calificacion de la calidad de la radiografia de torax
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CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX
Partiendo de la base que sólo el examen radiografico de buena calidad puede
entregar una información completa y fidedigna, lo primero que el clínico debe
hacer es verificar que ha recibido un examen técnicamente adecuado.
Esta es una radiografía frontal o póstero-anterior (PA) de buena calidad, de un
sujeto normal en posición de pies.
Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las
siguientes características que Ud. debe identificar en la placa:
a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares
hasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección
frontal como lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los
campos pulmonares.
b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar
comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten
de la sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).
PLACA 1b detalle
c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse
detrás de la sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en
cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, además,
una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.
d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración
profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras
endotorácicas varía considerablemente en espiración y, si no se han detenido
los movimientos respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos,
resultan borrosas.
e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma
ordinariamente en posición de pies. Esto determina una morfología y
topografía características debidas a la acción craneo-caudal de la fuerza de
gravedad. Un índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es
la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara
inferior del hemidiafragma izquierdo.
Busque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recién vistos y
anote y dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicación.
Una vez anotada su opinión, cotéjela con el comentario que encontrará en la
página que sigue. Si hay discrepancias, repita el análisis.
Comentario placa 2
El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que
el de la clavícula derecha. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombro
izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el
esquema adjunto, con este giro la apófisis espinosa se desvía hacia la
izquierda de la línes media, mientras que el extremo de la clavícula izquierda
se acerca a la línea media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la línea
media, se confunden parcialmente con el corazón.
Pase a la placa 3 y repita el proceso de comparación con la placa de buena
calidad.
Comentario a la placa anterior
El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que
el de la clavícula derecha como se ilustra en el esquema adjunto. Esto indica
que el tronco está rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante (oblicua
anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la
apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de la línea media, mientras que
el extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea media. Los hilios
pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente
con el corazón.
Repita el proceso de comparación con la placa de buena calidad.
Comentario placa anterior
Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los
rayos ha sido insuficiente.:
la columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del
corazón y aún menos el pulmón
la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden
simular una infiltración intersticial.
las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el
parénquima pulmonar.
Prosiga su análisis con la siguiente placa.
Comentario placa 4
Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiación:
La estructura ósea de la columna se ve con toda claridad
La trama vascular se contrasta escasamente.
En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría
origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida.
Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra
una luz intensa.
Pase a la placa 5 que está acompañada de la N° 1 para comparación:
Placa 5 y placa 1
Comentario placa 5:
Esta radiografía es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en
espiración: los pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor
contenido aéreo y los vasos, aglomerados en un área mas restringida,
impresionan como una aumento de trama intersticial. El ascenso
diafragmático reduce la elongación del mediastino que aparece ensanchado
con aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en una posición
más horizontal.
Pase a la placa 6
Placa 6
Comentario placa 6: La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo
indica que esta placa fue tomada en decúbito. Si no se repara en que la
radiografía no es de pies, el aparente aumento del tamaño del corazón,
secundario a su horizontalización, pueden conducir a un falso diagnóstico de
insuficiencia cardíaca.
RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar
múltiples estructuras y detalles anatómicos dentro del tórax, pero, de acuerdo
a nuestros objetivos, sólo analizaremos aquellos de mayor relevancia
suponiendo que el examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo
contrario.
Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas
correspondientes a los elementos que a continuación se indican. Después haga
lo mismo con la placa lateral 8.
PLACAS 7 Y 8
Paredes del tórax
COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma
borrosa, y las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media,
se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En
la proyección lateral las vértebras se ven más claramente, viéndose más
blancas las superiores por la sobreposición de las masas musculares de la
cintura escapular.
COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se
proyectan varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son
los más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son
aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos
lados del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales suelen
calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas
del pulmón.
ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras
que en frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de
la segunda costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la
parte alta del mediastino.
CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en
relación a las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.
ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal
que las escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los
pulmones, pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre
éstos.
DIAFRAGMA: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula
diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo
anterior de la 6� costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda
(DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales.
Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar
lobulaciones. A ambos lados contactan en ángulo agudo con las paredes
costales formando los senos costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media,
la cúpula derecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico,
mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centímetros dentro de la
sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la
burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para reconocer la
posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la
radiografía lateral y para sospechar, como más adelante veremos, la existencia
de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta última proyección
puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una
posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP), están situados
varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros
que se borran al iniciarse un derrame pleural..
PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al
tórax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales
pueden simular nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas
imágenes lineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento
tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.
Contenido torácico
TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que
baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del
cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a
atrás.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del
nivel del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios
derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre
50 y 100%.
En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son
diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones
(BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de
rayos, por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan
como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta
la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus
subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.
MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta
característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba
abajo sucesivamente por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava
superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava
inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y
sigue con la prominencia del botón aórtico (BA). En la parte media se
proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y
finalmente, el ventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente
prominente. En la placa lateral la sombra cardíaca descansa y se confunde con
la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está formado
por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba,
el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA)
puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior.
PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques
alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La
trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos
pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las
arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del
mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven
más tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus
divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la
gravedad, la presión hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo
cual los vasos en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más
gruesos que los de la mitad superior del pulmón. En la mitad inferior de los
pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical,
mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula
izquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una
interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular
cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje
longitudinal.
HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos,
bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos
ganglios linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado
derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado
izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En
condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las
sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más
bajo que el izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se
encuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formando una
interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras
pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos lados, de manera que
da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan
tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve
frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las
cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero
suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de
arriba a abajo.
Tamaño del pulmón
El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la
posición del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica.
Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies
y en inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha
coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la
base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se
acorta considerablemente, el corazón se dispone más horizontalmente y el
mediastino se ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiración.
En alteraciones unilaterales el mediastino suele desplazarse hacia el pulmón
de menor tamaño al tiempo que los espacios intercostales de ese lado se ven
más estrechos.
Proyección de los lóbulos pulmonares
En la figura 4 se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la
radiografía frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa
lateral para la diferenciación de los lóbulos. Se puede apreciar la importante
superposición que existe en la proyección frontal, que se debe a la oblicuidad
de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta disposición
debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de la
mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.
Pase a las placas 9 y 10
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Placa 9 y placa 10
Localice en estas placas los siguientes elementos morfológicos:
apófisis espinosas
escápulas
senos costofrénicos laterales
senos costofrénicos posteriores
burbuja de aire del estómago
bronquios principales
traquea
hilios
cisura oblicua
cisura horizontal
botón aórtico
arteria pulmonar izquierda
arteria pulmonar derecha
lobulo medio
lobulos superiores
IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS
Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos
mecanismos:
a. Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma,
tamaño, situación, relaciones, etc.
b. Aparición de elementos nuevos.
Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es
enorme, para nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de
patrones y elementos básicos que permiten formarse una idea de las
alteraciones morfológicas que presenta el paciente. Se evitará establecer
conexiones entre signos radiográficos y determinadas etiologías ya que ello,
en general, no es posible si no se conoce el cuadro clínico del paciente.
Dado que la visión de una placa en el negatoscopio no es exactamente
reproducible en la pantalla del computador, en algunas de las placas que
siguen ha sido necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver
claramente las alteraciones patológicas. Ello ha significado sacrificar algunas
de las características que en las placas reales se exigen como indicadoras de
buena calidad.
Sombras de relleno alveolar
Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por
transudado, exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de
extensión variable. Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el
compromiso de la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjunto
de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras
acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a
que existen comunicaciones entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares
da origen a una imagen llamada de condensación. La opacidad resultante
puede ser homogénea o no homogénea según lo uniforme y completo que sea
el relleno alveolar.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material
relativamente fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la
condensación se extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceñirse a
los límites de los segmentos pulmonares. Sus márgenes son generalmente
poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura. En cambio, en
los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumonía, o en los
vasos, como el infarto, la condensación suele estar limitada a el o los
segmentos correspondientes.
Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las
sombras indicadas por las flechas blancas.
PLACA 11
ESQUEMA 11
Comentario placa 11: Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo
superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la
condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en
la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.
Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atención en los
bordes de la silueta cardíaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.
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PLACA 12
ESQUEMA 12
Comentario placa 12
Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el
diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se
observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede
corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa
lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la
parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en
contacto con el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que
está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio.
Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H).
El diafragma se alcanza a ver con dificultad.
