Chirlei A Ferreira

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA

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HUMANOS:•Múltiplas funções: nutrição da prole,

caracterização sexual sendo parte

importante do corpo feminino.

Músculo Peitoral Maior

LOCALIZAÇÃO:• Se estende da segunda á

sétima costela,•Linha hemiclavicular com

dimensão da margem lateral do esterno a linha médio-axilar,•Esta sobre o peitoral maior, serrátil anterior e músculos

reto-abdominais, lateralmente com o grande dorsal

Músculo Peitoral Menor

Fáscia

Seio Lactífero

MAMILO

Ductos galactóforos

Corpo da Mama

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GLÂNDULA MAMÁRIA

Parênquima Epitelial

Ectodérmico

Suporte conjuntivo

Mesodérmico

Constituído por 20 ou mais

LOBOS

Lobo subdivide em

LÓBULO

DuctoExcretor

MAMILO ÁCINOS

ESTROMA

INTERLOBULARFibras e colágenos constituindo a armação da mama envolvendo prolongamentos até a derme –

ligamentos de COOPER

INTRALOBULARRico em células,

fibroblastos, células plasmáticas e

linfócitos

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LINFÁTICOS AXILIARES

•Linfonodos mamários externos

•Linfonodos escapulares•Linfonodos centrais

•Linfonodos interpeitorais

•Linfonodos venosos axilares

•Linfonodos subclaviculares

ROTAS LINFÁTICAS•Rota linfática da massa ao

fígado•Rota linfática da parede

torácica

LINFÁTICOS MAMÁRIA INTERNA

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1999 2005

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É o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o mais comum na população feminina. Estima-se que 1.200.000 novos casos anualmente,, o que corresponde a 22% de todos os casos de câncer.

No Brasil , dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam que cerca de 49.400 novos casos tenham sido diagnosticados em 2008 (os dados não foram consolidados ainda!)

No ano de 2003, as estimativas apontaram para 41.610 casos, o que significa um aumento de 15% na estimativa de incidência nos últimos 5 anos.

A taxa de incidência no Brasil é de 51 casos a cada 100.000 mulheres/ano sendo no Sudeste 68/100.000mulheres/ano.

Este aumento do número de casos tem sido observado em todas as faixas etárias, sendo que quando a curva de incidência é analisada por faixa etária o aumento é mais expressivo na faixa de 50 a 54 anos, coincidindo com a faixa etária média da menopausa.

Nos EUA a incidência é 2,5 vezes maior que no Brasil (127/100.000 mulheres/ano) e, entre 2000 e 2004, a idade média ao diagnóstico foi de 61 anos, sendo que 65% dos casos ocorrem após os 55 anos de idade.

Na Europa, 370.000 mulheres foram acometidas pelo câncer de mama em 2004, correspondendo a cerca de 27,4 % de todos os casos de câncer na população feminina. Representou também a causa mais comum de morte por câncer com 179.200 óbitos, ou seja, 13,25% do total. Epidemiologia do Câncer de Mama Renato Torresan in Diagnóstico por imagem da Mama – Uma abordagem

Integrada Dr. Hélio Camargo Jr.

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O rastreamento é a avaliação de indivíduos assintomáticas em um esforço para detectar uma condição séria em seu estádio precoce no qual a intervenção é benéfica.

O rastreamento da mama foi introduzida no Reino Unido em 1988 seguindo as recomendações do FORREST REPORT baseado em uma revisão disponível naquele tempo.

A qualidade garantia que o processo teria efeitos benéficos na evolução de futura no acompanhamento da mama. Mulheres foram convidadas a realizar mamografia a cada 3 anos entre as idade de 50 e 70 anos. Os filmes eram vistos por dois radiologistas e caso houvesse anormalidade a paciente era solicitada a realizar nova avaliação por imagem e/ou biópsia se necessário.

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Com base nos dados do aumento da incidência do câncer de mama se transformando em uma das principais causas de morte no país foi elaborado em 2004 um documento de consenso para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil.

As decisões foram tomadas de acordo com as evidências científicas obtidas de programas adotados pelos países que desenvolvem políticas públicas, adaptadas à realidade da infra-estrutura brasileira.

A diretriz preconiza a realização do exame clínico das mamas anualmente a partir dos 40 anos e rastreamento mamográfico bienal dos 50 aos 69 anos. Nas mulheres de alto risco, preconiza-se exame clínico e mamografia anuais a partir dos 35 anos.

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Temos constatado que o grande desafio atual decorre da falta de acesso aos poucos Centros especializados, que por sua vez nem sempre estão capacitados para diagnóstico e tratamento rápido.

