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99.647 INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA. CMO SE PRODUCE? CUNDO Y CMO DIAGNOSTICARLA? CMO TRATARLA?

Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina en el cncer de pncreas S. Navarro Cols

Consultor senior. Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

INTRODUCCIN El cncer de pncreas es una enfermedad sumamente de-vastadora con unas tasas de supervivencia global al ao inferiores al 20% y de un 3-5% a los 5 aos. En la Unin Europea, Espaa es uno de los pases que presenta las ta-sas de incidencia ms bajas, alrededor del 5 por 100.000 habitantes y ao. La mortalidad global es muy similar a la incidencia1,2. Ms del 90% de los tumores malignos pan-creticos son adenocarcinomas y tienen su origen en el epitelio ductal1; consecuencia de ello es la posibilidad de que, por un mecanismo de obstruccin, puedan manifes-tarse como pancreatitis aguda (aunque no es la forma ms frecuente) o desarrollar insuficiencia pancretica exocri-na, a pesar de que ste no es el nico factor que puede originar una reduccin de la secrecin. Los tratamientos que se emplean con intencin curativa o, como mnimo, para prolongar la supervivencia son la ci-ruga, la quimioterapia y la radioterapia. El xito de estos tratamientos est en relacin con el diagnstico temprano, el grado de invasividad del tumor y de su capacidad para desarrollar metstasis. No obstante, slo un 20-30% de los pacientes sern tributarios de ciruga debido a la ex-tensin del tumor en el momento del diagnstico3. El perodo de supervivencia de los enfermos con tumores no resecables se relaciona con la existencia de metstasis y con su performans status o condicin fsica basal4. sta puede estar condicionada por la consuncin que produce el desarrollo del tumor, pero tambin por la presencia de insuficiencia pancretica exocrina, que potenciar la des-nutricin y la evolucin desfavorable. La aparicin de insuficiencia pancretica exocrina en el curso de esta enfermedad puede ser consecuencia de la localizacin del tumor o por efecto de la ciruga a que re-quiri someterse al paciente. Su tratamiento se realiza

Correspondencia: Dr. S. Navarro Cols.Servicio de Gastroenterologa.Institut de Malalties Digestives.Hospital Clnic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

mediante suplementos de enzimas pancreticas y, aunque no es determinante del pronstico del paciente, puede contribuir a mejorar su calidad de vida, por lo que es muy importante considerarla en el momento de decidir la tera-putica a que se someter al enfermo.

FISIOPATOLOGA El cncer pancretico provoca una desnutricin progresi-va del paciente, en parte debido al dficit de secrecin de enzimas pancreticas, pero tambin debida a los vmitos y la inapetencia que puede producir el tratamiento con quimioterapia y radioterapia y, tambin, al afecto consun-tivo de la progresin del propio tumor. La aparicin de insuficiencia pancretica exocrina en el curso de un cn-cer de pncreas es un hecho frecuente y puede explicarse por diversas causas. sta puede deberse a un mecanismo de obstruccin del conducto pancretico, que puede em-peorar por el desarrollo de una pancreatitis crnica distal por esa obstruccin, como consecuencia de la ictericia obstructiva causada por el tumor o por efecto de la ciru-ga de reseccin en la glndula pancretica.

Obstruccin del conducto pancretico por el tumor

Como se ha comentado, ms del 90% de los tumores pan-creticos se originan en el epitelio ductal, por lo que pro-ducen con frecuencia obstruccin. Si sta tiene lugar en el conducto pancretico principal, el volumen de la secre-cin pancretica se ve disminuido, con lo que la cantidad de enzimas pancreticas que llegan al duodeno se ve re-ducida. Esta disminucin se identifica cuando la obstruc-cin afecta a ms del 60% de la longitud del conducto de Wirsung, como demostraron DiMagno et al5 en un estu-dio que relacionaba la longitud del conducto pancretico principal, opacificado mediante una colangiopancreato-grafa retrgrada endoscpica (CPRE), y la capacidad de secrecin del pncreas exocrino, midiendo el volumen, el bicarbonato, la lipasa y la tripsina. No obstante, la estea-

