cancere ginecologice. cancerul de col uterin anatomie colul uterin –partea inferioară a uterului...
TRANSCRIPT
Anatomie
• colul uterin– partea inferioară a uterului– face legătura între corpul uterin şi
vagin
• cancerul de col uterin– celulele suferă modificări
progresive de • displazie• carcinom in situ• carcinom invaziv
Epidemiologie
• 12% din cancerele ginecologice (în ţările dezvoltate!)
• vârsta medie este de 47 ani– 50% diagnosticate între 35 – 55 ani– 20% > 65 ani– apare rar la femei < 20 ani
• înaintea apariţiei testului Papanicolau era cel mai frecvent cancer ginecologic
• în ţările dezvoltate a scăzut cu 75% în ultimii 50 ani– în special datorită depistării precoce şi tratării în fază preinvazivă– formele noninvazive sunt de 4 ori mai frecvente– scădere de 74% în mortalitate, în SUA între anii 1955 şi 1992– în SUA mortalitatea continuă să scadă cu 2% în fiecare an
Factori de risc
• Infecţia cu Human papillomavirus (HPV) – factor esenţial– HPV 16 şi HPV 18 – cele mai importante– 99,7% din cancerele de col uterin conţin gene HPV – rolul vaccinării anti-HPV!
• Comportamentul sexual promiscuu este cel mai important factor de risc, datorită creşterii riscului de infecţie cu HPV!
• Factori asociaţi cu frecvenţa crescută– fumatul– multiparitatea– debutul precoce al vieţii sexuale– infecţia cu HIV– infecţia cu Chlamydia– nivel socioeconomic scăzut
Prevenţie
• Evitarea factorilor de risc– în special HPV– protecţie mecanică în cursul actului sexual– ajutor social pentru femeile sărace
(reducerea fenomenului prostituţiei)
• vaccinare anti-HPV
• Testul Papanicolau– debut la 3 ani după primul contact sexual
dar nu mai târziu de 21 ani– anual
Simptome
• sângerare vaginală– metroragii
– menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei
– săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică
• dureri la contactul sexual
Patologie
• carcinomul scuamocelular– cancer al celulelor epiteliale– 80% - 90% din total
• adenocarcinomul – cancer al epiteliului glandular– 10% - 20% din total
• carcinomul mixt – cuprinde ambele tipuri
Diagnostic• Testul Papanicolau
– celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop– poate detecta anomalii celulare epiteliale
• celule atipice• leziuni intraepiteliale• carcinom invaziv
• Teste suplimentare– colposcopie
• examinare cervicală prin colposcop• suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată mai clar şi mai atent
– biopsie cervicală• biopsie colposcopică – prelevarea unei mici suprafeţe anormale cervicale• chiuretajul endocervical – prelevare de ţesut din canalul endocervical• conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă conică din col
Stadializare
• Stadiul I - cancerul invadează cervixul, fără diseminare– Ia – invazie microscopică– Ib – limitat la cervix
• Stadiul II - cancerul invadează zonele învecinate, limitat la pelvis– IIa – 1/3 sup. a vaginului– IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin
• Stadiul III - cancerul invadează structuri pelvine la distanţă– 2/3 inf. a vaginului– peretele pelvin
• Stadiul IV - cancerul diseminează la organele învecinate– rectul– vezica urinară– metastaze la distanţă
Tratament• Chirurgical
– cancer preinvaziv• criochirurgie• chirurgie cu laser • conizaţie
– cancer invaziv• histerectomie simplă
– extirparea corpului şi colului uterin
• histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină– înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului înconjurător,
părţii superioare a vaginului şi ganglionilor pelvini
• Radioterapie– externă– brahiterapie
• Chimioterapie
• cel mai frecvent cancer ginecologic în SUA
• 6% din cancerele femeii
• femeile au risc 2-3% de a face cancer de corp uterin în decursul vieţii
• femeile au risc 0.4% de a muri de cancer de corp uterin în decursul vieţii
• vârsta medie este de 61 ani• postmenopauză 75-80%
• premenopauză 20-25%
• aprox. 5% < 40 ani
Epidemiologie
Factori de risc• Obezitatea
– adipocitele produc estrogen– risc de 2 - 5 ori mai mare
• Diabetul zaharat • risc dublu
• Hipertensiunea arterială– risc dublu
• Predispoziţia genetică– risc de aproape 50% în unele familii
• Cancer în antecedente– istoric de cancer mamar / ovarian / de colon
• Dieta– dieta bogată în grăsimi animale şi proteine creşte riscul – dieta bogată în legume, fructe scade riscul
