cancers du rectum réséquables dr florence huguet hôpital tenon 25/04/2013
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Cancers du rectum réséquables
Dr Florence HuguetHôpital TENON
25/04/2013
sigmoïde
sphincter externe
sphincter interne
canal anal
marge anale
colonnes de Morgani
muscle releveurs de l’anus
point de réflexion péritonéalefascia recti
mésorectum
Haut rectum
Moyen rectum
Bas rectum
Anatomie
Principes du traitement
• Chirurgie d'exérèse : traitement de référence
• Tumeur moyennement radiosensible
• Après chirurgie :
- rechute locale dans 25 à 50% des cas
(85% si tranches de section atteintes)
- rechute métastatique : 25% des cas
But de la radiothérapie :- réduire le risque de rechute tumorale locale
(moins de 5 % des rechutes locales sont curables)
- impact sur la survie
• Swedish Rectal Cancer Trial : 1168 patients
RTE préop 25 Gy/5 fractions/5 jours puis chirurgie vs chirurgie
Swedish Rectal Cancer Trial. NEJM 1997
p<0,001 P=0,004
amélioration significative à 5 ans du taux de rechute locale (11 vs 27%) et du taux de survie globale (58 vs 48%) dans le
bras RTE
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
Camma C et al. JAMA 2000
• Méta-analyse 2000 : 14 essais randomisés de RTE pré op. (6426 pts)
Evènements O.R. Valeur du p
SG à 5 ansDukes BDukes C
Rechute locale
Rechute métastatique
Mortalité par cancer
0,670,76
0,49
0,49
0,71
0,0040,03
< 0,001
0,54
< 0,001
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001
• Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group :
13 essais randomisés de RTE pré opératoire
Réduction significative du risque de rechute à 5 ans
46% vs 53%
Diminution du RR annuel de rechute locale de 46%
(p= 0,00001)
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
Gain en survie globale de 3% à 5 ans (ns)
Réduction du risque de décès par cancer de
22% si dose équivalente >30 Gy
• Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group :
13 essais randomisés de RTE pré opératoire
Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
• Essai du Dutch Colorectal Cancer Group : 1748 patients875 pts chirurgie seule avec excision du mesorectum contre 873 pts RTE pré opératoire (25 Gy/5F/5 jours) puis chirurgie
taux de rechute locale à 2 ans : 8,2 contre 2,4 % (p< 0,001)
Kapiteijn E et al. NEJM 2001
pas d’impact sur la survie
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
Réduction non significative du risque de
rechute à 5 ans 53,8% vs 50,3% (ns)
• Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group :
8 essais randomisés de RTE post-opératoire
Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001
Traitement adjuvant : place de la radiothérapie ?
RT pré op. RT post op.
N pts
Traitement
Tx rechute locale
Toxicité tardive digestive
217
25 Gy/5F/5J à J-7
13 %
5 %
215
60 Gy/30F/60J
22 % p = 0,02
14 % p < 0,01
• Essai suédois randomisé de Palhman et Glimélius (432 pts)
Palhman L et al. Ann Surg 1990
Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?
RTE pré-opératoire > RTE post-opératoire
Chirurgie +/- ARCC post-op si R1-2(phase III)
RTE pré-op 25 Gy/5/5 puis chirurgie R
MRC CR071350 pts
Sebag-Montefiore D et al. Lancet 2009
À 3 ans RTE pré-op Pas de RTE pré-op
p
Rechute locale 4,4% 10,6% <0,0001
Survie sans récidive
77,5% 71,5% 0,013
Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?
RTE pré-opératoire > ARCC post-opératoire
Etudes n pts
Recul médian(mois)
Traitement(Gy)
RCH(%)
RL(%)
SSR(%)
SG(%)
Préserv sphinct
(%)
Bujko2006
EORTC229212006
FFCD92032006
316T3-4 NxM0
1011T3-4 NxM0
742T3-4 NxM0
48
65
81
25/5F/5Jvs
50,4/28F/38J + 5FU + LV
45/25F/34Jvs
idem + 5FU + LV
45/25F/34Jvs
idem + 5FU + LV
0,7<0,001
16
5,3< 0,0001
13,7
3,6< 0,0001
11,4
16N.S.11
17,1
9,6
16,50,004 8,1
58N.S.56
54,4N.S.56,1
55,5N.S.59,4
67N.S.66
64,8N.S.65,8
67,9N.S.67,4
61N.S.58
50,5N.S.52,8
41,7N.S.42,3
Traitement néo-adjuvant : place de la chimioradiothérapie
?