Ponga la placa 13 que muestra una condensación situada en el pulmón izquierdo y anote
como está el borde cardíaco.
Comentario placa 13
En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre
la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la
condensación está en el lóbulo inferior
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Examine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas
frontales recién vistas. La primera muestra una condensación del lóbulo medio
proyectada sobre la sombra cardíaca y la segunda, una condensación que está por detrás
del corazón ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste
su límite antero-superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.
PLACA 14 ------PLACA 15
La condensación de un área de parénquima generalmente no modifica notoriamente su
volumen. Ocasionalmente algunas neumonías con mucho componente edematoso
pueden aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reducción de
volumen por colapso alveolar debido a una reducción de surfactante, secundaria a la
isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema, las imágenes descritas pueden
modificarse en horas, siendo en cambio más persistentes cuando hay fenómenos de
exudación.
Pase a la placa 16 y anote sus hallazgos.
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PLACA 16
ESQUEMA 16
Comentario placa 16
En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a
diferencia de las anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente
de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente, que debe siempre
investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis.
Atelectasias
La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado
por sólido o líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona
pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto;
ektasia= distensión). Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se
observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su
existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del
desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del
foco atelectásico: ascenso del diafragma; desviación del mediastino,
desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea; estrechamiento de los espacios
intercostales, etc.
Pase a la placa 17 y anote las alteraciones que detecte.
PLACA 17
ESQUEMA 17
Comentario placa 17
Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al
lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo
retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón
hacia la derecha y el ascenso diafragmático.
Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas después de haberse
aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo
inferior derecho. Observe la desaparición de la condensación retrocardíaca y la corrección de
los desplazamientos del diafragma y mediastino.
PLACA 18
La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma
característica según los lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta
puede estar presente y puede observarse broncograma aéreo, siempre que la
atelectasia no se deba a una obstrucción bronquial con reabsorción del aire
hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflación
compensatoria del parénquima vecino.
Imagenes intersticiales
En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el
compartimento intersticial del pulmón se pueden generar los siguientes
elementos radiológicos básicos : Son generadas por el engrosamiento
inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.
a. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un
retículo irregular.
b. nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3mm de
diámetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de las
enfermedades de este grupo. Los nódulillos radiográficos pueden
corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o a una
falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en
diferentes planos. En este último caso suelen ser pequeños.
c. Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas
anulares gruesas que engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10
mm de diámetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares
secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima pulmonar.
Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas y
en forma localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomías
sugerentes de algunos grupos nosológicos. Si se agrega relleno alveolar, las
líneas y nódulos se borran por falta de contraste aéreo.
Pase a la placa 19 y describa lo que ve
PLACA 19
ESQUEMA 19
Comentario placa 19
En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de
predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que
forman un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. La ocupación
alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el ángulo cardiofrénico
derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. La TAC en estos casos
aporta una mejor definición morfológica. Las posibilidades etiológicas son múltiples y es
generalmente necesario considerar metódicamente los antecedentes clínicos y alteraciones
funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnóstico seguro.
Pase a la placa 20
ESQUEMA 20
Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa
de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta
imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc,
silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.
Pase a la placa 21 y ponga especial atención el área marcada con el círculo
PLACA 21
ESQUEMA 21
Comentario placa 21
Es llamativo el aumento de tamaño del corazón y el engrosamiento de la trama vascular y
relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia
cardíaca con congestión pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver
una sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas
perpendicularmente a la pleura costal denominadas líneas B de Kerley o septales, que son
mas perceptibles en la ampliación de la zona (Placa 21-A).
PLACA 21-A
Las líneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este
caso, se debe a edema. También pueden producirse por infiltración neoplásica o , con menor
frecuencia , por inflamación.
Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por
aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales y vasos,
o por la aparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues
cutáneos, etc. Son elementos en que predomina la dimensión longitudinal con un ancho
menor de 2 mm. Si son más gruesas (2 a 5 mm) se denominan bandas.
Nódulos y masas
Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres
dimensiones del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas
con límites discernibles con mayor o menor nitidez. Convencionalmente se
denomina nódulos a las opacidades de menos de 30 mm de diámetro y masas,
a las mayores. Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y
benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas,
malformaciones, etc. Para su diagnóstico diferencial deben considerarse
características tales como su número, calidad de sus bordes, homogeneidad ,
calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas, etc.