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NAVARRO COLS S. FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA EN EL CNCERDE PNCREAS


TABLA I. Frecuencia de la esteatorrea en enfermedades Pancreatitis crnica secundaria a la obstruccin pancretica y biliar

Pancreatitis crnica 42/100 (42%) Cncer de pncreas 25/101 (25%) Cabeza 19/67 (28%) Cuerpo y cola 5/21 (24%) Zona ampular 1/13 (7,6%) Cncer de vas biliares 15/23 (65%)

Tomado de Howat HT, Braganza JM. Assessment of pancreatic dysfunction in man. En: Howat HT, Sarles H, editors. The exocrine pancreas. London: WB Saunders; 1979. p. 150.

A

B

Fig. 1. A: tomografa computarizada (TC) que muestra una cabeza pan-cretica aumentada de tamao y de densidad heterognea compatible con una neoplasia. B: TC del mismo paciente, en un corte ms craneal, que permite observar una dilatacin del conducto de Wirsung con atro-fia del parnquima pancretico secundaria a la obstruccin causada por el tumor.

torrea no se hace evidente hasta que la capacidad funcio-nal del pncreas se ve reducida a un 10%6. Por ello, los tumores localizados en la porcin ceflica o prxima a ella son los que provocan ms disminucin de la secre-cin y con mayor frecuencia aparicin de esteatorrea (ta-bla I).

Cuando la obstruccin es muy intensa y acta durante su-ficiente tiempo puede provocar, distalmente a ella, cam-bios en el parnquima glandular propios de la pancreatitis crnica obstructiva. La principal caracterstica de sta es que no desarrolla calcificaciones y los tapones intraducta-les son menos frecuentes que en la pancreatitis crnica al-cohlica7. Este hecho puede contribuir a hacer ms mani-fiesta la insuficiencia pancretica exocrina, ya que al efecto de obstruccin se aade la incapacidad de los ci-nos pancreticos para segregar enzimas, ya sea por atrofia del parnquima o porque se ha sustituido por tejido fibro-so (fig. 1).

Ictericia obstructiva

Alrededor del 80% de los tumores pancreticos que se originan en la cabeza de la glndula infiltran el coldo-co terminal. Esto provoca colestasis o ictericia de tipo obstructivo, especialmente en los tumores mayores de 2 cm, lo cual condiciona una disminucin de la llegada de cidos biliares a la luz intestinal8. Es conocido que stos son necesarios para la solubilizacin de los lpi-dos de la dieta. La falta o disminucin de los cidos bi-liares en el duodeno impide que las grasas puedan ser hidrolizadas por la lipasa pancretica, lo que condicio-na la aparicin de esteatorrea. En esta situacin tam-bin se ve afectada la absorcin de las vitaminas lipo-solubles (A, D, K y E).

Efecto de la ciruga

Slo entre el 20 y el 30% de los cnceres de pncreas tie-nen condiciones adecuadas para realizar una ciruga pre-suntamente curativa3. En estos casos el tratamiento indi-cado es la reseccin pancretica ms o menos amplia segn la localizacin del tumor, lo que comporta una re-duccin del parnquima pancretico y la consecuente dis-minucin de la secrecin y aparicin de insuficiencia exocrina pancretica9. La intensidad de sta depende del tipo y la extensin de la reseccin quirrgica y aparece inequvocamente si excede el 75% de la glndula. En es-tos casos la esteatorrea no es infrecuente y suele ser dif-cil de controlar. Segn la extensin de la reseccin puede aparecer diabetes, que contribuye a un peor control del estado de nutricin del paciente10. Desde el punto de vista nutricional, no debe olvidarse el efecto de la ciruga, como el traumatismo derivado del propio acto quirrgico, los das de ayuno postoperatorio y las posibles complica-ciones, frecuentes en este tipo de intervencin. En este momento evolutivo de la enfermedad tiene que valorarse la situacin catablica del paciente y sopesar la necesidad de instaurar nutricin parenteral en el perodo preoperato-rio, para que pueda enfrentarse a la ciruga con un mejor estado fsico, lo que condicionar un postoperatorio ms satisfactorio.





