RP según raza, LCN y medición de
translucencia nucal.
A pesar de no estar escrita la última palabra sobre
hueso nasal, la ausencia de este marcador entre las 11-
14 semanas es el predictor más poderoso de síndrome
de Down descrito a la fecha. Debe recordarse que este
método aún está en evaluación, por lo que el cálculo de
riesgo varía día a día y no ha sido estandarizado como
es el caso de la translucencia nucal. Por ello aún debe
considerarse experimental.
Figura 5. Sensibilidad de detección de trisomía
21 con un falso positivo de 5 %.
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56 Capítulo 2 - Obstetricia
Otros marcadores de aneuploidías
Se han descrito numerosos otros marcadores
de aneuploidías. Si bien es cierto que su
potencia como screening es inferior a losantes mencionados, estos marcadores son
importantes sugerentes de aneuploidías y nos
permiten sospechar diferentes diagnósticos
diferenciales:
1. Frecuencia cardíaca: La taquicardia es
más frecuente en fetos con trisomía 13,
pero también es más común en trisomía
21 y síndrome de Turner. La bradicardia es
más frecuente en fetos con trisomía 18 y
triploidía(46).2. LCN: La LCN menor en embarazos con edad
gestacional segura debe hacernos sospechar
un RCIU precoz, lo que puede sugerir la
presencia de triploidía y trisomía 18. El
resto de las aneuploidías presentan LCN
normales(47).
3 . Ductus venoso: La onda ausente o
reversa durante la contracción auricular
(onda “a”) aumenta el riesgo de defectos
cromosómicos, así como también el riesgo
de cardiopatías(48).
4. Arteria umbilical única: La ausencia de una
arteria umbilical se asocia con trisomía 18. Es
por esto importante vericar la presencia de
ambas arterias umbilicales aplicando Doppler
color a nivel de la vejiga fetal(49).
5. Otros marcadores de trisomía 21: Varios
estudios observacionales han concluido
que fetos con trisomía 21 tienden a tener el
maxilar superior más corto(50), la longitud de
la oreja más corta(51), la longitud del fémur
y húmero más corto(52), braquicefalia(53) y el
cordón umbilical más delgado(54).
ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11-14SEMANAS Y DETECCIÓN DE ANOMALÍASESTRUCTURALES FETALES
IntroducciónEl examen ultrasonográfico entre las 11-
14 semanas ofrece un excelente momento paradiagnosticar anomalías estructurales mayores. Esto
se debe principalmente a la mejoría de la resolución
de los equipos de ultrasonido, al mejor entrenamiento
de los operadores y al uso complementario de la vía
transvaginal.
Para entender mejor el examen ultrasonográcoen este periodo, es necesario conocer la embriología
de los diferentes órganos a examinar. A esta altura
la organogénesis esta casi completa y la mayoría
de los órganos están ya formados. En estos casos
es válida la extrapolación de hallazgos del segundotrimestre y aplicarlos en el primer trimestre. Sin
embargo, es fundamental recordar que no todos
los órganos están completamente formados en este
periodo (como por ejemplo, el cerebro), por lo que se
han de omitir ciertos diagnósticos hasta el segundo
trimestre. Asimismo, ciertos órganos, a pesar de estar
ya formados, no tienen una funcionalidad madura,
por lo que ciertos signos no se encontrarán presentes
en el primer trimestre a pesar que la lesión ya existe.
Este es el caso del tracto gastrointestinal, donde
obstrucciones intestinales no se manifestarán entrelas 11-14 semanas por no existir aún motilidad ycontenido intestinal suciente para demostrar signosde acúmulo anormal de líquido. Finalmente, existen
lesiones adquiridas durante el embarazo que por
razones obvias no se manifestarán precozmente. Es
por ello que el examen de detalle anatómico entre las
18-23 semanas sigue siendo el “gold stardard” parala detección de anomalías estructurales fetales.
