“cambio de paradigmas en fluido terapia en emergencia” expositor: dr. juan yungano...

“Cambio de paradigmas en fluido terapia en emergencia”

Expositor: Dr. Juan Expositor: Dr. Juan Yungano Yungano

Anestesiólogo-Intensivista Anestesiólogo-Intensivista UCVUCV

Edad <1 1-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+

CON CAD

Causas principales a la muerteCausas principales a la muerte

HemorragiaHemorragia55%55%

Lesión encefálica traumáticaLesión encefálica traumática30%30%

OtrasOtras15%15%

T R A U M AT R A U M A CANCERCANCER

Distribución del Agua Corporal Total

55 % Intracelular55 % Intracelular

37 % Intersticial37 % Intersticial

8 % 8 % IntravascularIntravascular

Deberíamos saber…Deberíamos saber…

IATREIA 2000;13: 221-29IATREIA 2000;13: 221-29

Distribución del agua corporal total y osmolaridad Distribución del agua corporal total y osmolaridad

plasmáticaplasmática

¿Es importante?¿Es importante?

Albúmina Gelatina

Almidones

¿Con que contamos?...¿Con que contamos?...

IATREIA 2000;13: 221-29IATREIA 2000;13: 221-29

Reposición de volumen de acuerdo al caso:Reposición de volumen de acuerdo al caso:

1. Paciente medico o emergencia quirurgica1. Paciente medico o emergencia quirurgica

2. Tipo de emergencia o urgencia 2. Tipo de emergencia o urgencia

3. Pérdidas insensibles, urinarias y sanguíneas 3. Pérdidas insensibles, urinarias y sanguíneas

permisiblespermisibles

4. Disponibilidad de fluidoterapia para el 4. Disponibilidad de fluidoterapia para el

mantenimientomantenimiento

5. Necesidad de emplear hemoderivados 5. Necesidad de emplear hemoderivados

Considerar efectos adversos de los expansores Considerar efectos adversos de los expansores

plasmáticosplasmáticos

Debemos pensar…Debemos pensar…

Choque – Definición actual

Insuficiencia de perfusión tisular que resulta en hipoxia celular y metabolismo celular anaerobio

Deficiencia de la producción de ATP por la vía aeróbica (Ciclo de

Krebs)

ACIDOS LÁCTICA

EfectosEfectos de la de la hipoperfusiónhipoperfusión

HipoxiaHipoxiatisulartisular

HipoperfusiónHipoperfusión

METABOLISMO METABOLISMO ANAERÖBIOANAERÖBIO

DIMINUCIÓN DE LA DIMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LA FRECUENCIA DE LA

PRODUCCIÓN DE PRODUCCIÓN DE ATPATP

PRODUCCIÓN DE LACTATO YPRODUCCIÓN DE LACTATO YACIDOSISACIDOSIS

FALLA EN LOS MECANISMOS DE MANUNTENCIÓN DE LA MEMBRANA CELULAR

Pérdida del gradienteosmótico

Entrada de agua en la

célula

EDEMACELULAR

Disfunción del metabolismo

celular

Muerte

celular

EfectosEfectos del del choquechoque a a nivelnivel celularcelular

Entrada de Na+ en la

célula

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA PERFUSIÓN TISULAR

Transporte de oxígeno (DO2)

Con

sum

o de

oxí

geno

(VO

2)

Demanda metabólica

lactato

CO

2 gá

strico

-art

eria

l

Lact

ato

CO2 gástrico-arterial

Satu

raci

ónVen

osa

SvO2

Isquemia tisular

65 – 70 %

CO2 < 10 mmHg

2 mmol/l

ObjetivosObjetivos

Reponer y adecuar los volumenes de fluido intravascular, Reponer y adecuar los volumenes de fluido intravascular,

intersticial e intracelular. intersticial e intracelular.

Mejorar la perfusión microvascular. Mejorar la perfusión microvascular.

