Cancer de Esofago ESTUDIO PREVIO AL TRATAMIENTO

Los cuales debern ser realizados en los primeros 10 das laborables.

Historia Clnica completa, que incluya todos los signos y sntomas relativos al tumor, antecedentes relativos a: Ocupacin, procedencia, lugar de nacimiento, hbitos alimenticios, higinicos, alcohol tipo y frecuencia, cigarrillo tipo y frecuencia, forma de coccin de los alimentos, ingestin de alimentos calientes, antecedentes de Cncer de Cabeza y Cuello, enfermedades previas al tracto digestivo con nfasis en hernia hiatal, acalasia, anemia ferropnica (Sndrome de Plummer - Vinson), Esfago de Barrett.Sntomas que puedan relacionarse con carcinoma de esfago: Disfaga, sndrome de mala absorcin, disfaga, sialorrea, regurgitacin, prdida de peso, odinofagia, dolor torcico, anorexia, adinamia, melena o Hematemesis, tos y/o hemoptisis, tos y su relacin con la deglucin, disfona).

Examen fsico completo.

Estudios de laboratorio: Bsicos, hemograma y formula diferencial, plaquetas, tiempos de coagulacin (T.P.- T.P.T).Especficos: Funcin heptica, protenas total y diferencial, Fosfatasa alcalina, glicemia, colesterol, trigliceridos, Na, K, Cl, Ca, Urea, Creatinina, Fsforo, Magnesio.Respiratorio: Espirometria funcional y gasometria sino se excluye la ciruga.Marcadores tumorales:

Estudios Radiolgicos: St. de Trax AP y Lateral, esfago y estmago con doble contraste, s el caso lo amerita, ecografa de Hgado, vas biliares y regin cardial, TAC: Toraco-Abdominal superior, (s el caso lo amerita).

Estudios Endoscpicos: Esofagoscopia tratando de sobrepasar la estenosis a fin de evaluar la extensin de la lesin, citologa por tincin de lesiones sospechosas, toma de biopsia, representacin grfica de la lesin.

Broncoscopia obligatoria s tumor en 1/3 medio -superior, esfago torcico o por sospecha de fstula bronco-esofagica.

Laringoscopia indirecta realizarla siempre para valorar lesiones asociadas a hipofaringe

Laparoscopia, cuando se sospecha metstasis heptica no detectadas en otros estudios, y previas a decisin quirrgica.

Ecoendoscopia para estadiage siempre que sea posible.

LOCALIZACION

Para fines prcticos se divide el esfago en :

Tercio superiorentre los 15 y 24 cms. estrecho cricofaringeo y cayado artico

Tercio medioentre los 24 a 34 cms. (Vena pulmonar inferior).

Tercio inferior34 a 40 cms (cardias)

TRATAMIENTO

Estrategia basada en la Cirugia, Quimioterapia, y Radioterapia.

Enfermos operables:

Quimioterapia +/- Radioterapia neoadjuvante.

Radioterapia post-operatoria

Ciruga sola

Enfermos inoperables:

Quimioterapia y Radioterapia

Quimioterapia y Radioterapia neoadjuvante

Radioterapia sola.

Recada regional: Quimioterapia de 2da lnea +/- Radioterapia, pacientes mayores de 75 aos se discutir en el comit.

En Esfago cervical o Torcico T3 T4 N2 se realizara Quimioterapia y Radioterapia no Cirugia.

En tumor de tercio superior se realizara gastrostomia. En esfago de tercio medio e inferior si no es posible la esofaguectomia transhiatal se colocara una prtesis va endoscpica y luego Quimio y Radioterapia.

CRITERIOS DE OPERABILIDAD

Tratndose de una ciruga mayor solo deben de entrar los pacientes que no tienen contraindicaciones ligadas a la extensin del cncer o al estado general, las contraindicaciones son:

1.Contraindicaciones en relacin con la extensin de cncer: Invasin locoregional, Invasin al rbol traqueobronquial (confirmado por fibroscopa), invasin de nervio recurrente (examen de cuerdas bucales), presencia de adenopatas subclaviculares

2.Contraindicaciones en relacin al estado del paciente: Mala funcin respiratoria, insuficiencia heptica, edad avanzada sobre todo su situacin fisiolgica, IK menor a 60 % u OMS mayor a 3, estado nutricional (pospone la ciruga no la contraindica a mediato).

3.Si el paciente presenta un cncer O.R.L. sincrnico, o metacrnico se excluye al paciente del protocolo y pasar al Comit.

