cancerele capului Şi gâtului

8/16/2019 Cancerele Capului Şi Gâtului

1/14

CANCERELE CAPULUI ŞI GÂTULUICancerele capului şi gâtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.),

ale căilor aeriene şi digestive superioare, ale globului ocular şi ane elor sale! reprezintă ovarietate largă de boli "aligne cu originea #n celulele "ucoasei tractului aero-digestivsuperior.

Cancerele O.R.L. reprezintă $%-$&' din totalitatea neoplaziilor, şi ' din toatecancerele u"ane diagnosticate,cu o inciden ă brută de *+, cazuri la $%%.%%% an şi o"ortalitate de %,+ cazuri $%%.%%% an #n ările niunii /uropene.

Etiologie0u"atul de igarete şi consu"ul crescut de alcool sunt factorii "a1ori de risc.

Consu"ul crescut de alcool creşte riscul de 2-3 ori, iar fu"atul creşte riscul de &-2& ori, #nfunc ie de se , rasă şi cantitatea de igări fu"ată. 4socierea fu"atului cu consu"ul de alcoolcreşte riscul de cancere O.R.L. de $&-*% ori.0u"atul de pipă şi prizarea tabacului sunt asociate cu cancerele cavită ii orale. 5eoria6cancerizării #n câ"p7 este un concept care se bazează pe e punerea prelungită a "ucoaselor orale şi faringiene la cancerigenii din fu"ul de igară. Circa 2%' dintre supravie uitoriicancerelor sferei O.R.L. vor dezvolta un al doilea cancer la nivelul capului şi gâtului.

Histologie%- &' din cancerele O.R.L. suntcarcinoame epidermoidecu grade diferite de

diferen iere. Diagnostic

Clinic, si"pto"ele variază #n func ie de topografia tu"orală89 cavitate bucală8 glosodinie, senza ie de corp străin deter"inată de o tu"efac ie "icăulcera ie ce sângerează #n cursul trau"atis"elor "inore

9 orofaringe8 odinofagie9 :ipofaringe8 disfagie ini ial inter"itentă ulterior per"anentă9 laringe8 disfonie, dispnee laringiană, spute :e"optoice.

Stadializare;tadializarea se bazează pe infor"a iile clinice sau ob inute după c:irurgie.

;tadializarea clinică este i"portantă deoarecetratamentul "ultor pacien i constă #n

radioterapie. 4ceasta se bazează pe e a"inarea clinică şi infor"a iile furnizate bazate pe


2/14

e a"inarea co"puter to"ografică şi sau Rn 2%%2, siste"ul 5=< (4?CC @CC) a fost revizuit pentru a reflecta noile ac:izi ii destadializare şi strategii terapeutice şi pentru aprecierea "ai e actă a rezultatelor trata"entuluicancerelor de buză, cavitate orală, orofaringe.

PrognosticCel "ai i"portant factor prognostic la pacien ii cu cancere O.R.L. sunt8 di"ensiunea

ini ială a tu"orii, e tensia regională la distan ă. Aiferen ierea :istologică a carcinoa"elor epider"oide este "ai pu in i"portantă.

n factor "a1or de risc este e isten a #n antecedente a unui alt cancer #n sfera O.R.L.Continuarea fu"atului de igări şi consu"ul de alcool e pun "ucoasa la carcinogenicunoscu i.

Tratamentul cancerelor O.R.L. Principii de tratament

Bentru fiecare caz trebuie stabilit un plan individual pluridisciplinar, inând cont destatusul de perfor"an ă al pacientului. ;tatusul de nutri ie a pacien ilor trebuie corectat şi"en inut.

9Tumorile rezecabile5rata"entul standard actual #n tu"orile O.R.L. depinde de localizarea tu"orii pri"are

şi de e tensia (stadiul) bolii.C 5 ad1uvantă (post-rezec ie c:irurgicală co"pletă)nu a de"onstrat un beneficiu.

4socierea conco"itentă a c:i"io-radioterapiei cu Cisplatin "onoterapie, ur"ate de c:irurgiea de"onstrat un beneficiu #n ter"enii supravie uirii fără se"ne de boală şi a supravie uiriigenerale #n co"para ie cu radioterapia singură postoperatorie.