• Nuliparitatea– progesteronul contrabalansează efectul estrogenului– sarcina reduce riscul
• Menarha precoce / menopauza tardivă– determină expunere estrogenică prelungită
• Terapia de substituţie estrogenică– plasează femeile în grupul de risc crescut – riscul se reduce la adăugarea progesteronului
• Tamoxifenul– produs cu acţiune antiestrogenică utilizat în hormonoterapia cancerului mamar– efecte secundare
• induce tumori uterine nemaligne• unele se transformă în cancer de endometru• utilizarea de lungă durată creşte riscul• doar o femeie din 500 dezvoltă cancer de endometru
Factori de risc
Factori protectori
• Contraceptivele orale– protecţie în utilizarea de lungă durată– reduc riscul cu 50%– reducerea este mică, deoarece cancerul de corp uterin nu e frecvent la vârste tinere– reducerea riscului se datorează probabil progesteronului
• Fumatul– anumite date indică o reducere a riscului– fumătoarele au nivele reduse de estrogen şi sunt mai rar obeze
Patologie
• endometroid 89%• adenoscuamos 4%• papilar seros 3%• cu celule clare
• prognosticul depinde de – tipul celular– grad– stadiu
• cancerul endometroid are prognostic mai bun decât cel adenoscuamos, papilar seros sau cu celule clare
Prevenţie
• detectarea precoce este cea mai bună prevenţie
• tratamentul hiperplaziilor precanceroase– hormoni (progestative)
– dilatare şi chiuretaj
– histerectomie
– 10 - 30% se transformă în cancer dacă nu sunt tratate
Simptome
• Sângerări vaginale în postmenopauză– orice sângerare, cât de mică, la femeile în postmenopauză, necesită o evaluare atentă– sângerarea în postmenopauză este cancer de endometru până la dovada contrarie– 10-20% sunt cancere endometriale, şi probabilitatea creşte cu vârsta
• Sângerări vaginale anormale– metroragii
– menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei
• Scurgeri vaginale anormale• Piometrie• Dureri lombare sau pelvine• Durere la urinare• Durere la contactul sexual• Sânge în scaun / urină
Diagnostic• Histeroscopie + biopsie ţintită (standard)
• Biopsie endometrială– dilatare şi chiuretaj– aspirare endometrială
• Imagistic– ecografie transvaginală – CT– RMN
• Markeri tumorali– CA 125 – CA 19-9
• Cistoscopie
• Proctoscopie
Evoluţie naturală
• Invazie directă– prin cavitatea uterină în col– prin trompe în ovar / peritoneu– invadează miometrul până la seroasă– invadează osul pubian (rar)
• Diseminare limfatică– ganglionii pelvini şi paraaortici– ganglionii inghinali (rar)
• Diseminare hematogenă– pulmonar (rar)
Stadializare• Stadiul I
– tumora este limitată la corpul uterin– stadiul Ia - tumoră limitată la endometru– stadiul Ib - tumora invadează mai puţin de ½ din miometru– stadiul Ic - tumora invadează mai mult de ½ din miometru
• Stadiul II– tumora se extinde la colul uterin– stadiul IIa - extensie cervicală limitată la glandele endocervical– stadiul Iib - tumora invadează stroma cervicală
• Stadiul III– invazie locoregională– stadiul IIIa - tumora invadează seroasa / anexele / peritoneul / ascită (+)– stadiul IIIb - invazie vaginală– stadiul IIIc - invazia ganglionilor pelvini
• Stadiul IV– tumoră pelvină masivă / diseminare la distanţă– stadiul IVa - tumora invadează rectul / vezica urinară – stadiul IVb - metastaze la distanţă / ganglioni inghinali
Chirurgie
• Stadii precoce ( I şi II )– histerectomie abdominală totală
(total abdominal histerectomy - TAH) – histerectomie vaginală totală
(total vaginal histerectomy - TVH) – salpingo-ooforectomie bilaterală
(bilateral salpingo-ooforectomy BSO)– limfadenectomie pelvină
(pelvic lymph node dissection - PLND)
Variante– clasic TAH + BSO + PLND– alternativ TVH + BSO + PLND laparoscopică
• Stadii avansate– reducerea masei tumorale (debulking)– radioterapie +/- hormono- / chimioterapie
Histerectomia
• Externă– după intervenţia chirurgicală (TAH)– radioterapia adjuvantă este controversată încă – s-a dovedit că iradierea gaglionilor pelvini reduce recidiva la acest nivel– aduce beneficii în special la pacienţii cu boală limitată la pelvis– pacienţi cu risc crescut de recidivă (stadiul Ic - IIIc)
• Brahiterapie– previne recurenţa la nivelul bontului vaginal
Radioterapie
• Hormonoterapia– progestative în cancerul metastatic– < 20% rată de răspuns
