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PIPS FIES 2012 FICHA DE INSCRIÇÃO 1 CADASTRO Para acessar a ficha de inscrição do programa de investimento social do Fundo Itaú Excelência Social PIPS FIES 2012 é necessário que a organização preencha o cadastro abaixo. Lembre-se que só serão aceitas inscrições de organizações não governamentais, sem fins lucrativos, que preencham as exigências do Item 2 do Edital (Vide Edital). Dados da organização: Nome da organização: texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas) Nome fantasia: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) Nº CNPJ: numérico / formato 99.999.999/9999-99 Site: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) Dados de contato da organização: Endereço: texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas) Número: numérico / 06 caracteres Complemento: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) Bairro: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) CEP: numérico / formato 99999-999 Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999 E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) Dados de contato do/a responsável legal pela organização: Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) CPF: numérico / formato 999.999.999/99 Função: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

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PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

1

CADASTRO

Para acessar a ficha de inscrição do programa de investimento social do Fundo Itaú

Excelência Social – PIPS FIES 2012 – é necessário que a organização preencha o cadastro

abaixo.

Lembre-se que só serão aceitas inscrições de organizações não governamentais, sem

fins lucrativos, que preencham as exigências do Item 2 do Edital (Vide Edital).

Dados da organização:

Nome da organização: texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Nome fantasia: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Nº CNPJ: numérico / formato 99.999.999/9999-99

Site: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Dados de contato da organização:

Endereço: texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Número: numérico / 06 caracteres

Complemento: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Bairro: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

CEP: numérico / formato 99999-999

Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Dados de contato do/a responsável legal pela organização:

Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

CPF: numérico / formato 999.999.999/99

Função: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

2

I. ORGANIZAÇÃO

Nesta primeira parte da ficha de inscrição, as 12 questões são sobre sua ORGANIZAÇÃO.

Fornecerão informações sobre a capacidade de gestão para a sustentabilidade técnica, política e

financeira.

Leia com atenção as questões e discuta as respostas com a equipe, antes de digitá-las. É

importante que todos as conheçam.

Observe que há um limite de espaço para preenchimento de cada resposta descritiva.

Todas as questões devem ser respondidas para que a inscrição se efetive, se alguma não se

aplica a sua organização, responda “não se aplica”.

1. A organização está juridicamente constituída como: (assinale apenas UMA das alternativas

abaixo):

Organização do governo (Federal, Estadual ou Municipal)

Fundação mantida exclusivamente por recursos públicos

Fundação empresarial ou instituto empresarial

Escola pública, privada ou comunitária

Integrante do sistema S (SENAC, SESC, SENAI, SESI, SENAT, SEBRAE, SENAR, SEST e

outros)

Associação (ONG, OSCIP, Organização Social)

Outra denominação. Especifique: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

2. Data da fundação da organização: data / formato 99/99/9999

3. Apresente de forma resumida a organização, respondendo as seguintes perguntas e

acrescentando outras informações que julgue importante:

a) O que motivou a criação da organização?

b) Quais foram suas atividades iniciais?

c) Essas atividades mudaram ao longo dos anos? Por quê?

d) Como é a relação da organização com os participantes de seus projetos, com a

comunidade(*), com seus parceiros financiadores e com organizações similares?

e) A organização contribuiu para gerar mudanças na comunidade(*) por meio de suas

atividades? Quais mudanças? Como foram geradas?

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

3

(*) Entende-se por comunidade o conjunto das pessoas, organizações, escolas, comércio e outros que vivem

no local onde acontecem as ações, projetos e programas da organização.

4. Indique no quadro abaixo as áreas de atuação da organização, o número de pessoas atendidas

(ou seja, número de participantes) e a faixa etária dessas pessoas:

Área de atuação

Número de participantes

Número / 07 caracteres

Faixa etária

texto / 50

caracteres

Creche

Pré-escola

Atividades no contraturno escolar

Cursos profissionalizantes

Educação especial

Abrigo para crianças e/ou adolescentes

Abrigo para adultos

Formação de educadores/as

1. Outro. Qual? texto / 50 caracteres

2. Outro. Qual? texto / 50 caracteres

3. Outro. Qual? texto / 50 caracteres

4. Outro. Qual? texto / 50 caracteres

5. Outro. Qual? texto / 50 caracteres

Total

5. Indique no quadro abaixo o orçamento anual da organização, incluindo todos os programas e

ações:

Ano Valor Valor por extenso

2010 R$ Número / dez caracteres texto

2011 R$ Número / dez caracteres texto

2012 (estimativa) R$ Número / dez caracteres texto

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

4

6. Indique no quadro abaixo o valor de cada fonte de recurso em 2011 (o total deve ser o mesmo

citado na questão anterior para 2011):

Fontes de recurso Valor (R$) Valor por extenso

Organização mantenedora R$ Número / dez caracteres

Contribuições de sócios/associados R$ Número / dez caracteres

Governo Federal. Órgão: texto / 50 caracteres

R$ Número / dez caracteres

Governo Estadual. Órgão: texto / 50 caracteres

R$ Número / dez caracteres

Governo Municipal. Órgão: texto / 50 caracteres

R$ Número / dez caracteres

Venda de produtos e/ou serviços R$ Número / dez caracteres

Eventos (bazares, jantares, bingos etc.)

R$ Número / dez caracteres

Doações de fora do Brasil R$ Número / dez caracteres

Doações de empresas, institutos ou fundações de empresas

R$ Número / dez caracteres

Fundação Itaú Social R$ Número / dez caracteres

Doações de pessoas físicas R$ Número / dez caracteres

1. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$ Número / dez caracteres

2. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$ Número / dez caracteres

3. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$ Número / dez caracteres

4. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$ Número / dez caracteres

5. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$ Número / dez caracteres

Total do orçamento de 2011 R$ Número / dez caracteres

7. Descreva como a organização se relaciona com essas fontes de recursos.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

8. A organização tem convênios ou contratos com órgãos públicos? Qual o prazo de duração?

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

9. Quem é o responsável pela prestação de contas dos recursos financeiros da organização? De

que forma essa prestação é realizada?

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

10. Preencha o quadro abaixo com cinco espaços públicos e/ou serviços (praças, parques, postos

de saúde, escolas, bibliotecas, outras organizações etc.) identificados no entorno próximo da

organização, respondendo o que é solicitado nas colunas:

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

5

Nome do espaço

público e/ou

serviço

texto / 50

caracteres

A

organização

utiliza esse

espaço

público e/ou

serviço?

Se sim, quais as

atividades

realizadas?

texto / 50

caracteres

Quem da

organização

participa destas

atividades?

texto / 50

caracteres

Com que

periodicidade a

organização o

utiliza?

texto / 50 caracteres

1. Não

Sim

2. Não

Sim

3. Não

Sim

4. Não

Sim

5. Não

Sim

11. Preencha o quadro abaixo com cinco organizações* que desenvolvem um trabalho social

parecido com o da sua, respondendo o que é solicitado nas colunas:

* podem ser organizações similares, órgãos governamentais, empresas, institutos etc.

Nome da

instituição

texto / 50

caracteres

Qual a(s) área(s) de

atuação da

instituição?

texto / 70

caracteres

Vocês realizam

ações e/ou

projetos em

conjunto?

Se sim, descreva uma das ações

e/ou projetos realizados em

conjunto

texto / 288 caracteres

(aproximadamente 3 linhas)

1. Não

Sim

2. Não

Sim

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

6

Nome da

instituição

texto / 50

caracteres

Qual a(s) área(s) de

atuação da

instituição?

texto / 70

caracteres

Vocês realizam

ações e/ou

projetos em

conjunto?

Se sim, descreva uma das ações

e/ou projetos realizados em

conjunto

texto / 288 caracteres

(aproximadamente 3 linhas)

3. Não

Sim

4. Não

Sim

5. Não

Sim

12. No ano de 2011 a organização se articulou com outros atores sociais (organizações similares,

escolas, comércios/empresas locais, poder público, comunidade etc.) para desenvolver ações de

fortalecimento dos direitos das crianças e adolescentes?

