canine ivdd nov 2014 draftpresumptive thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs. vet surg...
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胸腰部椎間板ヘルニア Update Shinichi Kanazono, DVM, DACVIM (Neurology)
Saitama Animal Medical Center Synergy Animal General Hospital
埼玉動物医療センター
イントロダクション
§ 病態生理学 § 臨床症状 § 診断方法 § 治療法
• 内科的治療 • 外科的治療
§ 予後 • 再発率 • 治療成績
解剖学
§ 線維輪 • 脊椎を安定化 • 運動を調節 • 髄核を内包 • 衝撃吸収材
§ 髄核 • 衝撃吸収材 • 圧力を分散 • 液体成分の循環 www.ithaca.edu
解剖学
§ I型・II型コラーゲン § グリコサミノグリカン(GAG)
• コンドロイチン-6-硫酸 • ケラタン硫酸 • H20を多数保有
§ 軟骨細胞
線維性仮生 fibroblastic metaplasia
§ 非 軟骨異栄養性犬種 § 加齢性変化 § 断片化、層状構造の非明瞭化 § 脱水、GAGの喪失 § 線維芽細胞の分裂指数増大 § 繊維輪突出
Hansen, 1951
軟骨性仮生 Chondrodystrophic metaplasia
§ 軟骨異栄養性犬種 § 髄核の軟骨性仮生 § 早期の椎間板変性
§ 1歳齢までに75%の椎間板が線維性軟骨によって置換
§ GAGの変性 • ↓Chondroitin-6 sulfate à ↑↑keratan sulfate
§ 脱水、石灰化 § 髄核のアポトーシス – 石灰化 § 髄核の逸脱
Hansen, 1951
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Handbook of Veterinary Neurology 5th ed.
Hansen Type I IVDD 臨床徴候
§ シグナルメント • 軟骨異栄養性犬種 • 好発年齢:3 – 6 歳齢
§ 病変部位 • 胸腰部 – 90% (Hansen,
1952) • T11-L2 – 75% • 頸椎
Hansen Type I IVDD § 髄核の変性・逸脱
Hansen Type I IVDD
§ 衝撃 § 圧迫
Courtesy R. Borgens, Purdue University
二次性損傷 血管障害
微小血管の虚血 出血
血管れん縮 血栓
Ionic Derangements ↑ 細胞内カルシウム ↑ 細胞内ナトリウム ↑ 細胞外カリウム
神経伝達物質の放出 グルタミン酸 カテコラミン
脂質過酸化 アラキドン酸放出
フリーラジカル産生 Fe放出
神経組織への損傷
脊髄壊死(=軟化)
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Hansen Type II IVDD 臨床徴候
§ シグナルメント • 非軟骨異栄養性犬種 (GSD) • 大型犬 • 老齢
§ 病変部位 • 胸腰部 • 47% の犬で複数の繊維輪突出
ダックスフント
ダックスフント 発生率・遺伝的要素
§ 19-24%のダックスフントに発生 § 特定の系統では62%まで上昇 (Ball, 1982; Priester, 1976)
§ 犬のIVDD全体の45-73%を占める § ダックスフント: 他の犬種と比較して12.6倍IVDD起
こしやすい § ペキニーズ (10.3 x), ビーグル (6.4 x), コッカースパニエ
ル (2.6 x) § 複合的遺伝素因 + 環境因子(Ball, 1982)
椎間板石灰化:追跡調査
§ 6〜24ヶ月齢:定期的レントゲン検査 (n=40) § フォローアップ(3-4歳齢) n=12 § 石灰化椎間板 平均:2.3箇所 § 24ヶ月齢までに石灰化のピーク § 石灰化は将来的なIVDDの発生・再発と相関 § 髄核の石灰化は、逸脱せずに消失し得る
Jensen_2001_JAAHA Jensen_2008_JAVMA
環境因子
§ 適度な階段昇降・運動時間の延長 = 椎間板石灰化 ↓ § 体格は椎間板石灰化と相関性無し
環境因子