TABLA II. Patrones de secrecin pancreticos obtenidos mediante la prueba de la secretina-colecistocinina, segn Dreiling11

Enfermedad Volumen [CO3H] [Enzimas]

Cncer de pncreas (estadio inicial) N N Pancreatitis crnica (estadio inicial) N Cncer de pncreas o pancreatitis

crnica (estadios evolucionados) Mala nutricin N N Estados de hipersecrecin N N

Estados de hipersecrecin: cirrosis heptica, hemocromatosis, sndrome de Zollinger-Ellison, alcohlicos crnicos. N: normal.

DIAGNSTICO Una amplia gama de tcnicas, de mayor o menor comple-jidad, permite conocer el estado de la funcin exocrina pancretica. Algunas de ellas consiguen identificar esta-dos iniciales de disfuncin pancretica, mientras que otras detectan estadios evolucionados de insuficiencia pancretica exocrina. Los diversos mtodos para el estu-dio de la funcin exocrina pancretica se han descrito am-pliamente en el artculo correspondiente, por lo que aqu nicamente se comentarn los que contribuyan a dar in-formacin del estado funcional en el caso de los tumores pancreticos. La prueba de la secretina combinada con colecistocinina (CCK) o con cerulena representa el patrn de referencia para el resto de las tcnicas en el estudio de la funcin exocrina. La secretina es una hormona que estimula las clulas de los ductos, que son las que segregan agua y bi-carbonato. La colecistocinina y la cerulena estimulan las clulas acinares, que son las responsables de liberar las distintas enzimas. Por ello, esta tcnica muestra una vi-sin global del estado funcional pancretico. En 1975, Dreiling11 utiliz este mtodo para la valoracin de la funcin exocrina pancretica, y describi diferentes patrones de secrecin relacionndolos con diversas enfer-medades. As, estableci 5 tipos de respuesta a esta prue-ba: a) dficit cuantitativo: el volumen de secrecin est disminuido pero no las concentraciones de bicarbonato y de enzimas; se observa en las fases iniciales de cncer de pncreas por el efecto de la obstruccin del conducto de Wirsung provocada por el tumor; b) dficit cualitativo: el volumen de la secrecin es normal y la concentracin de bicarbonato y de enzimas est disminuida; se observa en fases poco avanzadas de la pancreatitis crnica; c) dficit total: estn disminuidos todos los parmetros de la secre-cin; es propio de la pancreatitis crnica avanzada y del cncer de pncreas evolucionado, cuando la obstruccin del conducto pancretico principal es casi total o ha oca-sionado una pancreatitis crnica secundaria a la obstruc-cin; d) dficit enzimtico aislado: los valores de las enzi-mas estn disminuidos de forma aislada; aparece en determinados estados de malnutricin, y e) estados de hi-persecrecin: los volmenes de secrecin estn aumenta-dos con concentraciones normales de bicarbonato y de enzimas; se ha observado en la cirrosis heptica, la hemo-cromatosis, el sndrome de Zollinger-Ellison, as como en