Para diagnosticar anomalías estructurales fetales
en esta etapa de la gestación, es fundamental conocer
la anatomía normal durante las 11-14 semanas. LaFigura 7 muestra ocho cortes fetales que establecen
los pilares del diagnóstico de normalidad en
este periodo. La mayoría de los diagnósticos de
anormalidades estructurales descritas entre las 11-14 semanas se han comunicado como casos clínicosaislados. Sin embargo, es necesario considerar
series clínicas grandes para dar mayor solidez a la
investigación de anomalías estructurales, garantizar
reproducibilidad y poder establecer sensibilidades
del método.
Para entender mejor la descripción de anomalías en
este periodo, hemos dividido éstas según sistema.
Figura 6. Hueso nasal.
5/9/2018 Cap. 02 Dezerega - slidepdf.com
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57 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
ANOMALÍAS DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Secuencia Acrania-exencefalia-anencefalia
A las 11 semanas se termina el
proceso de osicación del cráneo. Sieste proceso no se cumple (acrania),
el cerebro queda sin protección y
expuesto directamente al líquido
amniótico y a potencial injuria
traumática y química. Esto lleva
a su degeneración (exencefalia) ysu posterior destrucción progresiva
hasta desaparecer (anencefalia).
E s t e f e n ó m e n o t i e n e u n a
prevalencia de aproximadamente
1 en 1000 embarazos. Variasobservaciones de este proceso han
sido publicadas(55,56). La Figura
8 muestra el aspecto de acrania-exencefalia-anencefalia en esteperiodo. Esta patología debe ser
diagnosticada en este periodo. Elestudio de screening del King’s
College Hospital refleja una
sensibilidad de diagnóstico cercana al 100% entre
11-14 semanas(57).
Figura 7 a. Anatomía normal 11 a
14 semanas.
Figura 7 b. Anatomía normal 11 a 14 semanas. Figura 8. Acranea.
5/9/2018 Cap. 02 Dezerega - slidepdf.com
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58 Capítulo 2 - Obstetricia
CefaloceleUn mal cierre del cráneo antes de las 11 semanas
llevará a la protrusión del contenido encefálico, tanto
meninges aisladas (meningocele) como meninges
con contenido encefálico (encefalocele), a través del
defecto de cierre. Según la ubicación del defecto, éste
se clasica en encefalocele parietal, frontal, etmoidal(25%) u occipital (75%). Su prevalencia es de 1 por
cada 2.000 embarazos. Este defecto puede ser aislado
o formar parte de un síndrome genético. En el caso del
síndrome de Meckel-Gruber, el cefalocele occipital seasocia a riñones poliquísticos bilaterales y polidactilia,
pudiéndose diagnosticar en este periodo(58). Asimismo,
en casos de iniencefalia suele frecuentemente estar
presente un encefalocele occipital (iniencefalia
apertus). En general, la posibilidad de realizar el
diagnóstico entre las 11-14 semanas dependerá deltamaño del defecto y el volumen que protruye. Sinembargo, este defecto no debería pasar desapercibido
durante un examen ultrasonográco rutinario si éstees realizado por profesionales competentes(59).
HoloprosencefaliaEste defecto cerebral se debe a una mala división
del prosencéfalo que lleva a una formación defectuosa
de los hemisferios cerebrales. Según el grado de
mal división, se clasica en holoprosencefalia lobar,semilobar y alobar. Esta última se caracteriza por la
fusión total de los hemisferios cerebrales, formándoseuna estructura quística frontal cerebral con ausencia
de línea media, tálamos fusionados y defectos faciales
severos que incluyen hipotelorismo marcado, presencia
de ciclopia y probosis (nariz rudimentaria por sobre la
órbita) (Figura 9). Este defecto tiene una prevalencia
de 1 en 10.000 embarazos. La holoprosencefalia se
asocia con anomalías cromosómicas, en particular
trisomía 13. Estos fetos suele tener translucencia nucal
aumentada y asociarse con otras malformaciones(60).
