cancer de mama mike
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presentacion de cancer de mamaTRANSCRIPT
MARTINEZ C. RAYMUNDO
INFORMACION TOMADA DEL DEPARTAMENTO DE ONCOLOGÍA Y CIRUGÍA
ONCOLÓGICA DE MAMA. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. MÉXICO
Embriologia
Anatomia
Epidemiologia
Factores de Riesgo
Factores Protectores
BiologiaMolecular
Trastornos Hereditarios
Patologia
Cuadro Clínico
Diagnóstico
Etapificación
Factores Pronósticos
Seguimiento
Escrutinio
EMBRIOLOGIA
• Cresta o línea mamaria
– 7ª SDG
– Engrosamiento de banda
epidérmica
– Persistencia de linea mamaria en la
region torácica
– Penetración al mesenquima
T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.
Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.
EMBRIOLOGIA
• Porción Glandular
– 12ª SDG
• Engrosamiento de epidermis
• Formación de 16 a 24 brotes y
yemas con penetración al
mesodermo
– Tercer trimestre
• Canalización para formar conductos
galactóforos
• Formación de ductos pequeños y
alveolos
• Pezón
– Vida postnatal
– Proliferación del mesenquima en
hundimiento epitelial centralT.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006.
Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.
GLÁNDULA MAMARIA
CONFIGURACIÓN• Límites
– Pared anterior del tórax
• Linea paraesternal
• Linea axilar anterior o axilar media
• Segundo o tercer arco costal
• Sexto o séptimo arco costal
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp.
21-44
GLÁNDULA MAMARIA
CONFIGURACIÓN
Forma y tamañoHemisférica o cónica con base circular
10-12 cm diametro, 5-7 cm espesor
Prolongación axilar (cola de spence)
Peso variable
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-
44
Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 3-13.
GLÁNDULA MAMARIA
CONFIGURACIÓN
Localizada dentro de fascia
superficial de la pared
torácica anterior.Sobre pectoral mayor, serrato anterior, oblicuo
externo, porción superior de rectos abdominales
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994,
336-339.
GLÁNDULA MAMARIA
CONFIGURACIÓN• Bolsa serosa submamaria
– Tejido laxo • Capa profunda de la fascia
superficialis
• Aponeurosis del pectoral mayor y
serrato mayor
– Contribuye a movilidad
• Ligamentos suspensorios o de
Cooper
– Interdigitaciones entre el
parénquima de la mama
– Desde la capa profunda de la
fascia superficialis hasta dermisH. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 336-339.
GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN
• Pezón
– Central 1cm
– 15-20 poros galactóforos
– Terminaciones nerviosas sensoriales y corpúsculos de Meissner
• Areóla
– 4-5cm diámetro
• Glándulas sebáceas
• Glándulas sudoriparas
• Tubérculos de Morgagni
– Músculo areolar
• Fibras circulares y radiadas
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44
GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN
• Lóbulos 15-20
– Lobulillos
– Acinos
• Conducto excretor o galactóforo
– Drena a cada lóbulo
– 2-4 mm en diámetro
– Orificio de 0.4 a .7mm diámetro
– Ampolla o seno galactóforo
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44
GLÁNDULA MAMARIA
IRRIGACIÓN
• Region Interna
– Ramas perforantes de la mamaria
interna
• 6 primeros EIC
• Region externa e inferior
– Ramas de la arteria axilar
• Acromiotorácica
• Torácica superior
• Torácica lateral
– Ramas laterales de intercostales
posteriores
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44
GLÁNDULA MAMARIA
DRENAJE
• Superficial
– Circulo venoso de Haller o Red venosa superficial
– Drenaje hacia vena torácica interna, axilar y yugular interna
• Profundo
– Vena axilar
• Drenaje de la pared torácica, pectorales y mama.
– Perforantes de la Vena Mamaria interna
• Plexo venoso mas grande la mama
• Anastomosis con venas braquiocefálicas o innominadas
– Venas intercostales posteriores
• 2° a 6° EIC
• Plexo de Batson
• Anastomosis con venas vertebrales, vena acigos y vena cava.
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
GLÁNDULA MAMARIA
INERVACIÓN
• Nervios
– Nervios cutáneos
• Rama supraclavicular del
plexo cervical superficial
• Rama perforante anterior y
rama perforante lateral de 2°,
3°, 4°, 5° y 6° nervio
intercostal
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.
15-30.
GLÁNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFÁTICO
• Axilares
• Mamaria interna
– En espacios intercostales al
borde del esternón en fascia
endotorácica
• Supraclavicular
– En fosa supraclavicular
• Músculo omohioideo y su
tendón
• Yugular Interna
• Clavicula y vena subclaviaAJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.
GLÁNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFÁTICO
• Ganglios Axilares
– Nivel I Bajos
• Lateral al borde lateral del
pectoral menor
– Nivel II Intermedios • Entre el borde medial y lateral
del pectoral menor
– Nivel III Apicales • Medial al margen medial de
pectoral menor
AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.
GLÁNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFÁTICO
• Anatomistas reconocen 5 grupos
de ganglios axilares
• Cirujanos identifican 6 grupos
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.
15-30.
GLÁNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFÁTICO• Nivel I
– Grupo de la vena axilar o grupo lateral
• 4-6 GL
• Medial o posterior a la vena axilar
• Drenaje de la extremidad superior
– Grupo Mamario Externo, Anterior o Pectoral
• 4-5 GL
• Sobre borde inferior del pectoral menor
• Drenaje de la mama
– Grupo Subescapular
• 6-7GL
• Sobre la pared posterior de la axila, en el borde lateral de la escapula
• Drenaje del cuello posterior, tronco posterior y hombro posterior
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006,
pp. 15-30.
GLÁNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFÁTICO
• Nivel II
– Grupo Central
• 3-4 GL
• Posteriores al pectoral menor
• Reciben linfa del grupo
escapular, mamario externo,
axilar y directamente de la
mama
• Palpables
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
GLÁNDULA MAMARIA
DRENAJE LINFÁTICO
• Nivel III
– Grupo Subclavicular o Apical
• 6-12 GL
• Se extienden hacia el ápice de
la axila
• Recibe drenaje de todos los
grupos
• Grupo Interpectoral o de Rotter
– Reconocidos por cirujanos
– 1-4 GL entre pectoral menor y mayor
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp.
15-30.
ESQUELETO DEL TÓRAX
Esqueleto del Tórax
12 Vertebras dorsales
12 Costillas y cartílagos costales
Esternón
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.
MÚSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL
TRONCO
Dorsal Ancho
• Origen
– Procesos espinosos de TVII a LV y sacro,
cresta iliaca, arcos costales X a XII
• Inserción
– Piso del surco intertubercular del húmero
• Inervación
– Nervio Toracodorsal (C6 a C8)
• Función
– Extensión, aducción y rotación medial del
húmero
• Irrigación
– Arteria toracodorsal
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo
2, 1994, 77-115.
MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL
TÓRAX
Pectoral Mayor
• Origen
– Porción medial de la clavicula, superficie
anterior del esternón, primeros 6 -7
cartilagos costales, aponeurosis del oblicuo
externo
• Inserción
– Porción proximal del húmero (surco
intertubercular)
• Inervación
– Nervio pectoral medial y lateral
• Función
– Aducción, rotación medial y flexión del
húmero a nivel de la articulación
glenohumeral.
• Irrigación
– Rama pectoral y deltoidea de Arteria
toracoacromial
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2,
1994, 77-115.
MÚSCULOS DE LA REGION
ANTEROLATERAL DEL TÓRAX
Subclavio
• Origen
– Primera costilla, entre la union del
cartílago costal con la costilla
• Inserción
– Superficie inferior del tercio medio de la
clavicula
• Inervación
– Nervio del subclavio
• Función
– Estabiliza la articulación esternoclavicular
al traccionar la clavicula medialmente
• Irrigación
– Arteria clavicularDrake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª
edición, Tomo 2, 1994, 77-115.
MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL
TÓRAX
Pectoral Menor
• Origen
– Superficie anterior de la
segunda, tercer, cuarta y quinta costilla y la
fascia profunda de los espacios
intercostales
• Inserción
– Proceso coracoideo de la escapula
• Inervación
– Nervio pectoral medial
• Función
– Deprime al hombro y mantiene a la escapula
aplicada a la pared torácica.
• Irrigación
– Arteria del pectoral menor
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo
2, 1994, 77-115.
MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL
TÓRAX
Serrato Anterior
• Origen
– Superficie lateral de arcos costales 8-9 y
fascia de espacios intercostales
• Inserción
– Superficie costal del borde medial de la
escapula
• Inervación
– Nervio Torácico Largo (C5, C6,C7)
• Función
– Protracción y toración de la escapula:
mantiene el borde medial y angulo inferior
de la escapula aplicados a pared torácica.
• Irrigación
– A. toracica suprema, tronco toracoacromial y
A. IC posteriores Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª
edición, Tomo 2, 1994, 77-115.
AXILALimites
Vértice
Canal cérvico-axilar
Piso
Fascia axilar
Anterior
Pectorales
Posterior
Subescapular, redondo mayor, dorsal ancho
Medial
Serrato anterior
Lateral
Corredera bicipital
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.
AXILA
Canal Cervico axilar
– Primera Costilla
– Superficie posterior de la
clavícula
– Borde Posterior de la
Escápula
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.
AXILA
FASCIA CLAVIPECTORAL
• Dos capas de tejido conectivo
– Capa superficial o fascia pectoral que
envuelve al músculo
– Capa profunda o fascia clavipectoral
que conecta la clavícula a piso de la
axila.
• Envuelve al pectoral menor y
subclavio– Su porcion superior se denomina membrana
costocoracoidea
– Su porcion inferior se denomina ligamento
suspensorio de la axila o fascia coracoaxilar
• Ligamento de Halsted– Condensación de fascia clavipectoral
– Se extiende desde la clavicula hasta la primera
costilla
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
AXILA
FASCIA CLAVIPECTORAL
Estructuras que pasan a través de
fascia clavipectoral – membrana
costocoracoidea:
•Vena cefálica
•Arteria toraco acromial
•Nervio pectoral lateral
•Arteria toracica lateral
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
ARTERIA AXILAR
Dividida en porciones de acuerdo a su relación con el pectoral menor
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3,
1994, 3-207.
ARTERIA AXILAR– Primera Porción (medial)
• Torácica Suprema
– Segunda Porción
(posterior)
• Tronco toracoacromial
• Torácica lateral
– Tercera Porción (lateral)
• Circunfleja humeral
anterior
• Circunfleja humeral
posterior
• Subescapular
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3,
1994, 3-207.
VENA AXILAR
Drake, Gray s Anatomy for Students, 2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.
PLEXO BRAQUIAL
Los cordones reciben su denominación de
acuerdo a su relación con la arteria axilar
– medial, lateral y posterior.
Drake, Gray s Anatomy for Students,
2007.
H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª
edición, Tomo 3, 1994, 3-207.
PLEXO BRAQUIAL
NERVIOS DE INTERÉS
• Torácico Largo
– 5°, 6° y 7° raíces nerviosas
– Inerva al serrato anterior
– Su lesión ocasiona escapula alada.
• Intercostobraquial
– Rama lateral cutánea del segundo nervio intercostobraquial
– Nervio medial cutáneo
– Sensibilidad piso de la axila y cara medial de la porción superior del brazo
• Toraco Dorsal
– C6 a C8 cordones posteriores
– Inerva dorsal ancho
– Su lesión ocasiona debilidad del mismo
Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.
INCIDENCIA MUNDIAL
La neoplasia mas común a nivel mundial
23% total
World Cancer Report 2008, International agency for research on cancer,
WHO.
2008
1.29 millones
715 000 casos nuevos estimados en
paises desarrollados (26.5% total)
577 000 casos nuevos estimados en
pasies en vias de desarrollo (18.85%)
MORTALIDAD MUNDIAL
Causa más común de muerte por CA en mujeres
411 000 muertes anuales
1.6% de las muertes totales en mujeres
World Cancer Report 2008, International agency for research
on cancer, WHO.
PROYECCIONES A NIVEL MUNDIAL
Aumento en la incidencia global del 0.5% anual
5% anual en paises en vias de desarrollo
2010
1.5 millonesWorld Cancer Report 2008, International agency for research on
cancer, WHO.
USA
INCIDENCIA
182,460 casos
nuevos
estimados
26%
1900 casos
nuevos
estimados
Cancer Statistics 2008. Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.
1er lugar en
incidencia
Riesgo vitalicio
1/8
USA INCIDENCIAEdad Porcentaje de Casos Diagnosticados
Menos de 20 años 0.0%
20-34 1.9%
35-44 10.6%
45-54 22.4%
55-64 23.3%
65-74 19.8%
75-84 16.5%
85+ 5.5%
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ,
Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner
MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review,
1975-2005, National Cancer Institute.
USA
MORTALIDAD
Cancer Statistics 2008, Jemal
et. Al. CA Cancer J Clin 2008;
58: 71-96.
