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CALASS 2006
Colloque de l’AQESSS: « Services médicaux de première ligne: Un continuum de services à prescrire »
Montréal 5 décembre 2007
Évaluer la performance des différents types d’organisation de première ligne à partir des données d’une recherche réalisée dans deux régions du Québec
Raynald PineaultJean-Frédéric LévesqueMylaine BretonAudrey Lozier-Sergerie
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2
Introduction
•Importance de la première ligne pour la performance d’ensemble du système
•Grandes lacunes identifiées (accessibilité, continuité, prise en charge)
•Besoin de consolider toute la première ligne dans la création des RLSSS, pas seulement le réseau public
•Différents types d’organisation: performance? Potentiel?
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Objectif
Apprécier des aspects de la performance des différents types d’organisation de première ligne au Québec
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Données provenant de:
Étude sur l’accessibilité et la continuité de première ligne à Montréal et en
Montérégie (2005)
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Le cadre d’analyse
Santé population
Accessibilité Globalité Continuité Réactivité Efficacité
Accès/ utilisationBesoins non comblés
Population
Organisation des services
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6
Le devis
Population (n = 9206)
Organisations de 1ère ligne
(n = 473)
Territoiresde CSSS (n = 23)
Liaison nominale
2005
MontréalMontérégie
Par téléphoneÉchantillon stratifié
Un répondant/ ménage64% taux de réponse
Par envoi postalUn informateur clé/ clinique
75% taux de réponse87% jumelage pop-org
enquête
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L’objectif général de cette étude était de:
Déterminer l’influence de différents modèles d’organisation des services de première ligne sur l’expérience de soins de la population dans différents contextes (2régions, 23 territoires de CSSS)
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Différents types d’organisations de première ligne au Québec
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9
Types d’organisations
Type Nombre
CLSC-UMF* 55
GMF (cliniques privées) 31
privé-groupe 221
privé-solo 112
Total 416*CLSC fusionnés CSSS
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Les différentes sources régulières de soins
Types d’organisation %Aucune source de soins 14,1
Urgence 2,7
Autres 11,8
Cliniques privées « Solo »57,6
Cliniques privées « Groupe »
GMF 8,7
CLSC/UMF 4,9
Total 100
71,3
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11
Performance:
« Un concept générique englobant l’ensemble des notions d’efficience, d’efficacité, de rendement, de productivité d’expérience de soins, de qualité, etc.»
(Champagne F. et al CSBE 2005)
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Cadre d’analyse de la performance des organisations de première ligne
Population
Couverture populationnelle
Réponse aux besoins des clientèles
vulnérables
Potentiel organisationnel
Utilisationdes services
Expériencede soins
Résultats
Productivité Performance clinique
Acteurs
Structure
Vision Pratique
Ressources
Organisation
Environnement
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Potentiel organisationnel mesuré par:
Degré de conformité à un idéal-type défini de façon normative
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DimensionsNombre d’items
Vision (à l’égard de la responsabilisation, de la continuité)
4
Structure (partage et collaboration entre professionnels)
4
Ressources (ressources disponibles, médecins, infirmières, technologies)
3
Pratiques (mécanismes favorisant l’accès, la continuité, la prise en charge)
4
Total 15
Conformité à un idéal type organisationnel
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15
Performance organisationnelle:Score de conformité, global et par dimension,
selon le type d’organisation
0
20
40
60
80
100
Vision Structure Ressources Pratiques Score global
Dimensions
Scor
e m
oyen
(en
%)
CLSC/UMF GMF Clinique-groupe Clinique-solo
X_score/ x_vision/x_structure/x_ressources/x_pratique/G_type15; Base organisationnelle; n=416
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Relation entre le score de conformité global et l’indice des mécanismes favorisant l’amélioration
continue de la qualité
19,728,0
37,941,9
49,3
0
20
40
60
80
100
0% 25% 50% 75% 100%
Indice des mécanismes favorisant le maintien de la compétence (Score en %)
Sco
re d
e co
nfo
rmit
é m
oye
n (
%)
Rho de Spearman : 0,663 (p< 0,001)
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17
Ordonnancement des types d’organisation selon la performance
Types d’organisation
Performance CLSC-UMF GMFPrivé
groupePrivésolo
Potentiel organisationnel 2 1 3 4
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Performance populationnelle
Mesurée par la couverture populationnelle
Pourcentage des utilisateurs desservis par un groupe donné d’organisations.
