CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

Único estado fisiológico donde la mayor arte de los parámetros fisiológicos son anormales.

Readaptación orgánica para satisfacer demandas.

INTRODUCCION

Sistema Cardiovascular

Caída tensional del tercer trimestre

Secuestro sanguíneo de MI Pérdidas sanguíneas del parto Demandas fetoplacentarias

Alteraciones Cardiacas

Tamaño y posición del corazón Patrones EKG Auscultación cardíaca Inotropismo Presiones de llenado y resistencias

vasculares pulmonares

Alteración Estructural

Desplazamiento a la izquierda y adelante

Depende del tamaño uterino, musculatura abdominal y toracoabdominal

Masa ventricular y cavidades izquierdas a la 5º (aurícula) y 10º (ventrículo)… 3 a 6 meses Post parto

Alteraciones EKG

Desviación eje eléctrico 15º izquierda

Cambios inespecíficos ST (v4-v6) Onda T aplanada en DIII Q en DIII Extrasístoles auriculares y

ventriculares Taquicardia

Auscultación Cardíaca

S3 y S4 84% a partir de 20ª sem

S1 mayor intensidad S2 pocas variaciones Soplos sistólico 96%, diastólico 18% Regurgitación tricuspídea funcional Crecimiento valvular ente 12 – 14%

Gasto Cardíaco

45%

17%

32%

Gasto Cardiaco

12%

17%

23%

34%

Gasto Cardiaco Gasto Cardiaco en Puerperio

Permanece elevado durante las 24 Primeras Horas Volumen sistólico máximo 48 horas posparto Frecuencia cardiaca disminuye progresivamente

Mecanismo no muy bien dilucidados:

Caída del tono vascular sistémico Aumento del volumen intravascular Niveles de hormona tiroidea

Variable Hemodinámicas

VARIABLE NO EMBARAZO

EMBARAZO

Índice de Trabajo Sistólico VI (g x m2)

41 g x m x m2 48 g x m x m2

RVS ⇩ 21%

RV Pulmonar ⇩ 34%

PVC No cambios

PCP No cambios

PAN Aumenta No correlación

Alteraciones Vasculares

Alteraciones en la volemia

Alteraciones en la dinámica y reactividad vascular

Alteraciones en las presiones intravasculares

Fenómenos compresivos vasculares

Volemia

Pico máximo a 32 semanas (40 a 50%) Aumento proporcional al tamaño fetal ALDOSTERONA, regulada por estrógenos, Pg y

Lp Feto regula DHEA Aumento vol. Eritrocitario por eritropoyetina y

Lact. Pl, aprox (18%) “Anemia fisiológica del embarazo” Hto menor 33 y Hb menor de 11 g/dl

Dinámica y Reactividad Vascular

Aumento de FS a órganos, alteración fuerza de starling y vasodilatación

UTEROInvasión trofoblástica asegura el flujo

6 – 8 sem arterias espirales

16 – 20 sem miometrio

Flujo sin autorregulacion

Alteraciones Vasculares

• Disminución presión coloido osmótica

AlbúminaPresión intersticialPresión hidrostáticaVasodilataciónRefractariedad a la angiotensina

II

EDEMAS

Alteraciones Vasculares

40 a 80 % de gestantes presentan edema

Aumento de la permeabilidad capilar Predisposición a EAP

Alteraciones Vasculares

Son más pronunciados en los venosos por compresión.

Daño en sistema valvular venoso de MI +

Aumento de PH y menor PC

Alteraciones Vasculares

TENSION ARTERIAL Desciende a expensas de la diastólica Determinante: presión de perfusión

uterina

Síndrome de hipotensión supina del embarazo Taquicardia, palidez, sudoración,

aumento de presión venosa femoral

Fenómenos Compresivos Vasculares

Oclusión parcial de la cava inferior que reduce el retorno venoso y provoca la caída del GC.

Compensación: Vasoconstricción periférica Elevación de FC Derivación del retorno venoso a

plexo intervertebral interno y vena ácigos.

Menos de 20% presentan este sd. Compresion Aortocava: RVS GC

Fenómenos Compresivos Vasculares

Compresión aórtica ⇩ de presión femoral y FS Uterino

↑ GC y T/A Braquial Carece de mecanismo compensador Incremento de presión en arco aórtico Bradicardia refleja

Sd. Hipotensión Supina Hipoperfusión cerebral

Sistema Respiratorio

Modificaciones Estructurales

Modificaciones de la caja torácica Modificaciones de las vías

respiratorias

Modificaciones De La Caja Torácica

Elevación del diafragma 4 cms Aumento de circunferencia 7

cms Aplanamiento de arcos costales Aumento del ángulo subcostal Compliance disminuida Rx congestión Pulmonar

Modificaciones De Las Vías Respiratorias

Aumento de la vasculatura por Pg y E

Congestión, epistaxis, cambios de la voz

Predisposición a edema

Relajación de musculatura bronquial (Pg)

Modificaciones De Las Vías Respiratorias

Modificaciones funcionales

Volúmenes y capacidades pulmonares Ventilación Consumo de oxígeno Intercambio gaseoso y equilibrio

acidobásico

Volúmenes y Capacidades Pulmonares

Reducción de la CRF en un 20%

Aumento del shunt cuando es menor de capacidad de

cierre (tabaquismo, edad, enfermedad respiratoria).

La caída de CFR es contrarrestado por ↑ VRI yVt.