alcohlicos crnicos que an no han desarrollado una in-suficiencia pancretica (tabla II). Este mismo autor observ un 5% de falsos positivos y de falsos negativos mediante esta tcnica en el conjunto de las diferentes enfermedades pancreticas. Cuando analiz aisladamente los resultados obtenidos en el cncer de pncreas, observ que los tumores localizados en la cabe-za pancretica presentaban un 5% de falsos negativos y que este porcentaje aumentaba al 17 y 19% si se localiza-ban en el cuerpo y la cola, respectivamente12. Sin embar-go, posteriormente, otros autores han obtenido resultados errneos hasta en el 30% de los pacientes con cncer de pncreas5,13. Otras tcnicas empleadas en el estudio de la funcin exo-crina pancretica, como la determinacin de la elastasa y la quimotripsina fecales, las pruebas del BT-cido paraa-minobenzoico (PABA) y del pancreolauril, las pruebas del aliento con distintos sustratos, la cuantificacin de la grasa fecal y de la tripsina srica, sirven para evidenciar con mayor o menor precisin estados ms o menos evolu-cionados de insuficiencia pancretica exocrina (vase el artculo correspondiente), ya sea en el cncer de pncreas por obstruccin del conducto de Wirsung y/o por la pan-creatitis crnica obstructiva que aqulla pueda condicio-nar. Estas tcnicas, sin embargo, slo indican insuficien-cia pancretica pero no pueden dilucidar si sta se debe a un mecanismo de obstruccin en la secrecin. No obstante, en 1986 nuestro grupo14 observ que la eva-luacin de la funcin exocrina pancretica mediante la combinacin de 2 tcnicas (BT-PABA y tripsina srica) permita identificar a los pacientes que presentaban obs-truccin del conducto pancretico principal. As, los en-fermos que presentaban valores de BT-PABA por debajo del lmite de la normalidad y concentraciones elevadas de tripsina srica mostraron, al efectuarles una CPRE, dife-rentes cambios patolgicos en el conducto de Wirsung. Diez de ellos tenan pancreatitis crnica con clculos in-traductales, otro presentaba un seudoquiste que compri-ma el conducto y 3 tenan cncer de pncreas que provo-caba su estenosis. Los pacientes con pancreatitis crnica normalizaron la funcin exocrina pancretica despus de la reabsorcin espontnea del seudoquiste, en 3 pacientes despus de un perodo prolongado de abstencin alcohli-ca y en 4 despus de una descompresin quirrgica del conducto mediante una pancreatoyeyunostoma laterola-teral; 3 requirieron pancreatectoma subtotal, por lo que quedaron con valores inferiores a los normales tanto de BT-PABA como de tripsina srica. Los pacientes con un carcinoma pancretico tuvieron una supervivencia de 5, 6 y 7 meses, por lo que no se repitieron las pruebas de fun-cin exocrina. Todo ello relacionaba este patrn de secre-cin pancretica con la existencia de obstruccin en el conducto pancretico; sin embargo, no se pudo determi-nar la enfermedad que la provocaba. Recientemente se ha descrito una modificacin de la prueba de la secretina/CCK que permite identificar la in-suficiencia pancretica tanto en la pancreatitis crnica como en el cncer de pncreas, pero no consigue tampoco diferenciar a cul de estas 2 enfermedades se debe la dis-





funcin pancretica. La tcnica consiste en inyectar 1 CU/kg de hormona por va intravenosa, mientras se practica una endoscopia alta, y recolectar el jugo duodenal durante 10 min15.

TRATAMIENTO El paciente con cncer pancretico est sometido a diver-sos factores que afectan intensamente a su estado nutri-cional; mantenerlo adecuadamente contribuir a mejorar su calidad de vida y a conseguir que pueda enfrentarse a los distintos tratamientos a los que deber someterse con un mejor estado fsico. Recordemos que la insuficiencia pancretica exocrina producida por los diferentes meca-nismos ya descritos, el efecto de la ciruga (traumatismo quirrgico, ayuno postoperatorio y complicaciones), los vmitos y la inapetencia alimentaria que inducen los tra-tamientos con radioterapia y quimioterapia, sin olvidar el estado catablico favorecido por el propio tumor, son fac-tores que, si no se toman medidas adecuadas para evitar-los, contribuyen a deteriorar su estado general. No obs-tante, los facultativos deben adelantarse a la aparicin de este problema, ya que el paciente que se enfrenta a una ciruga tan agresiva como la pancretica o al tratamiento adyuvante o paliativo con un buen estado de nutricin disminuye el riesgo de complicaciones, mejora la calidad de vida y puede alargar su supervivencia. Un hecho importante en estos pacientes, que no debe ol-vidarse, es el efecto que la progresin tumoral produce en su estado fsico y cuya consecuencia final ser la apari-cin de un estado caquctico, que tiene lugar por la pro-gresiva prdida de tejido adiposo y de masa muscular es-queltica. La caquexia no es necesariamente un fenmeno tardo ligado a la progresin tumoral, aunque con fre-cuencia se asocia con la muerte. Cerca del 90% de los pa-cientes con cncer de pncreas tiene una prdida de peso en el momento del diagnstico que puede llegar a ser del 14% de su peso basal16. La caquexia puede aparecer incluso en ausencia de anore-xia, lo que sugiere el efecto de mediadores catablicos producidos por el propio tumor. Estos pacientes generan un factor que estimula la hidrlisis de los triglicridos en el tejido adiposo y otro factor circulante inductor de pro-telisis (PIF) que es especfico de los estados caqucticos, que produce una disminucin de la sntesis proteica en el msculo, mientras el catabolismo de la protena est au-mentado. Ambos factores se excretan por la orina; el PIF se ha detectado en la orina del 80% de los pacientes con cncer de pncreas17. Algunos estudios han demostrado que el cido eicosapen-tanoico (EPA) (cido graso poliinsaturado) tiene un efec-to regulador en la degradacin pero no sobre la sntesis proteica18. As, un estudio en pacientes con cncer de pncreas no resecable demostr que la administracin de 12 g/da de aceite de pescado, que contiene un 18% de EPA y un 12% de cido docosahexaenoico, conseguan que una prdida de peso de 2,9 kg/mes experimentada an-tes de la suplementacin pasara a una ganancia ponderal de 0,3 kg/mes en los 3 meses siguientes a aqulla19. Para