Não. Por quê? (máximo 192 caracteres) texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Descreva as ações realizadas e o papel de sua organização nessas articulações. texto /

960 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

7

II. PROGRAMA

Esta parte da ficha de inscrição tratará de questões sobre o PROGRAMA que sua organização está

inscrevendo nesse processo de seleção. As respostas permitirão analisar a composição, formação e

experiência profissional das equipes do programa, a relevância do programa frente ao contexto local, o

caráter inovador, os resultados pretendidos e seu potencial de transformação local.

Mais uma vez, leia com atenção as questões e discuta as respostas com a equipe, antes de digitá-las.

É importante que todos as conheçam.

Lembre-se que, conforme consta no Item 2.2 (iii) do Edital do PIPS FIES 2012, os programas devem

estar em execução há, pelo menos, dois anos.

Observe que há um limite de espaço para preenchimento de cada resposta descritiva.

Todas as questões devem ser respondidas para que a inscrição se efetive.

Indique a área de atuação do programa, segundo as categorias de inscrição do FIES (assinale

apenas uma das alternativas abaixo):

A. Educação Infantil – atendimento direto: Programa em execução, com dois anos de

existência, no mínimo, que promove o desenvolvimento de crianças de 0 a 5 anos.

B. Educação Infantil – formação de educadores/as: Programa em execução, com dois anos de

existência, no mínimo, que promove a formação de educadores/as para atuarem na área de

educação infantil com crianças de 0 a 5 anos.

C. Educação para o Trabalho – atendimento direto: Programa em execução, com dois anos de

existência, no mínimo, que prepara adolescentes e jovens de 14 a 24 anos para o mundo do

trabalho.

D. Educação para o Trabalho – formação de educadores/as: Programa em execução, com dois

anos de existência, no mínimo, que promove a formação de educadores/as para atuarem na área

de educação para o trabalho com adolescentes e jovens de 14 a 24 anos.

E. Educação Ambiental – atendimento direto: Programa em execução, com dois anos de

existência, no mínimo, para crianças e adolescentes de 6 a 17 anos, que contribui para a

promoção de atitudes e de conhecimentos necessários à preservação e melhoria da qualidade

ambiental.

F. Educação Ambiental – formação de educadores/as: Programa em execução, com dois anos

de existência, no mínimo, que promove a formação de educadores/as para atuarem na área de

educação ambiental com crianças e adolescentes de 6 a 17 anos.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

8

EDUCAÇÃO INFANTIL – ATENDIMENTO DIRETO

1. Título do programa: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

2. Responsável pelo programa:

a) Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) CPF: numérico

c) Cargo: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

d) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

e) E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

3. Data de início do programa: dd/mm/aa

4. Local onde são desenvolvidas as atividades do programa:

a) Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

5. Indique o número do registro no CMDCA, data de inscrição e validade do registro. Conforme o item

2.1 (x) do Edital do PIPS FIES 2012, a falta de registro no CMDCA é eliminatória.

Nº registro CMDCA: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Data de inscrição: dd/mm/aa

Registro válido até: dd/mm/aa

6. Descreva o programa, citando:

a) de quem foi a ideia do programa (nome e cargo ou relação com a organização)?

b) o que motivou esta ideia?

c) como o programa acontece?

d) a quem o programa se destina, ou seja, quem são seus participantes?

e) como o programa se desenvolveu desde seu início até os dias atuais?

f) o que deverá ocorrer com o programa nos próximos anos?

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

7. Destaque os três objetivos mais relevantes do programa.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

9

8. Preencha o quadro abaixo com o número de crianças de 0 a 5 anos atendidas diretamente pelo

programa em 2010 e 2011:

2010 2011

Masculino número número

Feminino número número

TOTAL número número

9. O atendimento das crianças no programa é:

Diário

Semanal

Quinzenal

Mensal

Outro. Qual? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

10. Quais são as atividades realizadas com as crianças? Coloque-as no quadro abaixo de forma a

exemplificar sua rotina no programa. Veja o exemplo:

Horários 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

07h00 Acolhida Acolhida Acolhida Acolhida Acolhida

07h30 Café Café Café Café Café

08h00 Aula de dança Aula de pintura Aula de dança Aula de pintura Atividade ao ar

livre

09h30 Lanche Lanche Lanche Lanche Lanche

10h00 Jogo com bola Contação de

histórias

Brincadeiras

livres

Teatro com

bonecos

Aula de capoeira

11h30 Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço

12h00 Saída Saída Saída Saída Saída

Horários 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

10

11. Escolha uma atividade diferenciada do programa, entre as que estão relacionadas na questão

anterior e descreva como é desenvolvida, destacando seus objetivos, conteúdos trabalhados,

estratégias e passo a passo.

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

12. Como são planejadas as atividades do programa? Descreva:

a) quem participa (cargo ou relação com a organização);

b) com que freqüência ocorre este planejamento;

c) o que é discutido nesse planejamento;

d) como os participantes e/ou suas famílias são envolvidos nesse planejamento.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

13. Como é realizada a avaliação das atividades? Descreva:

a) quem avalia (cargo ou relação com a organização);

b) com que freqüência ocorre esta avaliação;

c) o que é avaliado;

d) o que é feito com o resultado desta avaliação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

14. Que resultados o programa alcançou nos últimos dois anos (2010 e 2011)? Como esses resultados

foram percebidos e/ou medidos pela equipe do programa?

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

15. O programa desenvolve ações com as famílias das crianças?

Não. Por quê? texto / 288 caracteres (aproximadamente 3 linhas)

Sim. Descreva as ações e a periodicidade com que ocorrem. texto / 720 caracteres

(aproximadamente 5 linhas)

16. Destaque três pontos fortes do programa e descreva como esses pontos fortes contribuíram para

os resultados alcançados?

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

11

17. Destaque três dificuldades enfrentadas no desenvolvimento do programa nos últimos dois anos e

relate como foram enfrentadas.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

18. Descreva três características inovadoras do programa, explicando porque a organização considera

cada uma delas inovadora.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

19. O programa realizou alguma ação em conjunto com comunidade, escolas, comércios/empresas

locais, poder público, outras organizações similares, com o objetivo de contribuir para o pleno

desenvolvimento das crianças?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Descreva essa ação, destacando como contribuiu para o pleno desenvolvimento das

crianças e qual o papel da organização nessa ação. texto / 720 caracteres (aproximadamente 5

linhas)

20. Preencha no quadro abaixo o número de crianças e de educadores/as para cada faixa etária no

programa.

Número de crianças

Numérico / 5 caracteres

Número de educadores/as

Numérico / 5 caracteres

0 a 2 anos número número

3 anos número número

4 e 5 anos número número

Total número número

21. Com relação aos recursos humanos do programa, responda:

a) quantos profissionais trabalham diretamente no programa de educação infantil (por exemplo: 10

profissionais, sendo 6 educadoras, 1 coordenadora pedagógica, 1 assistente social e 2 psicólogos);

b) qual o vínculo desses profissionais com o programa (por exemplo: 5 CLT, 2 cedidos pela Prefeitura, 2

voluntários e 1 prestadora de serviços);

c) há quanto tempo esses profissionais trabalham no programa (por exemplo: a maioria, ou seja, 8

profissionais, está há três anos);

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

12

d) qual a formação e experiência desses profissionais com educação infantil (por exemplo: as 6

educadoras são pedagogas e tem mais de 5 anos de experiência em educação infantil).

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

22. A organização incentiva a formação continuada da equipe que realiza o programa?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Marque uma ou mais das alternativas abaixo:

Apóia liberando para a formação em horário de trabalho.

Apóia pagando cursos externos para os funcionários/as.

Apóia promovendo cursos internos de formação.

Outros. Especifique: texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

23. Indique no quadro abaixo o orçamento do programa para 2010, 2011 e 2012 (estimativa). Caso

haja uma grande diferença de algum item de um ano para o outro, utilize a última coluna para

justificar.