C 5 de induc ie (neoad1uvantă)nu a de"onstrat un beneficiu asupra supravie uiriigenerale şi a supravie uirii fără se"ne de boală, reducerea "etastazelor la distan ă părând săfie singurul i"pact ob inut (posibil D per"ite conservarea organului #n cancerele avansatelaringiene ale :ipofaringelui, ce ar necesita laringecto"ie totală), ceea ce are un i"pactfavorabil asupra supravie uirii fără boală şi a supravie uirii generale.

Aecizia de a a"âna c:irurgia şi de a ad"inistra R5 singură este bazată pe răspunsul laC 5 de induc ie (Cisplatin, &-0luoruracil).


3/14

• Tumorile nerezecabileC:i"io-radioterapia conco"itentă alternantă reprezintă un standard. 4ceastă

"odalitate este superioară radioterapiei singure ca rate de răspuns, supravie uire fără se"nede boală şi supravie uire generală, dar este asociată cu to icitate crescută. Bentru pacien ii custare generală depreciată, trebuie considerată radioterapia singură.

Tratamentul unor localizări O.R.L. mai frecventeCancerele cavită ii !ucale

/le"entele esen iale pentru diagnostic sunt89 ulcera ia sau prezen a unui nodul infiltrativ la nivelul suprafe ei "ucoaselor, adesea asociatecu durere şi sângerare "ini"ă9 adenopatie sub"andibulară şi sau laterală, cu frecven ă variabilă #n func ie de localizare.

1. Cancerul buzelor>n tu"orile de "ici di"ensiuni (stadiile @, @@ şi @@@), c:irurgia şi R5 deter"ină rezultate

ec:ivalente şi alegerea "etodei de trata"ent depinde de rezultatele cos"etice scontate şi derezultatele func ionale.

C:irurgia este utilizată pentru leziunile de "ici di"ensiuni (E 52) ale buzei inferioare

dacă rezultatul cos"etic la #nc:iderea buzelor este acceptabil. Leziunile "ai "ici de $c"dia"etru ar putea fi tratate prin c:irurgie singură dacă co"isura nu este afectată! #n cazcontrar se va opta pentru R5, inclusiv pentru bra:iterapie.

2. Cancerele limbiiCancerele li"bii sunt reprezentate #n F&' din cazuri de carcinoa"ele li"bii anterioare

(2 anterioare). @nciden a este "ai crescută la bărba i (raport G 08 $). Hârsta "edie de debut

este de 3% ani.>n leziunile de "ici di"ensiuni ale por iunii "obile a li"bii se preferă e cizia largă

locală transorală.>n leziunile "ai "ari de 5$ (I 2c"), atât c:irurgia cât şi R5 deter"ină rezultate

acceptabile. ;e poate recurge fie la bra:iterapie singură (i"plante intersti iale), fie la asocia iacu R5 e ternă.

>n tu"orile 52 cu infiltrare "ini"ă se preferă R5 pentru conservarea func iei.

C:irurgia este rezervată pacien ilor cu recidivă după R5. Li"fadenecto"ia cervicală profundă poate fi luată #n considerare când s-a utilizat anterior bra:iterapia pri"ară.


4/14

>n tu"orile profund infiltrative cele "ai bune trata"ente sunt8 c:irurgia, R5 sau asocia iaacestora. >n leziunile #n stadiul @H, op iunile terapeutice cuprind R5 paliativă! nu"ai laanu"i i pacien i se poate discuta asocierea c:irurgiei (glosecto"ie totale, uneori şilaringecto"ie) cu R5 postoperatorie.

Cancerele orofaringelui Cancerele orofaringelui reprezintă circa $' din totalitatea tu"orilor "aligne şi

apro i"ativ $&' din neoplaziile capului şi gâtului (O.R.L.). /le"entele sugestive dediagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt89 odinofagie cu otalgie refle ă frecventă9 "obilitatea redusă sau devia ia li"bii9 prezen a unei neofor"a ii vegetante sau a unei ulcera ii sângerânde cu "arginile dure sau oinfiltra ie sub"ucoasă profundă de consisten ă dură9 adenopatie latero-cervicală #n lan ul ganglionar 1ugular (nivelul @@).