confirmar si este efecto era debido al EPA, estos mismos autores realizaron un segundo estudio utilizando como cido graso libre EPA al 95% puro. Los pacientes recibie-ron una dosis mxima de 6 g/da. La prdida de peso an-tes de administrar el EPA fue de 2 kg/mes de media, mientras que despus de la suplementacin su peso era estable, con una ganancia de 0,5 kg despus de 4 sema-nas20. Otro factor que interviene en el deterioro del estado nu-tricional de estos pacientes es la insuficiencia pancreti-ca exocrina debida a las diferentes causas que han sido analizadas con anterioridad. Su tratamiento viene defini-do por la administracin de suplementos de enzimas pan-creticas por va oral. El tipo de preparado galnico que actualmente se aconseja son las cpsulas entricas con pancreatina contenida en micro-microesferas. Esta forma de presentacin permite la disolucin de la cpsula de gelatina en un medio cido con la consecuente liberacin de microesferas. stas tienen un dimetro de 1-3 mm, lo cual facilita que se mezclen fcilmente con el quimo y traspasen sin dificultad el ploro. Al llegar al duodeno, su cubierta, formada por polmeros resistentes al cido y a la pepsina, se rompe en el medio alcalino, lo que permite que se liberen las enzimas pancreticas que hidrolizarn los diferentes principios inmediatos para que puedan ser absorbidos. Las mediciones intraluminales de actividad enzimtica sugieren que ms del 60% de la lipasa conte-nida en las microesferas sobrevive a su paso por la cavi-dad gstrica21. Por otro lado, los datos proporcionados por los estudios de dosis-respuesta indican que es posible reducir la esteatorrea de forma importante, aunque es di-fcil conseguir que llegue a normalizarse por comple-to22,23. Una consideracin especial merece la administracin de estos preparados en los pacientes en los que se ha efec-tuado una intervencin de Whipple. En ella, a la resec-cin de la cabeza pancretica se aade la extirpacin del tercio distal del estmago y del duodeno, lo que comporta una reduccin de la secrecin cida gstrica, por lo que es posible que la administracin de los suplementos enzim-ticos no consiga los resultados esperados (disminucin de la esteatorrea y mejora del estado de nutricin) puesto que la falta de acidez gstrica puede impedir la disolucin de la cpsula de gelatina que contiene las microesferas. En estos casos la administracin de las cpsulas sin el re-cubrimiento capsular puede mejorar su eficacia. Un problema adicional, en el caso de la reseccin pancre-tica extensa, es la disminucin de la secrecin de bicarbo-nato pancretico, lo que puede dificultar la disolucin de la cubierta de gelatina que recubre las microesferas; aun-que esta deficiencia se ve compensada por la secrecin biliar. Son escasos los estudios que han analizado la utilidad de los suplementos enzimticos en la insuficiencia pancreti-ca exocrina secundaria al cncer de pncreas. Hace aos Prez et al24 demostraron que la absorcin de grasas y protenas mejoraba en los enfermos con insuficiencia pancretica grave o moderada al administrar pancreatina por va oral. Ms recientemente, Bruno et al25 realizaron