2010

Valor (R$)

2011

Valor (R$)

2012

(estimativa)

Valor (R$)

Variação

(%)

Justificativa

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1 linha)

Recursos humanos R$ R$ R$ %

Material pedagógico R$ R$ R$ %

Material de

limpeza/consumo

R$ R$ R$ %

Alimentação R$ R$ R$ %

Transporte R$ R$ R$ %

Água, luz, gás, telefone e

internet

R$ R$ R$ %

Equipamento/mobiliário/ref

orma

R$ R$ R$ %

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$ %

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$ %

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$ %

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

13

2010

Valor (R$)

2011

Valor (R$)

2012

(estimativa)

Valor (R$)

Variação

(%)

Justificativa

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1 linha)

4. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$ %

5. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$ %

TOTAL R$ R$ R$ %

24. Indique no quadro abaixo o valor de cada fonte de recurso do programa em 2011:

Fonte de recurso Valor (R$) Valor por extenso

Organização mantenedora R$

Contribuições de sócios/associados R$

Governo Federal. Órgão: texto / 50

caracteres

R$

Governo Estadual. Órgão: texto / 50

caracteres

Governo Municipal. Órgão: texto / 50

caracteres

Venda de produtos ou serviços R$

Eventos (bazares, jantares, bingos etc.) R$

Doações de empresas, institutos ou

fundações de empresas

R$

Banco Itaú e suas empresas R$

Fundação Itaú Social R$

Doações de pessoas físicas R$

Doações de fora do Brasil R$

1. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$

2. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$

3. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$

4. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$

5. Outro. Qual? texto / 50 caracteres R$

Total do orçamento de 2011 R$

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

14

25. Simule um orçamento do programa para 2013. Se você estiver pleiteando R$ 120.000,00,

preencha as tabelas A e B. Se você estiver pleiteando R$ 60.000,00, preencha somente a tabela B.

Lembre-se do item 5.6 do Edital do PIPS FIES 2012: O limite máximo para a utilização do apoio

financeiro no total dos custos recorrentes de manutenção do PROGRAMA será de 30% (trinta por

cento). Entende-se por custos recorrentes de manutenção, aqueles que ocorrem periodicamente.

São exemplos de custos recorrentes: folha de pagamento mensal regular, água, luz, gás, telefone,

internet, aluguel, impostos e taxas, entre outros.

TABELA A

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 120.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 120.000,00 R$

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

15

TABELA B

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 60.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 60.000,00 R$

26. Comente como o recurso do PIPS FIES 2012 beneficiará o programa.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

27. Acrescente aqui, se necessário, informações adicionais que a organização considera importante

para esclarecimentos sobre o programa.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

16

28. Quem preencheu esta ficha de inscrição?

Nome: Cargo na organização:

texto / 50 caracteres texto / 50 caracteres

29. O preenchimento dessa „ficha de inscrição‟ contou com a colaboração de:

Nome: texto / 50 caracteres Cargo ou vínculo com a organização: texto /

50 caracteres

1.

2.

3.

4.

5.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

17

EDUCAÇÃO INFANTIL – FORMAÇÃO DE EDUCADORES/AS

1. Título do programa de formação de educadores/as em educação infantil: texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1 linha)

2. Responsável pelo programa de formação de educadores/as em educação infantil:

a) Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) CPF: numérico

c) Cargo: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

d) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

e) E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

3. Data de início do programa de formação de educadores/as: dd/mm/aa

4. Local onde são desenvolvidas as atividades do programa de formação de educadores/as em

educação infantil:

a) Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

5. Descreva o programa de formação de educadores/as em educação infantil, citando:

a) de quem foi à ideia do programa (nome e cargo ou relação com a organização)?

b) o que motivou esta ideia?

c) como o programa acontece?

d) a quem o programa se destina, ou seja, quem são seus participantes?

e) como o programa se desenvolveu desde seu início até os dias atuais?

f) o que deverá ocorrer com o programa nos próximos anos?

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

6. Descreva as habilidades pessoais e profissionais que os educadores/as desenvolvem na formação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

7. Destaque os três objetivos mais relevantes do programa de formação de educadores/as em

educação infantil.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

18

8. Preencha o quadro abaixo com o número de educadores/as atendidos diretamente pelo programa

em 2010 e 2011:

2010 2011

Masculino número número

Feminino número número

TOTAL número número

9. O atendimento dos/as educadores/as no programa é:

Diário

Semanal

Quinzenal

Mensal

Outro. Qual? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

10. Quais os conteúdos e atividades oferecidos pelo programa no primeiro semestre de 2012, que

contribuíram para os educadores/as atuarem na área de educação infantil com crianças de 0 a 5

anos? Cite a duração e a carga horária de cada um.

EXEMPLO

Conteúdo Atividades Carga

horária/semanal

Duração

Workshop ‘Desenvolvimento infantil’ Oficina sobre as fases do

desenvolvimento infantil 8h De março a junho

Oficina de práticas educativas

Oficina prática sobre

métodos de ensino na área

de educação infantil

8h

De março a junho

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

19

11. Explique como os conteúdos e atividades descritos acima estão contribuindo para formação,

promoção e disseminação de atitudes e conhecimentos necessários à atuação direta com crianças

atendidas pelos educadores/as formados pelo programa.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

12. Se os educadores/as capacitados repassam os conteúdos da formação para outros educadores/as

de sua organização, descreva como isto é realizado.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

13. Qual ou quais foram os motivos que levaram à escolha desses conteúdos e atividades? Houve

alguma pesquisa de campo envolvendo os educadores/as e comunidade? Se sim, como foi

realizada?

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

14. Escolha uma atividade diferenciada do programa e descreva como é desenvolvida, destacando

seus objetivos, conteúdos trabalhados, estratégias e passo a passo.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

15. Como são planejadas as atividades do programa de formação de educadores/as? Descreva:

a) quem participa (cargo ou relação com a organização);

b) com que frequência ocorre este planejamento;

c) o que é discutido nesse planejamento;

d) como os participantes e/ou suas famílias são envolvidos nesse planejamento.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

16. Como é realizada a avaliação das atividades de formação de educadores/as? Descreva:

a) quem avalia (cargo ou relação com a organização);

b) com que freqüência ocorre esta avaliação;

c) o que é avaliado;

d) o que é feito com o resultado desta avaliação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

17. Que resultados o programa alcançou nos últimos dois anos (2010 e 2011)? Como esses resultados

foram percebidos e/ou medidos pela equipe do programa?

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

20

18. Destaque três pontos fortes do programa e descreva como esses pontos fortes contribuíram para

os resultados alcançados.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

19. Destaque três dificuldades enfrentadas no desenvolvimento do programa nos últimos dois anos e

relate como foram enfrentadas.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

20. Descreva três características inovadoras do programa, explicando porque a organização considera

cada uma delas inovadoras.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

21. No último ano, o programa realizou alguma ação em conjunto com comunidade, escolas,

comércios/empresas locais, poder público, outras organizações similares, com o objetivo de

contribuir para o desenvolvimento de sua região?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Descreva essa ação, destacando como contribuiu para o desenvolvimento da região e qual

o papel da organização nessa ação. texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

22. Com relação aos recursos humanos do programa, responda:

a) quantos profissionais trabalham diretamente no programa (por exemplo: 10 profissionais, sendo

6 formadores/as, 1 coordenador pedagógico, 1 gestor e 2 oficineiros);

b) qual o vínculo desses profissionais com o programa (por exemplo: 5 CLT, 2 cedidos, 2

voluntários e 1 prestadora de serviços);

c) há quanto tempo esses profissionais estão trabalhando no programa (por exemplo: a maioria,

ou seja, 8 profissionais estão há três anos);

d) qual a formação e experiência desses profissionais com formação de educadores/as em

educação ambiental (por exemplo: os formadores/as compõem uma equipe multidisciplinar, tem

experiência e facilitação de grupos e tem mais de 5 anos de experiência em educação ambiental).

23. A organização incentiva à formação continuada da equipe que realiza o programa?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Marque uma ou mais das alternativas abaixo:

Apóia liberando para a formação em horário de trabalho.

Apóia pagando cursos externos para os funcionários/as.

Apóia promovendo cursos internos de formação.