§ 胴長=リスク小 § 胴が短い= リスク増大
§ 体重、BCS、活動レベル:発症率に有意な影響なし
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Hansen Type I IVDD 大型犬
§ 非 軟骨異栄養性犬種 • 雑種犬 • ジャーマンシェパード • ラブラドール • ロットワイラー • ダルメシアン • ドーベルマン
§ 6-8歳齢
胸腰部 Hansen Type I IVDD 臨床症状
§ 発症 • 迅急性 (< 1hr) • 急性 (< 1day) • 緩徐
§ 症状 • 脊椎痛のみ • 運動失調 • 不全麻痺 • 全麻痺
神経学的検査
C6-T2 Ccy C1-C5 T3-L3 L4-S3
UMN 前肢 UMN 後肢
LMN 前肢 UMN 後肢
UMN 後肢
LMN 後肢
§ 鑑別診断リスト作成に必須 § 患者のケア- 予測を立てる § 予後判定 § 画像診断の選択
神経学的検査 T3-L3
§ Schiff-Sherrington 姿勢 § 対(不)全麻痺 § 脊髄反射は正常/亢進 § +/- 痛覚 § 自力排尿障害 (UMN性膀胱障害)
神経原性ショック
• 交感神経緊張度の低下 – 心拍数・血圧の低下
• 迷走神経は緊張度維持 • 心肺系機能の低下 • 脊髄への血流量低下
• 輸液治療
脊髄ショック
• 急性脊髄障害の発症後、数時間~数ヶ月 • 障害部位より尾側における脊髄機能消失
– 脊髄反射の消失:病変部位特定に混乱
• 興奮性刺激の伝達ブロック? – 運動神経の過分極
• 動物種によって持続時間が異なる
JVIM 2005;19:788-‐793
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脊髄ショック
• 人間:数日~数週間(~12ヶ月) – 4段階の回復順序
• 犬:会陰反射(15 min)>膝蓋腱反射(0.5-‐2 hr)>屈曲反射 (~12hr)>強直性麻痺(24-‐48hrs)>Crossed extensor reflex (1-‐2wks)
JVIM 2005;19:788-‐793 Schiff-Sherrington姿勢
§ 前肢の伸展 & 後肢の(全)麻痺 § 急性の重度な脊髄障害
§ 頸膨大部よりも尾側
§ 上行性抑制性神経線維の障害 (border cells)
§ 予後因子では無い!
Propriocep)on • Largest diameter fibers
Motor • Ambulatory paraparesis
• Nonambulatory paraparesis
Sensory • Superficial
• Deep
機能障害の順序 深部痛覚消失: 予後
§ 24時間以内に手術: 60% to 70% 回復 § 10-15% 進行性脊髄軟化症
進行性 脊髄軟化症 § 脊髄実質の軟化 (=壊死)
• 上行&下行 • 受傷後7-10日以内に発症
§ 腹筋群の弛緩性麻痺、皮筋反射消失、UMNからLMN徴候への変化
§ 呼吸不全による死 § 深部痛覚消失例のうち約10% (Olby, 2003; Scott and McKee,1999)
脊髄障害グレード
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神経学的検査
Grades 1 or 2
初発
安静
痛みが持続/再発
Grades 3 or 4
画像診断
減圧術
Grade 5
画像診断
(緊急)
緊急手術
急性IVDD 画像診断 § 単純レントゲン § 脊髄造影 • 断層撮影
• CT • MRI
椎間板脊椎炎? 椎体終板 硬化症
vertebral endplate sclerosis
椎間板脊椎炎:病態生理学
• 血行性に病原体が椎体終板に感染 • 原則:椎骨の破壊と反応性増殖 • レントゲン所見
– 終板のerosion → 反応性増殖 – 椎間板腔: 椎間板破壊による虚脱 – その後、終板破壊が進むと椎間腔拡大 – 終末期– 椎骨ankylosis, 虚脱, 骨折
• 2-‐6週間かかるかも Betbeze_2002_Vet Med
椎間板脊椎炎:MRI
• 早期診断には非常に有益
• 炎症 = 水分が豊富 • T1 – 低信号 T2 – 高信号 • 造影剤(+)
• 場所:椎間板およびその両側の終板 + 脊椎周囲軟部組織