un estudio aleatorizado, doble ciego, utilizando altas do-sis de preparados de pancreatina en cpsulas entricas con microesferas frente a placebo, en pacientes con cn-cer de cabeza de pncreas no resecable. La dosis emplea-da fue de 50.000 U Ph.Eur. de lipasa y 2.500 U Ph.Eur. de proteasas en cada una de las principales comidas y de la mitad de dosis en las comidas intermedias. Observaron que mientras los pacientes que recibieron placebo presen-taban una prdida del 3,7% respecto al peso inicial, des-pus de 8 semanas de tratamiento los enfermos tratados con enzimas tuvieron una ganancia ponderal del 1,2%. El coeficiente de absorcin de grasas y la ingesta diaria de energa tambin eran mejores en los pacientes tratados. Los autores concluyen que es posible prevenir la prdida de peso en los pacientes con cncer de cabeza de pn-creas no resecable mediante la administracin de suple-mentos de enzimas pancreticas al menos durante un de-terminado perodo. Otros autores26 han observado, me-diante un estudio piloto, una supervivencia de hasta 3 aos en el 36% de los pacientes con cncer pancretico inoperable, al administrarles un tratamiento nutricional agresivo con aporte de enzimas pancreticas y suplemen-tos nutricionales. Para mejorar la absorcin de nutrientes, adems del trata-miento sustitutivo con enzimas pancreticas es aconseja-ble sustituir parte del contenido graso de la dieta por tri-glicridos de cadena media. Ello facilita la absorcin de los lpidos, sin necesidad de la intervencin de la lipasa pancretica, y mejora el aporte calrico. Por otro lado, la reduccin del contenido de grasas de la dieta a 50-75 g/da consigue una reduccin del nmero de deposiciones en los casos de esteatorrea, lo que mejora la confortabili-dad del paciente.

CONCLUSIN La insuficiencia pancretica en los pacientes con cncer de pncreas es una situacin frecuente, ya sea causada por la obstruccin del conducto de Wirsung, con o sin pancreatitis crnica secundaria provocada por el propio tumor, o por efecto de la reseccin quirrgica. El trata-miento de esta alteracin es fundamental, ya que puede mejorar el estado fsico del paciente y alargar incluso su supervivencia. En caso de esteatorrea el tratamiento con-siste en reducir el contenido graso de la dieta, con el fin de disminuir el nmero de deposiciones, por lo que mejo-ra la comodidad del paciente. Esta reduccin debe susti-tuirse por triglicridos de cadena media, con lo que se mejora el aporte calrico. El dficit de enzimas pancreti-cas, que son las causantes directas de la insuficiencia exo-crina pancretica, se trata con la administracin, por va oral, de cpsulas con alto contenido en suplementos de enzimas. Su administracin en los pacientes que han su-frido una intervencin de Whipple puede ser que no d los resultados apetecidos, puesto que la reduccin de la secrecin cida gstrica impide la disolucin del recubri-miento capsular para la posterior liberacin de las micro-esferas. En este caso debern administrarse sin este recu-brimiento.

No debe olvidarse que el factor caquectizante tumoral de-sempea un papel importante en esta enfermedad. La ad-ministracin de dosis elevadas de EPA a una alta concen-tracin parece revertir el estado catablico que presentan los pacientes, aunque se requerirn estudios ms amplios para poder afirmarlo con rotundidad. La finalidad que se persigue es mejorar el estado nutricio-nal del enfermo, para que pueda enfrentarse a todas las medidas teraputicas (ciruga, quimioterapia y radiotera-pia) con un buen estado fsico, mejorar su calidad de vida y, como objetivo final, alargar la supervivencia.

BIBLIOGRAFA 1. Warshaw AL, Fernndez del Castillo C. Pancreatic carcinoma.

N Engl J Med. 1992;326:455-65. 2. Boadas J, Balart J, Capell G, Lluis F, Farr A. Cncer de pn-

creas: supervivencia. Bases para una nueva estrategia diagnsti-ca y teraputica. Rev Esp Enferm Dig. 2000;92:316-20.