Corregir los trastornos ácido-base. Corregir los trastornos ácido-base.

Atenuar la activación de los sistemas de cascadas. Atenuar la activación de los sistemas de cascadas.

Evitar la injuria celular por reperfusión. Evitar la injuria celular por reperfusión.

Mantener una capacidad de transporte de oxígeno óptima.Mantener una capacidad de transporte de oxígeno óptima.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 443-447Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 443-447

Dimensión molecular y ConfiguraciónDimensión molecular y Configuración

Presión OsmóticaPresión Osmótica

ViscosidadViscosidad

AntigenicidadAntigenicidad

Permanencia en el IntravascularPermanencia en el Intravascular

EliminaciónEliminación

Hemostasia y CoagulaciónHemostasia y Coagulación

Función Renal y pHFunción Renal y pH

Función CardiacaFunción Cardiaca

Almacenamiento Almacenamiento

Decálogo del sustituto plasmático Decálogo del sustituto plasmático idealideal

Tomiello, F y cols. Reposición de liquidos peroperatorio. 2000Tomiello, F y cols. Reposición de liquidos peroperatorio. 2000www.anestesiología.com.ar.com.ar

¿Existirá ?

El volumen se administra para reemplazar el volumen pérdidoEl volumen se administra para reemplazar el volumen pérdido

3L NaCl 0.9%

1L sangre

1L HES 6%PM

130/0.4 voluven

250 ml 10% 200/0.5 HyperHES + NaCl 7.5%

HBOCs: Líquidos que transportan O2

coloidecoloide HBOCHBOC

Nuevos líquidos de resuscitación: HEX & HBOCNuevos líquidos de resuscitación: HEX & HBOC

Albúmina Gelatinas Almidones

Incidencia de reacciones anafilácticas* 0,09% 0,345% 0,058%

ORIGENHumano

ORIGENBovino

ORIGENBovino

ORIGENVegetal

Ann. Fr. Anesth Reanin 13:301-310, 1994

100% 70%70%100%

Albúmina HES 200/0,5

HES 130/0,4

Gelatina

Peso Molecular 69.000 200,000 130,000 30,000

Concentración 4- 5% 6% 6% 3-3,5-4 %

Duración del efecto 4-6 horas 4-6 horas 4-6 horas 2 horas

• Fluido de reanimación de primera línea• Tienen capacidad de restaurar volumen IV y LEC• Bajo costo• Se clasifican según su osmolaridad con respecto al

plasma.• No produce recciones Alergenicas.• Poco efecto sobre la coagulacion.

CristaloidesCristaloides

April05-Colloids Training Dossier 21

• Son seguros

• Tienen una corta acción

• No se acumulan

• No tienen dosis límites

• Son re-hidratantes para los

pacientes

• Económicos

Para los usuarios de cristaloides, los principales argumentos son

DesventajasDesventajas

• Efecto IV transitorio. 30 min• Pueden causar trastornos ácido base• Estan asociados a mayor formación de

edema tisular• Pueden diluir Proteinas y factores de la

coagulación• En el caso de las hipertónicas, pueden

generar trastornos electrolíticos rápidamente

• No espanden

CristaloidesCristaloidesLíquidoLíquido Ventajas Ventajas DesventajasDesventajas

Sol.0.9%Sol.0.9% Isosmolar al plasma Isosmolar al plasma pH ácidopH ácido

Riesgo Riesgo hipercloremiahipercloremia

Ringer Lactato Isosmolar al plasma Ringer Lactato Isosmolar al plasma Tenor de potasio Tenor de potasio no es no es

Lactato convertido a Lactato convertido a adecuado para adecuado para casos decasos de

Bicarbonato en hígado Bicarbonato en hígado insuficiencia renalinsuficiencia renal