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椎間板脊椎炎 MRI
• 13症例の17病変 (フォローアップ:12症例) • レントゲン:9症例 • MRI -‐ 椎間板+両側の終板 (100%) • 脊椎周囲軟部組織 (88.2%) • STIRにて高信号、造影剤増強(終板・軟部組織 88.2%)
• 手術:3症例 線維性組織による脊髄圧迫
Carrera_2011_VRU
単純レントゲン:鎮静下 § 椎間板石灰化 (in situ) § 椎間腔の狭小化/関節突起間の狭小化
§ 椎間孔内の透過性低下
脊髄造影 § 硬膜外病変 § 脊髄実質内の腫脹 § 病変特定の正確性:72-97%
• 左右の特定:53% - 100% § 痙攣の危険:10-20%
Computed Tomography
CT 脊髄造影 CTのみ
§ 迅速な検査 § 病変部位特定 § 3次元の画像評価 § 骨組織の精細な評価
Magnetic Resonance Imaging § スタンダード § 早期の椎間板変性を検出(Besalti et al., 2006)
§ 脊髄実質自体の評価
MRI 脊髄内の信号性変化
§ 高信号領域(T2W) – 浮腫、炎症、出血、壊死 § 深部痛覚消失 + T2WIで脊髄実質が高信号(L2椎体
の3倍以上) = 回復率 31% Ito D_2005_JAVMA
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その他の椎間板ヘルニア § 低量&高速“ミサイル状”椎間板ヘルニア § Funkquist ‘type 3’ § 外傷性椎間板ヘルニア
De Risio_2009_JAVMA Henke_2013_JAVMA
IVDD 暫定診断
単純レントゲン
単純CT 脊髄造影 MRI
CT or MRI
脊髄造影 or MRI
No 圧迫部位が確認可能
No
No
他の鑑別診断を考え
る
CSF検査
胸腰部IVDD 保存療法
• 適応症齢 • 初発で疼痛のみ 又は 軽度の不全麻痺 • 経済的制約
§ ケージレスト 6週間 § 疼痛管理
§ 糖質コルチコイド § NSAIDs § 麻薬系鎮痛薬 § 筋弛緩薬
§ 更なる髄核逸脱を防ぐ
§ 成功率: 50ー100% (歩いている症例); 30-50% 再発
保存療法 予後
§ 暫定的 胸腰部 IVDD (n=223) • 回顧的研究 • 83%が歩行可能 • 質問票送付 – QOL
§ 回復率 – 54.7% § 再発率 – 30.9% § 悪化率 – 14.4%
Levine JM, Levine GJ, et al. Evaluation of the success of medical management For presumptive thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs. Vet Surg 2007;36:482-491.
保存療法 成績
§ 暫定的 胸腰部 IVDD (n=78) • 回顧的研究 • 全症例が歩行可能 • ステロイド or NSAIDs • 質問票送付 – 再発率
§ 成功率 100% § 再発率 – 50% (1-36ヶ月以内)
Mann FA, Wagner-‐Mann CC, et al. Recurrence rate of presumed thoracolumbar intervertebral disc disease in ambulatory dogs with spinal hyperpathia treated with anc-‐inflammatory drugs: 78 cases (1997-‐2000). J Vet Emerg Crit Care 2007;17:53-‐60.
鍼灸治療
§ 神経ペプチド、甲状腺ホルモン放出ホルモンを促す
§ 西洋医学との併用 § 神経学的回復率58%から88%へ UP、回復速度UP § Grade 3・4 – 回復速度UP § Grade 5 ー 有意差無し
Hayashi AM, Matera JM, Fonseca Pinto AC. Evaluacon of electroacupuncture treatment for thoracolumbar intervertebral disk disease in dogs. J Am Vet Med Assoc 2007;231:913-‐918.
