Campaña antitabaco en Uruguay:

Impacto en la decisión de dejar de fumar

durante el embarazo y en el peso al

nacer

Jeffrey E. Harris (MIT, Estados Unidos)

Ana Balsa (UM, Uruguay)

Patricia Triunfo (dECON-FCS-UDelaR, Uruguay)

Agradecimientos: Reconocemos los valiosos aportes de Winston Abascal, Rafael Aguirre, Wanda

Cabella, Fernando Esponda, Elba Estévez, Marinés Figueroa, Ana Lorenzo, Luis Mainero y Giselle

Tomasso. Las opiniones expresadas en este documento son nuestras y sólo nuestras.

Apoyo Financiero

Agradecemos el apoyo financiero de la Fundación Bloomberg a través de una subvención sin restricciones al

Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Ni la Fundación Bloomberg ni el Ministerio de Salud Pública

ejercieron ninguna influencia en la realización de este estudio o en la redacción de este manuscrito. 1

Epidemia del tabaquismo

Carga de mortalidad anual en todo el mundo 5 millones de

muertes directas por tabaquismo y otras 600.000 muertes

atribuibles a los efectos del humo ambiental (World Health

Organization 2012).

En los próximos 20 años, se prevé que las muertes anuales

debidas al tabaquismo ascenderán a 8 millones, de los cuales

más del 80% se registrará en países de ingresos bajos y

medios (Mathers, Boerma et al. 2008).

2

Principales medidas antitabaco

(distintas a los precios)

3

Rondas de pictogramas rotativos

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

“¿En qué etapa de la

enfermedad estás?”

“¿Le preguntaste

si quería fumar?”

“Mires por donde lo mires,

es veneno.”

“¿Qué vida

le diste?”

“Fumando,

podés matarlo.”

“El humo de tabaco

enferma a tus hijos.”

4

The Lancet, Volume 380, Issue 9853, Pages 1575 - 1582, 3 November 2012. 5

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7

8

9

Objetivo

• Analizar los efectos de la política antitabaco de

Uruguay en una población de riesgo: embarazadas.

Tabaquismo es uno de los factores de riesgo

modificables más importantes asociados con los

resultados perinatales adversos (Sexton and Hebel 1984, Permutt

and Hebel 1989, da Veiga and Wilder 2008, McCowan, Dekker et al. 2009).

Evaluar comparativamente el impacto de las

distintas medidas (precio y no precios) en la

decisión de fumar de la embarazada y la salud del

recién nacido (peso al nacer)

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Contribución a la literatura sobre

políticas antitabaco

• Identificación de los impactos individuales de cada

medida antitabaco

hasta el momento estudios poblacionales se han centrado

fundamentalmente en impacto de precios o de restricciones

a la publicidad

• Contribuciones metodológicas

Tomamos en cuenta la reacción de la industria a las políticas

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Datos

• Registro nacional obligatorio de los nacimientos ocurridos

durante 2007-2012 (SIP). A nivel de cada nacimiento: características maternas, conducta

autoreportada de fumar, historia obstétrica actual y pasada, momento y

lugar de atención prenatal y parto, resultados del parto

Cambio sistema en el año 2007, eliminación de registros de embarazos

de menos de 25 semanas o de gestación desconocida, nacimientos

múltiples o con multiplicidad desconocida= 241.270 registros de

embarazos (96%).

• Precio real de los cigarrillos

• Políticas gubernamentales de la campaña antitabaco

(incluidos programas cesación FNR)

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Evolución de los precios e impuestos

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Métodos

• Muestra analítica = 28.597 observaciones (eliminación de mujeres

no fumadoras, registros ingresados bajo el antiguo sistema del SIP,

registros sin datos sobre la condición de fumadora por trimestre)

• Estimación de modelos de probabilidad lineal de la decisión de dejar

de fumar en el tercer trimestre. Mínimos cuadrados ordinarios (MCO)

Mínimos cuadrados en dos etapas (MC2E): Precio endógeno: impuestos reales se usan como instrumento

• Estimación de modelos de probabilidad lineal del peso al nacer. Mínimos cuadrados ordinarios (MCO)

Mínimos cuadrados en dos etapas (MC2E) Decisión de dejar de fumar endógena: políticas antitabaco, convenios

FNR e impuestos utilizados como instrumentos

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Métodos (II)

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Decisión

de dejar de

fumar

Políticas anti-tabaco

• Impuestos

• Ronda 2 Pictogramas

• Ley de Control Tabaco

• Ronda 3 + Present.ación única

• Ronda 4 + 80%

• Ronda 5

Convenios FNR

Caract. madre y recién nacido

• Edad

• Educación, Estado civil

•Historia Embarazos previos (hipertensión, eclampsia, preeclampsia, diabetes, partos previos, abortos previos)

• IMC

• Inicio de controles prenatales

• Sexo recién nacido

Efectos fijos por centro

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Resultados impacto en cesación

17

Modelo total

Con impuestos

Sin políticas

Sin convenios ni cambios en

las características de las

mujeres entre 2007-2012

Impactos de la campaña antitabaco en

la decisión de dejar de fumar

• Se triplicó la tasa de cesación en las mujeres embarazadas

uruguayas entre 2007 y 2012.

• Impacto de políticas de impuestos en los niveles de la literatura:

un aumento de 10% en los precios aumenta la cesación en un 4%.

Contribución baja al aumento de la cesación debido a reacción de

la industria (aumento de los impuestos reales 115% versus

aumento de precios reales de 20%)

• Medidas antitabaco (no asociadas al precio) gran responsables del

aumento en la cesación.

Única presentación + 3a ronda: impacto equivalente a un

aumento del 168% precio real, 14 pp

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Impactos de la campaña antitabaco en

la decisión de dejar de fumar

• Desaceleración en la tendencia al alza de la tasa de abandono en

2010: Agotamiento de la sub-población de mujeres en edad reproductiva más

susceptibles a la política;

Cada medida sucesiva tiene un impacto marginal menor en cada mujer

• Tasa de recaída: mujeres con más de un embarazo entre 2007-2012

• Entre las que habían dejado de fumar en el embarazo previo, casi

el 50% recayó en embarazo posterior

• Importancia de los programas para dejar de fumar (convenios FNR),

aunque baja penetración y caída en el período llevó a pequeño

impacto atribuible

• Dejar de fumar durante el embarazo tiene efecto positivo en el

peso al nacer (aumenta 163 g)

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20

Resultados de impacto en el peso al nacer

Conclusiones

21

• Aumentó la cesación del 15% al 42% en las mujeres embarazadas

uruguayas entre 2007 y 2012.

• La campaña antitabaco fue la gran responsable de dicho aumento y en

particular las medidas no asociadas a los precios (presentación

única+3a ronda de pictogramas)

• Impactos decrecientes de las sucesivas políticas antitabaco

• Importancia de los programas para dejar de fumar

• Impacto positivo de la cesación en el peso al nacer

Limitaciones y críticas

• No podemos determinar dos contrafactuales críticos:

Si el orden de las medidas hubiese sido distinto

Si intervalos entre medidas hubiese sido mayor

• No podemos considerar sinergias entre las políticas

• No es posible considerar cambios culturales (actitudes y

percepciones) sobre riesgos de fumar independientes de los

producidos por la campaña antitabaco

• No tomamos en cuenta el crecimiento del ingreso real

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Gracias por la atención

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Robustez

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