Outros. Especifique: texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

21

24. Indique no quadro abaixo o orçamento do programa em 2010, 2011 e 2012 (estimativa). Caso

haja uma grande diferença de algum item de um ano para o outro, utilize a última coluna para

justificar.

2010

Valor

(R$)

2011

Valor (R$)

2012

(estimativa)

Valor (R$)

Variação

(%)

Justificativa

texto / 96

caracteres

(aproximadam

ente 1 linha)

Recursos humanos R$ R$ R$ %

Material pedagógico R$ R$ R$ %

Material de

limpeza/consumo

R$ R$ R$ %

Alimentação R$ R$ R$ %

Transporte R$ R$ R$ %

Água, luz, gás,

telefone e internet

R$ R$ R$ %

Equipamento/

mobiliário/reforma

R$ R$ R$ %

1. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

2. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

3. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

4. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

5. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

TOTAL R$ R$ %

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

22

25. Indique no quadro abaixo o valor de cada fonte de recurso do programa em 2011:

Fonte de recurso 2011 -

Valor (R$)

Valor por

extenso

Organização mantenedora R$

Contribuições de

sócios/associados

R$

Governo Federal. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Estadual. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Municipal. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Venda de produtos ou

serviços

R$

Eventos (bazares, jantares,

bingos etc.)

R$

Doações de empresas,

institutos ou fundações de

empresas

R$

Banco Itaú e suas empresas R$

Fundação Itaú Social R$

Doações de pessoas físicas R$

Doações de fora do Brasil R$

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

4. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

5. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

Total do orçamento R$

26. Simule um orçamento do programa para 2013. Se você estiver pleiteando R$ 120.000,00,

preencha as tabelas A e B. Se você estiver pleiteando R$ 60.000,00, preencha somente a tabela B.

Lembre-se do item 5.6 do Edital do PIPS FIES 2012: O limite máximo para a utilização do apoio

financeiro no total dos custos recorrentes de manutenção do PROGRAMA será de 30% (trinta por

cento). Entende-se por custos recorrentes de manutenção, aqueles que ocorrem periodicamente.

São exemplos de custos recorrentes: folha de pagamento mensal regular, água, luz, gás, telefone,

internet, aluguel, impostos e taxas, entre outros.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

23

TABELA A

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 120.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 120.000,00 R$

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

24

TABELA B

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 60.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 60.000,00 R$

27. Comente como o recurso do PIPS FIES 2012 beneficiará o programa de formação de

educadores/as .

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

28. Acrescente aqui, se necessário, informações adicionais que a organização considera importantes

para esclarecimentos sobre o programa de formação de educadores/as em educação ambiental.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

25

29. Quem preencheu esta ficha de inscrição?

Nome: Cargo na organização:

texto / 50 caracteres texto / 50 caracteres

30. O preenchimento dessa „ficha de inscrição‟ contou com a colaboração de:

Nome: texto / 50 caracteres Cargo ou vínculo com a organização: texto /

50 caracteres

1.

2.

3.

4.

5.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

26

EDUCAÇÃO PARA O TRABALHO - ATENDIMENTO DIRETO

1. Título do programa: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

2. Responsável pelo programa:

a) Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) CPF: numérico

c) Cargo: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

d) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

e) E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

3. Data de início do programa: dd/mm/aa

4. Local onde são desenvolvidas as atividades do programa:

a) Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

5. Indique o número do registro no CMDCA, data de inscrição e validade do registro. Conforme o item

2.1 (x) do Edital do PIPS FIES 2012, a falta de registro no CMDCA é eliminatória para programas

que atendem adolescentes e jovens até 18 anos.

( ) Não se aplica, pois atendemos jovens acima de 18 anos

Nº registro CMDCA: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Data de inscrição: dd/mm/AA

Registro válido até: dd/mm/AA

6. Descreva o programa, citando:

a) de quem foi a ideia do programa (nome e cargo ou relação com a organização)?

b) o que motivou esta ideia?

c) como o programa acontece?

d) a quem o programa se destina, ou seja, quem são seus participantes?

e) como o programa se desenvolveu desde seu início até os dias atuais?

f) o que deverá ocorrer com o programa nos próximos anos?

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

7. Destaque os três objetivos mais relevantes do programa em execução.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

27

8. Preencha o quadro abaixo com o número de adolescentes e jovens de 14 a 24 anos atendidos

diretamente pelo programa em 2010 e 2011:

2010 2011

Masculino Número número

Feminino Número número

TOTAL Número número

9. O atendimento dos adolescentes e jovens no programa é:

Diário

Semanal

Quinzenal

Mensal

Outro. Qual? texto / 360 caracteres (aproximadamente 3 linhas)

10. Com relação aos cursos oferecidos para a formação dos adolescentes e jovens para o mundo do

trabalho, responda:

a) quais foram os cursos oferecidos em 2010 e 2011?

b) quais cursos estão em andamento no momento do preenchimento desse formulário?

c) especifique o tempo de duração e a carga horária de cada um dos cursos que estão em

andamento em 2012.

d) quais os motivos que levaram à escolha desses cursos? Houve uma pesquisa de mercado e/ou

com os jovens e a comunidade? Se sim, como foi realizada?

e) houve mudanças nos cursos oferecidos de 2010 até o momento? Se sim, explique a razão

dessas mudanças.

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

11. Quais são as atividades realizadas com os adolescentes e jovens? Coloque-as no quadro abaixo de

forma a exemplificar sua rotina no programa. Veja o exemplo:

Horários 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

07h00 Acolhida Acolhida Acolhida Acolhida Acolhida

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

28

07h30 Café Café Café Café Café

08h00 Oficina de

informática

Oficina de

gastronomia

Oficina de

informática

Oficina de

gastronomia

Visita a

restaurantes 09h30 Lanche Lanche Lanche Lanche

10h00 Oficina de

informática

Oficina de

gastronomia

Oficina de

informática

Oficina de

gastronomia

11h30 Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço

12h00 Saída Saída Saída Saída Saída

Horários 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

12. Liste as disciplinas trabalhadas nesses cursos, os conteúdos desenvolvidos em cada uma e as

habilidades pessoais e profissionais que os adolescentes e jovens desenvolvem nos cursos.

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

13. Explique como as atividades desenvolvidas nos cursos estão preparando os adolescentes e jovens

participantes para o mundo do trabalho.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

14. O programa estimula a participação dos adolescentes e jovens em fóruns, conferências ou outros

espaços onde possam discutir questões referentes à educação para o trabalho?

Não. Por quê?

Sim. Descreva como é essa participação. texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

15. Como são planejadas as atividades do programa? Descreva:

a) quem participa (cargo ou relação com a organização);

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

29

b) com que freqüência ocorre este planejamento;

c) o que é discutido nesse planejamento;

d) como os participantes e/ou suas famílias são envolvidos nesse planejamento.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

16. Como é realizada a avaliação das atividades? Descreva:

a) quem avalia (cargo ou relação com a organização);

b) com que freqüência ocorre esta avaliação;

c) o que é avaliado;

d) o que é feito com o resultado desta avaliação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

17. Que resultados o programa alcançou nos últimos dois anos (2010 e 2011)? Como esses resultados

foram percebidos e/ou medidos pela equipe do programa?

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

18. Nos últimos dois anos o programa conseguiu inserir adolescentes e jovens no mundo do trabalho?

Se sim, coloque a porcentagem de inserção e conte como foi esse processo.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

19. O programa desenvolve ações com as famílias dos adolescentes e jovens?

Não. Por quê? texto / 360 caracteres (aproximadamente 3 linhas)

Sim. Descreva as ações e a periodicidade com que ocorrem. texto / 720 caracteres

(aproximadamente 5 linhas)

20. Destaque três pontos fortes do programa e descreva como esses pontos fortes contribuíram para

os resultados alcançados.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

21. Destaque três dificuldades enfrentadas no desenvolvimento do programa nos últimos dois anos e

relate como foram enfrentadas.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

22. Descreva três características inovadoras do programa, explicando porque a organização considera

cada uma delas inovadora.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

30

23. No último ano, o programa realizou alguma ação em conjunto com comunidade, escolas,

comércios/empresas locais, poder público, outras organizações similares, com o objetivo de

contribuir para o desenvolvimento de sua região?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Descreva essa ação, destacando como contribuiu para o desenvolvimento da região e qual

o papel da organização nessa ação. texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

24. Preencha no quadro abaixo o número de adolescentes e jovens e de educadores/as para cada faixa

etária no programa.