4bordul c:irurgical corect al unei tu"ori "aligne a orofaringelui se face traversând"andibula! e erezele pe căile naturale nu per"it decât rareori un gest oncologic radical.@nterven ia de bază constă #nbucofaringectomie transmandibulară;această interven ie poatefi lărgită către li"bă sau către vălul palatin şi necesită uneori recurgerea la la"bouri

"iocutanate, cel "ai frecvent din "arele pectoral. Aupă c:irurgia de e ereză, iradiereae ternă posterioară se realizează siste"atic, atât pe patul tu"oral cât şi pe ariile ganglionare.

RT externăe clusivă este "etoda terapeutică de elec ie #n carcinoa"ele orofaringiene5$-52, "ai ales când sunt infiltrative! volu"ele- intă includ ariile ganglionare cervicale bilaterale (doze totale "ini"e de &%JK), iar tu"ora pri"itivă va pri"i o doză supli"entară până la 3&-F&JK, #n func ie de talie şi aspect "acroscopic. 5u"orile e tinse la li"bă, cuinfiltra ie pre"andibulară profundă, reprezintă o contraindica ie a R5 e clusive.

Cancerele cavită ii nazale "i sinusurilor fe ei


5/14

>n tu"orile sinusurilor paranazale şi ale foselor nazale de "ici di"ensiuni,chirurgiaradicală ur"ată de RT postoperatorie("ai ales când "arginile de rezec ie sunt strânse)reprezintă trata"entul de elec ie. Bentru tu"orile sinusului et"oid şi sfenoid se preferă RT externă singură. Bentru tu"orile local-avansate, R5 preoperatorie va fi sau nu ur"ată deabla ia c:irurgicală #n func ie de răspunsul tu"orii şi accesibilitatea te:nică.

Bentru tu"orile avansate nerezecabile, RT externăeste trata"entul standard actual.CHT neoadjuvantă poate fi reco"andată #naintea altor "odalită i terapeutice susceptibile să"odifice vasculariza ia tu"orală, dar aceasta nu este considerată un standard, cu e cep ia prezen ei bolii "etastatice, unde rolul său este paliativ.

Cancerul de laringe/le"entele esen iale pentru diagnosticul clinic de cancer laringian grupează8

9 disfagia progresivă asociată cu odinofagie #n localizările supraglotice şi dispnee #n for"eleavansate9 prezen a rară a adenopatiilor latero-cervicale ca pri" si"pto"9 evolu ie progresivă tăcută şi lentă până la afonie şi obstruc ie respiratorie9 predo"inan a netă a se ului "asculin (2%8$), fu"ători şi consu"atori de alcool.

1. Cancerele u!ra"lotice5u"orile supraglotice "ici pot fi tratate prinlaringectomie parţială($ superioară a

cartila1ului tiroid şi con inutul său, ce include corzile vocale false ca şi epiglota şi pliurileariteno-crico-glotice). Laringectomia supraglotică orizontalăeste te:nica cea "ai indicată.5u"orile supraglotice cu e tensie la glotă trebuie tratate prinlaringectomie totală(e tirpareaco"pletă a laringelui, a valeculelor, a cartila1elor cricoidiene, ur"ată de reconstruc ia căiidigestive separat de cea respiratorie prin tubulizarea faringelui şi anasto"ozarea sa la tra:ee D

sto"a) ur"ată de RT postoperatorie.5oate func iile laringelui sunt abolite. Laringecto"ia totală este indicată #n tu"orile

avansate (52-5 ) şi #n cadrul interven iilor de salvare7 pentru cancerele restante după R5.>n tu"orile avansate (5 ), RT externă singurăconstituie alternativa de elec ie.

2. Cancerele "loticeJlota reprezintă sediul cel "ai frecvent al cancerelor laringiene si"pto"atice.

4pro i"ativ 3%' sunt diagnosticate #n stadiul 5$ şi 2%' #n 52. Băstrarea "otilită ii corziivocale presupune prezen a invaziei nu"ai la nivelul sub"ucoasei! invazia profundă deter"ină


6/14

i"obilizarea corzii vocale. Corzile vocale adevărate sunt sărace #n vasculariza ie li"fatică,fapt ce va deter"ina o raritate a prezen ei adenopatiilor latero-cervicale.

