cannabis. une découverte récente : le système cannabinoïde 1964: thc 1990: cb1 1992: anandamide...
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CANNABISCANNABIS
Une découverte récente :Une découverte récente :le système cannabinoïdele système cannabinoïde
1964: THC1990: CB11992: Anandamide1993: CB2
Système cannabinoïde endogèneSystème cannabinoïde endogène Récepteurs CB1Structures anatomiques = signes cliniques
la coordination motrice +++- GG de la base (substance noire, globus pallidus, noyau caudé et putamen)- cervelet
la mémoire +++ ( l’hippocampe ) les émotions ++ ( l’amygdale ) la perception de la douleur + ( la corne dorsale de la moelle épinière ) système de récompense + ( noyau accumbens )
Récepteurs CB2• Localisation périphérique; gg lymphatiques, les lymphocytes,
la rate…• Système immunitaire• Effets immunomodulateurs
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...... .........CannabinoidReceptors
Cannabinoid Receptors Are Located in Many AreasThroughout the Brain and Play An Important Role In Regulating:
Cannabinoid Receptors Are Located in Many AreasThroughout the Brain and Play An Important Role In Regulating:
Brain DevelopmentMemory and CognitionMotivational Systems & RewardAppetiteImmunological FunctionReproductionMovement & CoordinationPain Regulation & Analgesia
Brain DevelopmentMemory and CognitionMotivational Systems & RewardAppetiteImmunological FunctionReproductionMovement & CoordinationPain Regulation & Analgesia
Basic ResearchBasic Research
Botanique du Botanique du chanvrechanvre
Chanvre commun : plante originaire d'Asie, permet d'obtenir la matière première des cordages.
3/4 des variétés sont productrices de THC. – La teneur en THC (tétrahydrocannabinol) peut varier de 9 %
aux USA à 4 % dans des pays comme l'Afrique, l'Extrême Orient ou l'Amérique centrale.
– De récentes saisies d'herbe venant de la Colombie font état d'une teneur de 8 % en THC. Elle a été surnommée la "gold".
– A noter que l'herbe d’auto culture peut atteindre 17% en THC.
CAN01-PLA02
Les différents Les différents cannabiscannabis
Herbe : Feuille séchée
Huile
Résine
Joint
CAN03-FOR03
Le contenu en THC est très Le contenu en THC est très variablevariable
Herbe Résine
20,7%
6,1%
26,7%
1,7%
CAN03-FOR15
Les préparations du Les préparations du cannabiscannabis
La savonnette est une plaquette de 0,5 cm d'épaisseur d’environ 250 grammes.
La barrette est une fine tranche de savonnette d’environ 3 grammes.
Le joint (pétard, spliff,..) est une cigarette de tabac et de haschisch. Avec une barrette on fait environ 7 à 8 joints.
Certains fument le haschisch en pipe, en narghilé ou en Shu-bang (bong) (tube de carton+foyer en papier aluminium, ou autre montage).
CAN03-FOR04
EpidémiologieEpidémiologie
Substance illicite la plus consommée chez les 15-25 ans
En 1999, 60 % des garçons et 43 % des filles déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis
Parmi les 18-34 ans, 40,5 % des sujets ont déjà expérimenté le cannabis avec une majorité d’hommes
La dépendance au cannabis concerne environ 5 % de la population générale et 10 % de la population consommatrice de la substance
Enquête ESPAD 1993-2003: Enquête ESPAD 1993-2003: consommation de cannabis des consommation de cannabis des
jeunesjeunes
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
experimentatrice expérimentateur consommatricesrégulières(10/mois)
consommateursréguliers(10/mois)
1993
2003
CAN06-EPI06
Le cannabis peut il créer Le cannabis peut il créer une dépendance ?une dépendance ?
Beaucoup pensent
que non !
….mais plus
de 900 000 consommateurs sont dépendants du cannabis en France
CAN09-ADD05
Qui est dépendant au Qui est dépendant au cannabis?cannabis?
15-24 ans
dépendant15%
non dépendant85%
tout âge
dépendant9%
non dépendant91%
Effets physiques aigus du Effets physiques aigus du cannabiscannabis
Le cannabis peut provoquer, selon la personne, la quantité consommée et la composition du produit :
• une augmentation du rythme du pouls (palpitations) ;
• une diminution de la salivation (bouche sèche) ;
• un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux rouges)
• parfois une sensation de nausée.