Número de adolescentes e jovens Número de educadores/as

14 a 16 anos Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

17 e 18 anos Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

Acima de 18 anos Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

Total Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

25. Com relação aos recursos humanos do programa, responda:

a) quantos profissionais trabalham diretamente no programa (por exemplo: 10 profissionais, sendo 6

educadoras, 1 coordenador pedagógico, 1 assistente social e 2 psicólogos);

b) qual o vínculo desses profissionais com o programa (por exemplo: 5 CLT, 2 cedidos, 2 voluntários e 1

prestadora de serviços);

c) há quanto tempo esses profissionais trabalham no programa (por exemplo: a maioria, ou seja, 8

profissionais estão há três anos);

d) qual a formação desses profissionais e sua experiência com educação para o trabalho (por

exemplo: as 6 educadoras são pedagogas e tem mais de 5 anos de experiência em educação para o trabalho).

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

26. A organização incentiva a formação continuada da equipe que realiza o programa?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Marque uma ou mais das alternativas abaixo:

Apóia liberando para a formação em horário de trabalho.

Apóia pagando cursos externos para os funcionários/as.

Apóia promovendo cursos internos de formação.

Outros. Especifique: texto / 672 caracteres (aproximadamente 7 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

31

27. Indique no quadro abaixo o orçamento do programa em 2010, 2011 e 2012 (estimativa). Caso

haja uma grande diferença de algum item de um ano para o outro, utilize a última coluna para

justificar.

2010

Valor (R$)

2011

Valor (R$)

2012

(estimativa)

Valor (R$)

Variação

(%)

Justificativa

texto / 96

caracteres

(aproximadame

nte 1 linha)

Recursos humanos R$ R$ R$ %

Material pedagógico R$ R$ R$ %

Material de

limpeza/consumo

R$ R$ R$ %

Alimentação R$ R$ R$ %

Transporte R$ R$ R$ %

Água, luz, gás, telefone e

internet

R$ R$ R$ %

Equipamento/mobiliário/r

eforma

R$ R$ R$ %

1. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

2. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

3. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

4. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

5. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

TOTAL R$ R$ %

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

32

28. Indique no quadro abaixo o valor de cada fonte de recurso do programa em 2011:

Fonte de recurso Valor (R$) Valor por

extenso

Organização mantenedora R$

Contribuições de

sócios/associados

R$

Governo Federal.. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Estadual. Órgão:

texto / 50 caracteres

Governo Municipal. Órgão:

texto / 50 caracteres

Venda de produtos ou

serviços

R$

Eventos (bazares, jantares,

bingos etc.)

R$

Doações de empresas,

institutos ou fundações de

empresas

R$

Banco Itaú e suas empresas R$

Fundação Itaú Social R$

Doações de pessoas físicas R$

Doações de fora do Brasil R$

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

4. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

5. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

Total do orçamento R$

29. Simule um orçamento do programa para 2013. Se você estiver pleiteando R$ 120.000,00,

preencha as tabelas A e B. Se você estiver pleiteando R$ 60.000,00, preencha somente a tabela B.

Lembre-se do item 5.6 do Edital do PIPS FIES 2012: O limite máximo para a utilização do apoio

financeiro no total dos custos recorrentes de manutenção do PROGRAMA será de 30% (trinta por

cento). Entende-se por custos recorrentes de manutenção, aqueles que ocorrem periodicamente.

São exemplos de custos recorrentes: folha de pagamento mensal regular, água, luz, gás, telefone,

internet, aluguel, impostos e taxas, entre outros.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

33

TABELA A

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 120.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 120.000,00 R$

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

34

TABELA B

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 60.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 60.000,00 R$

30. Comente como o recurso do PIPS FIES 2012 beneficiará o programa.

texto / 672 caracteres (aproximadamente 7 linhas)

31. Acrescente aqui, se necessário, informações adicionais que a organização considera importantes

para esclarecimentos sobre o programa.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 15 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

35

32. Quem preencheu esta ficha de inscrição?

Nome: Cargo na organização:

texto / 50 caracteres texto / 50 caracteres

33. O preenchimento dessa „ficha de inscrição‟ contou com a colaboração de:

Nome: texto / 50 caracteres Cargo ou vínculo com a organização: texto /

50 caracteres

1.

2.

3.

4.

5.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

36

EDUCAÇÃO PARA O TRABALHO - FORMAÇÃO DE EDUCADORES/AS

1. Título do programa de formação de educadores/as em educação para o trabalho: texto / 96

caracteres (aproximadamente 1 linha)

2. Responsável pelo programa de formação de educadores/as em educação para o trabalho:

a) Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) CPF: numérico

c) Cargo: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

d) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

e) E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

3. Data de início do programa de formação de educadores/as: dd/mm/aa

4. Local onde são desenvolvidas as atividades do programa de formação de educadores/as em

educação para o trabalho:

a) Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

5. Descreva o programa de formação de educadores/as em educação para o trabalho, citando:

a) de quem foi à ideia do programa (nome e cargo ou relação com a organização)?

b) o que motivou esta ideia?

c) como o programa acontece?

d) a quem o programa se destina, ou seja, quem são seus participantes?

e) como o programa se desenvolveu desde seu início até os dias atuais?

f) o que deverá ocorrer com o programa nos próximos anos?

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

6. Descreva as habilidades pessoais e profissionais que os educadores/as desenvolvem na formação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

7. Destaque os três objetivos mais relevantes do programa de formação de educadores/as em

educação para o trabalho.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

37

8. Preencha o quadro abaixo com o número de educadores/as atendidos diretamente pelo programa

em 2010 e 2011:

2010 2011

Masculino número número

Feminino número número

TOTAL número número

9. O atendimento dos/as educadores/as no programa é:

Diário

Semanal

Quinzenal

Mensal

Outro. Qual? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

10. Quais os conteúdos e atividades oferecidos pelo programa no primeiro semestre de 2012, que

contribuíram para os educadores/as atuarem na área de educação para o trabalho com

adolescentes e jovens com idade entre 14 e 24 anos? Cite a duração e a carga horária de cada um.

EXEMPLO

Conteúdo Atividades Carga

horária/semanal

Duração

Workshop ‘O jovem e o mundo do

trabalho’

Oficina sobre a inserção e

qualificação de adolescentes

e jovens no mundo do

trabalho

8h De março a junho

Oficina de práticas educativas com

ênfase em empregabilidade

Oficina prática sobre

métodos de ensino na área

de educação para o trabalho

e seus impactos na inserção

desses adolescentes e

jovens

8h

De março a junho

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

38

11. Explique como os conteúdos e atividades descritos acima estão contribuindo para formação,

promoção e disseminação de atitudes e conhecimentos necessários à atuação direta com

adolescentes e jovens atendidos/as pelos educadores/as formados pelo programa.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

12. Se os educadores/as capacitados repassam os conteúdos da formação para outros educadores/as

de sua organização, descreva como isto é realizado.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

13. Qual ou quais foram os motivos que levaram à escolha desses conteúdos e atividades? Houve

alguma pesquisa de campo envolvendo os educadores/as e comunidade? Se sim, como foi

realizada?

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

14. Escolha uma atividade diferenciada do programa e descreva como é desenvolvida, destacando

seus objetivos, conteúdos trabalhados, estratégias e passo a passo.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

15. Como são planejadas as atividades do programa de formação de educadores/as? Descreva:

a) quem participa (cargo ou relação com a organização);

b) com que frequência ocorre este planejamento;

c) o que é discutido nesse planejamento;

d) como os participantes e/ou suas famílias são envolvidos nesse planejamento.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

16. Como é realizada a avaliação das atividades de formação de educadores/as? Descreva:

a) quem avalia (cargo ou relação com a organização);

b) com que freqüência ocorre esta avaliação;

c) o que é avaliado;

d) o que é feito com o resultado desta avaliação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

39

17. Que resultados o programa alcançou nos últimos dois anos (2010 e 2011)? Como esses resultados

foram percebidos e/ou medidos pela equipe do programa?