2008
40 480 muertes estimadas
15%
Segundo lugar en mortalidad
MEXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL
Mayor incidencia entre los 40 y 59 años de edad
y 70 años y mas
Según entidad federativa, más comun en el DF
(29.68%), Jalisco (10.11%) y Nuevo Leon
Mujeres
12 433
casos
517 in situ
Hombres
55 casos
2 in situ
MEXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL
Sitio Anatómico N° %
CaCu In Situ 14867 13.50
Piel 14317 13.00
Mama 12488 11.34
Cuello uterino 9227 8.38
Linfomas 6911 6.2
Próstata 6536 5.94
Estómago 3584 3.26
Leucemias 3045 2.76
Ovario 2907 2.64
Colon 2381 2.16
Vejiga Urinaria 2272 2.06
Tiroides 1986 1.80
Pulmón 1870 1.70
Tejidos blandos 1804 1.64
Riñón 1588 1.44
Cuerpo Uterino 1552 1.41
Encéfalo 1503 1.37
Testículo 1287 1.17
Recto 1245 1.13
Mieloma 1121 1.01
Sitio Anatómico N° %
Pulmón 6754 11.25
Estómago 5201 8.66
Hígado 4764 7.93
Próstata 4602 7.66
Cuello Uterino 4326 7.20
Mama 3933 6.55
leucemias 3588 5.97
Páncreas 2984 4.97
Colon 2436 4.06
linfomas 2178 3.63
Encéfalo 1582 2.63
Riñon 1475 2.46
Ovario 1403 2.34
Esófago 899 1.5
Vesícula 837 1.39
Laringe 814 1.36
Piel 768 1.28
mieloma 701 1.17
Vejiga 668 1.11Total 110,094
Tercer lugar en
incidencia
Total 60,046
Sexto lugar en
mortalidad
MÉXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN MUJERES
Sitio Anatómico N° %
CaCu In Situ 14867 20.68
Mama 12433 17.29
Cuello uterino 9227 12.83
Piel 7722 10.74
Linfomas 3231 4.54
Ovario 2907 4.04
Estómago 1591 2.21
Tiroides 1566 2.18
Cuerpo Uterino 1552 2.16
Leucemias 1383 1.92
Colon 1202 1.67
Tejidos blandos 911 1.27
Riñón 714 0.99
Encéfalo 691 0.96
Bronquios y Pulmón 682 0.95
Vejiga Urinaria 642 0.89
Recto 611 0.85
Mieloma 528 0.73
Total 71,901
Sitio Anatómico N° %
Cuello Uterino 4326 14.15
Mama 3889 12.72
Hígado 2531 8.28
Estómago 2411 7.89
Pulmón 2141 7
Leucemia 1630 5.32
Páncreas 1573 5.14
Ovario 1403 4.59
Colon 1282 4.19
Encéfalo 665 2.18
Vesícula 627 2.05
Riñon 557 1.82
Útero no especif. 356 1.16
Piel 345 1.13
Mieloma 329 1.08
Otras vias biliares 642 2.10
Sitios no especif. 869 2.84
linfomas 1006 3.29
Leucemias 1630 5.33
Total 30,574
MEXICO
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
En el 2006 representó la primera causa de morbilidad hospitalaria
20% de 81 704
En el 2007, primera causa de muerte secundaria a neoplasias en
población femenina. 13.8% de 35 303
INEGI. Estadísticas Demográficas 2006. Edición 2007.
INEGI. Serie Estadísticas Vitales. Edición 2007.
Estadisticas a propósito del dia mundial contra el cancer. Datos nacionales. INEGI, 2009.
La neoplasia maligna diagnosticada
con mayor frecuencia en el INCAN
17.6% (3 395)
Hombres 19 casos 0.1%
Mujeres 3376 casos 17.5%
INCAN
20-29 años 30-39 años 40-49 años
50-59 años 60-69 años 70 y más
En mujeres, desde los 30 hasta los 70 y
más, ocupa el primer lugar en incidencia
INCAN
FACTORES DE RIESGO
Edad y Género
Raza y Etnicidad
Enfermedades Mamarias Benignas
Historia Personal de CA de Mama
Historia Familiar y Factores Genéticos
Exposición a Radiación Ionizante
No Comprobados
Historia Personal de CA de Mama
Factores Reproductivos y
Hormonales
Factores Dietéticos y Estilos de vida
Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79.
Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.
EDAD Y GÉNERO
Edad media del diagnóstico 61 años
Incremento vertiginoso en incidencia hasta los 45-50
100 veces más frecuente en mujeres que en hombres
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A,
Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards
BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.
RAZA Y ETNICIDAD
Raza/Etnicidad Incidencia por 100, 000 mujeres Mortalidad por 100, 000 mujeres
Todas las Razas 126.1 25.0
Blanca 130.6 24.4
Negra 117.5 33.5
Asiatica/Islas Pacificas 89.6 12.6
Indio Americano/Nativo de Alaska 75.0 17.1
Hispana 90.1 15.8
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A, Miller BA,
Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER
Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.
ENFERMEDADES MAMARIAS BENIGNAS
Cambios
Fibroquisticos
Cambio Apócrino
Ectasia Ductal
Calcificaciones
Epiteliales
Sin incremento en el riesgo para
CA de mama
Lesiones
proliferativas sin
atipia
Fibroadenoma complejo
Hiperplasia moderada o
florida
Adenosis esclerosante
Papiloma intraductal
Cicatriz Radial
RR de 1.6-1.9
Lesiones
proliferativas con
atipia
RR 4-6
RR 10 con lesiones
multifocales
Hiperplasia lobulillar
atipica
Hiperplasia ductal
atípica
Degnim, AC, Vissscher, DW Berman, HK et al. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol
2007; Vol 25, pp. 2671.
Shnitt, SJ, Benign Breast Disease and Breast Cancer Risk: Morphology and Beyond. Am. J Surg Pathol 2003; Vol 27, pp. 836.
Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79.
Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.
HISTORIA PERSONAL DE CA DE MAMA
Aumento del riesgo para desarrollar CA invasor en la mama contralateral
CA in situ
5% a 10 años
CA invasor
0.5% anual en mujeres premenopauscias
1% anual en mujeres postmenopausicas
Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79.
Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.
FACTORES HORMONALES Y
REPRODUCTIVOS• Menarca temprana
– Antes de los 12 años
– Disminución del 5% en riesgo por cada año de retraso.
• Menopausia tardia
– Riesgo 50% menor con menopausia antes de los 45 años que después de los 55 años
– SOB antes de los 40 con reducción del R en 50%
Hsieh CC et al. Age at menarche, age at menopause, height and obesity as risk factors for breast cancer: associations and
iteractions in an international case control study. Int J Cancer 1990; 46: 796.
Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurse s Health
Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.
FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS
Nuliparidad
1.2 – 1.7 (40-45 años)
Edad avanzada al momento del primer parto
Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk
factor status: data from de Nurse s Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.
Edad del primer parto Riesgo
20 años Riesgo 20% menor
25 años Riesgo 10% menor
35 años Riesgo 5% mayor
FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS
Terapia de Reemplazo Hormonal
Relación causal entre uso de TRH y CA de mama RH+
Riesgo elevado con uso de TRH combinada
1 084 110 mujeres
50-64 años
RR 2.0 IC 1.88-2.12
Mayor riesgo a mayor duración de uso
Beral V; Million Women Study Group, Breast Cancer
and Hormone Replacement Therapy, Lancet 362; 419-
27, 2003
FACTORES DIETÉTICOS Y ESTILOS DE VIDA
Localizacion geográfica
Medidas Antropometricas
Peso
Obesidad
Mujer postmenopausica
IMC elevado o aumento
de peso
RR 2.85 IC 95% 1.81-
4.49 para mujeres de
más de 82.2kg vs 58.7
kg
Talla
Mayor a 1.75m RR 1.22 IC 95%
0.9-1.65 Morimoto LM, White E, Chen Z, et al. Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer in the Women s Health Initiative. Cancer Causes Control 13 (8): 741-51, 2002.
Van Den, Brandt PA, Spiegelman, D, Yaun, SS, et al. Pooled analysis of prospective cohort studies on height, weight and breast cancer risk. Am J Epidemiol 2000; Vol 152, pp 514.