Bujko K et al. Br J Surg 2006 / Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006
Pas de différence en terme de survie mais augmentation du taux de RCH
Etude N pts Reculmédian(mois)
Traitementpré-op.
Toxicitésévère
aiguë (%)
EORTC229212006
FFCD92032006
1011T3-4 N2M0
742T3-4 NxM0
64
81
45 Gyvs
45 Gy + 5FU + LV
45 Gyvs
45 Gy + 5FU + LV
7 p<0,001
14
3 p<0,05
15
Très bonne compliance (RTE : 95-97%, CT : 78-82%)
Traitement néo-adjuvant : complications de la CRT
Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006
Pas de différence en terme de complications tardives post op.
• Etude randomisée du German Rectal Cancer Study Group : T3-T4 et/ou N+ opérables
Résultatsà 5 ans
ARCC pré op 50,40 Gy +
5FUn = 421
ARCC post op
45 Gy + 5FUn = 402
Valeur du p
Survie globale
Rechute locale
Toxicité aiguë (grade 3 et 4)
Toxicité tardive
76%
6%
27%
14%
74%
13%
40%
24%
0,8
0,006
0,001
0,01
Sauer R et al. NEJM 2004
ARCC pré-opératoire > ARCC post-opératoire
Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?
ACCORD 12 45 Gy + 5-FU 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine
Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ?
R
Gérard JP et al. JCO 2012 - Aschele C et al. JCO 2011 - Rödel C et al. Lancet Oncol 2012
STAR-01 50,4 Gy + 5-FU
50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatineR
CAO/ARO/AIO 0550,4 Gy + 5-FU
50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatineR
NSABP R-0450,4 Gy + 5-FU ou capécitabine
50,4 Gy + 5-FU ou capécitabine + oxaliR
Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ?
Gérard JP et al. JCO 2012
AuteurPhas
eN pts RTE Chimio
Thérapie ciblée
Toxicité grade 3-4
Réponse T
Réponse N
CzitoIJROBP 2007
I 11 50,4 Gy
Capecitabine
Oxaliplatine
Bevacizumab
Diarrhée 27%
1 IDM
45% 78%
WillettASCO 2007
I/II 22 50,4 Gy
5-FU Bevacizumab
Diarrhée 32%
HTA 10%Cutanée
10%
54% 91%
ArnoldASCO 2007
I/II 60 50,4 Gy
Capecitabine
Oxaliplatine
Cetuximab Diarrhée 14%
GB 6%
47% 58%
HongASCO 2007
I/II 40 50,4 Gy
Capecitabine
Irinotecan
Cetuximab Diarrhée 5%GB 10%
54% 78%
Traitement néo-adjuvant : apport des thérapies
ciblées
Essai INOVA (phase II randomisée)
Traitement néo-adjuvant : intérêt d’une chimio néo-
adjuvante ?
91 pts RRTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab
TMEFOLOFOX4 + bevacizumab x 6 puis RTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab
Résultats en attente
Traitement néo-adjuvant : place de l’exérèse locale ?
T2-T3 RTE 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine
mauvais répondeurs (T résiduelle > 2 cm)
TME
(≤ 4 cm)
bons répondeurs (T résiduelle ≤ 2 cm)
TME
exérèse locale
Essai GRECCAR 2 (phase III)
Inclusions terminées
Conclusions
• Bénéfice de la RTE pré-op sur la rechute locale
• Augmentation du taux de RCH grâce à la CRT pré-op (diminution du taux de rechute locale ?)
• Schéma optimal de CRT à préciser :
- dose ?
- drogue(s) à utiliser ?
• Chimiothérapie adjuvante ?
Principes du traitement
Cancers du moyen et du bas rectum (pôle inférieur < 10 cm de la marge
anale)Échoendoscopie rectale / IRM
T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+
Chirurgie IRM
Marge latérale > 1 mm
Marge latérale ≤ 1 mm
Radiothérapie Radiochimiothérapie
Chirurgie Chirurgie