El calcio promueve El calcio promueve lesión lesión por reflowpor reflow

Quelación del calcio Quelación del calcio en en

concentrados concentrados glogularesglogulares

IATREIA 2000;13: 221-29IATREIA 2000;13: 221-29

ColoidesColoides

• Su utilidad es expandir el volumen plasmático

• Su peso molecular alto (mayor 30000 daltons) les provee el poder oncótico

• Se pueden dividir en coloides sintéticos y derivados de la sangre

GelatinasGelatinas (1915)(1915)

DextranosDextranos (1947)(1947)

HES (1974)HES (1974)6% HES 450/0.76% HES 450/0.7

HES (1978)HES (1978)6% HES 200/0.66% HES 200/0.6

HES (1980)HES (1980)6% / %10 HES 200/0.56% / %10 HES 200/0.5

HES (1999)HES (1999)6% HES 130/0.46% HES 130/0.4

VoluvenVoluven®®

ColoidesColoides

LíquidoLíquido Ventajas Ventajas DesventajasDesventajas

Dextranos polisacárido ramificado Dextranos polisacárido ramificado Reacciones Reacciones alérgicasalérgicas

con gran poder expansor con gran poder expansor Nefrosis Nefrosis hiperoncóticahiperoncótica

1 g atrae 20-25 ml H1 g atrae 20-25 ml H22O O Altera la Altera la hemostasiahemostasia

Dextran 40 posee efectoDextran 40 posee efecto

reológicoreológico

Difusión dependiente delDifusión dependiente del

tamaño moleculartamaño molecular

IATREIA 2000;13: 221-29IATREIA 2000;13: 221-29

ColoidesColoides

Aumenta el tiempo de sangría. Aumenta el tiempo de sangría.

Disminuye el Factor VIII / von Willebrand plasmático. Disminuye el Factor VIII / von Willebrand plasmático.

Actúa como agente antiagregante plaquetario. Actúa como agente antiagregante plaquetario.

Altera el sistema fibrinolítico: acelera la conversión de Altera el sistema fibrinolítico: acelera la conversión de

fibrinógeno en fibrina y la degradación de ésta por la plasmina, fibrinógeno en fibrina y la degradación de ésta por la plasmina,

por lo que disminuye el fibrinógeno plasmático y la fibrina. por lo que disminuye el fibrinógeno plasmático y la fibrina.

Disminuye la viscosidad de la sangre. Disminuye la viscosidad de la sangre.

Recubre el epitelio vascular y las células de la sangre.Recubre el epitelio vascular y las células de la sangre.

Efectos del Dextrano sobre la HemostasiaEfectos del Dextrano sobre la Hemostasia

Aún es masivo el uso de la albúmina por sus propiedades oncóticasActualmente, la albúmina es utilizada para muchas indicaciones las cuales pueden ser agrupadas en tres principales indicaciones:

1. Hipovolemia2. Hipoalbuminemia3. Enfermedad Hepática

Para las indicaciones de hipovolemia y de hipoalbuminemia existen evidencias que demuestran que la albúmina no es ni tan segura ni tan eficaz como se pensaba en el pasado, lo que da lugar entonces a su reemplazo por el HES.

¿Qué pasa con la albúmina?¿Qué pasa con la albúmina?


La albúmina se sitúa principalmente en el espacio extravascular PEROPERO las concentraciones de albúmina son 30g/L intravascular y 12g/L intersticial.

La albúmina se sitúa principalmente en el espacio extravascular PEROPERO las concentraciones de albúmina son 30g/L intravascular y 12g/L intersticial.

Distribución y metabolismo

Síntesis

13.6 g/day

(3.8%/day)

Pérdidas 13.3 g/day

(3.7%/day)

Intravascular118 g

Extravascular 242 g

Intercambiable177 g

Remote65 g

Pérdidas 0.3 g/day?