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循環系サポート: 脊髄虚血
§ 神経原性ショックへの対処 § その他の血行動態不安定性への対処 § 静脈内輸液
• 晶質液 • コロイド液 • 血液製剤
§ 血圧増大・維持 § 酸素投与
神経保護? MPSS § NASCIS 研究:僅かな効果を示唆
• フリーラジカルスカベンジャー • 30mg/kg iv、そして 5.4mg/kg/h for 24 -48 h • 受傷後8時間以内のみ
§ 多くの議論・疑問が存在 § 様々な副作用、リスク § 犬での効果は証明されていない § 多施設での臨床研究:中断
• MPSS、PEG、プラセボ • Morris Animal Foundation • http://www.cvm.ncsu.edu/vth/clinical_services/neuro/
acute_disc.html
MPSS 禁忌 § 痛覚が残存している症例 § 最近のNSAIDs投与: 胃腸障害のリスク増大 § 8時間以上深部痛覚が消失している症例
外科的治療 適応
• ケージレストで改善が無い • 症状の再発 • 2週間で大幅な改善が無い
§ 症状が進行 § 画像上重度の圧迫が存在 § 深部痛覚の消失
Courtesy Dr. Marc Kent
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外科的治療法 § 減圧術
• 背側椎弓切除 • 片側椎弓切除 • ミニ片側椎弓切除 • Pediculectomy • 部分的椎体切除
§ 硬膜切開 § 造窓術
§ 最低限減圧箇所 § 他の椎間板:予防的
Hemilaminectomy
硬膜切開 § 脊髄の肉眼的所見を得る
• 局所性 vs. 広範囲な脊髄軟化
§ 予後 • 局所性 – 回復の可能性有り • 広範囲 ー 予後不良、安楽死
§ 治療上の効果無し (Loughin 2005)
Courtesy Dr. Robert L. Bergman
手術する?
•
• 手術する?
術中合併症 § 不完全な減圧 § 病変部位の特定に不備 § 不完全な椎間板物質の除去 § 硬膜癒着 § 出血 § 脊髄浮腫
§ 橋トマMRI?
術後合併症 § 腹筋の局所性弛緩 § 気胸 § 脂肪グラフト炎症反応 § 椎体不安定性 § 術創感染 § 漿液腫 § 再発・他の部位からのIVDD § 進行性 脊髄軟化症
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歩けない犬の外科的治療成績
§ 308 症例 • 32/250 (13%) 深部痛覚無し • 218/250 (87%) 深部痛覚有り
§ 痛覚有り: 歩行機能回復率 1.7倍 § 歩行開始: 42% 2週間以内; 79% 4週間以内
§ コルチコステロイド投与: 予後に影響なし
Ruddle_2006_VCOT
深部痛覚消失: 予後 § 迅急性発症 – 予後やや悪い傾向 Scott_1999_JSAP § 脊髄造影: 造影剤ライン消失 > 5 x L2椎体長 § MRI予後因子
• T2WI 脊髄内高信号は脊髄損傷の重症度に相関 De Risio et al., 2009; Levine et al., 2009 • T2WI 脊髄内高信号 – 予後に相関 Ito et al., 2005
− T2 WI 高信号 + 深部痛覚消失: 回復率 31% − T2 WI 高信号(> 3x L2長) + 深部痛覚消失: 回復率 10%
Duval_1996_Vet Surg
深部痛覚消失: 予後 § Dogs undergoing surgery within 12 h of losing DPP 55.6%
recovery rate (Gambardella, 1980) § Recovery of DPP within 2 weeks postoperatively associated
with successful outcome (Scott and McKee, 1999)
• Ambulation • Urinary continence
§ Prognosis poor if no return of DPP within 2-4 weeks prognosis (Scott and McKee, 1999; Olby et al., 2003; Laitinen, et al., 2005)
§ Fecal incontinence (5 – 39%) (Olby, 2003)
§ Urinary incontinence (31%) (Olby, 2003)
術後の悪化
手術直後より悪化 • 不完全な減圧、医原性損傷など
術後数日(<7日間)で悪化 • 同一部位からの再発 (n=11/11) • 予後は意外に良い
Hejlich_2012_Vet Surg