• Chimioterapia– eficienţă redusă– cel mai adesea utilizată în boala metastatică– mai puţin importantă decât chirurgia sau radioterapia– utilizată în stadii avansate / recidivă după tratamentul definitiv chirurgical şi radioterapic– cele mai utilizate scheme combină sărurile de platină (cisplatină, carboplatină) cu
• 5 FU• doxorubicină• paclitaxel
Terapia sistemică
Prognostic
• Recurenţă– probabilă la femile cu boală avansată– în decurs de 3 ani de la diagnosticul iniţial– poate fi redusă prin hormonoterapie– utilizarea adjuvantă a chimioterapiei este încă evaluată– radioterapia externă / brahiterapia reduc riscul
• Supravieţuire medie la 5 ani– Stadiul I 72 - 90%– Stadiul II 56 - 60%– Stadiul III 32 - 40%– Stadiul IV 5 - 11%
Epidemiologie
• al 2-lea cancer ginecologic ca frecvenţă
• a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA
• o femeie din 57 dezvoltă cancer ovarian în decursul vieţii
• trei sferturi din aceste femei mor în primii 5 ani de la diagnostic
• cancerul ovarian e mai frecvent decât cancerul de col uterin în ţările
civilizate
─ şi omoară mult mai multe femei
• cancerul ovarian diagnosticat precoce are prognostic bun
─ 90% din paciente se vindecă
─ doar 25% sunt diagnosticate în stadii precoce
• nu există test de screening util în cancerul ovarian
• Antecedente heredo-colaterale- 1 rudă de gr. I 5% risc- 2 rude de gr. I boala e de 10 ori mai probabilă- fără rude gr. I 1.5% risc
• Antecedente personale- menarha precoce- nuliparitate / naşteri după 30 ani- menopauză după 50 ani
• Medicamente de fertilizare
• Hormonoterapie cu estrogeni
• Sindroame genetice• BRCA• HNPCC
• Vârstă
• Dietă hiperlipidică
• Expunere la azbest sau talc
Factori de risc
Adenocarcinoame epiteliale- cel mai frecvent tip celular
- 9 din 10 cancere epiteliale sunt adenocarcinoame epiteliale
• Seros
• Mucinos
• Endometroid
• Cu celule clare (prognostic rezervat)
• Papilar (mai agresiv şi prognostic mai slab)
• Tumori de tip borderline
- tumori epiteliale (de obicei seroase sau mucinoase)
- au anumite aspecte de tip carcinomatos
- de obicei neinvazive
- pot fi abordate mai puţin agresiv d.p.d.v. terapeutic
Patologie
Celule germinale- sunt rare
- afectează femei tinere (< 30 ani)
- 10% din teratoame la femei sunt maligne
• Teratom
• Disgerminom
Celule stromale- cancer al celulelor producătoare de hormoni feminini
- o formă rară de cancer ovarian ce poate apărea la orice vârstă
• Tumori din teaca granuloasă
• Tumori Sertoli-Leydig (pot produce androgeni)
Patologie
• Stadiul I - cancer limitat la ovar
• Stadiul II - diseminare extraovariană
- cancer limitat la pelvis
• Stadiul III - diseminare extraovariană
- cancer limitat la pelvis sau
cavitatea abd. (exceptând ficatul)
• Stadiul IV - diseminare dincolo de abdomen sau la ficat
Stadializare
• Balonare
• Dureri, crampe abdominale de lungă durată
• Senzaţie de presiune pelvină
• Dureri lombare
• Dureri în membrele inferioare
• Anorexie
• Senzaţie de saţietate după mese uşoare
• Sângerări vaginale anormale
• Pierdere sau creştere ponderală inexplicabilă
• Ascită
• Masă tumorală pelvină
Simptome
• Laborator- hemogramă
- biochimie
• Markeri tumorali- CA-125 – cel mai utilizat
• creşte în peste 80% din cancerele ovariene, în special epiteliale
• util în diagnostic, prognostic, urmărirea tratamentului, detectarea recidivei
- AFP, LDH, -HCG în tumorile germinale
• Imagistic
- ecografie pelvină transvaginală
- echografie abdomino-pelvină
- CT / RMN / PET abdomen, pelvis
- Rx / CT torace
• Biopsie / Citologie din lichidul de ascită sau pleurezie
Diagnostic
• Reducerea masei tumorale (maximal debulking)- în tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar- în boala avansată
• TAH • BSO • PLND, disecţie paraaortică• omentectomie• spălarea fundurilor de sac peritoneale• rezecţia oricăror depozite peritoneale• biopsii peritoneale largi• rezecţia tumorală în organele invadate
• Second look- după chimioterapie- pentru a extirpa eventualele tumori restante
• carcinoamele ovariene trebuie operate de chirurgi cu experienţă!
Chirurgie
• Linia I – standard este combinaţia Paclitaxel + Carboplatină
– adjuvant / neoadjuvant sau paliativ
– răspuns bun de obicei
• Linia a II-a– în tumorile refractare / rezistente la platină
(recidivă în timpul tratamentului sau < 6 luni)
• doxorubicină lipozomală (Caelyx)
• topotecan (Hycamtin)
– în tumorile sensibile la platină
(recidivă după >12 luni)
• acelaşi regim terapeutic
Chimioterapie