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

18. Destaque três pontos fortes do programa e descreva como esses pontos fortes contribuíram para

os resultados alcançados.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

19. Destaque três dificuldades enfrentadas no desenvolvimento do programa nos últimos dois anos e

relate como foram enfrentadas.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

20. Descreva três características inovadoras do programa, explicando porque a organização considera

cada uma delas inovadoras.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

21. No último ano, o programa realizou alguma ação em conjunto com comunidade, escolas,

comércios/empresas locais, poder público, outras organizações similares, com o objetivo de

contribuir para o desenvolvimento de sua região?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Descreva essa ação, destacando como contribuiu para o desenvolvimento da região e qual

o papel da organização nessa ação. texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

22. Com relação aos recursos humanos do programa, responda:

a) quantos profissionais trabalham diretamente no programa (por exemplo: 10 profissionais, sendo

6 formadores/as, 1 coordenador pedagógico, 1 gestor e 2 oficineiros);

b) qual o vínculo desses profissionais com o programa (por exemplo: 5 CLT, 2 cedidos, 2

voluntários e 1 prestadora de serviços);

c) há quanto tempo esses profissionais estão trabalhando no programa (por exemplo: a maioria,

ou seja, 8 profissionais estão há três anos);

d) qual a formação e experiência desses profissionais com formação de educadores/as em

educação para o trabalho (por exemplo: os formadores/as compõem uma equipe multidisciplinar,

tem experiência e facilitação de grupos e tem mais de 5 anos de experiência em educação para o

trabalho).

23. A organização incentiva à formação continuada da equipe que realiza o programa?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Marque uma ou mais das alternativas abaixo:

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

40

Apóia liberando para a formação em horário de trabalho.

Apóia pagando cursos externos para os funcionários/as.

Apóia promovendo cursos internos de formação.

Outros. Especifique: texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

24. Indique no quadro abaixo o orçamento do programa em 2010, 2011 e 2012 (estimativa). Caso

haja uma grande diferença de algum item de um ano para o outro, utilize a última coluna para

justificar.

2010

Valor

(R$)

2011

Valor (R$)

2012

(estimativa)

Valor (R$)

Variação

(%)

Justificativa

texto / 96

caracteres

(aproximadam

ente 1 linha)

Recursos humanos R$ R$ R$ %

Material pedagógico R$ R$ R$ %

Material de

limpeza/consumo

R$ R$ R$ %

Alimentação R$ R$ R$ %

Transporte R$ R$ R$ %

Água, luz, gás,

telefone e internet

R$ R$ R$ %

Equipamento/

mobiliário/reforma

R$ R$ R$ %

1. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

2. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

3. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

4. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

5. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

TOTAL R$ R$ %

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

41

25. Indique no quadro abaixo o valor de cada fonte de recurso do programa em 2011:

Fonte de recurso 2011 -

Valor (R$)

Valor por

extenso

Organização mantenedora R$

Contribuições de

sócios/associados

R$

Governo Federal. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Estadual. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Municipal. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Venda de produtos ou

serviços

R$

Eventos (bazares, jantares,

bingos etc.)

R$

Doações de empresas,

institutos ou fundações de

empresas

R$

Banco Itaú e suas empresas R$

Fundação Itaú Social R$

Doações de pessoas físicas R$

Doações de fora do Brasil R$

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

4. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

5. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

Total do orçamento R$

26. Simule um orçamento do programa para 2013. Se você estiver pleiteando R$ 120.000,00,

preencha as tabelas A e B. Se você estiver pleiteando R$ 60.000,00, preencha somente a tabela B.

Lembre-se do item 5.6 do Edital do PIPS FIES 2012: O limite máximo para a utilização do apoio

financeiro no total dos custos recorrentes de manutenção do PROGRAMA será de 30% (trinta por

cento). Entende-se por custos recorrentes de manutenção, aqueles que ocorrem periodicamente.

São exemplos de custos recorrentes: folha de pagamento mensal regular, água, luz, gás, telefone,

internet, aluguel, impostos e taxas, entre outros.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

42

TABELA A

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 120.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 120.000,00 R$

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

43

TABELA B

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 60.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 60.000,00 R$

27. Comente como o recurso do PIPS FIES 2012 beneficiará o programa de formação de

educadores/as.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

44

28. Acrescente aqui, se necessário, informações adicionais que a organização considera importantes

para esclarecimentos sobre o programa de formação de educadores/as em educação para o

trabalho.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

29. Quem preencheu esta ficha de inscrição?

Nome: Cargo na organização:

texto / 50 caracteres texto / 50 caracteres

30. O preenchimento dessa „ficha de inscrição‟ contou com a colaboração de:

Nome: texto / 50 caracteres Cargo ou vínculo com a organização: texto /

50 caracteres

1.

2.

3.

4.

5.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

45

EDUCAÇÃO AMBIENTAL – ATENDIMENTO DIRETO

1. Título do programa de educação ambiental: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

2. Responsável pelo programa de educação ambiental:

a) Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) CPF: numérico

c) Cargo: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

d) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

e) E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

3. Data de início do programa: dd/mm/aa

4. Local onde são desenvolvidas as atividades do programa de educação ambiental:

a) Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

5. Indique o número do registro no CMDCA, data de inscrição e validade do registro. Conforme o item

2.1 (x) do Edital do PIPS FIES 2012, a falta de registro no CMDCA é eliminatória para programas

que atendem adolescentes e jovens até 18 anos.

Nº registro CMDCA: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

Data de inscrição: dd/mm/aa

Registro válido até: dd/mm/AA

6. Descreva o programa de educação ambiental, citando:

a) de quem foi a ideia do programa (nome e cargo ou relação com a organização)?

b) o que motivou esta ideia?

c) como o programa acontece?

d) a quem o programa se destina, ou seja, quem são seus participantes?

e) como o programa se desenvolveu desde seu início até os dias atuais?

f) o que deverá ocorrer com o programa nos próximos anos?

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

7. Destaque os três objetivos mais relevantes do programa de educação ambiental em execução.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

46

8. Preencha o quadro abaixo com o número de crianças e adolescentes de 6 a 17 anos atendidos/as

diretamente pelo programa em 2010 e 2011:

2010 2011

Masculino número número

Feminino número número

TOTAL número número

9. O atendimento das crianças e adolescentes no programa é:

Diário

Semanal

Quinzenal

Mensal

Outro. Qual? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

10. Quais são as atividades realizadas com as crianças? Coloque-as no quadro abaixo de forma a

exemplificar sua rotina no programa. Veja o exemplo:

Horários 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

07h00 Acolhida Acolhida Acolhida Acolhida Acolhida

07h30 Café Café Café Café Café

08h00 Aula sobre meio

ambiente

Aula sobre

reciclagem

Práticas

ecológicas

Oficina sobre

ecossistema

Reaproveitamento

de materiais

09h30 Lanche Lanche Lanche Lanche Lanche

10h00 Teatro de

bonecos com

materiais

recicláveis

Contação de

histórias

ambientais

Horta

comunitária

Realização de

mutirões de

limpeza na

comunidade

Implantação de

poços de coletas

seletivas

11h30 Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço

12h00 Saída Saída Saída Saída Saída

Horários 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

47

11. Explique como os conteúdos e atividades descritos na questão anterior estão contribuindo para

promoção de atitudes e de conhecimentos necessários à preservação e melhoria da qualidade

ambiental das crianças e adolescentes atendidos pelo programa.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

12. Qual ou quais foram os motivos que levaram à escolha desses conteúdos e atividades? Houve

alguma pesquisa de campo envolvendo as crianças, adolescentes e comunidade? Se sim, como foi

realizada?

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

13. Escolha uma atividade diferenciada do programa, entre as que estão relacionadas na questão

anterior e descreva como é desenvolvida, destacando seus objetivos, conteúdos trabalhados,

estratégias e passo a passo.