Além de escassos e mal distribuídos, os Centros de Referência atuam com recursos humanos e infra-estrutura subutilizados.

A falta de um programa nacional regionalizado e hierarquizado para detecção precoce dificulta o gerenciamento das ações e a capacitação médica, sendo freqüente a migração de pacientes provenientes de áreas com atendimento deficiente (outros estados e interior), sobrecarregando e onerando os mais centros ágeis e de fácil acesso, como ocorre na capital de São Paulo.

A maior concentração de recursos materiais e humanos no município e a grande população de migrantes que lá residem, contribuem para que a metrópole tenha maior número de óbitos decorrentes de câncer de mama.

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Sexo feminino

Idade

Menarca precoce

Menopausa tardia

Nuliparidade

Primeira gravidez com idade acima de 25 anos

Reposição hormonal na pós-menopausa por mais de 5 anos e em mulheres acima de 60 anos

Hiperplasia epitelial atípica

Antecedentes pessoais de câncer de endométrio, ovário e carcinoma “in situ” na mama

Irradiação ionizante

Ingestão de álcool

Antecedentes familiares de câncer de mama

Dieta rica em gordura animal

Obesidade

Exposição a organoclorados

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A maioria dos cânceres ocorrem sem qualquer predisposição genética.

Aproximadamente 5% dos cânceres aparecem ocorrer devido a uma anormalidade autossômica dominante com penetração incompleta.

Dois genes dos quais predispõe ao câncer foram identificados em meados de 1990 e ambos são genes grandes com funções relacionadas ao reparo do DNA e várias mutações resultando em malignidade.

BRCA-1 Localiza no cromossoma 17, confere o risco do câncer de mama de

aproximadamente 75% e ao aumento do risco de câncer de ovário, próstata e cólon. O câncer inicia tipicamente em idade precoce.

BRCA-2 Localiza no cromossoma 13 resulta no risco de desenvolvimento do

câncer de mama em 60%, com a doença iniciando em fase precoce.

Heredograma da família com BRCA-1, todos têm a chance inerente de 50% de mutação.

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A avaliação tríplice combinando o exame clínico, radiológico e patológico da lesão mamária deveria ser usada em todas as pacientes com suspeita de lesões e pode ser relevante naquelas com outros sintomas.

A avaliação da imagem consiste na mamografia (pacientes com idade de 35 anos ou mais) e ultrassonografia sempre recomendada para todas as anormalidades palpáveis e radiológicas (em qualquer idade).

A avaliação histológica comumente envolve a punção com agulha fina (PAAF) e a core-biopsy, essa combinação de técnicas aumentam a segurança na determinação das causas das anormalidades clínicas e imaginológicas detectadas.

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Auto-exame

Exame clínico

Mamografia

Ultrassonografia

Ressonância magnética

Avaliação patológica

Punção por agulha fina

Biópsia percutânea com agulha grossa (core-biopsy)

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As mamas são inspecionados com a paciente sentada e com os braços elevados para a analise de retrações no músculo peitoral. As mamas são palpadas de uma forma sistemática usando as pontas dos dedos com a paciente em decúbito e os braços sob a cabeça.

As axilas são examinadas com a paciente sentada e seus braços amparados. A fossa supra-clavicular é melhor examinada por trás.

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•A mamografia requer compressão da mama entre duas placas, realizada em duas posições: oblíqua e crânio-caudal de cada mama. •A dose de radiação é menor que 1,5 mGy.•A mamografia permite a detecção de massas, áreas de distorção de parênquima e microcalcificações.•Todas as pacientes com câncer de mama indiferente da idade devem submeter a mamografia previamente a cirurgia cujo objetivo é avaliar a extensão da doença.•A tecnologia digital oferece oportunidade de manipulações de imagens, manter em arquivo e transmiti-las.

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CATEGORIA AVALIAÇÃO CONDUTA

0 INCOMPLETA Outras incidências de mamografia ou ultra-sonografia são necessárias

1 NEGATIVO – NADA ENCONTRADO

Rastreamento normal

2 ACHADOS BENIGNOS Rastreamento normal

3 PROVAVELMENTE BENIGNOS Seguimento 06 meses (às vezes indica-se biopsia)

4 ANOMALIAS SUSPEITASA – MENOR SUSPEITAB – MÉDIA SUSPEITAC – MAIOR SUSPEITA

Biópsia deve ser avaliada

5 ALTA SUSPEITA DE MALIGNIDADE

Necessita esclarecimento definitivo

6 JÁ EXISTE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER

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•Na ultrassonografia, as ondas de alta freqüência passam através da mama e as reflexões são detectadas e convertidas em imagem.•A ultrassonografia da mama é dependente da experiência do operador e da qualidade do equipamento, mas é seguro, indolor, e adequado a qualquer idade.•É recomendado em todas as pacientes com massas palpáveis ou anormalidades mamográficas.•Em caso de cânceres é útil para guia a core-biopsy e avaliar o tamanho, multifocalidade, e presença de linfonodos metastáticos.