Nurse s Health Study. Eliasen, AH, Colditz, GA, Rosner, B, et al. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA 2006; 296: 193.
Harris, Diseases of the Breast, 3rd edition, 2004, pp220-276.
FACTORES DIETETICOS Y ESTILOS DE VIDA
Ingesta de Alcohol
Dosis dependiente
RR 1.32 IC 95% 1.19-1.45 para pacientes que consumen 4 bebidas diarias
vs pacientes abstinentes (35-44g)
RR se eleva en 7% (IC 95% 5.5%-8.7%) por cada bebida diaria (10g aprox)
Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al. Alcohol, toabcco
and breast cancer- collaborative reanalysis of individual
data from 53 epidemiological studies, including 58,515
women with breast cancer and 95,067 women without the
disease. Br J Cancer 87: 1234-45, 2002.
FACTORES DIETETICOS Y ESTILOS DE VIDA
Ingesta de Grasas
Estudios inconsistentes
Sin asociación
vs
Asociación positiva con impacto modesto
90g/dia, 40% calorias totales 11-22%
Consumo elevado de grasa total RR 1.13
Consumo elevado de grasa animal RR 1.33
( 5 porciones o mas)
Thiebalt AC, Kipnis v, Chang SC et al. Dietary fat and psotmenopausal invasive breast cancer in de National Institutes of Health Study Cohort. J National Cancer
Inst 2007, 99: 451.
Cho e, Spiegelman D, et al. Premenopausal fat intake and risk of breast cancer. J Natl Cacncer Inst 2003;, 95: 1079.
Boyd, NF, Stone, J, Vogt, KN et al. Dietary fat and breast cancer risk revisited: a meta analysis pf the published literature. Br J Cancer 2003; 89: 1672.
HISTORIA FAMILIAR Y FACTORES GENÉTICOS
Antecedente de historia familiar en 15-20%
Riesgo asociado depende de:
Familiar de primer o segundo grado
Edad al diagnóstico del paciente y familiar
Número de familiares de primer y segundo grado con CA
1 familiar primer grado RR 1.8
2 familiares primer grado RR 2.93
RR con familiar afectado de menos de 30 2.9
RR con familiar afectado de más de 60 1.5
Bland and Copleland, The Breast, 3rd Edition, 2004.
MODELOS DE ESTIMACIÓN DE RIESGO
Modelo de Gail
Breast Cancer and Detection and Demonstration
Project
NSABP
Estimados de riesgo edad específicos a partir de:
Edad de menarca
Edad de primer parto
Número de biopsias previas
Presencia de hiperplasia atípica
Número de familiares de primer grado con CA
Modelo de Claus
Cancer and Steroid Hormone Study
Utiliza grado de consanguinidad y edad de aparicion
para calcular riesgo acumulado para CA.
Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 4 (February), 2003: 593-601
© 2003
Application of Breast Cancer Risk Prediction Models in Clinical Practice
Susan M. Domchek, Andrea Eisen, Kathleen Calzone, Jill Stopfer, Anne Blackwood, Barbara L. Weber
HISTORIA FAMILIAR Y FACTORES GENÉTICOS
Mutaciones Genéticas
Responsables por 5-6% casos
BRCA 1 (Riesgo 50-80%)
BRCA 2 (Riesgo 40-70%)
p53 (Li Fraumeni)
ATM (Ataxia Telangiectasia)
PTEN (Cowden)
Síndrome Peutz Jeghers
Lindor NM, McMaster ML, Lindor CJ et al. Concise Handbook of
familial cancer susceptibility syndromes- 2nd etidion. J Natl
Cancer Inst 1-93, 2008.
EXPOSICION A RADIACION IONIZANTE
Riesgo 75 veces mayor en pacientes que han recibido radiacion torácica
Riesgo del 35% para desarrollar CA para los 40 años de edad
Riesgo inicia 10 años post exposicion y persiste por vida
Tratamiento de Linfoma de Hodgkin
Sobrevivientes de accidentes atómicos o nucleares
Ronckers CM et al. Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast
Cancer Research 2005; 7:21.
DEFINICION DE ALTO RIESGO
• Historia familiar fuerte o (sospecha o confirmacion de mutación BRCA) predisposción genética
• Riesgo de 20-25% según modelos de estimación
• Mujeres de mas de 35 años con riesgo a 5 años para CA invasor mayor o igual a 1.7%
• Antecedente de RT torácica a edad temprana
• Antecedente de CLIS, hiperplasia atipica o CA de mama
Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society
guidelines and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.
NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009.
NCCN Practice Guidelines in Oncology, Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer, 2008.
FACTORES SIN ASOCIACIÓN COMPROBADA
• Factores Reproductivos
– Aborto
– Anticonceptivos Orales
• RR 1.0 IC 95% 0.8-1.3 Usuarias Actuales
• RR 0.9 IC 95% 0.8-1.0 Usuaria Previa
• Sin relación con AHF, duración de uso o dosis
• Factores dieteticos y estilos de vida
– Fito estrógenos
– Micronutientes (Vitamina E,C, A y selenio)
– Cafeina
– Tabaquismo
• Factores ocupacionales, ambientales o quimicosReeves GK et al. Breast Cancer Risk in relation to abortion: Results from the EPIC study. Int J Cancer 2006, 119: 1741.
Marchbanks PA, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346, 2025.
Ganma D et al. Coffee, tea, caffeine and risk of breast cacner: a 22 year follow up. Int J Cancer 2008; 122: 2071.
Band P et al.
Carcinogenic and endocrine disrupting effects of cigarette smoke and risk of breast cancer. Lancet 2002; 360: 1044.
Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 223-276.
FACTORES PROTECTORES• Embarazo a termino antes de los 20 años de edad
– Disminución del riesgo en 50% en comparación con primigestas de más de 35 años.
• Actividad Fisica
– Relación inversa
– Riesgo disminuido para CA de mama pre y post menopausico
– Disminución del 30-40% en RR
• Lactancia materna
– Efecto protector basado en la duración y paridad
– Análisis de 47 estudios epidemiológicos
– 50 302 casos y 96 973 controles
– Reduccion del RR
• 4.3% por cada 12 meses
• 7% por cada nacimiento
Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurse s Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.
Breast Cancer and Breast Feeding, collaborative re analysis of individual data form 47 epidemiological studies in 30 countries. Lancet 2002, Vol 360, pp 187.
McTiernan, A, Kooperberg,C, White, E, et al. Recreational physical activity and the risk of breast cacner in postmenopausal women: the women s Health Initiative Cohort Study.
JAMA 2003; 290, 1331.
Riesgos genéticos
predisponentes:
BRCA1
BRCA2
TP 53
PTEN
Hiperplasia
Sobrestimulación
Supresión apoptosis
Inmortalización de la célula
CA IN SITU
Mutaciones en las vías de
muerte celular TP53
Inestabilidad genética
CÁNCER METASTÁSICO
Alteraciones fenotípicas en el ciclo
celular y muerte celular
Angiogénesis y diseminación
metástasica
Defectos en la reparacion del DNA
Devita .Principles of Oncology
Ross. Molecular Oncology of Breast Cancer . 2005
EVENTOS EN LA PROGRESIÓN DEL CANCER DE MAMA
RECEPTORES HORMONALES
RE y RP Superfamilia de receptores nucleares hormonales.