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19
Couverture populationnelle
53,166,5
26,914,3
13,2 6,9
6,7 12,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% des cliniques % des utilisateurs
Cliniques-groupe Cliniques-solo CLSC+UMF GMF RapportU/C
1,84
0,52
0,53
1,25
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20
Ordonnancement des types d’organisation selon la performance
Types d’organisation
Performance CLSC-UMF GMFPrivé
groupePrivésolo
Potentiel organisationnel 2 1 3 4
Couverture populationnelle 4 2 1 3
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Réponse aux besoins des clientèles vulnérable
Proportion d’individus qui présentent des caractéristiques associées à des
besoins plus grands.
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22
Vulnérabilité de la clientèle
31
1
3
2
322
1
22
42
4
21
2
2
3
1
0%
20%
40%
60%
Grave Faible < 15 000 $ Pauvre ou trèspauvre
65 ans et plus
Indice de gravité Niveau d'éducation Revenu Perception de lasituation économique
Âge
CLSC-UMF GMF Privé (groupe) Privé (solo)
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23
Ordonnancement des types d’organisation selon la performance
Types d’organisation
Performance CLSC/UMF GMFCliniquegroupe
Cliniquesolo
Potentiel organisationnel 2 1 3 4
Couverture populationnelle 4 2 1 3
Réponse aux besoins 2 2 4 1
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24
Performance économique
Le nombre de patients et de visites par médecin équivalent temps plein
(ETP)
Productivité
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25
Productivité
CLSC-UMF GMF Privé Groupe Privé solo
Indice du nombre de visites par médecin ETP 1,0 3,1 3,0 3,5
Indice du nombre de patients par médecins ETP
1,0 2,7 2,7 3,2
Durée moyenne (<30 min) réservée pour les évaluations de nouveaux cas
49% 76% 87% 73%
Durée moyenne(<20 min)réservée pour les consultations de suivi et urgences
27% 65% 84% 70%
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26
Ordonnancement des types d’organisation selon la performance
Types d’organisation
Performance CLSC-UMF GMFPrivé
groupePrivésolo
Potentiel organisationnel 2 1 3 4
Couverture populationnelle 4 2 1 3
Réponse aux besoins 2 2 4 1
Productivité organisationnelle 4 1 1 1
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27
Performance clinique
Mesurée par :
L’expérience de soins des utilisateurs de services
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28
7 Indices d’expérience de soins
Accessibilité physique et organisationnelleEx: distance et heures d’ouverture
Accessibilité économiqueEX:frais encourus pour services non assurés
Continuité d’affiliationEx: en rapport avec source habituelle de soins
Continuité informationnelleEx: suivi après un test ou visite au spécialiste
RéactivitéEx: aspect non clinique des soins relié au respect de la dignité de la personne
GlobalitéEx: approche globale / biopsychosociale des soins
Résultats de soinsEx: Contrôle de la condition, acquisition de bonnes habitudes de vie
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29
Expérience de soins par type d’organisation
2
1
4 33 3
33
32
3
22 2
4
43
3
33 31
2 1
1
11 1
0
20
40
60
80
100
Accessibilitéphys.org.
Accessibilitééconomique
Continuitéd'aff iliation
Continuitéinformationnelle
Réactivité Globalité Résultats de soins
Dimensions de l'expérience de soins
Indi
ces
(en
%)
CLSC-UMF GMF Privé (groupe) Privé (solo)
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30
7,3
6,8 6,8
7,7
6,2
6,4
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
7,8
GMF CLSC-UMF Privé (groupe) Privé (solo)
Score global pour l’expérience de soins selon les types d’organisations
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31
Ordonnancement des types d’organisation selon la performance
Types d’organisation
Performance CLSC-UMF GMFPrivé
groupePrivésolo
Potentiel organisationnel 2 1 3 4
Couverture populationnelle 4 2 1 3
Réponses aux besoins 2 2 4 1
Productivité organisationnelle 4 1 1 1
Performance clinique 3 2 3 1
Performance globale 15 8 12 10
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32
Potentiel d’augmentation de la performance: un regard vers le
futur
Les modèles « émergents » nous feront-ils émerger ou immerger ?