Usualmente es necesario complementar el estudio con una tomografía axial
computarizada (TAC) que permite precisar estas características con mucho
mayor precisión. En la mayoría de los casos estos elementos morfológicos
permiten sólo una presunción etiológica que debe ser comprobada o rechazada
con exámenes auxiliares, frecuentemente invasivos. (endoscopía, biopsia por
punción, toracoscópica, quirúrgica, etc.) Ocasionalmente, algunas
condensaciones (neumonías, atelectasias) pueden originar falsas imágenes de
nódulos o masas.
Pase a la placa 22 y anote sus observaciones
Placa 22
Esquema 22
Comentario placa 22
En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm de diámetro. Sus bordes
presentan salientes agudas radiadas o espículas que son más frecuentes en procesos
neoplásicos malignos.
Pase a la placa 23, examínela cuidadosamente y busque una anomalía que es difícil de ver.
Comentario placa 23: A 2 cm de la pared lateral derecha del tórax proyectado sobre el arco
posterior de la 4a costilla derecha se ve un nódulo de 8-9 mm de diámetro, medianamente
denso y parcialmente bien delimitado. Por ser único, al igual que el de la placa 21, cabe
dentro del síndrome del nódulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 años
obliga a un estudio exhaustivo para descartar un cáncer bronquial. Si existiera alguna
radiografía previa y se constatara falta de crecimiento en 2 años o se observara la existencia
de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un nódulo benigno.
Usualmente estos nódulos deben estudiarse más a fondo con una tomografía axial computada
(TAC) que se muestra en la placa 24
Placa 24
En este caso la TAC muestra el nódulo en forma mucho más evidente y como su densidad es
similar a la de la vértebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra
enteramente calcificado, hecho que no es evidente en la placa radiográfica y que certifica su
benignidad.
Pase a la placa 25 y anote sus observaciones
Comentario placa 25
La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tiene un diámetro mayor de 5 -
6 cm, constituyendo una masa. Sus bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio
izquierdo una imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía. El conjunto es
sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los exámenes que permitan
comprobar o descartar esta hipótesis.
Examine y describa la placa 26
Placa 26
Esquema 26
Comentario placa 26
En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la
existencia de otra en la parte superior con otra dudosa más abajo. Lo más probable es que se
trate de adenopatías hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su
situación con precisión.
Examine la placa lateral 27 y ubique las masas.
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Placa 27
Comentario placa 27
Las masas rodean las sombras aéreas redondeadas correspondientes a los bronquios
principales, confirmando la situación hiliar. Si las masas estuvieran por delante o por detrás
del corazón en la placa frontal también aparecerían proyectadas sobre los hilios. En este caso
la etiología más probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros
datos clínicos y exámenes no lo confirmen.
Pase a la placa 28 y trate de determinar la situación de la masa, justificando su opinión.
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Placa 28
ESQUEMA 28
Comentario placa 28
La masa esta en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde derecho de éste.
Los ángulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el
tumor no se origina en el pulmón sino más bien en el mediastino, paro esta diferenciación no
es siempre segura.
Pase a la placa lateral N° 29
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Placa 29
Comentario: se ve claramente la gran masa en el mediastino anterior en contacto con el
corazón. En este caso se trata de un timoma.
Pase a al placa 30 y describa las características más llamativas de la masa.
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Placa 30
Esquema 30
Comentario placa 30
En la masa del lóbulo superior izquierdo llama la atención lo regular de su forma ovoidea y
la nitidez de los bordes. Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye sólo una
hipótesis ya que, generalmente, la radiografía no puede identificar el elemento que define
anatómicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida. Si está lleno
de líquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiográfica es similar a la de un nódulo o
de una masa. El diagnóstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con
contacto parietal, a ecografía. En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidatídico,
eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una punción
transtorácica por el peligro de shock anafiláctico. Cuando el quiste tiene un contenido aéreo
la imagen cae bajo la denominación general de cavidades, que veremos a continuación.
Cavidades
Son espacios avasculares con contenido aéreo o líquido y su génesis, puede ser
diversa: puede tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios, con
contenido aéreo o hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden
derivar de la necrosis de una condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas,
término que se aplica en áreas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una
pared de menos de 1 mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por
destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante.