CAN10-EAI05
Effets à court terme du Effets à court terme du CannabisCannabis
Neurobiologie : Activation
dopaminergique (voies méso-limbique et méso-corticales)
Diminution acetylcholinergique(hippocampe)
Symptômes : euphorie, dysphorie,
anxiété, attaques de panique, agressivité, troubles de la perception, troubles de l’attention, idées délirantes, hallucinations
troubles de la mémoire (mémoire à court terme)
Effets à long terme du Effets à long terme du CannabisCannabis
Neurobiologie : désactivation
dopaminergique par rétro-contrôle, désensibilisation(voies méso-limbique et méso-corticales)
Neurotoxicité réversible(hippocampe)
Symptômes : apathie, anhédonie agressivité tolérance, sevrage
« craving » troubles de la perception,
troubles de l’attention, idées délirantes, hallucinations
troubles de la mémoire
Les troubles anxieuxLes troubles anxieux
Ce sont les troubles les plus fréquents. L ’attaque de panique (bad trip)Syndrome de dépersonnalisation, immédiat, peut
durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives
Les troubles cognitifsLes troubles cognitifs
Contemporains de l ’intoxication et persistent tant que celle-ci dure (apprentissage, temps de réaction, motricité)
Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt
Le syndrome amotivationnelLe syndrome amotivationnel
Mal référencé dans la littérature internationale :– Déficit de l ’activité– Asthénie intellectuelle et physique – Perturbations cognitives – Pensée abstraite et floue – Difficultés de concentration et mnésiques – Rétrécissement de la vie relationnelle
Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale
Les troubles psychotiquesLes troubles psychotiques Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques.
• Bouffées délirantes aiguës : facteurs psychologiques précipitants, forte dose
• Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives La résolution sous traitement neuroleptique est
rapide avec prise de conscience du caractère délirant de l ’épisode.
• Deux autres troubles psychotiques sont à distinguer :
o Les sentiments persécutifs diffus ou « effet parano » o Le flash-back ou rémanences spontanées
Une question en suspend :Une question en suspend :les liens cannabis-les liens cannabis-
schizophrénieschizophrénieDébat actuel très « politisé » avec
« parasitage » des données scientifiquesInquiétudes cependant légitimes en raison du
nombre croissant de consommateurs jeunes et de produits fortement « dosés »
Facilitation du déclenchement des troubles chez des sujets prédisposés, ou déclenchement plus précoce ?
Cannabis et risque de Cannabis et risque de schizophrénie : Etude schizophrénie : Etude
suédoisesuédoise
50000 conscrits suédois réévalués à 27 ans
schizophrène
3,8%
0,6%
0%
1%
2%
3%
4%
H+ H-
Zammit BMJ 2002, 325, 1199
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABISSYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABIS
Maximum à 48 heures, résolutif en 2 à 3 semainesLent car cinétique cannabique lente et relargage tissulaire Agitation, anxiété, Insomnie, Dysphorie, Irritabilité, Anorexie, Tremblements des extrémités distales des membres supérieurs, Augmentation des réflexes, Modification de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, Sueurs, Diarrhée Anomalies électroencéphalographiques mineures possibles
Dommages somatiquesDommages somatiques
Nitrosaminesirritant + cancérogène
COhypoxie sang
+ muscle
Cadmiumaccumulation
Benzopyrènegoudron cancérogène
THCcerveau
addiction
Dioxinescancérogène
Acroléineirritant
CAN07-FUM02
Dommages somatiquesDommages somatiquesPULMONAIRES CARDIOVASCULAIRES CANCERS