Localizados en citosol de celulas blanco, operando como factores de transcripcion ligando
dependientes
Union con hormona liposoluble migración hacia en nucleo Transcripción de RNA m y RNAr
modulación de función específica, sintesis de proteinas
RE alfa y beta, GPR30 (receptor acoplado a proteinas G)
Responsable de proliferación
RE alfa – expresión en 50-75% pacientes con CA de mama
RP Subunidades PRA y PRB
Relacionado con la diferenciacion de los conductos lactoforos
Idenficación por IHQ Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49
FACTORES DE CRECIMIENTO EPIDERMICO
Receptores de membrana tipo tirosina cinasa implicados en la progresión tumoral
4 receptores
EGFR/HER1
neu/erbB2/HER2,
erbB3/HER3
erbB4/HER4
HER1 y HER2 se sobre-expresan en estadios tempranos del desarrollo tumoral
Oncologist 2006;11:704-17
Biology Breast Cancer 2007;13:30-39
Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49
HER 2 NEU
Oncogen localizado en el cromosoma 17q12
Codifica receptor de glicoproteina
transmembrana de 185KD
Transducción de señales
Control de crecimiento epitelial, diferenciación
y angiogenesis.
Amplificado o sobre expresado en en el 18-
20% (10-35%) de los carcinomas
invasores
IHQ o FISH
Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49
Daniel Hayes, et al. N Engl J Med 2007;357:1496-506.
CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO Y SINDROME
MAMA OVARIO
BRCA 1 y 2
Genes supresores tumorales, apoptosis y reparacion de DNAPrevalencia 1/800 vs1/50 en mutación de fundador
BRCA 1 17q12-21 45% de los de CA de mama sitio específico
90% de CA mama/ovario.
50-80% riesgo de vida mama, 40-60% ovario
BRCA 2 13qResponsable del 35% de los casos familiares multiples
Asociacion con CA de mama en el hombre, CA próstata y pancreas
40-70% riesgo de vida mama, 15% ovario
Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42
Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45.
Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6
SINDROME DE LI FRAUMENI
AD
Mutación germinal en p53
Penetrancia del 50% para los 50 años
Responsable de menos de 1% de los CA de mama
CA de mama premenopauscico
Sarcomas oseos y de tejidos blandos en la infancia
Tumores de SNC
Leucemias
Carcinomas adrenocorticales y CA de pulmón.
Tumores en el mismo individuo o agrupaciones familiaresVarley JM, Evans DGR, Birch FM: Li Fraumeni Syndrome
– A molecular an d clinical review. Br J Cancer. 1997;
76(1) 1-14.
SINDROME DE COWDEN
1 criterio patognomónico
Dos o mas criterios mayores
Un criterio mayor y mas de tres criterios menores
Más de 4 criterios menores
Eng C. Will the real Cowden Sydrome please stand up: revised
diagnostic criteria. J Med Genet; 37:. 828-830.
AD
Mutacion germinal en PTEN
1/200, 000 individuos
Riesgo de CA de mama de 25-50%
Criterios PatognomónicosTumores Cerebelares
Lesiones Mucocutáneas
Trichelemmomas facial
Keratosis acral
Papulas papilomatosas
Criterios MayoresCA de mama
CA de tiroides no medular
Macrocefalia
CA de endometrio
Criterios MenoresLesiones tiroideas
Retraso mental
Hamartomas GI
CFQ
Lipomas, fibromas
Tumores y alteraciones GU
Fibromas uterinos
SÍNDROME DE PEUTZ JHEGHERSAD
Mutación en gen STK11 cromosoma 19
Maculas melanociticas en labios, peri orales, y orales.
Pólipos gastrointestinales multiples, hamartomatosos y adenomatosos
CA GI en 85% para los 70 años
Riesgo acumulado para CA de mama a los 60 años de 31%
Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42
Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45.
Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6
ATAXIA TELANGIECTASIA
AR
Gen ATM en cromosoma 11
Degeneracion neurologica progresiva, ataxia cerebeal, telangiectasias
oculocutáneas, hipersensibilidad a la radiacion, inmunodeficiencia y aumento en
incidencia de neoplasias malignas.
Aumenta el riesgo de CA de mama de 4-16 veces.
Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42
Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45.
Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6
OTROS TRASTORNOS HEREDITARIOS
Sindrome de Muir TorreAD
Variante de CA colorectal no polipósico hereditario (Lynch)
MMR – Genes de reparacion de DNA
Adenomas sebáceos en cara y cuero cabelludo que pueden progresar a carcinoma
Tumores GI malignos y benignos (colorectales)
CA de mama postmenopausico en 25% portadoras
Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba PTEN (10q23.31)
Síndrome Louis Bar ATM (11q22.3)
Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42
Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-
45.
Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS
MAMARIOS RECONOCIDA POR LA NOM 41
Lesiones Pre Invasoras Lesiones Invasoras Otros
Carcinoma Lobulillar In Situ Lobulillar Enfermedad de paget del pezon
Carcinoma Ductal In Situ Ductal
Tubular (bien diferenciado)
Medular
Mucinoso
Secretor
Papilar
Adenoideo quistico
Metaplásico
Apócrino NOM 041 SSA2 2002
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS DE LA OMS
Tumores Epiteliales
Lesiones Mioepiteliales
Tumores Mesenquimales
Tumroes Fibroepiteliales
Tumores del pezón
Linfoma Maligno
Metastásicos
Tumores en el hombre
Carcinoma ductal infiltrante no especificado
Mixto
Pleomorfico
Con células gigantes osteoclásticas
Con características coriocarcinomatosas
Con caracteristicas melanóticas
Lobulillar invasor
Tubular
Cribiforme Invasor
Medular
Mucinoso
Neuroendócrino
Papilar invasor
Micropapilar invasor
Apócrino
Metaplástico
Rico en lipidos
Secretor
Oncocitico
Adenoideoquistico
Células Claras
Sebáceo
Inflamatorio
Neoplasia lobulillar
Lesiones Proliferativas intraductales
Carcinoma microinvasor
Intraductal papilar
Proliferativas benignas
Adenoma siringomatosa
Adenoma del pezón
Paget
Peter Devilee; Fattaneh A. Tavassoli (2003). World
Health Organization: Tumours of the Breast and
Female Genital Organs. Oxford [Oxfordshire]:
Oxford University Press.
PATOLOGIA
Otros -5%
Papilar 1%
Medular 1.2%
Tubular 1.5%
Mucinoso (coloide) 2.4%
Ductal/Lobulillar 7%
Lobulillar Infiltrante 8%
Ductal Infiltrante 76%
Li, Cl, Uribe, Dj, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J
Cancer 2005: 93:1046.
Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast, Harris, JR,
Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia
2004. p.393.
95% Carcinomas
80-85% Invasores
CDI VS CLICDI
70-80%
Inducción de respuesta fibrosa considerable
Masa palpable bien circunscrita
Mastograficamente masa spiculada o densa,
caracteristicas sonograficas sólidas
Metástasis tempranas a pulmón, higado, SNC
Expresión de RE, RP, FC altamente variable
Peor pronóstico de todos los carcinomas invasores.