Para referirse a espacios pequeños, generalmente múltiples, se usa el término de
imágenes areolares (bronquiectasias, panal de abejas).
Pase a placa 31 y describa y dibuje lo que ve.
Placa 31
ESQUEMA 31
Comentario placa 31
En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6 cm. de diámetro, de pared muy fina y
con contenido aéreo. Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son
necesarios más antecedentes clínicos y exámenes para identificar su origen.
Pase a la placa 32 y resalte las diferencias con la recién vista
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Placa 32
ESQUEMA 32
Comentario placa 32
El tamaño de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es más gruesa e irregular
y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. Además se ve una sombra redondeada de unos 3
cm. de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior del absceso, pero la
radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado
detrás o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso
abscedado o una neoplasia necrotizada.
Analice la placa 33
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Placa 33
ESQUEMA 33
Comentario placa 33
En el lóbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño
y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. Plantea las mismas
posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar
específicamente una caverna tuberculosa, mediante los exámenes correspondientes.
Siga a la placa 34.
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Placa 34
ESQUEMA 34
Comentario placa 34
En la base izquierda y área vecina al borde derecho del corazón hay sombras irregulares
dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imágenes areolares mal definidas. Si
bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmación necesita de una
TAC, que es mucho mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en
la placa que sigue.
Calcificaciones
Es corriente que se depositen sales de calcio en células y tejidos dañados,
especialmente en lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepción de
metástasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplásicas no calcifican. Este
hecho reviste importancia en el diagnóstico diferencial de nódulos y masas, en las
cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un índice de
benignidad. Como el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fácil
detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para confirmarlas y
determinar sus características, como se vio en la placas 23 y 24.
Hipertranslucencia
El aumento del contenido aéreo y la disminución de vasos en un área del pulmón
hace que ésta aparezca más negra en la radiografía (hiperclaridad o
hipertranslucencia) y con trama vascular disminuida o ausente. Existen formas
localizadas, circunscritas por una pared, que ya han sido mencionadas como bulas y
quistes, y formas difusas sin límite preciso que pueden comprometer segmentos,
lóbulos o uno o los dos pulmones. Pueden producirse por:
obstrucción bronquial con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio
correspondiente
por hiperdistensión compensatoria de áreas pulmonares sanas ante la
disminución de volumen de zonas colapsadas o extirpadas quirúrgicamente
por destrucción del parénquima pulmonar en el enfisema.
por embolias que dejan sin irrigación áreas de pulmón
Pase a la placa 36 y analícela y luego siga a la 37.
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Placa 36
Placa 37
Esquema 36
Comentario placas 36 y 37
La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lóbulos superiores y la
base izquierda se ven más traslúcidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con
ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen es la constituye el signo radiológico
específico de enfisema, que en la reproducción de la placa es poco evidente. Además los
pulmones muestran signos de hiperinsuflación: aumento de volumen de los pulmones con
diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas 7� u 8�
y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados En la placa lateral se aprecia el
aplanamiento diafragmático y el aumento de contenido aéreo entre el esternón y el corazón.
Si bien los signos de hiperinsuflación acompañan generalmente al enfisema no son
específicos de éste y pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser
en el asma.
Examine la placa 38
Placa 38
Esquema 38
Comentario placa 38
La hipertranslucencia de los lóbulos superiores es extrema, con carencia total de vasos. La
alteración se encuentra limitada en su parte inferior por imágenes lineales arciformes que
corresponden a parte de las paredes de grandes bulas bilaterales.
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Placa 39
Esquema 39
Comentario placa 39
La base del pulmón izquierdo aparece mas traslúcida, pero ello no se debe a patología
pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectomía. No debe
olvidarse que las paredes del tórax contribuyen a la imagen radiográfica global.
Fibrosis cicatrizal
Otra causa de frecuente de opacidades pulmonares son las cicatrices de
lesiones pulmonares con acumulación de tejido fibroso, usualmente retráctil.
Su carácter residual no es siempre evidente por la sola radiología y suelen ser
necesarios considerar el cuadro clínico del paciente, realizar otros exámenes o
demostrar la estabilidad de la lesiones en sucesivos controles.