Effets liés aux différents composés de la fumée du cannabis Activité bronchodilatatrice immédiate et transitoire Bronchite chronique Cancer
Augmentation du débit cardiaque et cérébral (10 minutes après consommation)
Hypotension artérielle Vasodilatation périphérique Bradycardie
Cancers des voies aérodigestives supérieures (langue,
larynx, amygdale..) chez les fumeurs de cannabis - tabac et chez les fumeurs exclusifs de cannabis Cancers broncho pulmonaires
Dommages somatiquesDommages somatiques
VISUEL ENDOCRINIENS AUTRES
Augmentation de la photosensibilité Hyperhémie conjonctivale Mydriase inconstante
Diminution de la libération de prolactine, de LH et de la testostérone Peu de données chez l’homme
Pas d’altérations du système immunitaire Sécheresse buccale Réduction de la motricité intestinale. Augmentation de l’appétit
Principes thérapeutiquesPrincipes thérapeutiques
Patient et son contexte (famille)IndividualisationApproche cognitivo-comportementale :
information, motivation puis accompagnement sevrage ou consommation contrôlée
Ajustement médical éventuel mais très temporaire sauf si comorbidité psychiatrique évidente
OPIACESOPIACES PRODUITS
– Héroïne (diacétyl morphine)– Opium (rarement en occident)– Sulfate de Morphine (Skenan®, Moscontin®) – Substitution : Méthadone®, Subutex®– Médicaments antitussifs : contenant de la codéine ou de la
codéthyline (Néocodion®)– Antalgiques à base de codéïne (Codoliprane®, Efferalgan
codéïné) ou de dextropopoxyphène (Antalvic®, Diantalvic®)
HéroïneHéroïne
Effets comparables à ceux de la morphine Les différences résident dans l’intensité et la durée
d’action, la voie d’administration Peut être sniffée, shootée, fumée, mélangée à de la
cocaïne (speed ball), inhalée (chasser le dragon) N’est pas en soi toxique, ce sont les modes
d’administration et la dose (ou la qualité) qui la rendent dangereuse
Intoxication aigueIntoxication aigue
Flash par voie IV (plaisir intense, détachement, sentiment de planer
EuphorieSédation liée à un effet dépresseur global du
SNCMyosisRalentissement du rythme respiratoireRéduction diurèse, constipation
SevrageSevrage 12 heures après la dernière prise : bâillements,
larmoiement, rhinorrhée, mydriase, sueurs, angoisse A J1 : majoration des signes et apparition
de contractions musculaires, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales, frissons
A J3 : symptômes somatiques (diarrhée, vomissements, déshydratation, tachycardie, hypertension artérielle, angoisse majeure)
A J8 : régression de la symptomatologie avec possible persistance d’une anxiété avec insomnie et asthénie
DommagesDommages
Somatiques Psychiatriques : comorbidités
– automédication– secondaire– co-occurrence
Sociaux– précarité– chômage– délinquance (prostitution, ILS, vols, agressions)
SomatiquesSomatiques
Infections (HIV, VHB, VHC, abcès, lymphangite…)
Crises convulsivesHypertension artérielleEndocardite, pneumopathies abcédéesTroubles gynéco-obstetricaux (aménorrhée,
RCIU, MFIU….)Overdose
OverdoseOverdose
Bradypnée voir apnée Dépression respiratoire Oedème pulmonaire Hypotension artérielle Bradycardie Myosis Somnolence coma
Traitement symptomatique de la dépression respiratoire et de l’hypotension
Mesure de réanimation En cas de risque vital :
administration par voie IM ou IV d’antagoniste opiacés type naloxone
PsychiatriquesPsychiatriquesFréquence des comorbidités- un risque de troubles affectifs cinq fois supérieur aux autres patients- un risque pour les troubles anxieux trois fois supérieur- un risque de trouble de la personnalité vingt fois supérieur- un risque pour une addiction à l'alcool treize fois supérieur.