4.5%/día

Vía linfática

TCER

TCER: Tasa de escape trans capilar

AlbúminaAlbúmina


Presión OncóticaPresión OncóticaPresión OncóticaPresión Oncótica

Función Metabólica Eicosanoides, lípidos

Antibióticos (Grupo penem)

Integridad Microvascular Mantenimiento de la integridad de las

células endoteliales

Efectos Anticoagulantes Efecto tipo heparina

Propiedades Antioxidantes

Atrapa radicales libres

Atrapa iones metálicos

Aumento en tioles

Unión a substancias Transporte de sustancias (drogas,

bilirrubina, ácidos grasos de cadena larga…)

Propiedades Acido-Base La albúmina puede actuar como un

buffer

Propiedades y FuncionesPropiedades y Funciones

AlbúminaAlbúmina


1- Hipovolemia

Shock Hemorrágico/No-hemorrágico

Quemados

Transplante de órganos

Plasmaferis

Pediatría

Uso Terapéutico Actual

AlbúminaAlbúmina

2 - Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia en pacientes críticos

Movilización de edema

Síndrome de hiper estimulación ovárica

Quemados

Intervención Nutricional

AlbúminaAlbúmina


3 – Enfermedad Hepática

Cirugía hepática

Falla Hepática

Paracentesis


AlbúminaAlbúmina


Todos los meta análisis muestran que no hay diferencia en Todos los meta análisis muestran que no hay diferencia en el pronostico de los pacientes cuando la albúmina es el pronostico de los pacientes cuando la albúmina es utilizada en lugar de los cristaloides.utilizada en lugar de los cristaloides.

•Schierhout G, Brit Med J, 1998 Resucitación de fluidos con coloides o cristaloides en

pacientes críticosSin diferencia en mortalidad

•Cochrane Study, Brit Med J, 1998Administración de albúmina humana en pacientes críticos

En favor de cristaloides (mortalidad)

•Choi PTL, Crit Care Med, 1999Cristaloides vs. Coloides en fluidos fe resucitación : Una revisión sistemática Sin diferencia en mortalidad

Cristaloides vs. Coloides: Meta-análisis¿Rechazamos la albúmina?¿Rechazamos la albúmina?


Cochrane BMJ, 1998

Administración de albúmina humana en pacientes críticos: Revisión sistemática de estudios controlados y randomizados

Mayor riesgo con albúmina

¿Rechazamos la albúmina?¿Rechazamos la albúmina?


Indicación Apropiada Inapropiada Uso, No. Uso, No.

Shock hemorrágico 121 153Cirugía Cardiaca 9 23Shock 2Shock no hemorrágico 41 121Transplante de Órganos 3 31Cirrosis y paracentesis 2 29Intervención Nutricional 2 26Isquemia Cerebral 11 9Síndrome Nefrótico 8 12

Total (N=834) 204 (24%) 630 (76%)

Albúmina: HipovolemiaAlbúmina: Hipovolemia

Albúmina y soluciones coloidales no proteicas usadas en USA en los centros académicos de SaludJ.M. Yim Arch. Intern Med. (1995)


Albúmina: HipovolemiaAlbúmina: Hipovolemia

WP - pulmonary artery wedge pressure CI - cardiac pressure SVI - stroke volume index LVSWI - left ventricular stroke work index

Diseño del estudio: Diseño del estudio: 20 pacientes con sepsis severa, HEA 10% o albúmina 5%. Recogida de datos (WP, CI, SVI, LVSWI) para determinar la estabilidad y la eficacia hemodinámica.

Conclusión: Conclusión: El Pentaalmidón es equivalente a la albúmina en la resucitación fluida de pacientes con sepsis severa

Efectos del Pentaalmidón y de la albúmina en la función cardio respiratoria en sepsis severa Rackow, Crit Care Med, (1989)

DextranosDextranos

• polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides y obtenidos del jugo de azúcar de remolacha

• Se disponen de dos pesos moleculares el dextrano 40000 y 70000 daltons

• a las 6 horas de la administración del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por vía renal, frente a un 30 % de excreción del dextrano-70.

DextranosDextranos

• pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstrucción del túbulo.