El diagnóstico es relativamente sencillo por la
gran alteración de la anatomía encefálica normal,
por lo que no debe pasar desapercibido durante
el examen ultrasonográco de las 11-14 semanas.Uno de los mejores indicadores para descartar esta
patología consiste en la visualización de los plexoscoroideos en un corte transversal de cráneo, los que
toman una forma de mariposa. La alteración grosera
de los plexos coroideos obliga a pensar en una
holoprosencefalia(61).
Otras malformaciones cerebralesHa sido posible detectar numerosas otras
malformaciones cerebrales durante el primer trimestre
del embarazo. Entre otras, se han descrito casos de
hidranencefalia(62), malformación de Dandy-Walker(63)
y quistes de plexo coroideo(64). Sin embargo, estascomunicaciones son sólo comunicaciones aisladas.
Asimismo, muchas de estas malformaciones pueden
desarrollarse durante el segundo trimestre del
embarazo o incluso más tardíamente. Por ello, la
presencia de estasmalformaciones puede sospecharse
durante el examen de 11-14 semanas, pero no puedendescartarse por completo de no estar presentes durante
el examen.
Espina bídaUn defecto en el cierre del tubo neural a
cualquier nivel de la espina dorsal lleva a la
protrusión de meninges (meningocele) o medula
espinal (mielomeningocele) a través del defecto. Por
transmisión de presiones, la porción occipital cerebral
es presionada hacia el foramen magno, distorsionando
la arquitectura tanto cerebelar (signo de la “banana”)
como craneana (signo del “limón”). En forma
secundaria, por obstrucción de los acueductos
de líquido cerebroespinal, puede desarrollarse
hidrocefalia. Este proceso se observa claramente en
el segundo trimestre del embarazo(65). Se han descritovarios casos reportando estos mismos hallazgos en el
primer trimestre del embarazo(66), siendo entonces un
caso claro de extrapolación de signos del segundo en
el primer trimestre. Sin embargo, la sensibilidad del
método diagnóstico de espina bída aún no ha sidoestablecida en grandes series durante el examen de
las 11-14 semanas.
Malformaciones de cara y cuelloTeóricamente es posible realizar un análisis
de la cara y el cuello fetal entre las 11-14 semanas.Sin embargo, las estructuras visibles son tan pequeñasFigura 9. Holoprosencefalia.
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59 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
es mucho mayor, llegando a alcanzar el 90% (75).
Es evidente que con la complejidad del corazón,
pretender hacer diagnósticos precisos entre las 11-14semanas es ambicioso. Sin embargo, con la mejoría de
la resolución de los aparatos de ultrasonido, cada día
aparecen más publicaciones de diagnóstico preciso del
TABLA IV.CONDICIONES ASOCIADAS A TN AUMENTADA
• Defectos cardíacos• Hernia diafragmática• Onfalocele
• Acondrogenesis tipo II• Acondroplasia• Distroa asxiante toráxica• Síndrome de Beckwith-Wiedemann• Osteocondrodisplasia de Blomstrand• Anomalía de tallo corporal• Displacia campomielica• Síndrome de deformación fetal akinésica• Síndrome EEC• Síndrome de Fryn• Ganglisidosis GM-1• Síndrome hidroletal
• Síndrome de Jarcho-Levin• Síndrome de Joubert• Síndrome de Meckel-Gruber• Síndrome de Nance-Sweeney• Síndrome de Noonan• Osteogenesis imperfecta tipo II• Síndrome de Perlman• Síndrome de Robert• Síndrome de costilla cortapolidactilia• Síndrome de Smith-Lemli-Opitz• Atroa muscular espinal tipo I• Displasia tanatoforica
• Síndrome de trigonocefalia "C"• Asociación de VACTREL• Síndrome de Zellweger
Figura 10.
que cualquier sospecha de malformaciones debe ser
raticada o descartada en exámenes posteriores. Sinembargo, existen ciertos hallazgos que se deben
considerar en este periodo:
Iniencefalia. Consiste en una disrraa cervical en
concomitancia con un defecto del hueso occipital(inion), con o sin encefalocele asociado, que lleva
a una hiperextensión ja de la columna cervical(67).