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

14. O programa estimula a participação dessas crianças e adolescentes em fóruns, conferências ou

outras instâncias, onde possam conversar sobre a temática educação ambiental?

Não. Por quê?

Sim. Se afirmativo, descreva como é essa participação. texto / 720 caracteres

(aproximadamente 5 linhas)

15. Como são planejadas as atividades do programa? Descreva:

a) quem participa (cargo ou relação com a organização);

b) com que frequência ocorre este planejamento;

c) o que é discutido nesse planejamento;

d) como os participantes e/ou suas famílias são envolvidos nesse planejamento.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

48

16. Como é realizada a avaliação das atividades? Descreva:

a) quem avalia (cargo ou relação com a organização);

b) com que freqüência ocorre esta avaliação;

c) o que é avaliado;

d) o que é feito com o resultado desta avaliação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

17. Que resultados o programa alcançou nos últimos dois anos (2010 e 2011)? Como esses resultados

foram percebidos e/ou medidos pela equipe do programa?

18. O programa desenvolve ações com as famílias dos adolescentes e jovens?

Não. Por quê? texto / 288 caracteres (aproximadamente 3 linhas)

Sim. Descreva as ações e a periodicidade com que ocorrem. texto / 720 caracteres

(aproximadamente 5 linhas)

19. Destaque três pontos fortes do programa e descreva como esses pontos fortes contribuíram para

os resultados alcançados.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

20. Destaque três dificuldades enfrentadas no desenvolvimento do programa nos últimos dois anos e

relate como foram enfrentadas.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

21. Descreva três características inovadoras do programa, explicando porque a organização considera

cada uma delas inovadoras.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

22. No último ano, o programa realizou alguma ação em conjunto com comunidade, escolas,

comércios/empresas locais, poder público, outras organizações similares, com o objetivo de

contribuir para o desenvolvimento de sua região?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Descreva essa ação, destacando como contribuiu para o desenvolvimento da região e qual

o papel da organização nessa ação. texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

49

23. Preencha no quadro abaixo o número de crianças, adolescentes e de educadores/as para cada

faixa etária no programa.

Número de crianças e

adolescentes

Número de educadores/as

06 a 11 anos Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

12 a 17 anos Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

Acima de 17 anos Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

Total Numérico / 5 caracteres Numérico / 5 caracteres

24. Com relação aos recursos humanos do programa, responda:

a) quantos profissionais trabalham diretamente no programa (por exemplo: 10 profissionais, sendo

6 educadoras, 1 coordenador pedagógico, 1 assistente social e 2 psicólogos);

b) qual o vínculo desses profissionais com o programa (por exemplo: 5 CLT, 2 cedidos, 2

voluntários e 1 prestadora de serviços);

c) há quanto tempo esses profissionais estão trabalhando no programa (por exemplo: a maioria,

ou seja, 8 profissionais estão há três anos);

d) qual a formação e experiência desses profissionais com educação ambiental (por exemplo: as 6

educadoras são biólogas e tem mais de 5 anos de experiência em educação ambiental).

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

25. A organização incentiva à formação continuada da equipe que realiza o programa?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Marque uma ou mais das alternativas abaixo:

Apóia liberando para a formação em horário de trabalho.

Apóia pagando cursos externos para os funcionários/as.

Apóia promovendo cursos internos de formação.

Outros. Especifique: texto / 672 caracteres (aproximadamente 7 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

50

26. Indique no quadro abaixo o orçamento do programa em 2010, 2011 e 2012 (estimativa). Caso

haja uma grande diferença de algum item de um ano para o outro, utilize a última coluna para

justificar.

2010

Valor

(R$)

2011

Valor (R$)

2012

(estimativa)

Valor (R$)

Variação

(%)

Justificativa

texto / 96

caracteres

(aproximadam

ente 1 linha)

Recursos humanos R$ R$ R$ %

Material pedagógico R$ R$ R$ %

Material de

limpeza/consumo

R$ R$ R$ %

Alimentação R$ R$ R$ %

Transporte R$ R$ R$ %

Água, luz, gás,

telefone e internet

R$ R$ R$ %

Equipamento/

mobiliário/reforma

R$ R$ R$ %

1. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

2. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

3. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

4. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

5. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

TOTAL R$ R$ %

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

51

27. Indique no quadro abaixo o valor de cada fonte de recurso do programa em 2010 e 2011:

Fonte de recurso Valor (R$) Valor por extenso

Organização mantenedora R$

Contribuições de

sócios/associados

R$

Governo Federal. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Estadual. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Municipal. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Venda de produtos ou

serviços

R$

Eventos (bazares, jantares,

bingos etc.)

R$

Doações de empresas,

institutos ou fundações de

empresas

R$

Banco Itaú e suas empresas R$

Fundação Itaú Social R$

Doações de pessoas físicas R$

Doações de fora do Brasil R$

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

4. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

5. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

Total do orçamento R$

28. Simule um orçamento do programa para 2013. Se você estiver pleiteando R$ 120.000,00,

preencha as tabelas A e B. Se você estiver pleiteando R$ 60.000,00, preencha somente a tabela B.

Lembre-se do item 5.6 do Edital do PIPS FIES 2012: O limite máximo para a utilização do apoio

financeiro no total dos custos recorrentes de manutenção do PROGRAMA será de 30% (trinta por

cento). Entende-se por custos recorrentes de manutenção, aqueles que ocorrem periodicamente.

São exemplos de custos recorrentes: folha de pagamento mensal regular, água, luz, gás, telefone,

internet, aluguel, impostos e taxas, entre outros.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

52

TABELA A

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 120.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 120.000,00 R$

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

53

TABELA B

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 60.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 60.000,00 R$

29. Comente como o recurso do PIPS FIES 2012 beneficiará o programa. texto / 672 caracteres

(aproximadamente 7 linhas)

30. Acrescente aqui, se necessário, informações adicionais que a organização considera importantes

para esclarecimentos sobre o programa de educação ambiental.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

54

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 15 linhas)

31. Quem preencheu esta ficha de inscrição?

Nome: Cargo na organização:

texto / 50 caracteres texto / 50 caracteres

32. O preenchimento dessa „ficha de inscrição‟ contou com a colaboração de:

Nome: texto / 50 caracteres Cargo ou vínculo com a organização: texto /

50 caracteres

1.

2.

3.

4.

5.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

55

EDUCAÇÃO AMBIENTAL – FORMAÇÃO DE EDUCADORES/AS

1. Título do programa de formação de educadores/as em educação ambiental: texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1 linha)

2. Responsável pelo programa de formação de educadores/as em educação ambiental:

a) Nome: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) CPF: numérico

c) Cargo: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

d) Telefone: numérico / formato (99)9999-9999

e) E-mail: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

3. Data de início do programa de formação de educadores/as: dd/mm/aa

4. Local onde são desenvolvidas as atividades do programa de formação de educadores/as em

educação ambiental:

a) Cidade: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

b) Estado: texto / 96 caracteres (aproximadamente 1 linha)

5. Descreva o programa de formação de educadores/as em educação ambiental, citando:

a) de quem foi à ideia do programa (nome e cargo ou relação com a organização)?

b) o que motivou esta ideia?

c) como o programa acontece?

d) a quem o programa se destina, ou seja, quem são seus participantes?

e) como o programa se desenvolveu desde seu início até os dias atuais?

f) o que deverá ocorrer com o programa nos próximos anos?

texto / 2.880 caracteres (aproximadamente 20 linhas)

6. Descreva as habilidades pessoais e profissionais que os educadores/as desenvolvem na formação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

7. Destaque os três objetivos mais relevantes do programa de formação de educadores/as em

educação ambiental.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

56

8. Preencha o quadro abaixo com o número de educadores/as atendidos diretamente pelo programa

em 2010 e 2011:

2010 2011

Masculino número número

Feminino número número

TOTAL número número

9. O atendimento dos/as educadores/as no programa é:

Diário

Semanal

Quinzenal

Mensal

Outro. Qual? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

10. Quais os conteúdos e atividades oferecidos pelo programa no primeiro semestre de 2012, que

contribuíram para os educadores/as atuarem na área de educação ambiental com crianças e

adolescentes de 6 a 17 anos? Cite a duração e a carga horária de cada um.