CLI5-10%
Fibrosis minima. Mayor tamaño.
Mayor edad de presentación
Induración mal delimitada
Mastograficamente area de asimetría mal definida,
distorsión arquitectural.
Mayor frecuencia de bilateralidad y multicentricidad.
Mejor diferenciadas, expresion de RE+ y Her -
Metástasis tardias a peritoneo, meninges, aparato
reprodcutor y tracto GI
Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast,
Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and
Wilkins, Philadelphia 2004.
CUADRO CLINICO
Autodetección de masa dominante 42%
Detección mastográfica 36% en paciente asintomática
Detección por médico de masa dominante en 24%
Bland and Copeland, The Breast, 3rd
edition, 2004, pp. 602
Retracción cutánea
Erosion del pezón
Descarga por el pezón
Asimetría o nodularidad
Piel de naranja
Eritema y aumento de calor
Adenopatia axilar
DIAGNÓSTICO
InterrogatorioExploracion
fisica
Gabinete
• Mastografiadiagnóstica
• USG
• RMN
• PET
Biopsia de mama
Estudios de extension
adicionales
INTERROGATORIO
Historia Clinica
Síntomatología
Historia de patologia mamaria
Historia Familiar
Antecedentes gineco obstétricos
Antecedentes personales patológicos
Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.
EXPLORACION FISICA
• Estado funcional
• Medidas antropométricas
• Aparatos y sistemas
• Local
– Aumento de volumen
• Tamaño, Localización, Forma, Consistencia, Fijación a piel, pectorales o pared torácica, Multiplicidad
– Cambios Cutáneos
• Eritema, Edema, Retracción, Infiltración, Ulceración, Nódulos satélites
– Cambios en el pezon
• Retracción , Eritema, Erosión y ulceración, Descarga
– Estado ganglionar
• Ganglios axilares bilaterales, Numero, tamaño, localización, fijación entre ellos o a otras estructuras, Ganglios
supraclaviculares
– Exploración de sitios metastásicos posibles. Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.
MASTOGRAFIA DIAGNÓSTICA
Signos y sintomas de enfermedad
Imágenes sospechosas
Vistas complementarias a CC y MLO
USG
Compresion
Amplificacion
Tangencial
Mayor sensibilidad / menor especificidad vs mastografia de escrutinio
VPP 21.8, Sensibilidad 85.8% especificidad 87.7%
Mayor sensibilidad con menor densidad mamaria
Menos especificidad con menor edad y mayor densidad mamariaBarlow, WE, Lehman, CD, Zheng, Y et al. Performance of diagnostic
mammography for women with signs or symptoms of breast cacner. J Natl
Cancer Inst 2002; 94: 1151.
USG MAMARIOAdjunto a mastografia
Caracterizacion y diferenciación entre lesion solida y quistica
Evaluación de lesiones palpables o detectadas por Mastografia
Guia para procedimientos intervencionistas
Mejora la especificidad de la mastografia
USG + masto
Sensibilidad 96.9
Especificidad 94.8
VPP 39.2
VPN 99.9%
Flobbe, K, Bosch, AM, Kessels, AG et al. The additional diagnostic value of
ultrasonography in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern Med 2003;
63: 1194.
CATEGORIA O
NO DIAGNOSTICA
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston
VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor
of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
Requiere evaluacion adicional y/o Mastografia previa para comparacion.
Compresión, magnificación, proyecciones adicionales, USG.
13% maligno
CATEGORIA 1
NEGATIVA
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston
VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a
predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
No hay hallazgos que comentar.
Ausencia de masas, distorciones o calicificaciones.
CATEGORIA 2
HALLAZGOS BENIGNOS
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy.
Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
Ganglios intramamarios, calcificaciones vasculares o secretoras, implantes, distorción
secundaria a cirugía previa, fibroadeonomas, quistes lipoideos, lipomas, hamartomas,
galactocele
Seguimiento anual
CATEGORIA 3
HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGOS
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology
211: 845-50, 1999. (abstract)
. Seguimiento cada 6 meses hasta demostrar estabilidad
Riesgo menor al 2% de malignidad
Masa no calcificada, asimetria focal, grupo de calicificaciones redondeadas
CATEGORIA 4
ANORMALIDAD SOSPECHOSA
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of
malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
3-94% Malignidad (30%)
4 A: Necesita intervención pero tiene baja sospecha.
4 B: Sospecha intermedia. Requiere correlación HP.
4 C: Moderado grado de sospecha de malignidad.
CATEGORIA 5
ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy.
Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
Probabilida de más de 95% de CA
Calcificaciones pleomorficas
Requiere dx
CATEGORIA 6
MALIGNIDAD CORROBORADA
ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston
VA. ACR 2003.
Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor
of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)
RMN
Bluemke, DA, Gatsonis, CA, Chen, MH, et al. Magnetic resonance
imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 2004; 292: 2735.
Contrastada con gadolineo
Sensibilidad 91-100%
Especificidad 72%
BIOPSIA DE MAMA
Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.
Trends in breast cancer screening and diagnosis
Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement 1,
March 2008.
ASPIRACION CON AGUJA FINA
Evaluación citológica guiada por palpacion o imagen
Evaluación axilar
Evaluación de lesión mamaria
Desventajas
Inhabilidad para distinguir entre CA in situ e invasor
No permite evaluación de RE y Her 2
Muestras inadecuadas en 4-13% tumores palpables y hasta 36% en tumores no palpables.
Falsos negativos en BAAF guiada por imagen 0-32%
Sensibilidad 93%, especificidad 97%Liung, BM et al. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration biopsy is determined
by physician training in sampling technique. Cancer 2001. 93; 263.
BIOPSIA POR TRUCUT Y BIOPSIA POR
ESTEREOTAXIA
Diagnostico histológico
Distinción entre enfermedad in situ o invasora
Her 2 y RH
Guiada por palpación, USG estereotaxia
Verkooijen, HM. Diagnostic accuracy of stereotactic large core needle biopsy for nonpalpable bresat disease: results of a
multicenter prospective study with 95% surgical confirmation. Int J Cancer 2002; 99: 853.
Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins,
Philadelphia 2004.
Estereotaxia Ha reemplazado bx por marcaje en lesiones
no palpables
Microcalcificaciones
Contraidicación relativa en pacientes que no
toleran el decubito, obesidad, lesiones
cercanas a piel o pared toracica.
USG Mejor tolerado que estereotaxia.
Permite visualizacion directa de paso
de aguja a través de lesion.
Menor número de muestras 3-5.
ESCISION PREVIO MARCAJE
Escision completa de lesiones confirmadas,
altamente sospechosas, con microcalcificaciones o
no palpables
Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd
ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.
Mamografia del especimen para
asegurar escision total de lesiones
clinicamente ocultas y lesiones
palpables con microcalcificaiones.