>n carcinoa"ele laringienein situ op iunea terapeutică poate alege #ntre8chirurgie(cordecto"ie, :e"ilaringecto"ie verticală),vaporizarea cu lasersau RT(doze totale de 3&JK#n 3 săptă"âni pe un câ"p li"itat e clusiv la regiunea glotică fără iradierea ganglionară profilactică).

Ratele de vindecare a cancerelor laringiene glotice sunt8 5$M %', 52M+%', 5 M&%'şi 5*M*%'. Brezen a adenopatiilor regionale deter"ină scăderea drastică a supravie uirii.

#. Cancerele ub"loticeCancerele subglotice sunt rare, reprezentând E $%' din toate cancerele laringiene.

5ind să fie pu in diferen iate şi cu e presie clinică tardivă (cancere silen ioase), fapt cedeter"ină ca peste F%' din tu"orile acestor regiuni să fie diagnosticate #n stadiul 5 -5*./ta1ul subglotic este racordat a"plu la circula ia li"fatică şi inciden a "etastazelor latero-cervicale este 2%- %'.

5rata"entul va include laringectomie totală, asociată cu disecţia ganglionilor regionali.4socierea R5 (c:irurgie N R5) #n doze de 3%-3&JK #n 3-F săptă"âni se reco"andă #n boala

avansată.Hindecarea #n stadiile 5$ şi 52 este de apro i"ativ F%' din pacienpacien i.


7/14

- @nterven ia c:irurgicală par ială func ională (conservatoare) asociată cu R5 postoperatoriedeter"ină rezultate ase"ănătoare cu c:irurgia radicală "utilantă.- >n cazurile de recidivă locală, aceasta poate fi bine controlată prin "i1loacele terapeuticee istente dacă diagnosticul este precoce. - Riscul de recidivă poate fi di"inuat printr-un control periodic care este "otivat suficient #ncazurile ce nu au beneficiat de terapii radicale.- >n carcinoa"ele laringiene recente #n stadiul 5 =%, după cicluri de C 5 pri"ară se poateopera o #"păr ire a pacien ilor8 cei ce vor beneficia de o interven ie conservatoare pentru căsunt responsivi la C 5 şi R5 şi cei nu sunt responsivi şi trebuie propuşi pentru interven ieradicală.

Cancerul rinofaringelui Cancerele rinofaringelui sunt diferite epide"iologic de neoplas"ele căilor aero-

digestive superioare. 4cestea survin #ntr-un conte t diferit de consu"ul de alcool şi tabagic şise asociază frecvent cu o infec ie cu virusul /pstein-Garr (/GH)reprezentând al doilea cancer u"an cu etiologie virală presupusă după cel :epatic.

Brezentarea clinică a acestei neoplazii este foarte diversă, cel "ai frecvent sub for"aunei "ase tu"orale cu creştere rapidă la nivelul gâtului. /le"entele sugestive pentruneoplas"ul nazofaringian includ8

- se"ne de obstruc ie nazală şi dificultate #n respira ia nazală- :ipoacuzie- adenopatii cervicale superioare (nivelele @@ şi H), adesea bilaterale şi posterioare (F&')- se"ne neurologice şi sau radiologice de invazie a bazei craniului, pareză de nervi cranieni(frecvent perec:ile @@-H@ şi @ - @@), cefalee cronică.- otită "edie recurentă, tinitus, durere şi epista is- nivele crescute de @g4 anti-capsida virală /GH, ce reprezintă un "arPer tu"oral şi un factor

prognosticQ Histologie

Clasificarea Organiza iei


8/14

Principii generale de tratament Chirurgia nu este uzual fezabilă datorită considerentelor anato"ice şinu este

reco"andată. Radioterapia "RT#deter"ină rezultate bune (rate de control local8 5$-52MF%- %'! 5 -

5*M %-3&') şi ră"âne standardul de trata"ent pentru stadiile precoce (stadiile @-@@) decancere. Carcinoa"ele nazofaringiene prezintă o trăsătură unică #n sfera carcinoa"elor sfereiO.R.L.8 unt c$imio en ibile%

In&ica'iilec#imioterapiei "CHT##n carcinoa"ele nazofaringiene sunt8 cazurile cu "etastaze generalizate sau cu

recidivă când R5 nu "ai este posibilă şi #n asocia iile terapeutice #n for"ele local-avansate aletipurilor :istologice O