• Produce reacciones anafiláticas

• Interfiere con las reacciones de tipeaje sanguíneo

Hidroxietil-almidón HEAHidroxietil-almidón HEA

• se prepara a partir de amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa.

• Los grupos hidroexietil en la cadena C2 son los más difíciles de degradar

• hetaalmidón tiene un peso molecular promedio de 450.000, con límites entre 10.000 y 1.000.000.

• Dependiendo del grado de hidroxietilación y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina será la duración de su efecto volémico, su metabolismo plasmático y la velocidad de eliminación renal

• Grados de sustitución: 0.4-0.7

GelatinasGelatinas

• Los preparados de gelatina estimulan la liberación de mediadores de reacciones alérgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas.

• Se han asociado casos de encefalopatía espongiforme con el uso de gelatinas

Tipos de ExpansoresTipos de ExpansoresLíquidoLíquido Ventajas Ventajas DesventajasDesventajas

Albúmina Expansión superior a Coagulopatía Albúmina Expansión superior a Coagulopatía dilucional dilucional

cristaloides con efecto en grandes cristaloides con efecto en grandes volumenesvolumenes

24-36 horas Reacciones 24-36 horas Reacciones alérgicas alérgicas

1g expande 18 ml H1g expande 18 ml H22O Nefrosis O Nefrosis hiperoncótica hiperoncótica

Gelatinas Restituye volumen Interfiere con la Gelatinas Restituye volumen Interfiere con la

Vida media 4 horas hemostasia y Vida media 4 horas hemostasia y promuevepromueve

liberación de liberación de histaminahistamina

Prohibidas en Prohibidas en EEUUEEUU

Almidones Expansión similar a la Prolongan la Almidones Expansión similar a la Prolongan la pantalla depantalla de

albúmina y resiste la coagulación los de albúmina y resiste la coagulación los de > PM > PM

degradación por amilasa Reacciones degradación por amilasa Reacciones alérgicas alérgicas

plasmática son escasas solo a plasmática son escasas solo a > PM> PM

Tipos de ExpansoresTipos de Expansores

Evolución en el desarrollo de los Evolución en el desarrollo de los AlmidonesAlmidones

Chamorro C, et al. Farmacología de los coloides sintéticosChamorro C, et al. Farmacología de los coloides sintéticosEmergencias 2004;16:S28-S35Emergencias 2004;16:S28-S35

Tipos de ExpansoresTipos de Expansores

Montiel, J. Anestesia en shock hemorrágico, 2005Montiel, J. Anestesia en shock hemorrágico, 2005

www.scare.org.cowww.scare.org.co

Can J Anesth 2004 ;51: 293–310Can J Anesth 2004 ;51: 293–310

Reposición de volumen y hemoderivados Reposición de volumen y hemoderivados

pH??2000-3000

mL

Cristaloides0.9% y/o RL

Alb 5% HEAs ↓PM ↓SM

CG Hb 5-10 g/dL

< 5 g/dL

CondiciónClínica

PFF y/o Crioprecipitado

Plaquetas

Sangre totalAgentes

Farmacológicos

Paciente Politraumatizado

AA

BB

CC

Paciente PolitraumatizadoReanimación con líquidos

1.- Cristaloides1.- Cristaloides

2.- Coloides2.- Coloides

3.- Hemoderivados3.- Hemoderivados

Perfusión tisularPerfusión tisular

Metabolismo aeróbicoMetabolismo aeróbico

Evitar isquemia Evitar isquemia

Prevenir daño por reperfusiónPrevenir daño por reperfusión

Considerar inestabilidad hemodinámicaConsiderar inestabilidad hemodinámica

Cardiopatía isquémica previaCardiopatía isquémica previa

Complicaciones post-transfusionalesComplicaciones post-transfusionales

Coagulopatía Reacciones inmunesCoagulopatía Reacciones inmunes

Hipotermia Toxicidad por citratoHipotermia Toxicidad por citrato

Hiperkalemia Acidosis metabólica Hiperkalemia Acidosis metabólica

Agentes infecciososAgentes infecciosos

Clase

I Pérdida de volemia 15%, leve taquicardia y resto de parámetros

normales. Volumen urinario> 30 ml/min. Tratamiento con cristaloides

II Pérdida de volemia 15-30%, dismimuye la presión de pulso, leves

cambios del sensorio, llenado capilar lento. Volumen urinario

20-30 ml/min. Reposición con cristaloides

III Pérdida 30-40%. Signos claros de hipoperfusión periférica.