BIOPSIA GUIADA POR RMN
Lesiones no palpables mastograficamente ocultas,
visualizadas unicamente por RMN
$$$$$
Dificil disponibilidad
Tecnicamente dificil
No realizable en tiempo real
Outcome of MRI-guided breast biopsy. Han BK;
Schnall MD; Orel SG; Rosen M AJR Am J
Roentgenol. 2008 Dec;191(6):1798-804.
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ADICIONALES
Opcionales o con sintomatologia:
• GGO – Elevacion de FA
• TAC, USG o RMN abdomen y pelvis – Elevacion de FA, PFH anormales, sintomas abdominales, EF
anormal,
• TT o TAC
NCCN Practice Guidelines in Oncology.
Invasive Breast Cancer , 2009.
Guidelines for management of breast
cancer. WHO 2006
BH, PFH, FA
ECG y
ecocardiograma o
MUGA (multiple
gated acquisition)
OTROS DE EXTENSION ADICIONALES
PET CTPrinicipal utilidad clinica en detección de
sitios de metastasis oculta o
recurrencia
Sin utilidad en evaluacion inicial de
primario o axila de enfermedad
localizada
CA 15.3 CA 27.29Sin sensibilidad o especificidad para
enfermedad temprana
Utilidad en monitorizacion de pacientes
con lesiones metastásicas.
Carr, CE, Conant, EF, Rosen, MA, et al. The impact of FDG-PET in the staging of breast
cancer (abstract). J clin Oncol 2006
Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed,
Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.
SUBSITIOS AJCC
C50.0 Pezón
C50.1 Porción Central
C50.2 CSI
C50.3 CII
C50.4 CSE
C50.5 CIE
C50.6 Cola axilar
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on
Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
TX
T0
Tis Carcinoma in Situ
CDIS
CLIS
Paget
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on
Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
T1
Tumor de menos de 2cm
en dimensión mayor
T1mic
Microinvasión de 0.1cm o
menosAJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on
Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
T1a
Tumor de 0.1cm a 0.5cm
T1b
Tumor de 0.5-1cm
T1c
Tumor de 1-2cm
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer,
2006.
TUMOR PRIMARIO
T2
Tumor de 2-5cm
T3
Tumor de más de 5cm
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee
on Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
T4a
Con extensión a pared torácica
T4
Tumor de cualquier
tamaño
T4b
Con extensión a piel con edema,
ulceración o nódulos cutáneos
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on
Cancer, 2006.
TUMOR PRIMARIO
T4c
T4a y T4b
T4d
Carcinoma inflamatorioAJCC Cancer Staging Atlas. American Joint
Commitee on Cancer, 2006.
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES
NX
N0
N1
Metástasis en ganglio axilar
ipsilateral móvil
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on
Cancer, 2006.
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES
N2a
Conglomerado o metástasis
ipsilateral fija
N2b
Metástasis en ganglios mamarios
internos ipsilaterales sin ganglios
axilares evidentes
N2
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint
Commitee on Cancer, 2006.
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES
N3a
Metástasis en GL ipsilaterales
infraclaviculares
N3b
Metástasis en GL ipsilaterales de
mamaria interna y GL axilares
N3c
Metástasis en GL supraclavicularesAJCC Cancer Staging Atlas. American Joint
Commitee on Cancer, 2006.
METÁSTASIS
MX
Metástasis a distancia no valorables
M0
Sin metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Diseminación
Linfática
Vascular
Cuatro sitios principales
Hueso
Pulmón
SNC
Higado
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint
Commitee on Cancer, 2006.
AGRUPACION POR ETAPAS CLINICAS
ETAPA CLINICA T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIA T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
IIIB T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0
IIIC Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on
Cancer, 2006.
SOBREVIDA POR ETAPA CLINICA
Etapa Clinica SV a 10 años
0 99%
I 90-80%
II 60%
III 50-30%
IV 10%
Breast Diseases. Patrick I. Borgen, Arnold D.K. Hill, USA Landes Bioscience,
2000.
FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES DERIVADOS DEL
ESTUDIO PATOLÓGICO DE
RUTINA
Estado Ganglionar
Tamaño Tumoral
Grado histológico o nuclear
Subtipo histológico
Permeación linfática
Otros: Permeación vascular, invasión
perineural, necrosis.
FACTORES BIOLÓGICOS,
MOLECULARES O GENÉTICOS
Receptores Esteroideos
Her2-Neu
p53
Marcadores de angiogenesis
Marcadores de proliferación
Marcadores de ciclo celular y apoptosis
Marcadores de invasión
Marcadores de resistencia a tratamiento
Marcadores tumorales séricos
Células tumorales circulantes y diseminadas
Perfiles de expresión genética Oncotype,
MamaprintMangesh A. Thorat, Sunil Badve. Prognostic factors in breast carcinoma: Do new molecular techniques/profiling add significantly to traditional histological factors?. Current Diagnostic
Pathology (2007) 13, 116–125
Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 19. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966–78.
Harris L et al. American Society of Clinical Oncolgy 2007 update of recommendationsfor the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:5287.
ESTADO GANGLIONAR
Tis0.8%
T1a 5%
T1b 16%
T2 47%
T3 68%
T4 86%
Silverstein, MJ, Skinner, KA, et al. Predicting axillary nodal positivity in
2282 patients with breast carcinoma. World J Surg 2001; 25: 767.
Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.
Indicador mas importante para recurrencia y SV70-80% con GL negativos con SV a 10 años
40-50% con 1-3 GL positivos con SV a 10 años
15% con 4 o más GL positivos con SV a 10 años
Relacion lineal entre TT y estado ganglionar
TAMAÑO TUMORAL
Particularmente valioso para predecir recaida a distancia, especialmente en pacientes con GL
negativos
GL negativos
Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.
Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79.
Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-
198.
Tamaño del Tumor Recaida sin adyuvancia
< 1cm 12% a 20 años
<2cm 25%
2-2.9cm 35%
3-3.9cm 45%
4-4.5cm >50%
SV a 5 años con TT de <1cm 99%
SV a 5 años con TT de 1 - 3cm 89%
SV a 5 años con TT de 3-5cm 86%
GRADO HISTOLOGICO Y NUCLEAR
Formación de Túbulos Pleomorfismo Nuclear Mitosis
> 75% Débil <10
10-75% Moderado 10-20
< 10% Intenso < 20
Grado I o Bien diferenciado: 3,4 o 5
Grado 2 o Moderadamente diferenciado: 6,7
Grado 3 o Pobremente diferenciado: 8,9
Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up.
Elston CW; Ellis IO, Histopathology 1991 Nov;19(5):403-10.
Rosen PP et al. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991.
Scarff Bloom Richardson
Modificación Elston Ellis del Sistema Bloom Richardson
Sistema de gradificación combinado de Nottingham
Pleomorfismo Nuclear Mitosis
Debil <1
Moderado 2
Intenso 3
SBR Modificado para
Carcinoma Lobulillar
Mayor indice de metástasis a distancia y menor SV en tumores
pobremente diferenciados
TIPO HISTOLOGICO, RE Y HER 2
Trock BJ, et al. CerbB-2 as a prognostic factor in breast cancer: a metaanalysis. Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:97a.
Rosen PP et al. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991.