Por lo grosero de la hiperextensión, este raro defecto
no debe pasar desapercibido durante el examen
ultrasonográco de las 11-14 semanas(68).
Translucencia nucal aumentada. Este hallazgo
ya fue descrito anteriormente en su relación al
screening de aneuploidias. Sin embargo, es importante
conocer el signicado de la translucencia nucal en
fetos cromosómicamente sanos. Varios estudioshan asociado diferentes malformaciones fetales
y síndromes genéticos con translucencia nucal
aumentada(69,70). Estos se resumen en la Tabla IV. En la
medida que aumenta la translucencia nucal, aumenta
el riesgo de estos hallazgos, similar a lo que ocurre con
los defectos cromosómicos. Esta asociación se resume
en la Figura 10(71). La presencia de translucencia nucal
aumentada también aumenta el riesgo de pérdida
reproductiva, información que debe ser entregada a
la paciente ante la presencia de este hallazgo.
A pesar de que la translucencia nucal se asociacon cromosomopatías, alteraciones estructurales,
infecciones congénitas y síndromes genéticos, es
importante recordar que la translucencia nucal
aumentada per se no es una malformación, y, una
vez descartada sus asociaciones, lo más probable es
que el feto sea sano. Es así como más del 90% de los
fetos con translucencia nucal menor a 4.5mm seránsanos, cifras que bajan a un 80% si la translucencia
nucal está entre 4.5 y 6.5mm(72).
MALFORMACIONES TORÁCICAS
Malformaciones cardíacasLas malformaciones cardiacas son las anomalías
que con mayor frecuencia afectan al ser humano. Su
prevalencia es de 5-10/1000 RN vivos. Sin embargo,su diagnóstico prenatal es el que más se escapa a la
detección prenatal. Estudios como el RADIUS(73)
arrojaron una sensibilidad diagnóstica que no superó
el 13% en centros generales en los EE.UU. En Europa
(estudio EUROFETUS(74)) la situación no fue más
alentadora, llegando a un porcentaje de detección no
mayor al 30%. En centros especializados el porcentaje
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60 Capítulo 2 - Obstetricia
cardiopatías congénitas entre las 11-14 semanas.Los defectos cardiacos más susceptibles de ser
diagnosticados en este periodo son indudablemente
malformaciones mayores. Destacan el síndrome de
hipoplasia ventricular izquierda, defectos atrio-ventriculares, tetralogía de Fallot y alteraciones
del ritmo(76).
Asociación entre translucencia nucal aumentaday defectos cardiacos fetales
Desde la descripción original de la asociación
entre translucencia nucal aumentada y defectos
cromosómicos entre las 11-14 semanas de
gestación(1), numerosos estudios han evaluado
las potenciales causas de translucencia nucal
aumentada en fetos con cariograma normal.
Souka y colaboradores(70) concluyeron que
un 15% de fetos con translucencia nucalaumentada tendrían algún tipo de malformación
asociada, siendo la cardíaca la más frecuente.
Posteriormente, varios estudios confirmaron la
asociación entre translucencia nucal aumentada
y defectos cardiacos congénitos. Hyett y
colaboradores(76) comunicaron que la prevalencia
de cardiopatías congénitas mayores aumenta
de 4/1000 RN con translucencia nucal entre
2-3.5mm a 169/1000 RN con translucencia
mayor de 6.5mm. Más recientemente, Huggon
y colaboradores(77) demostraron que a medidaque aumenta la translucencia nucal aumenta en
forma exponencial el riesgo de cardiopatías.
Esta evidencia indica que ante una translucencia
nucal aumentada es de vital importancia derivar
a la paciente para un examen ecocardiográfico
dirigido en un centro terciario.
