caiet-practica-chirurgie

8/19/2019 caiet-practica-chirurgie

1/6

Secţia: Chirurgie

Spitalul General Cai Ferate Brasov

Voiculescu Elena-Mihaela An IV Grupa8 AMG

Ο Date e ienti!icare a pacientului:

"u#e $i prenu#ele pacientului: %&C&

cu# pre!er' s' i se spun': -

v(rsta )*+ se,: F

ata intern'rii 8&.&/.0+ ata pri#ului contact pe care l-aţi avut cu pacientul /.&.&/.0

secţia une e internat Chirurgie asistenta #eical' care v' e #entor Co1oc Cristina

2n'lţi#e3+). # greutate340 5g te#peratur'3 *)+8 grae puls3 .6 7atai#inut respiraţie3 /6

resp#inut 9A3 *.4. ##g

Ο Date generale espre pacient:

#otivele spitali;'rii: -he#oragie la nivelul interventiei chirurgicale a7o#inale+urere+verti1+an,ietate&

7oli recente: -

operaţii recente: 7: -

!u#at: a nu#'r e ţig'ri ;i: . e c(ţi ani !u#ea;': 6. e ani

alergii: ali#entare: iaurt+lactate+7ran;eturi

#eica#entoase: anti7iotice=pacienta nu a stiut sa preci;e;e e,act clasa e anti7iotice la care este

alergica>

alte alergii =l(n'+ sintetice+ etc&> -

Ο ?epere ale st'rii e s'n'tate:

Greutatea: supraponeral

apetit: i#inuat inapetenţ' selectiv' pentru: #a1oritatea ali#entelor

greaţ': v'rs'turi ali#entare

entiţie: carii: prote;' total'

tegu#ente: te#peratura nor#ala culoare @

ee#e: a7sente+ e tip - cu ur#'toarele caractere iet' special': hiposoata

7alonare: ;go#ote intestinale:

scaun: nu#'r: consistenţ': I

!olose$te acas' la,ative: antiiareice

Se co#pletea;' la pri#ul contact cu pacientul se co#pletea;' inclusiv !olosin cuvintele pacientului ulti#ele ) luni ulti#ele ) luni


2/6

#icţiuni ;i: * #icţiuni noapte: isurie nicturie enure;is + alte #oi!ic'ri

urin' nor#ocro#'

respiraţie: !recvenţ' 8 resp#in tip regulat

transpiraţii iurne

so#n: nu#'r e ore ;i 6h inso#nii

capacitatea e a co#unica: nor#al' #oi!icare

tul7ur'ri e vor7ire au; veere preci;aţi care sunt acienta preci;ea;a ca nu aue ni#ic cu

urechea reaptaacienta poarta ochelari per#anent eoarece nu vee la istanta si nici e aproape

Ο Graul e inepenenţ':

total inepenent + se 2#7rac' sigur+ se poate eplasa singur

2$i poate !olosi #e#7rele: superior st(ng superior rept in!erior st(ng in!erior rept

2$i e!ectuea;' igiena personal': singur

Ο ersonalitatea:

orientat te#poro-spaţial a

tipul e personalitate: sanguinic

autopercepere: ne#oi!icat' e spitali;are

surse e stres: spitali;area vi;itele !a#iliei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi #e#7rii ai !a#iliei este 7una

cu ceilalţi pacienţi este !oarte 7una

cu personalul sanitar este !oarte 7una

nivel e eucaţie: 8 clase

graul e igien' personal': !oarte 7un

Ο Diagnostic:

Meical: S?A9IE %AGA S9E?A9?IE

ro7e e la7orator:

E,plorarea Valori eter#inate Data c(n valoarea

s-a nor#ali;at

Valori

nor#ale

%eucocite /&* .*ul 6-.*ul

7 .&gl

&0-0gl

t *+0 *)-6)

9ro#7ocite *) .*ul 0.-

6...*ul

VS 6.

Fe#ei:=varstain aniH.>/

9&C 8 #in si *. sec )-8 #in

9& )4+s Val&nu s-a -0s


3/6

nor#ali;at+iar can

anali;ele au !ost

repetate val&acrescut

A + /.&.&/.0 4.-/./.-6.-in

trat&cu

tro#7ostopI"? 0&. -&/

/&.-6&0-in

trat&cutro#7ostop

Creatinina Serica +*4#gl .+0-+/#gl

Aci uric 4+/#gl /+0-) #gl

Glice#ie #gl 4.-.0#gl

a& e,plor'ri raiologice: A7o#en pe gol:Fara nivele hiroaerice+Fara pneu#operitoneu&

7& investigaţii co#ple#entare Consult cariologic:Diagnostic CIC-cariopatie ische#ica cronicaneureroasa cu #oi!icari EJG&?eco#anare : reuctal /.#g -.- H trata#entul prescris

c& #eicaţie Ieicatia a#inistrata inaintea internarii:

restariu# 0#g+a#inistrare -.-Concor 0#g+a#inistrare -.-

Digo,in .+/0#g .--.+pau;a 1oi si u#inicaCorarone /..#g+a#inistrare: i#ineata

Aspenter 40#g+a#inistrare .--.