Neurologic Classification Initial Treatment Recommendations
Prognosis Medical
Management Prognosis Surgical
Management
Paraplegia with no deep pain perception
< 24-48 hours surgical decompression; > 48 hours surgery not recommended
< 12 h 5-10%; > 48 h 5-10%
< 12 h 45-76%; > 48 h 6-33%
Paraplegia with deep pain perception and no superficial pain perception
Surgical decompression 50% 86-89%
Paraplegia with intact pain perception Surgical decompression 51% 79-96% Nonambulatory paraparesis Surgical decompression
55-85% 83-95% Ambulatory paraparesis Conservative management Spinal hyperesthesia only Conservative management
胸腰部IVDD 成績まとめ 内科療法 (%) 外科療法 (%)
再発率 (%) 33-50% 減圧のみ 4-42% 造窓術 2-27% 複数の造窓術 4%
再発率 まとめ
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予防的造窓術: 再発率 § 造窓術の分布
• 減圧部位のみ(14.7%の症例) • 複数箇所 (66%の症例)
§ 再発: 12/252頭 (4.7%) • 新たな部位 • 造窓術の数による有意差は認めず
§ 結論 – 予防的造窓術は安全に実施可能 – 予防的造窓術は、近接部位のIVDDに関与する可能性
Brisson_2004_JAVMA
7年後。。。
• 再度同じテーマで研究 • 1カ所 (n=103) vs. 複数カ所 (n=104)
§ 再発率に差 § 減圧術の部位のみ: 18% (17/95) § 複数箇所(T11-L4): 7.5% (7/94)
§ 再発の91.7%は無処置から (11倍の再発率) § 再発の87.5%は近接部位またはその隣り
Brisson_2011_JAVMA
類似研究
• 全体の再発徴候率: 10% • 再手術: 2.3% • 無処置箇所: 26倍の再発リスク
Post-operative Management
§ 疼痛管理 § 排尿ケア § 理学療法 § 安静
膀胱の解剖学
陰部神経
下腹神経
S1 S2 S3 脊髄
圧迫排尿
陰部神経
下腹神経
プラゾシン
S1 S2 S3 脊髄
• プラゾシン:内括約筋を弛緩 • 60分程度待ってから圧迫排尿 • 副作用:低血圧!!
ジアゼパム
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尿路感染症 Type I IVDD § 92症例
• 術前 – 15% • 術後2−3日 – 12% • 術後4ー5日 – 16% • 術後7日 – 20%
§ 危険因子 • 歩行不可 • 雌 • 術中の体温 < 35ºC • 術前のセファロスポリン投与無し
Scffler_2006_Vet Surg
尿路感染症 圧迫排尿 vs. カテーテル
§ 147頭の犬 • 42% IVDD • 55% Other
§ UTIのOdds • á 20% 加齢するごとに • á 27% 尿道カテーテル使用日数 • á 454% 抗生物質の”予防的”投与
Bubenik LJ, et al. Frequency of urinary tract infeccon in catheterized dogs and Comparison of bacterial culture and suscepcbility tescng results for catheterized and Noncatheterized dogs with UTI. J Am Vet Med Assoc 2007;231:893-‐899.
尿道カテーテル
• 外陰部周囲を毛刈り • ヒビテンで丁寧に消毒 • 滅菌グローブ! • フォーリーカテーテル
• 留置した方が管理が楽
• 包皮の毛刈り • ヒビテンで包皮内を数回
フラッシュ • 滅菌グローブ!
• 間欠的 or 留置
まとめ • 診断・治療法は症例・施設の状況などに応じ
てフレキシブルに • MRIが標準的アプローチ
§ 診断を治療に結びつける § ペットオーナーのための客観的データは多数
存在
Thank You !!!