E.A. Rakha et al. The Prognostic significance of inflamation and medulary histological type in invasive carcinoma of the breast. European
Journal of Cancer, In Press, Corrected Proof, Available online 14 March 2009
MODELOS DE PREDICCIÓN INTEGRADOS
Integración de informacion clinico patológica
Tamaño tumoral, grado histológico, estado ganglionar, expresión y sobre expresión de RH y
HER2.
Indice pronóstico de Nottingham
Adjuvant! Online
Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of breast
cancer: implications for selection of adjuvant chemotherapy Nat Clin
Pract Oncol 3: 621–632 10.
PERFILES DE EXPRESIÓN GENÉTICA
• Cuantificación simultánea de expresión de genes múltiples en modelos
predictivos de resultado clínico
• Utilidad clínica en estudio
• Clasificación molecular
– Her2 (RE-)
– Luminal Like (RE+)
– Normal Like
– Basal Like (RE-, HER-)
The Oncologist, Vol. 11, No. 8, 868-877. , September 2006
Molecular Classification of Breast Cancer: Limitations and Potential
Lajos Pusztaia, Chafika Mazounia, Keith Andersonb, Yun Wuc, W. Fraser
Symmansc
PREDICTORES MULTIGENICOS• MammaPrint
– Perfil de expresión multigénica por micro arreglo de
DNA
– Tejido fresco congelado
– Clasificación de acuerdo a perfil pronóstico de 70
genes
• Buen y mal pronóstico
• Riesgo de recurrencia en mujeres con GL
negativos
• Oncotype DXTM
– Ensayo RT-PCR de 21 genes
– Tejido preservado en parafina
– Mide la expresion de RNAm RE y otros genes
regulados por RE
– Cuantifica expresion de HER2 y genes relacionados
con proliferacion.
• Valor pronóstico y predicitivo en pacientes
con GL – y RH+
• Riesgo bajo, intermedio o alto Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of breast
cancer: implications for selection of adjuvant chemotherapy
Nat Clin Pract Oncol 3: 621–632 10.
SEGUIMIENTO
Entidad Paciente Asintomatica Paciente Sintomatica
SSA
NOM 041 SSA2-2002 Para la prevención, diagnóstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama Apéndice
Normativo C
EF Cada 3 meses 1er y 2º año
Cada 6 meses 3er y 4º
Anual a partir de 5º año
Autoexamen Mensual
Mastografia,TT y USG hepático anual
GGO, MT opcionales
ESMO
Primary Breast Cancer: ESMO Clinical Recommendations for
diagnosis, treatment and follow up. B. Pestalozzi et al. Ann. Onc.
19:7-10, 2008.
Interrogatorio y EF Cada 3-6 meses por 3 años
Cada 6-12 meses por 3 años
Posteriormente anual
MastografiaIpsilateral y contralateral cada 1-2 años
BH, QS
TT, GGO, USG hepático, TAC tórax y
abdomen
MT CA 15.3 o ACE
NCCN
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. 2009.
Interrogatorio y EF Cada 4-6 meses durante 5 años
Posteriormente anual
Mastografía cada 12 meses Iniciar 6-12 post RT con tratamiento conservador
(2B)
Exploración ginecológica Anual si bajo tratamiento con tamoxifeno
Densitometría OseaBasal y periódica en caso de FOP/IA
Interrogatorio y EF
BH
PFH
TT
GGO
Rx
TAC o RMN abdomen
Documentación por biopsia
Determinación de RH y Her2
AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA
Oportunidad para concientizar y educar a las pacientes
Sin beneficio para deteccion o
reduccion de mortalidad.
Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006.
American Cancer Society
NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009.
Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Ist 94. 1445-57, 2002
EXPLORACIÓN CLINICA
Detección de la mayoría de los tumores de 2cm o más, y de algunos de 1-2cm.
Sensibilidad 77-83%
Especificidad 88-96%
VPP 3-4
Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006.
American Cancer Society
Miller AB, To T, Baines CJ et al. Canadian National Breast Screening Study-2. 13 year resulta of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Ist 92: 1490-1499, 2000.
MASTOGRAFÍA DE ESCRUTINIODos proyecciones
MLO y CC
Mujer asintomática
Detección temprana
Reducción de mortalidad 25% en mujeres de entre 50 y 69 años
• Falsos negativos en 12%
• Sensibilidad y especificidad variable
Sensibilidad aproximada del 75% (verdaderos positivos)
Mujeres menores a 40 años 54 a 58%
Mujeres mayores de 65 años 94%Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006.
Nyström L, Andersson I, Bjurstam N et al. Long term effects of mammography screening: updated overview of the
Swedish randomised trials. Lancet 359: 909-919, 2002.
Banks E, Reeves G, Beral V, et al. Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and
specificity of mammography in the Million Women Study. BMJ 329: 477, 2004.
Tamaño de lesion, Densidad mamaria, Edad y estado
hormonal, Uso de TRH, Cirugia previa, IMC, Calidad de
imagen, Habilidad del radiologo
RMNNo recomendado como método de escrutinio en la población general.
Tamizaje en pacientes con riesgo elevado
En mujeres jovenes
RMN Sensibilidad 71-100%
Especificidad 37-97%
Elevado indice de falsos positivos
Trends in breast cancer screening and diagnosis Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement 1, March 2008.
American Cancer Society Guildelines for Breast Screening with MRI as an Adjunt to Mammogrephy CA, Volume 57, Number 2,
March/April 2007
Lord SJ, Lei W, Craft P, et al. A systematic review of the effectiveness of MRI as an addition to mammography and ultrasound in
screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43 (13): 1905.17, 2007.
ESCRUTINIO EN MUJERES ASINTOMÁTICAS
CON RIESGO PROMEDIO
Entidad Autoexploracion Exploración Clínica Mastografia
SSA Mensual a partir de la
menarca
Anual en mayores de 25 años Anual o cada dos años en
mujeres de 40-49 años con 2
o mas FR
Anual a partir de los 50 años
ACS Iniciando después de los 20
años
Opcional
Iniciando entre los 20 y 30
años
Cada 3 años
A partir de los 40 años anual
Anual a partir de los 40 años
NCCN Sensibilizacion mamaria a
partir de los 20 años
cada 1-3 años en mujeres de
20-40 años, anual a partir de
los 40
Anual a partir de los 40
OMS Mensual a partir de los 20
años
A partir de los 20 años, cada
2-3 años. Anual a partir de los
40
Anual o bianual a partir de los
50 años hasta los 69
NOM 041 SSA2 2002
Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines
and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.
NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009.
Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006.
ESCRUTINIO EN MUJERES DE ALTO RIESGO
ENTIDAD TAMIZAJE
SSA Mastografía 10 años antes de la edad de
presentación de familiar, periodicidad a
determinar por clinico
ACS Mastografia y RMN anual a partir de los 30
NCCN Sensibilizacion mamaria a partir de los 18
años
Mastografia anual y examen clinico cada 6-
12 meses
Iniciar 5-10 años antes de caso mas
joven de CA en predisposicion familiar
RMN adjunta a mastografia
NOM 041 SSA2 2002
Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and
issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41.
NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009.
NCCN Practice Guidelines in Oncology, Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer, 2008.