PROTOCOLO DE RADIOTERAPIA

Indicaciones :

Todos los pacientes con carcinoma escamoso o indiferenciado. Pacientes con lesiones de 5-10 cm de longitud sin evidencia de enfermedad metastsica ni de fstul traqueoesofagica es candidato tratamiento curativo. Pacientes con lesiones superior a 10 cm o con metstasis, puede pasar a los protocolos de Neo Adjuvancia.

Volumen blanco :

Tumor del esfago, Ganglios mediastinicos, Ganglios supraclaviculares, Ganglios celiacos, Sutura tras esofagectomia.

Organos crticos :

Medula espinal, Pulmn, Corazn, Traquea.

TRATAMIENTO:

Radioterapia preoperatoria.- Se utiliza por lo general curso cortos de dosis Neoadjuvante, 20Gy en 4 o 5 das seguido luego de la ciruga. O paro Neoadjuvante curso largo 40 - 60 Gy en 4 a 7 semanas.

Pacientes con enfermedad irresecable.

Enfermedad microscpica o subclinica. Dosis 5000 cGg fraccionamiento de 180 cGy o 200 Cg en 5 semanas

Enfermedad macroscpica. Dosis 6000 -7000 Cgy fraccionamiento de 180 Cgy o 200 Cgy en 6 semanas

Braquiterapia :

1500 -2000 Cgy en 20 -30 h

Complicaciones: Disfagia, neumonitis, perforacin esofagica, dolor subesternal persistente, fiebre, hemorragia perisitente, estenosis.

PROTOCOLO QUIRURGICO

Indicaciones de tratamiento quirrgico curativo

ESOFAGO CERVICAL :

T1S - T1Ciruga

T2Quimio + RTP

Ciruga de rescate

T3Quimioterapia + RT

ESOFAGO TORACICO (tercio medio e inferior ) :

T1S - T1Ciruga de Radical

T2 - T3- N RTPQuimio preoperatorio

Ciruga de rescate

PROCEDIMIENTOS HA REALIZAR EN CIRUGIA CURATIVA

Reseccin radical del tumor con margen mnimo de 5cm, comprobado histolgicamente por congelacin la negatividad de la zona de seccin.

Vaciamiento ganglionar regional (torcico- curva menor del estmago) tronco celiaco + clipaje referencial para la radioterapia post-operatoria.

Reconstruccin de la funcin; plastia usando estmago o colon (intratoracico de situacin pre o retroesternal).

ACCESOS OPERATORIOS:

1/3 CERVICAL :- Cervical y abdominal

- Torascoscopa (exceresis ganglionar)

1/3 MEDIO e INFERIOR- Toracotoma derecha y laparatoma o

- Esofaguectoma transmediastinal

TRATAMIENTO PALEATIVO :

Tumor 1/3 Superior:Gastrostoma

Tumor 1/3 Medio e Inferior:Prtesis y/o Gastrostoma

PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA

Indicaciones :

TIS, T1 N0-1, T2 N0-1 M0:

Cirugia, + vaciamiento ganglinar + plastia.

La quimioterapia adjuvante no es recomendada, ya que los estudios disponibles no permiten concluir una ventaja con respecto a la sobrevida libre de enfermedad o de sobrevida global total, con el uso de la QT con respecto a la ciruga sola.

T2 N0-1 M0 no operable o T3 :

Se puede realizar varios esquemas:

Quimioterapia Pre-operatoria el esquema mas utilizado es:

5 Fu 800 - 1000 mg / m2D1 a D4 o 5 IVPC 24 h.

CDDP 75 - 100 mg / m2D1 o 2 IVP 2 h.

D1 = D28

3 ciclos, valoracin, pasa a ciruga y o RT, y continuar con QT hasta los 6 ciclos.

OTROS ESQUEMAS:

5 Fu 800 mg / m2 / da IVPC 24 h. D1 a 5

CDDP 75 mg / m2 D1

Durante la Primera y la Quinta semana de la radioterapia.

Para los carcinomas metastsicos

CDDP80 mg / m2D1

Navelbina25 mg / m2D1 y D8

D1 = D21

Mnimo 6 ciclos si el paciente responde al tratamiento, se har la valoracin al tercer ciclo.

Para los Adenocarcinomas de Esfago sobre todo del tercio inferior se seguir los mismos esquemas que en los cnceres de Estomago es decir

Asociacin Platino + 5FU o FAMTX y para los mayores de 75 aos protocolo ELF.