Malformaciones pulmonares
Existe escasa literatura en relación a la
descripción de malformaciones pulmonares entre
las 11-14 semanas. Por ello, el examen pulmonar
para la detección de patología intrínseca
pulmonar debe diferirse al segundo trimestre.
Hernia diafragmática
La prevalencia de hernia diafragmática es
de aproximadamente 1/4000 RN. En el 50% de
los casos es un hallazgo aislado, en un 20% se
asocia a cromosomopatías y en un 30% a otras
malformaciones fetales. La mortalidad global
es de un 50%, dado fundamentalmente por la
hipoplasia pulmonar secundaria. El diagnóstico
entre las 11-14 semanas se realiza al visualizar
la cámara gástrica en ubicación intratorácica.
No existen estudios de sensibilidad del examen
ultrasonográfico para este diagnóstico, pero
debe ser inferior al registrado en el segundo
trimestre. Es interesante destacar la asociación
entre translucencia nucal aumentada y hernia
diafragmática. En el estudio multicéntrico de laFMF(78), 37% de los fetos con hernia diafragmática
tenían translucencia nucal aumentada. En estos
fetos, la mortalidad neonatal fue del 83%. Esto
sugiere que la presencia de translucencia nucal
aumentada debe obligar a descartar hernia
diafragmática. Asimismo, en fetos con hernia
diafragmática, el antecedente de translucencia
nucal aumentada es signo de mal pronóstico.
MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL
Onfalocele
El onfalocele consiste en un defecto en el
cierre de la pared abdominal medial anterior. A
través de este defecto protruye un saco herniario
con o sin contenido abdominal, principalmente
intestino delgado (Figura 11). El defecto del
cierre abdominal puede ser mayor y proyectarse
hacia cefálico, dejando un oricio medial que
llega al tórax protruyendo a través de éste órganostorácicos como el hígado y corazón (ectopia
cordis), constituyendo a veces una pentalogía de
Cantrell. Si el defecto se proyecta a caudal puede
asociarse a una extroa vesical. En general, el
onfalocele es una malformación esporádica con
una prevalencia de 1 en 4000 embarazos. El
tratamiento es quirúrgico y relativamente sencillo,
dependiendo del tamaño del defecto. Consiste en
la reducción herniaria hacia la cavidad abdominal
y cierre del defecto de pared.
Normalmente existe un onfalocele llamado
siológico entre las 8-11 semanas. Su persistencia
luego de la semana 11 es considerado patológico.
La importancia del onfalocele diagnosticado
entre las 11-14 semanas de gestación radica en su
alta asociación con defectos cromosómicos, en
particular con trisomía 18, otras malformaciones
estructurales (defectos cardíacos, ano imperforado,
atresia colónica y defectos vertebrales) y síndromes
genéticos como el síndrome de Beckwith-
Wiedemann. La sensibilidad del ultrasonido
para la detección de onfalocele entre las 11-14
semanas es cercana al 100%(79).
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61 El examen ultrasonográfco de las 11-14 semanas
Gastrosquisis
La gastrosquisis consiste en un defecto del cierre
de la pared abdominal medio-lateral, habitualmente a
la derecha del ombligo. Su etiología es desconocida
y tiene una prevalencia similar al onfalocele. El defecto
de la pared abdominal permite la salida de vísceras sin
saco herniario, por lo que las asas intestinales otan
libremente en la cavidad amniótica. En general, la
gastrosquisis ocurre como un hecho aislado, no se
asocia con cromosomopatías y su corrección quirúrgica
es relativamente sencilla, dependiendo del tamaño del
defecto. Es importante hacer el diagnóstico diferencial
con onfalocele, ya que esta última entidad si tiene altaasociación con defectos cromosómicos. Es posible
realizar el diagnóstico entre las 11-14 semanas(80), pero
la mayoría de los casos han sido detectados a edades
gestacionales mas avanzadas.