9/14

Bacien ii cu cancere ale sferei O.R.L. trata i cu inten ie curativă trebuie ur"ări i prine a"ene clinicela (iecare 1 # luni, #n cursul pri"ului an după trata"ent,la (iecare 2 / luni#n cursul celui de al doilea an,la (iecare # 0 luni, #n cursul anilor @@@-H şi la(iecare 0 12 lunidupă & ani. Rezultatul e a"enului clinic O.R.L. va orienta şi alte investiga ii precu"e a"enul C5, @R


10/14

Tratamentul complica iile radioterapiei O.R.L.%. Edemul laringo&faringian apare #n ti"pul R5 şi se reduce treptat, #n câteva luni.Aiferen ierea #ntre ede"ul tardiv şi recidivă este sugerată de apari ia ulcera iei şi infiltra ia profundă (necesită confir"are bioptică).'. (ucozitele acute D #ntinderea şi gravitatea leziunilor depinde de o "ultitudine de factori8infec ie, leziuni pree istente, "ări"ea câ"pului de iradiere, doza şi frac ionarea dozei,asocierea cu C 5 conco"itentă secven ială şi sensibilitatea proprie a bolnavului.;i"pto"ele şi se"nele clinice apar #n cursul iradierii (la circa 2 săptă"âni, după 2% JK) saui"ediat după C 5 (


11/14

+. ,ecroza "i fistuleleOsteoradionecroza "andibulei este o co"plica ie redutabilă, produsă prin leziuni

"icroangiopatice endoostale, produse de iradierea peste *& JK #n asociere cu infec ia şiinvazia tu"orală a osului. 4pare la $- ani de la iradiere şi se poate co"plica cu fracturi patologice. / a"enul radiografic şi C5 pun #n eviden ă osteoporoză pătată, #ngroşareacorticalei şi a traveelor spongioasei! apari ia osteolizei şi a sec:estrelor indică apari iaosteo"ielitei.

5rata"entul preventiv este posibil prin e trac ia tuturor din ilor "odifica i, cu#nc:iderea pri"ară a "ucoasei, #nainte de R5 (e trac ia postradioterapie nu"ai #n cazurie cep ionale), sub antibioterapie profilactică operatorie. Blanificarea R5 are un rol deosebit #nevitarea supradozării la nivelul osului.

5rata"entul osteoradionecrozei si"pto"atice este dificil şi uneori ineficace şi constă#n sec:estrecto"ie şi acoperirea defectului osos.

Rolul a i tentei me&icale -n -n"ri,irea !acien'ilor cu cancere ale ca!ului 6i "7tului/ istă o puternică legătură #ntre apari ia cancerelor capului şi gâtului şi fu"at, la care

se adaugă consu"ul e cesiv de alcool. ;upravie uirea pacien ilor care renun ă la fu"at şiconsu"ul de alcool i"ediat după diagnosticare este se"nificativ "ai "are decât a celor care

continuă. Aeoarece renun area la aceste obiceiuri nu este uşoară, este necesară o "onitorizareatentă a acestor pacien i, la care se adaugă o infor"are corectă asupra i"portan ei deosebite pe care o are #ncetarea fu"atului şi abuzului de alcool. =eoplaziile capului şi gâtului prezintă,#n general, o evolu ie lungă, iar necunoaşterea unor infor"a ii ele"entare legate de aceasta poate duce la frică, an ietate şi uneori la abandonarea trata"entului.

Rolul a i tentei me&icale e *a (ocaliza a u!ra rezol*)rii urm)toarelor !robleme5

%. Educa ie sanitară "i sc#im!area stilului de via ăConduită terapeutică-- 4na"neza e actă a stilului de via ă anterior diagnosticării, insistând asupra identificăriino elor la care pacientul a fost e pus.- @nfor"area pacientului asupra consecin elor pe care le are continuarea fu"atului şiconsu"ului de alcool (creşterea riscului de recidivă locală, accentuarea efectelor secundare

ale trata"entului).- / a"enul cavită ii bucale cu identificarea zonelor de displazie (leucoplazie şi eritroplazie).