Ventilación

Aumenta a partir de 8ª sem y llega hasta 50%, a expensas del VT

Acción de pg y E en centro respiratorio, sensibilización al CO2

Espacio Muerto Aumentado ?? T. de parto la vent. Min aumenta 150%

↑ Consumo O2 63% Hipocapnia » vasoconstriccion cerebral ⇩ Oxigeno fetal

Consumo de oxígeno

Demandas fetoplacentarias

Demandas órganos maternos

Trabajo cardíaco

Trabajo respiratorio

Consumo de oxígeno

•Hipoxemia discreta (PaO2 90 mmHg) en Posición supina

•Reducción de CFR y Cierto grado de cierre de vías aéreas

• Apnea 1 min 139 vs 58 mmHg

Intercambio Gaseoso

Capacidad de Difusión Gaseosa 15% después de 1er ⇩trimestre

PCO2 Alveolar y Arterial (28-32 mmHg)⇩

PaO2 ↑ 93-95 mmHg pasa a106 en 1 Trimestre y 103 mmHg al final de gestación.

Episodios Hipoxicos 49% entre contracciones Primera fase 1-2 cms después del pico contracción Segunda Fase durante contracciones

Recomendaciones en Oxigenación

Durante una anestesia general evitar FIO2 menor del 50%

En distrés fetal y situaciones de riesgo, FIO2 cercana al 100%

En anestesia regional dar FIO2 alta, al menos 5 min antes de extracción

Evitar cánulas

Equilibrio Acido-Base

Alcalosis respiratoria Compensada (7,44-7,47) ⇩ NaHCO3 y Base

exceso

Cambios Digestivos

Desplazamiento del Estomago, Colón y Ciego. Rotación, horizontalización, alteración del ángulo GE

Pirosis y reflujo, Hernia Hiatal

Aumento en la salivación y las nauseas

Mucosas friables

Esófago

Disminución de tono esfínter GE desde 2 trimestre.

Causas: Esofagitis A. Progesterona Presión IG (N 7-12 vs 17 cms H2O hasta 40) “Presión Barrera” PGE-PIG = 15-25 mmHg Relajación Intermitente del esfínter GE(vagal) Esfínter Esofágico Superior (40 mmHg ) Agentes anestésicos

Estómago

Influencia Hormonal VIP, CCK, Motilina y

Gastrina

Vaciamiento gástrico Ingesta Liquida?

Digestivo

Riesgo aspiración. Sellick. Ventilación – distensión gástrica. Opiáceos: esfínter esofágico Neutralizar acidez gástrica. “Estómago lleno”.

Tabla 1-16 pag 28

Hemostasia - Coagulación Plaquetas

Recuento sin cambios significativos, Volumen y vida media Aumento de Agregabilidad por activación.

Factor 4 Plaquetario Β Tromboglobulina

Coagulación ↑ todos los factores excepto XI y XIII pero, II y V Mayor en VII,VIII, X y XII PT y PTT acortados 20% Factores anticoagulantes ⇩ 12%

Fibrinolísis Disminuida ↑ Inh de plasminógeno 1-2 Tromboembolismo

Colinesterasa Plasmática

Sistema Renal

Aumento del tamaño de ambos riñones Dilatación del sistema colector 90% hidrouréter o hidronefrosis Predisposición a infecciones por estasis y

reflujo vesicoureteral

Aumento en el FPR Y TFG Secreción de Factor Relajante Derivado

del Endotelio/Oxido Nítrico

Sistema Renal

Glucosuria en el 70% Ácido úrico disminuye 25% en 1 y 2º trimestre pH aumenta con disminución de HCO3 Retención progresiva de K+

VOLUMEN Retención hídrica y Na+ (2-5 Meq/L) Estado hipervolemico - ADH y PAN alterados Disminución de osmolalidad

Excreción de iones plasmáticos (Na – HCO3 -BUN)

Sistema Metabólico Endocrino

Ganancia de peso 12.5 kg Mayor sensibilidad a insulina (R/ cargas) Predisposición a hipoglucemia Partos prolongados admon glucosa

Hipófisis aumenta por hiperplasia de células productoras de prolactina

Sistema Metabólico Endocrino

ACTH aumenta durante el embarazo

B endorfina durante el parto

TSH disminuye durante 1º tri

Oxitocina constante

Sistema Músculo-esquelético

Relaxina.

Articulación sacro-iliacas.

Ensanchamiento pélvico.

Sistema Nervioso Central y Periférico

Síndromes dolorosos.

Espacio peridural.

MAC.

Anestésicos locales.

Placenta produce endorfinas y encefalinas

Umbral nociceptivo 1-2 dias antes parto

Requerimiento AL raquideo o peridural MAC

Cambios Sistema Nervioso Central Durante El Embarazo

Gasto Cardíaco

Determinaciones con doppler y medición de tamaño de cavidades

Aumenta a partir de 5ª sem…45% a la 24º

Participan: Volumen sistólico

Frecuencia cardíaca FC: 5ª … 32ª (17%) V. sist: 8ª … 20ª (32%) Gemelar cambios son 15% mayores

FIG 1-3, 1-4 PAG. 6

Gasto Cardiaco

TRABAJO DE PARTO 8 cms dilatación: 12% GC (VS)

CONTRACCIONES 17% a los 3 cms 23% a los 4 – 7 cms 34% a los 8 cms

PUERPERIO (v. sist) Elevación hasta 24 h … 2 sem

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y FARMACOCINETICA

Aumenta la absorcion de los inhalados. Aumento progesterona con menor absorcion de medicamentos orales

Aumento de distribucion de medicamentos. Aumenta la fraccion libre por hipoalbuminemia.

Trasferencia placentaria

GRACIAS