EXEMPLO

Conteúdo Atividades Carga

horária/semanal

Duração

Workshop ‘Meio Ambiente’ Oficina sobre ecossistema e

recursos naturais. 8h De março a junho

Oficina de práticas educativas

Oficina prática sobre

métodos de ensino na área

ambiental para crianças e

adolescentes

8h

De março a junho

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

57

11. Explique como os conteúdos e atividades descritos acima estão contribuindo para formação,

promoção e disseminação de atitudes e conhecimentos necessários à preservação e melhoria da

qualidade ambiental nas crianças e adolescentes atendidos/as pelos educadores/as formados pelo

programa.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

12. Se os educadores/as capacitados repassam os conteúdos da formação para outros educadores/as

de sua organização, descreva como isto é realizado.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

13. Qual ou quais foram os motivos que levaram à escolha desses conteúdos e atividades? Houve

alguma pesquisa de campo envolvendo os educadores/as e comunidade? Se sim, como foi

realizada?

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

14. Escolha uma atividade diferenciada do programa e descreva como é desenvolvida, destacando

seus objetivos, conteúdos trabalhados, estratégias e passo a passo.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

15. Como são planejadas as atividades do programa de formação de educadores/as? Descreva:

a) quem participa (cargo ou relação com a organização);

b) com que frequência ocorre este planejamento;

c) o que é discutido nesse planejamento;

d) como os participantes e/ou suas famílias são envolvidos nesse planejamento.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

16. Como é realizada a avaliação das atividades de formação de educadores/as? Descreva:

a) quem avalia (cargo ou relação com a organização);

b) com que freqüência ocorre esta avaliação;

c) o que é avaliado;

d) o que é feito com o resultado desta avaliação.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

17. Que resultados o programa alcançou nos últimos dois anos (2010 e 2011)? Como esses resultados

foram percebidos e/ou medidos pela equipe do programa?

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

58

18. Destaque três pontos fortes do programa e descreva como esses pontos fortes contribuíram para

os resultados alcançados.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

19. Destaque três dificuldades enfrentadas no desenvolvimento do programa nos últimos dois anos e

relate como foram enfrentadas.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

20. Descreva três características inovadoras do programa, explicando porque a organização considera

cada uma delas inovadoras.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

21. No último ano, o programa realizou alguma ação em conjunto com comunidade, escolas,

comércios/empresas locais, poder público, outras organizações similares, com o objetivo de

contribuir para o desenvolvimento de sua região?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Descreva essa ação, destacando como contribuiu para o desenvolvimento da região e qual

o papel da organização nessa ação. texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

22. Com relação aos recursos humanos do programa, responda:

a) quantos profissionais trabalham diretamente no programa (por exemplo: 10 profissionais, sendo

6 formadores/as, 1 coordenador pedagógico, 1 gestor e 2 oficineiros);

b) qual o vínculo desses profissionais com o programa (por exemplo: 5 CLT, 2 cedidos, 2

voluntários e 1 prestadora de serviços);

c) há quanto tempo esses profissionais estão trabalhando no programa (por exemplo: a maioria,

ou seja, 8 profissionais estão há três anos);

d) qual a formação e experiência desses profissionais com formação de educadores/as em

educação ambiental (por exemplo: os formadores/as compõem uma equipe multidisciplinar, tem

experiência e facilitação de grupos e tem mais de 5 anos de experiência em educação ambiental).

23. A organização incentiva à formação continuada da equipe que realiza o programa?

Não. Por quê? texto / 192 caracteres (aproximadamente 2 linhas)

Sim. Marque uma ou mais das alternativas abaixo:

Apóia liberando para a formação em horário de trabalho.

Apóia pagando cursos externos para os funcionários/as.

Apóia promovendo cursos internos de formação.

Outros. Especifique: texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

59

24. Indique no quadro abaixo o orçamento do programa em 2010, 2011 e 2012 (estimativa). Caso

haja uma grande diferença de algum item de um ano para o outro, utilize a última coluna para

justificar.

2010

Valor

(R$)

2011

Valor (R$)

2012

(estimativa)

Valor (R$)

Variação

(%)

Justificativa

texto / 96

caracteres

(aproximadam

ente 1 linha)

Recursos humanos R$ R$ R$ %

Material pedagógico R$ R$ R$ %

Material de

limpeza/consumo

R$ R$ R$ %

Alimentação R$ R$ R$ %

Transporte R$ R$ R$ %

Água, luz, gás,

telefone e internet

R$ R$ R$ %

Equipamento/

mobiliário/reforma

R$ R$ R$ %

1. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

2. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

3. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

4. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

5. Outro. Qual? texto /

50 caracteres

R$ R$ R$ %

TOTAL R$ R$ %

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

60

25. Indique no quadro abaixo o valor de cada fonte de recurso do programa em 2011:

Fonte de recurso 2011 -

Valor (R$)

Valor por

extenso

Organização mantenedora R$

Contribuições de

sócios/associados

R$

Governo Federal. Órgão:

texto / 50 caracteres

R$

Governo Estadual. Órgão:

texto / 50 caracteres

Governo Municipal. Órgão:

texto / 50 caracteres

Venda de produtos ou

serviços

R$

Eventos (bazares, jantares,

bingos etc.)

R$

Doações de empresas,

institutos ou fundações de

empresas

R$

Banco Itaú e suas empresas R$

Fundação Itaú Social R$

Doações de pessoas físicas R$

Doações de fora do Brasil R$

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

4. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

5. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$

Total do orçamento R$

26. Simule um orçamento do programa para 2013. Se você estiver pleiteando R$ 120.000,00,

preencha as tabelas A e B. Se você estiver pleiteando R$ 60.000,00, preencha somente a tabela B.

Lembre-se do item 5.6 do Edital do PIPS FIES 2012: O limite máximo para a utilização do apoio

financeiro no total dos custos recorrentes de manutenção do PROGRAMA será de 30% (trinta por

cento). Entende-se por custos recorrentes de manutenção, aqueles que ocorrem periodicamente.

São exemplos de custos recorrentes: folha de pagamento mensal regular, água, luz, gás, telefone,

internet, aluguel, impostos e taxas, entre outros.

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

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TABELA A

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 120.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 120.000,00 R$

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FICHA DE INSCRIÇÃO

62

TABELA B

Descrição

Orçamento

Total (recurso do FIES

+ outros recursos)

Recurso do

FIES (R$ 60.000,00)

Outros

recursos

Fonte dos outros

recursos

texto / 96 caracteres

(aproximadamente 1

linha)

Recursos humanos R$ R$ R$

Material pedagógico R$ R$ R$

Material de limpeza/consumo R$ R$ R$

Alimentação R$ R$ R$

Transporte R$ R$ R$

Água, luz, gás, telefone e internet R$ R$ R$

Equipamento R$ R$ R$

Mobiliário R$ R$ R$

Construção e/ou reforma R$ R$ R$

Compra de imóvel R$ R$ R$

Aluguel de imóvel

1. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

2. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

3. Outro. Qual? texto / 50

caracteres

R$ R$ R$

TOTAL R$ R$ 60.000,00 R$

27. Comente como o recurso do PIPS FIES 2012 beneficiará o programa de formação de

educadores/as.

texto / 720 caracteres (aproximadamente 5 linhas)

28. Acrescente aqui, se necessário, informações adicionais que a organização considera importantes

para esclarecimentos sobre o programa de formação de educadores/as em educação ambiental.

texto / 1.440 caracteres (aproximadamente 10 linhas)

PIPS FIES 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

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29. Quem preencheu esta ficha de inscrição?

Nome: Cargo na organização:

texto / 50 caracteres texto / 50 caracteres

30. O preenchimento dessa „ficha de inscrição‟ contou com a colaboração de:

Nome: texto / 50 caracteres Cargo ou vínculo com a organização: texto /

50 caracteres

1.

2.

3.

4.

5.