12/14

- >"bunătă irea igienei cavită ii bucale prin educa ie sanitară.- @nstruirea pacien ilor pentru a putea detecta eventualele adenopatii "etastatice şi prezentarearapidă la "edicul curant.- Co"unicarea clară şi e plicită a diagnosticului, evaluarea capacită ii de #n elegerea a pacien ilor şi a1ustarea con inutului #n func ie de acesta. >n cazul #n care frica sau an ietatea#"piedica bolnavul să asi"ileze infor"a iile oferite se reco"andă stabilirea unei a doua#ntrevederi după un interval de câteva zile.- @nfor"area pacien ilor asupra posibilită ilor terapeutice şi efectelor secundare ale acestora.

Rezultate-9 >ndepărtarea factorilor etiologici care au contribuit la apari ia for"ei respective de cancer (renun area la fu"at, consu"ul de alcool).9 /ducarea pacien ilor pentru a fi capabili să detecteze recidivele locale regionale #ntr-o fazăcât "ai precoce şi a respecta calendarul controalelor locale de către specialist.

'. Suportul acordat pacien ilor n vederea acceptării sec#elelor rezultate prin evolu ia !olii sau aplicarea tratamentului.

5u"orile capului şi gâtului pot deter"ina, prin evolu ia lor sc:i"bări radicale #n

anato"ia şi fiziologia organis"ului, unele sec:ele fiind greu de suportat de către pacien i(tra:eosto"e, rezec ii ale "a ilarelor, edenta ii totale). /fectelor generate de evolu ia tu"oriili se adaugă efectele secundare uneori definitive (fibroze, alopecie, erosto"ie).

Conduită terapeutică-- Bregătirea pacien ilor prin e plicarea cauzelor şi efectelor unor "odificări #nainte deinstalarea lor.

- Brezentarea posibilită ilor de re"ediere integrală sau par ială a acestor efecte (proteze,laringofoane).- @ntroducerea pacien ilor #n cadrul unor grupuri de suport constituite din persoane cu proble"e si"ilare.- /ducarea şi infor"area fa"iliilor.

Rezultate-9 Creşterea co"plian ei şi aderen ei pacientului la trata"entul propus.

9 Ob inerea consi" ă"ântului asupra trata"entului, după o prealabilă infor"are a pacientuluişi a fa"iliei acestuia.


13/14

). Com!aterea tul!urărilor nutri ionale0recvent, si"pto"ul do"inant prin care se "anifestă tu"orile cu această localizare

este disfagia, ce poate deter"ina o scădere uneori i"portantă a aportului ali"entar, şi #nconsecin ă o degradare a stării generale.

/fectele secundare ale trata"entelor aplicate #n această sferă ( erosto"ie, grea ă,vărsături) pot agrava deficitele ponderale.

Conduită terapeutică-- 4precierea posibilită ilor pacientului de a-şi asigura un "ini" de principii ali"entare prinevaluarea gradului de disfagie precu" şi "onitorizarea aportului ali"entar.- /valuarea nutri ională generală a pacientului prin calcularea indicelui de "asă corporală şievaluarea valorilor serice ale lipidelor, proteinelor totale şi albu"inei.- >n cazul disfagiei co"plete este necesară instituirea unei căi artificiale de nutri ie(gastrosto"ă, 1e1unosto"ă, sondă nazo-gastrică, ali"enta ie parenterală totală).- /valuarea şi co"baterea gre ii, vărsăturilor, diareei şi erosto"iei. erosto"ia poateinterfera şi cu alte activită i (gust, #ng:i it, vorbit) şi poate deter"ina accentuarea cariilor dentare, sto"atite şi reflu gastroesofagian.- Co"baterea unor si"pto"e frecvent #ntâlnite, precu" astenia fizică şi durerea apărută ca

efect secundar al terapiei sau ca ur"are a evolu iei locale sau la distan ă a tu"orii. Aease"enea, "ucozita este unul dintre cele "ai frecvente efecte secundare ale terapieicancerelor sferei O.R.L., susceptibilă să scadă calitatea vie ii pacientului prin durere. =utrebuie uitat că durerea poate fi bine controlată sau eli"inată Q

Rezultate--


14/14

Conduită terapeutică--

cancerele capului Şi gâtului

Documents