cÁncer testicular diagnostico y estadificaciÓn jiménez villa sheila itzel merlin garcía itzel...
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CÁNCER TESTICULARDIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIÓN
Jiménez Villa Sheila ItzelMerlin García Itzel AtaliaTello Mejía Sheila Liceli
Diagnostico clínico:
Hombres jóvenes de la 3ra 4ta década de
la vida
Presencia de masa testicular solida sin
dolor (puede ir precedida de una
reduccion del tamaño de testiculo)
Aparece generalmente como
una masa unilateral indolora en el
escroto
Dolor en el escroto como primer sintoma
(20%)Dolor local (27%) Dolor en espalda y
flanco (11%)
Ginecomastia (7%)Semeja a un cuadro
clinico de orquiepididimitis
Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09
• Masa en cuello (metástasis en ganglios supraclaviculares)• Tos o disnea (metástasis pulmonar)• Anorexia, nauseas, vómitos (metástasis retroduodenales)• Dolor lumbar (masa retroperitoneal que envuelve nervios
lumbares o el psoas)• Dolor de huesos (metástasis óseas)• Síntomas de SNC o periféricos (metástasis cerebrales o en
médula espinal)
En el 10% de los casos las manifestaciones clínicas corresponden a metástasis del tumor:
Pruebas diagnosticas:
Ultrasonido Testicular (UST): • Tiene una sensibilidad para detectar una masa tumoral
de practicamente el 100%.• Fundamental para determinar si la masa es intra o extra
testicular.• Puede ser innecesaria cuando la presencia de un tumor
testicular es clinicamente evidente.• Puede detectar masas de 1 a 2 mm. de diámetro.
Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09
Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión
masa sólida en el
parénquima testicular
ecogenicidad baja,
heterogénea, con o sin
áreas quísticas o
calcificaciones
con aumento de la
vascularidad
clínicamente la presencia
de masa palpable
dura en el escroto, con o sin dolor.
Tomografía Computarizada (TC)• sensibilidad fue del 40% y la especificidad del
78%18 • método más sensible para evaluar la enfermedad
metastásica en el tórax, abdomen y pelvis, su precisión global se aproxima al 80%
Resonancia magnética RM• Diferenciar entre diferentes tipos de tumores• Detección y caracterización de metástasis en el
SNC, hígado y musculoesqueléticas• invasión tumoral de la vena cava inferior
Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión
Tomografía por Emisión de Positrones
• más útil en tumores seminomatosos porque captan mayor cantidad de glucosa.
• sensibilidad del 70% y una especificidad del 100% en estadios I y II
• El PET-FDG es más útil en determinar masa tumoral residual viable después del tratamiento. Hain y cols. demostraron una sensibilidad del 88% especificidad del 95%, VPP del 96% y VPN del 90% en diferenciar con PETCT-FDG tumor viable con fibrosis o necrosis.
Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión
Orquiectomía
Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a exploración inguinal con exteriorización del testículo dentro de sus túnicas.
Si se detecta tumor, debe realizarse una ORQUIECTOMÍA INMEDIATA con sección del cordón espermático a la altura del anillo inguinal interno.
En caso de enfermedad diseminada y metástasis potencialmente mortales, se puede comenzar con quimioterapia inicial y retrasarse la orquiectomía hasta la estabilización clínica del paciente.
En casos de tumores testiculares bilaterales sincrónicos, tumores contralaterales metacrónicos o un tumor en un testículo solitario, puede practicarse orquiectomía parcial cuando el volumen tumoral es < 30% del volumen testicular.
Marcadores tumorales
sustancias biológicas producidas por las células tumorales o liberadas por el huésped, detectadas y cuantificadas en el suero del paciente, por diversas técnicas de laboratorio.
IDEAL
Marcadores tumorales circulantes con valor pronósticoE. Martínez, M. Marcos, M.A. Domínguez, F. Arias, E. Villafranca, M.T. Dueñas. ANALES Sis San Navarra 2000; 24 (Supl. 1): 53-61.
DX
AFP
hCG-B
LDH
A todo paciente que se diagnostique un tumor testicular ES OBLIGATORIO evaluar los marcadores ANTES de la orquiectomía y 7 dias despues
Aumento de los mismos en la mitad de los tumores testiculares.
útil en pacientes diagnosticados de tumores de células germinales de origen testicular, extragonadal y ovárico, así como en el hepatocarcinoma.Sus concentraciones en suero pueden elevarse en tumores de células germinales de origen gonadal y extragonadal y en enfermedad trofoblástica gestacional, y otras neoplasias epiteliales malignas como el carcinoma de mama, pulmón, vejiga y tumores gastrointestinales.
LDH se relaciona con la “carga tumoral”. Considera de valor pronóstico. En tumores de células germinales, por sí mismo no es suficiente para iniciar un tratamiento, aunque sí para poner en marcha el estudio en busca de una probable recidiva.
AFP
HCG-Bhormona
glucoproteica
sintetizada por las células
sincitiotrofoblásticas de la
placenta
38 000 daltons
Vm 24-30 horas
2 subunidades: a y b (15
y 22 kD)
Valores normales
H: < 9 mUl/mL
Embarazo:
>10mUl/mL
TCGNS y TCGS
Aumenta tambein:tumores de
vejiga, pulmón, riñón,
cabeza y cuello,
gastrointestinales,
linfoma y leucemia
enzima citoplasmática
Oxidorreductasas
peso molecular (140.000 kDa) está
formada por 4 subunidades, cada
una de unos 35 kDa.