Les troubles de la personnalité- antisociale - borderline- narcissique
Approche thérapeutiqueApproche thérapeutique
Evaluation et prise en charge pluridisciplinaire– Bilan somatique, psychopathologique, social– Historique de l’addiction et des consommations de toxiques– Evaluation de l’environnement
Approches thérapeutiques– Sevrage ou substitution– Psychothérapie (soutien, familiale, comportementale et
cognitive, d’inspiration analytique…)– Suivi somatique et psychosocial
SevrageSevrage
Traitement symptomatique du syndrome de sevrage– Antalgiques (paracétamol, aspirine) – Spasmolytique : Spasfon® 6/j – Antinauséeux, antidiarrhéique (Motilium®, Primpéran®) – Sédatifs (neuroleptiques ou anxiolytiques type Rivotril® ou
hydroxyzine, Atarax®) – Myorelaxants (myolastan®)
Prise en charge de l’hyperadrénergie induite :– Clonidine (catapressan ®) : monitorage tensionnel délicat
Traitement de substitutionTraitement de substitution
2 molécules ont l’AMM dans le cadre des dépendances majeures aux opiacés– buprénorphine haut dosage– Méthadone
Modalités de prescription très différentesDes différences pharmacologiques qui le
justifient
Intitulé de l ’AMMIntitulé de l ’AMM
Circulaire du 31 mars 1995 :– dépendance majeure aux opiacés– objectifs
insertion dans un processus thérapeutique et faciliter le suivi médical d ’éventuelles pathologies associées à la toxicomanie d ’ordre psychiatrique et/ou somatique
interruption (stabilisation) de la consommation d ’opiacés notamment d ’héroïne
et partant, les conditions d ’insertion sociale
Critères pour l ’éligibilité d ’une Critères pour l ’éligibilité d ’une moléculemolécule
Dole et Nyswander (1966)– mêmes propriétés pharmacodynamiques– durée d ’action longue (> 24 heures) évitant fluctuations
d ’effet et manque– générer peu d ’euphorie et avoir peu d ’effet renforçateur pour
le produit lui-même ou les autres drogues (action sur le craving)
– voie orale ou subslinguale, pas d ’attrait pour les autres voies, notamment IV
– avoir une AMM dans cette indication– être compatible avec une qualité de vie sociale satisfaisante
HéroïneHéroïne
0 5 10 15 20Heures
Tau
x P
lasm
iqu
e
Euphorie
Normal
Manque
Source : DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., Pharmacological Treatment of Narcotic Addiction (The Eight Nartan B. Memorial Award Lecture ), NIDA, 1982.
MéthadoneMéthadone
0 5 10 15 20Heures
Ta
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Pla
sm
iqu
e (
M)
Manque
Normal
Euphorie
Source : DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., PharmacologicalTreatment of Narcotic Addiction (The Eight Nartan B. Memorial Award Lecture), NIDA, 1982.
ObjectifsObjectifs
En population générale✗ réduction des risques sanitaires✗ réduction des risques sociaux✗ réduction des risques judiciaires
Individuels✗ stabilisation des consommations✗ atténuation du craving✗ amélioration de l'état de santé✗ réinsertion
Sevrage ?
ActuellementActuellement
Méthadone : 17 à 20 000 patients, en croissance progressive
BHD : 80 à 90 000 patients Une volonté de réequilibrage
Hors AMM : environ 10 000 sous néocodion ou morphine (skénan, moscontin)
Quels prescripteurs ?Quels prescripteurs ? En 1995-1996 :
– Subutex : tout médecin thésé– Méthadone : primo-prescription en CSST, relais en
médecine de ville possible
Depuis 2002 :– Subutex : idem– Méthadone : primo-prescription possible par tout
praticien des EPS (hospitalisation, ambulatoire, prison +++)
Perspectives :– Primo-prescription en médecine de ville ?
IndicationsIndications Dépendance majeure aux opiacés Essentiellement fonctions du cadre de prescription
– souplesse ou cadrage– compatibilité avec obligations sociales
Modalité de prise de contact avec le système de soin et d ’initiation d ’une prise en charge ou aboutissement d’une démarche
Étroitement liée également à des facteurs individuels (comorbidités, poids, alcool, métabolisme, niveau de dépendance, mésusages antérieurs…)
Drogues de SynthèseDrogues de Synthèse
Ces substances sont hétérogènes. Elles ont pour point commun une recherche de stimulation de l’activité et/ou des sensations – « speed » : pour les stimulants du type amphétamines
ou cocaïne, – « taz » : pour les empathogènes comme l’ecstasy, – « trips » : pour les hallucinogènes tels le LSD
Statut et évolutions actuellesStatut et évolutions actuelles
apparition de nouvelles molécules (les drogues de synthèse),
l’émergence de nouveaux usages de substances déjà répandues (cocaïne, amphétamines, LSD…),
une diminution relative de la consommation d’opiacés. une augmentation forte de la consommation précoce de
cannabis généralement associée à de l’alcool et du tabac, un développement d’usages de substances psychoactives
en milieu festif (rave parties, free parties, mais aussi mégadiscothèques, boîtes de nuit, soirées privées, etc.).