9ro#7ostop /#g+a#inistrare: .-/-.Sortis /. #g+a#inistrare: .-.-

ento,i retar 6.. #g+a#inistrare --

Furose#i 6. #g+a#inistrare: la / ;ileAspacarin * #g --

II&Meicatia in spital:8-&.&/.0

&Ser gluco;at 0+... #l/&Ce!ta#il g+!iole IV

*&Algocal#in g/#l+!iole VI

6&Feno7ar7ital .. #g+t7 II/.-/&.&/.0

&Ce!ta#il g+!iole IV/&Algocal#in g/#l+!iole VI

*&Feno7ar7ital .. #g+t7 II6&Metronia;ol+a#inistrare: g la / h//-/*-/6&.&/.0

&Ce!ta#il g+! VI/&Algocal#in g/#l+! IV

*&Feno7ar7ital .. #g+t7 II

6&Metronia;ol+! VI0&Metoclopra#i ! VI

)&reuctal /t7;i4&Glicerina 7ora,ata -.-;i

8&Sta#icin *. #l

/0-/)&&/.0&"itroglicerina la nevoie

/&Ce!ta#il g+! IV*&Algocal#in g/#l ! VI


4/6

6&Feno7ar7ital .. #g+ t7II

0&Metronia;ol cp IV)&Metoclopra#i ! IV

4&reuctal t7 II

8&Sta#icin .+) #l& regi# ali#entar hiposoat

D2 K iagnostic e 2ngri1ire+ K o7iective+ I K intervenţii

& D2 Alterarea echilibrului hemodinamic datorita hemoragiei manifestata prin

sangerare abdominala

Refacerea echilibrului hemodinamic

I: proprii -monitorizarea tensiunii

arteriale,pulsului,rspiratiei,temperaturii;

-asezarea pacientei intr-o pozitie comoda,intr-un salon

luminos,aerisit.

-schimbarea si monitorizarea pansamentului de la nivelul

plagii

-monitorizarea sangerarilor de la nivelul plagii

elegate -administrarea medicamentelor la indicatia medicului

-administrarea medicamentelor vasoactive la indicatia

medicului.

-recoltarea probelor de laborator;hemoleucograma,biochimie,

/& D2 Durere la nivelul abdomenului datorita inflamatiei plagii manifestata

prin anxietate.

?eucerea urerii&

I: proprii -asezarea pacientei intr-o pozitie antalgica

-asigurarea repaosului la pat si evitatea efortului

-insotirea pacientei la baie sau asigurarea de urinar si

pleosca

-psihoterapie

-indepartarea factorilor stresori

-scurtarea vizitelor familiei

-aprecierea intensitatii durerii pe o scala de la 1-10

elegate -administrarea medicamentelor analgezice la indicatia

medicului

*& D2 Alterarea echili7rului nutritional prin aport e,agerat e ali#ente

?e!acerea echili7rului nutritional


5/6

I: proprii -epistarea cau;elor care au us la o7e;itate

-evaluarea calitativa si cantitativa a ali#entelor ingerate

-#onitori;area greutatii

-calcularea inicelui e #asa corporala

-incura1area pacientei sa !aca #iscaare

elegate -eucarea paciente sa ur#e;e ieta prescrisa e #eic

6& D2 unostinte insuficiente despre boala

Aducerea la cunostinta a informatiilor adecvate despre boala

I: proprii -educarea pacientei

-explicarea proceduriilor care vor urma sa i se faca

-explicarea cauzelor care au condus la internare

-initierea familiei si educarea acestora privind nevoile

pacientei

elegate

0& D2 !tare de disconfort datorita spitalizarii

Reducerea starii de disconfort

I: proprii -asigurarea conditiilor de spitalizare

-asezarea pacientei intr-un salon linistit, luminos,aerisit,cu

temperatura si umiditate adecvate

-repartizarea pacientei in salon in conformitate cu afectiunea

-alimentatie in conformitatea cu afectiunea,

-interzicerea fumatului si explicarea efectului nociv pe care

il are asupra organismului

elegate

)& D2

I: proprii

elegate

4& D2

I: proprii

elegate

8& D2

I: proprii

elegate

& D2


6/6

I: proprii

elegate

.& D2

I: proprii

elegate

Evaluare: acienta in varsta e )* e ani se pre;inta a#7ulator in nenu#arate ranuri cu pansa#ente

in!iltrate he#oragic&De7utul a!ectiunii in ur#a cu /. e ;ile upa operatia e 7

caiet-practica-chirurgie

Documents