Valor de referencia Normal: 100-400 UI/L (37°C) [1]
25ºC 120-240 U/L 30ºC 160-320 U/L37ºC 230-460 U/L
LDH
LDH-1 (H4): en el corazón, músculos y eritrocitos.LDH-2 (H3M): en el sistema retículoendotelial y leucocitos.LDH-3 (H2M2): en los pulmones.LDH-4 (HM3): en los riñones, placenta y páncreas.LDH-5 (M4): en el hígado y músculo esquelético.
en el 51 % de los casos de cáncer de testículo incrementan
AFP aumenta en el 50 %‑70 % de TCGNS
incremento de la hCG en el 40 %‑60 % con TCGNS
90 % de los tumores no seminomatosos elevación de uno o ambos marcadores
el 30 % de los seminomas debuta o presenta una concentración elevada de hCG durante la evolución de la enfermedad
LDH r elevada en el 80 % de los pacientes con cáncer de testículo avanzado
TUMOR AFP HCG-B LDH
Seminoma clásico:
- Aumenta(+) 25%
-
Seminoma espermatocitico
- - -
Ca embrionario Aumen(+) 75%ta
Aumenta(+) 80%
-
Ca de saco vitelino
Aumenta - -
Coriocarcinoma - Aumenta(+) 100%x
-
Teratomas Aumenta(+) 37%
Aumenta(+) 25%
Ca in situ - - -
Tumor de celulas de Leydig
Producen hormonas sexuales.
Tumor de celulas de sertoli
- - -
DIAGNOSTICO Y ESTATIFICACIÓN
Jiménez Villa Sheila Itzel
Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)
pTx No se puede evaluar el tumor primario.
pT0 No hay prueba de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica testicular).
pTis Neoplasia de célula germinal intratubular (carcinoma in situ).
pT1 Tumor limitado a los testículos y epidídimo sin invasión vascular o linfática; el tumor puede invadir la túnica albugínea, pero no la túnica vaginal.
pT2 Tumor limitado a los testículos y epidídimo con invasión vascular o linfática o el tumor se extiende a la túnica albugínea con compromiso de la túnica vaginal.
pT3 Tumor invade el cordón espermático, con invasión vascular o linfática o sin esta.
pT4 Tumor invade el escroto, con invasión vascular o linfática o sin esta.
pT - Tumor primario
www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health ProfessionalGuia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org
Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, ninguno >2 cm en su dimensión mayor.
N2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, cualquier masa >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor.
N3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor.
Ganglios linfáticos regionales – Clasificación Clínica
www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org
Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)
pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
pN0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
pN1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor y ≤5 ganglios positivos, ninguno >2 cm en su dimensión mayor.
pN2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o >5 ganglios positivos, ninguno >5 cm; o prueba de extensión extranodular del tumor.
pN3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor.
Ganglios linfáticos regionales Clasificación Anatomopatológica
www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org
Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
M1a Metástasis nodular no regional o metástasis pulmonar.
M1b Metástasis a distancia que no está en los ganglios linfáticos no regionales ni en los pulmones.
Metástasis a distancia
Marcadores Tumorales Séricos
LDH (U/I) hCG (mUI/ml)
AFP (ng/ml)
Sx Estudios sobre marcadores no disponibles o no realizados.
S0 Estudio de las concentraciones de marcadores dentro de los límites normales.
S1 < 1,5 x N y < 5000 y < 1000
S2 1.5 – 10 x N o
5000 – 50000 o
1000 - 10000
S3 > 10 x N o > 50000 o > 10000
Est
adio
s an
atom
opat
ológ
icos
Est
ad
ios
an
ató
mic
os o
gru
po
s p
ronó
stic
os• Estadio I
SE LIMITA AL TESTÍCULO. La invasión del escroto no cambia el estadio pero aumentan el riesgo de
diseminación hacia ganglios inguinales. La invasión de la túnica albugínea del epidídimo o la red testicular no cambia el
estadio. Los aumentos en el estadio T se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad
metastásica oculta y recidiva. Los hombres con enfermedad en estadio I que tuvieron los marcadores
tumorales séricos permanentemente elevados después de una orquiectomía se estadifican como IS, pero los no seminomas en estadio IS se tratan como en estadio III.
• Estadio II El cáncer de testículo en estadio II COMPROMETE EL TESTÍCULO Y LOS
GANGLIOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES O PERIAÓRTICOS. El riesgo de recidiva aumenta si hay más de cinco ganglios afectados o si el
tamaño de uno o más de los ganglios afectados es de más de 2 cm.
• Estadio III El estadio III SUPONE UNA DISEMINACIÓN MÁS ALLÁ DE LOS GANGLIOS
RETROPERITONEALES con base en el examen físico, estudios de imagenología o análisis de sangre (es decir que, los pacientes con adenopatía retroperitoneal y marcadores tumorales séricos muy elevados están en estadio III).
En el grupo favorable (IIIA), las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y el pulmón; los marcadores tumorales séricos no están más que ligeramente elevados.
Los pacientes en estadio IIIB tienen los marcadores tumorales séricos moderadamente elevados.
Los pacientes en estadio IIIC tienen los marcadores tumorales séricos muy elevados o metástasis hasta el hígado, el hueso, el cerebro o algún otro órgano que no sea el pulmón.
Est
adifi
caci
ón -
Pro
nóst
ico