Examine la siguiente placa e indique sus alteraciones
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PLACA 40
Comentario placa 40
La arquitectura pulmonar está muy distorsionada con una marcada retracción de ambos
lóbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba – Los vasos
pulmonares se ven casi verticales y los lóbulos inferiores presentan zonas de
hipertransparencia por sobredistensión. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso
velamiento, probablemente por fibrosis pleural. Todo esto sugiere un proceso cicatrizal
importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa.
Derrame pleural
La acumulación de líquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un
velamiento homogéneo que se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad. Por
las razones que se explican en la figura 5, el límite superior del derrame no se
ve horizontal, como realmente es, sino como una curva que, en la placa AP, es
más alta hacia la pared lateral del tórax.
Figura 5
Fig. 5.- Distribución espacial del líquido pleural. El límite superior del
derrame es horizontal (izquierda). Sin embargo, el límite aparente en la
radiografía de tórax es cóncavo (derecha). Si se efectúa un corte horizontal
cerca del límite superior(línea a-b), se obtiene la imagen situada en el centro
de la figura, que muestra que los rayos que pasan por la línea c-d deben
atravesar sólo las pequeñas capas de líquido en las caras anterior y posterior
del tórax, lo que no produce una opacidad radiográfica. En cambio, los rayos
que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de líquido,
produciendo la sombra que asciende en la zona axilar. Por las mismas razones,
el límite superior del derrame determinado por percusión es más bajo que el
real en las caras anterior y posterior y más alto en la axila.
La acumulación del transudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma
y el pulmón y cuando se sobrepasa un volumen de 300-400 ml pasa ocupar
primero los senos costo diafragmáticos que son la parte más pendiente de la
cavidad pleural.
Examine primero la placa 41 y luego la 42 y luego anote sus observaciones.
Placa 41 / Placa 42
ESQUEMA 41
Comentario placas 41 y 42:
En la radiografía frontal se aprecia que el ángulo costo frénico lateral izquierdo ha dejando
de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homogénea. En la placa lateral se
ve el mismo fenómeno en relación al seno costo frénico posterior, donde se ha acumulado
primero el líquido por su posición más baja.
Pase a la placa 43 y describa sus hallazgos
Placa 43
Esquema 43
Comentario placa 43
En este caso se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un
desplazamiento del mediastino Y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame
pleural masivo.
Pase a la placa 44.
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Placa 44
Esquema 44
Comentario placa 44
La primera impresión es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. Sin embargo, la
historia del paciente y el desplazamiento del vértice de la supuesta cúpula diafragmática hacia
la pared lateral del tórax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. La cúpula del
diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la linea medioclavicular.
Para comprobar esta hipótesis se tomó una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal
(placa 45).
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PLACA 45
En esta posición, el líquido que estaba acumulado entre pulmón y diafragma se desplaza, por
efecto de la fuerza de gravedad, a la parte más baja de la cavidad pleural y se ve como una
capa o franja homogénea de más o menos 2 cm de espesor sobre la pared costal derecha.
Neumotórax
La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por una
herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre la pared
torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativa intrapleural, se
retrae por efecto de su elasticidad .
Examine la placa 46 y localice y dibuje la cámara de aire, carente de trama
vascular, y el borde pulmonar.
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ESQUEMA 46
Al lado izquierdo especialmente al altura delos extremos anteriores de la tercera a quinta
costillas, es posible ver el borde del pulmón separado de la pared costal por una zona de
densidad aérea en que no hay dibujo pulmonar que es la cámara de un neumotórax. Este es de
aproximadamente un 40% del volumen del hemitórax pero aparece menor porque la parte de
la cámara que esta por delante y detrás del pulmón no se ve por estar sobrepuesta al pulmón
retraído y corazón.
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Placa 47
ESQUEMA 47
Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una válvula que
permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida. Con ello, la
presión intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmón
ipsilateral y, si no se corrige rápidamente provoca desviación del mediastino y colapso del
pulmón contralateral. La placa 47 corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cual
el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se está
desplazando hacia la izquierda.
Pase a la placa 48
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Placa 48
ESQUEMA 48
Comentario placa 48
Además de una amplia cámara de neumotórax al lado izquierdo se observa en la base de este
hemitórax una sombra homogénea de límite superior horizontal. Se trata de un neumotórax
con acumulación de líquido pleural o hidroneumotórax. Por en la gran cámara del
neumotórax una interfase aire-líquido, se produce un límite horizontal muy neto (imagen
hidro-aérea).