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33
Taxonomie basée sur analyse de regroupement des organisations à
partir de 43 variables
professionnel
Communautaire
Modèle
• à prestataire unique
• de contact
• de coordination
• de coordination intégré
Le plus performant
Le moins performant
Performant
Performant
Performant
Performance clinique
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34
Rattachement des organisations actuelles de première ligne aux
modèles de taxonomie
Solo32,1
Prestataire unique36,8
Groupe50,3
Contact14,4
GMF 5,9
Coordination22,0
CLSC 11,6
coordination intégré 15,2
Communautaire11,6
N=473
100,0
100,0
89,310,7
N=473
Organisations actuelles
Modèles de la taxonomie
100,0
34,7
87,4
1,7
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35
Rattachement des organisations actuelles de première ligne aux
modèles de taxonomie
Solo32,1
Prestataire unique36,8
Groupe50,3
Contact14,4
GMF 5,9
Coordination22,0
CLSC 11,6
coordination intégré 15,2
Communautaire11,6
N=473 N=473
Organisations actuelles
Modèles de la taxonomie
19,7
43,7
28,6
8,0
10,9
100,0
100,0
65,3
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36
Rattachement des GMF et des CR potentiel en 2005 aux modèles de la taxonomie (2005)
GMFPotentiels
n=22
Prestataire unique
C.R.Potentielles
n=30
Contact
Coordination
Coordination intégré
Communautaire
0,0%
27,3%
31,8%
31,8%
9,1%
6,7%
40,0%
3,3%
40,0%
3,0%
Modèles de la taxonomie
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37
1. Est-ce que le fait de devenir GMF ou CR va réussir à faire passer les organisations de modèles moins performants à plus performants?
2. Qu’arrive-t-il aux autres organisations qui ne deviennent pas GMF ni CR et qui sont des modèles moins performants?
Questions
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38
Discussion
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39
1. Enquête: perception des usagers sur leur expérience de soins
2. Étude transversale: relation de causalité
3. Expérience de soins ≠ qualité
4. Indicateurs limités de la performance (e.g. productivité)
5. Deux régions seulement: représentativité limitée
Limites de l’étude
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1. Dans l’ensemble bonne performance au niveau de l’expérience de soins rapportée par les personnes
2. Comme forme d’organisation, les GMF révèlent le potentiel le plus prometteur de tous les types d’organisations de première ligne
3. Moindre performance du cabinet privé de groupe et à certains égards des CLSC et UMF
4. La performance des cliniques solos: leçons et mise en garde
Des constats
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5. Ce sont les cliniques privées de groupe, qui ont la plus grande couverture populationnelle et qui ont également la performance dans l’ensemble la moins bonne
6. La catégorie « privé-groupe » est indifférenciée et hétérogène:contient différents modèles (de contact, de coordination) qui ont des performances variables
Des constats
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1. Ce qui est préoccupant
–Potentiel des GMF et surtout des CR
–Stratégie de développement
Cibler des « champions »
Ou agir sur l’ensemble du système
2. Responsabilités très lourdes imposées aux cliniques médicales
3. Ne gageons-nous pas trop sur des chevaux épuisés et moribonds ?
Conclusion - réflexions
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4. Reconfiguration centrée sur les médecins plutôt que sur l’organisation du système
5. Reconfiguration « drivée » par des négociations de conventions collectives où:
- Intérêts professionnels
- Manque de vision globale des système
- Absence d’orientations claires stratégiques
- Préoccupations strictement comptables du gouvernement
Conclusion - réflexions
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Soutien institutionnel et financier
Merci !
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Chercheurs et collaborateurs
Équipe de base
Raynald Pineault, Jean-Frédéric Levesque, Marjolaine Hamel, Danièle Roberge, Brigitte Simard, Audrey Lozier-Sergerie
Cochercheurs et collaborateurs (contributions spécifiques)
André Tourigny, Jean-Pierre Lavoie, Paul Lamarche, Pierre Tousignant, Léo R. Poirier, Marie-France Raynault, Jeannie Haggerty, James Hanley, Mike Bénigéri, Pierre Bergeron, Ginette Beaulne, Léonarda Da Silva, Costas Kapetanakis, Geneviève Baron, Diane Ouellet, Danielle Larouche, Linda Cazale, Dominique Lesage, Michèle Perron, Lauriane Robert, André Tremblay, Yvon Brunelle, Serge Dulude, Michel Marcil, François Goulet, Mylaine Breton, Roxane Borgès Da Silva, Frédéric Gilbert.