M A L F O R M A C I O N E S D E L T R A C T O
UROGENITAL
La visualización ultrasonográca de los riñones
puede lograrse ya en la semana 9, siendo posible en
todos los casos a partir de la semana 12. Inicialmente
los riñones son más ecogénicos que su entorno ypaulatinamente van perdiendo ecogenicidad. Por sobre
ellos se aprecian las glándulas suprarrenales que son
más ecolúcidas. La función renal recién comienza en el
periodo de las 11-14 semanas. En este periodo el líquido
amniótico no es reejo de la producción de orina, tal
como ocurre a edades gestacionales mayores, por lo que
la falla renal tanto por agenesia como por insuciencia
no se reejará en oligohidramnios. En el periodo de las
11-14 semanas de gestación, el diagnóstico de patología
renal es difícil por los hechos antes descritos. Así lo
demuestran los estudios de screening de patología renaldonde su detección fue muy baja(59,81). Al explorar las
fosas renales entre las 11-14 semanas debe sospecharse
patología si no se observa parénquima renal (que
normalmente es más ecorrefringente), en cuyo caso hay
que pensar en agenesia renal bilateral(82). La identicación
de un parénquima renal muy ecorrefringente sugiere la
presencia de un riñón poliquístico o multiquístico (83).
Ambos diagnósticos deben confirmarse en edades
gestacionales mayores.
Megavejiga
Es posible visualizar la vejiga fetal por ultrasonido
desde la semana 10, encontrándose siempre presente en
el 100% de los casos a la semana 13(84,85). Su tamaño no
debe superar los 6mm o el 10% de la LCN (86). En caso
de una estenosis u obstrucción distal, la vejiga se dilatará
por sobre los 6mm, detectándose fácilmente al momento
del examen ultrasonográco (Figura 12). La importancia
de la presencia de una megavejiga a las 11-14 semanas
dependerá de dos factores:1. Una obstrucción de las vías urinarias tan precoz como
para manifestarse tan tempranamente en el embarazo,
de persistir, llevará a la destrucción irreversible del
parénquima renal por transmisión retrograda de
presiones. Asimismo, al no haber salida de orina hacia
la cavidad amniótica se producirá anhidramnios, que
secundariamente producirá hipoplasia pulmonar
severa, deformaciones de las extremidades, etc.
(síndrome de Potter). Consecuentemente, el
pronóstico de una obstrucción de las vías urinarias
baja precoz es de alta letalidad.2. La asociación con aneuploidías. En estudios de
screening, la presencia de megavejiga se asoció en un
25% con cromosomopatías, principalmente trisomías
18 y 13. Asimismo, un 45% de estos casos tenían
translucencia nucal aumentada con el consecuente
aumento del riesgo reproductivo asociado(85).
Figura 11. Onfalocele.
Figura 12. Megavejiga.
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62 Capítulo 2 - Obstetricia
En general, megavejigas que midan entre 7-15mm
tienen una alta tasa de resolución espontánea, cercana
al 90%. Megavejigas que midan sobre 15mm tienden
a persistir, con el consecuente daño renal y pulmonar
secundario. Sin embargo, su asociación con aneuploidías
es menor al 10%.
OTRAS MALFORMACIONESSe han descrito numerosas otras malformaciones
detectadas entre las 11-14 semanas, incluyendodisplasias esqueléticas, síndromes de regresión
caudal, etc.(69,70). En general, el diagnóstico preciso
de estas malformaciones, de continuar el embarazo,
deben hacerse más tardíamente para caracterizar
mejor el diagnóstico ultrasonográco.
AgradecimientosLos autores desean expresar su enorme gratitud
y admiración a nuestro maestro en la disciplina de
la Medicina Fetal, Profesor Kypros Nicolaides. Se
agradece además el apoyo docente y académico de la
Fetal Medicine Foundation, London, UK (Registered
Charity No. 1037116), en la preparación de este
capítulo.
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