Volumen urinario 15-20 ml/min. Fluidoterapia: Cristaloides Sangre

IV Pérdida > 40%. Signos marcados de hipoperfusión con pérdida de

la consciencia y paro cardiorrespiratorio. Reposición Sangre Coloides

Criterios del Comité de Trauma “American College of Surgeons”

Paciente Quemado

Fórmulas de

ColoidesElectrólitos Coloides

D-5% en Agua

EVANS

Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x

%SCQ

1 ml x kg x %SCQ

2000 ml

BROOKE*Lactato de

Ringer0.5 ml x kg 2000 ml

SLATER*Lactato de

Ringer 2 litros x 24h

Plasma fresco 75 ml x kg x

24h

*Lactato según

Hartmann

Paciente Quemado

Fórmulas de Cristaloides

PARKLAND

Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad) En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**

BROOKE [modificada]

Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ

Paciente Quemado

Fórmulas Salinas

Hipertónicas

MONAFO Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro

WARDEN [hipertónica Modificada]

Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50 ml x hora. Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

Paciente Quemado

Fórmula de

Dextrano

DEMLING

Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

Paciente Quemado

Reanimación Reanimación orientadaorientada

Frecuencia cardíaca Status mental Frecuencia cardíaca Status mental

Gasto urinario Índices de Gasto urinario Índices de perfusión - SvO2 perfusión - SvO2

Perfusión cutánea Niveles de Perfusión cutánea Niveles de LactatoLactato Puntos

clave

Indice de Perfusión Indice de Perfusión globalglobal

Indice de perfusión Indice de perfusión regionalregional

SvO2SvO2

Depende de : gasto cardíaco, demanda de O2 y Depende de : gasto cardíaco, demanda de O2 y

saturación Hb-O2saturación Hb-O2

Refleja equilibrio entre suministro (DO2) y consumo Refleja equilibrio entre suministro (DO2) y consumo

(VO2) oxígeno(VO2) oxígeno

Evaluación clínica y Evaluación clínica y paraclínica por aparatos y paraclínica por aparatos y

sistemassistemas

Paciente Séptico

Paciente Séptico

Estudio Clínico en Adultos con Estudio Clínico en Adultos con SepsisSepsis

ConclusionesConclusiones Lo ideal es mantener el intersticio hidratado a priori, por lo que Lo ideal es mantener el intersticio hidratado a priori, por lo que

se recomienda iniciar reposición con cristaloides y luego con se recomienda iniciar reposición con cristaloides y luego con

coloides.coloides.

En el arsenal de la fluidoterapia existen ventajas y desventajas En el arsenal de la fluidoterapia existen ventajas y desventajas

atribuidas a cada expansor. Por tanto, el uso de los mismos debe atribuidas a cada expansor. Por tanto, el uso de los mismos debe

contemplar la relación riesgo-beneficio para el paciente.contemplar la relación riesgo-beneficio para el paciente.

La transfusión de hemoderivados se realizará cuando realmente La transfusión de hemoderivados se realizará cuando realmente

sea necesario y en base a criterios sustentados.sea necesario y en base a criterios sustentados.

En casos de sangrado microvascular excesivo refractario a En casos de sangrado microvascular excesivo refractario a

hemoderivados se recomienda uso de Desmopresina y Factor VII ahemoderivados se recomienda uso de Desmopresina y Factor VII a

“cambio de paradigmas en fluido terapia en emergencia” expositor: dr. juan yungano...

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