Imagem ultrassonográfica de câncer de mama: lesão hipoecogênica, irregular, com sombra posterior.

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POTENCIAIS INDICAÇÕES PARA RESSONÂNCIA EM MAMAS

Rastreamento em jovens de alto risco,

Investigação de áreas suspeitas em mama submetida previamente a cirurgias,

Determinação do tamanho de lesão maligna conhecida,

Investigação de lesão mamária primária oculta com metástase axilar,

Avaliação da eficácia de terapia co-adjuvante,

Imagens em mamas com presença de implantes.

MRI de mamas com aumento do gadolíneo mostrando uma pequena lesão no lado direito em mulher com câncer oculto e presença de nódulo metastático axilar.

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A citologia com aspiração com agulha fina (PAAF), utiliza-se agulha com calibre de 21-23 e seringa para obtenção de células da área que contêm a estrutura.

A técnica não consegue diferenciar entre o tumor invasivo e o “in situ”, necessitando de estudo histológico para definição diagnóstica.

Citologia por PAAF com diagnóstico de carcinoma em mulher severamente comprometida com células malignas pleomórficas.

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Para a realização da core-biopsy é utilizado um dispositivo específico que acopla agulha de calibre 14 sob anestesia local na área a ser analisada.

Introduz a agulha na região central e por um processo a vácuo é removido material para exame histológico que poderá distinguir entre um processo invasor ou localizado com maior eficiência, avaliando o tipo de tumor, grau, status hormonal.

O material é fixado e a punção é feita guiada através do ultra-som ou por processo radiológico.

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MASSA PALPÁVEL

Punção com Agulha Fina

CISTOSÓLIDO

Massa residual

Líquido sanguinolento

Líquido amarelado

ou esverdadoCITOLOGIA

Suspeita ou Positiva

Negativa

Biópsia

PositivaNegativa

Exérese com biópsia de congelação

TRATAMENTO

BIÓPSIA

CitologiaObservação

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DERRAME PAPILAR

COM NÓDULO SEM NÓDULO

Algoritmo do nódulo

Exérese do setor

Exérese da unidade

Por um ducto

Por vários ductos

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MULHERES 50 – 69 ANOS

EXAME CLÍNICO MAMÁRIO (ECM)

EXAME CLÍNICO MAMÁRIO/MAMOGRAFIA(MMG)

ECM NORMAL ECM ALTERADO

MAMOGRAFIA

BIRADS = 1,2BIRADS = 0,4,5

BIRADS = 3

ECM NORMAL ECM ALTERADO

MAMOGRAFIAMAMOGRAFIA

BIRADS = 1,2

BIRADS = 1,2

BIRADS = 3

BIRADS = 3

BIRADS = 0,4,5

BIRADS = 0,4,5

44 %

3,8 %

6 %44 %

6 %

3,8 % 3,2 %2,8 %

1,0 %1,2%

3,8 % 1,0 % 1,2 %

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MULHERES 40 – 49 ANOS

EXAME CLÍNICO MAMÁRIO (ECM)

ECM NORMAL ECM ALTERADO

90 % 10 %

MAMOGRAFIA

BIRADS = 1,2 BIRADS = 0,4,5BIRADS = 3

0,8 %0,9 %0,8 %

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MULHERES COM 35 ANOS OU MAIS COM RISCO ELEVADO

DE CÂNCER DE MAMA

ECM/MMG

ECM NORMALECM ALTERADO

MAMOGRAFIAMAMOGRAFIA

86%12 %

BIRADS = 0,4,5 BIRADS = 1,2BIRADS = 3 BIRADS = 3 BIRADS = 0,4,5BIRADS = 1,2

7,8% 1,8% 2,4%5,6%6,4%7,6%

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EXAMECLÍNICO

MAMOGRAFIA ULTRA-SOM PAAF CORE-BIOPSY

ESPECIFICIDADEPARA CÂNCER

86% 86% 90% 95% 85 – 98%

ESPECIFICIDADE PARA DOENÇAS BENIGNAS

90% 90% 92% 95% 95%

VALOR PREDITIVO PARA CÂNCER

95% 95% 95% 99,8% 100%

•Especificidade inclui avaliação para maligno e provavelmente maligno•Acurácia da mamografia varia com a idade•Acurácia da técnica da biópsia é melhorado com a imagem guiada

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Muito obrigada!!

Chirlei/2010