EpidémiologieEpidémiologie
Psychostimulants et hallucinogènes : substances illicites les plus utilisées après les dérivés du cannabis, en particulier par les moins de 25 ans
Crack et cocaïne– En 2000, 1,4 % des français de 18 à 75 ans ont expérimenté la cocaïne – Chez les jeunes, l’expérimentation varie entre 1 et 3 % en fonction de l’âge et
du sexe– Les usagers de crack en métropole sont pour la plupart des personnes
marginalisées dont une partie alterne l’usage de crack et d’opiacés– Aux Antilles et en Guyane, cette consommation est particulièrement
développée depuis une quinzaine d’années
Ecstasy et autres amphétamines– Ecstasy apparue en France au début des années 90, en
progression– En 2000, chez les jeunes participant à la journée d’appel, 5 %
des garçons et 2,2 % des filles de 18 ans déclaraient en avoir consommé au moins une fois
– Parmi les jeunes de 18 ans ayant participé à des fêtes techno, la fréquence de l’usage augmente avec le nombre de participation à des évènements festifs
– La consommation d’amphétamines est plus ancienne, mais reste encore limitée
LSD et Hallucinogènes– L’expérimentation actuelle de champignons, LSD et autres
hallucinogènes est faible en population générale, mais en progression au sein de la population adolescente (milieu festif +++)
CliniqueCliniqueEffets psychiques Euphorie Disparition de la sensation de fatigue Augmentation des facultés cognitives à doses faibles Désinhibition Voire production délirante à doses massives ou dans
certaines associations Modifications sensorielles (qui vont des cénesthésies
jusqu’aux hallucinations) Des substances ont des effets intermédiaires entre la
stimulation amphétaminique et les modifications sensorielles des hallucinogènes (les « empathogènes »)
Effets somatiques Elévation de la température Accroissement de l'activité neuromusculaire Diminution de l'appétit et du sommeil Elévation du rythme cardiaque et de la pression artérielle Hyperthermie maligne (décrite pour le MDMA (ecstasy))
exceptionnelle
Effets neurobiologiques Tous les psychostimulants entraînent une augmentation extra-
cellulaire très importante de dopamine et de noradrénaline Les « empathogènes» et hallucinogènes se caractérisent par une
forte libération de sérotonine associée ou non à une libération de dopamine
Neurotoxicité probable pour bon nombre de ces substances
Retentissements sociaux Le contexte d'usage et l’éventuelle désocialisation qui
accompagne les consommations sont des facteurs de risque d’engagement dans une conduite addictive
Les effets de ces substances peuvent avoir des retentissements sur le comportement social (excitation, agitation, sentiment de toute puissance, vécu de persécution, dépression majeurs, aboulie, conduites suicidaires…).
Mais les effets recherchés par les usagers visent souvent, au contraire, l'amélioration des relations sociales (empathie, convivialité,...).
ComplicationsComplicationsPsychiatriques Troubles cognitifs : troubles de la mémorisation, de la
concentration et de l’attention au décours de poly consommations répétées ou dans les suites de bad trip.
Perturbations de l’humeur et états psychotiques – Complications les plus fréquentes après abus de cocaïne– Etats anxio-dépressifs de tout type (attaques de panique, “ blues post
ecstasy ”, dépressions bipolaires, états d’exaltation et passages à l’acte hétéro ou auto-agressifs...)
– Episodes délirants avec un vécu de persécution, un délire de mécanisme interprétatif voire des hallucinations
– Pharmacopsychose – « Bad trip » (notion plus large) : Il s’agit d’une expérience psychique
pénible voire traumatique qui peut se manifester sous différentes formes : attaque de panique, bouffée délirante, crise hallucinatoire, etc
– Psychose chronique constituée secondaire peu fréquent
Somatiques
Altération de l’état général : perte d’appétit, amaigrissement, baisse de la libido (en cas d’intoxication chronique).
Troubles cardio-vasculaires : palpitations, tachycardie, infarctus, spasme sur artère coronaire saine…
Troubles neurologiques : trismus, acouphènes, crises d’épilepsie …
Prises en chargePrises en charge
Importance du repérage et de l’évaluation de l’usage (simple, à risque, abus …?)
Interventions précoces– aide à l’auto-évaluation de sa consommation personnelle, – aide à la perception des risques encourus et des dommages
déjà advenus,– aide à la motivation au changement.
Soins– Aide à l’arrêt ou la régulation des consommations– Prise en charge des complications– Réinsertion