3. Soriano A, Castells A, Pellis M, Ayuso C, Ayuso JR, De Ca-ralt TM, et al. Registro hospitalario de tumoraciones pancreti-cas. Experiencia del Hospital Clnic de Barcelona. Gastroente-rol Hepatol. 2004;27:250-5.

4. Cubiella J, Castells A, Fondevila C, Sans M, Sabater L, Nava-rro S, et al. Prognostic factors in nonresectable pancreatic ade-nocarcinoma: A rationale to design therapeutic trials. Am J Gastroenterol. 1999;94:1271-8.

5. DiMagno E, Malagelada JR, Go VL. The relationships between pancreatic duct obstruction and pancreatic secretion in man. Mayo Clin Proc. 1979;54:157-62.

6. DiMagno E, Go VL, Summerkill W. Relations between pancre-atic enzyme outputs and malabsortion in severe pancreatic in-sufficiency. N Engl J Med. 1973;288:813-5.

7. De las Heras G, Castro B. Pancreatitis: Concepto y clasifica-cin. En: Navarro S, Prez-Mateo M, Guarner L, editores. Tra-tado de pncreas exocrino. Barcelona: J&C Ediciones Mdicas; 2000. p. 107-15.

8. Boadas J. Adenocarcinoma de pncreas. Clnica. En: Navarro S, Prez-Mateo M, Guarner L, editores. Tratado de pncreas exocrino. Barcelona: J&C Ediciones Mdicas; 2000. p. 356-61.

9. Lemaire E, OToole D, Sauvanet A, Hammel P, Belghiti J, Riszniewski P. Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg. 2000;87:434-8.

10. Sauvanet A. Functional results of pancreatic surgery. Rev Prat. 2002;52:1572-5.

11. Dreiling D. Pancreatic secretory testing in 1974. Gut. 1975;16: 653-7.

12. Dreiling D. Secretion analysis: secretin testing in pancreatic cancer. J Surg Oncol. 1975;7:101-5.

13. DiMagno E, Malagelada JR, Moertell C. Prospective evolution of the pancreatic secretion of immunereactive carcinoembrioge-nic antigen, enzime and bicarbonate in patients suspected of ha-ving pancreatic cancer. Gastroenterology. 1977;73:457-61.

14. Garca-Pugs AM, Navarro S, Ros E, Elena M, Ballesta A, Au-sed R, et al. Reversibility of exocrine pancreatic failure in chro-nic pancreatitis. Gastroenterology. 1986;91:17-24.

15. Raimondo M, Imoto M, DiMagno EP: Rapid endoscopic secre-tin test and discrimination of chronic pancreatitis and pancreatic cancer from disease controls. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003; 1:397-403.

16. Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, Fearon KCH. Chan-ges in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer. 1997;75:106-9.

17. Tisdale MJ. The cancer cachectic factor. Support Care Can-cer. 2003;11:73-8.

18. Beck SA, Smith KL, Tisdale MJ. Anticachectic and antitumor effect of eicosapentaenoic acid and its effect on protein turno-ver. Cancer Res. 1991;51:6089-93.





19. Wigmore SJ, Ross JA, Falconer JS, Plester CE, Tisdale MJ, Carter DC, et al. The effect of polyunsaturated fatty acids on the progress of cachexia in patients with pancreatic cancer. Nu-trition. 1996;12:S27-30.

20. Wigmore SJ, Barber MD, Ross JA, Tisdale MJ, Fearon KCH. Effect of oral eicosapentaenoic acid on weight loss in patients with pancreatic cancer. Nutr Cancer. 2000;36:177-84.

21. Layer P, Ohe M, Grger G, Dicke D, Goebell H. Luminal avai-lability and digestive efficacy of substituted enzymes in pancre-atic insufficiency. Pancreas. 1992;7:745.

22. Meyer JH, Elashoff J, Porter-Fink V, Dressman J, Amidon G. Human postprandial gastric emptying of 1-3 millimeter spheres. Gastroenterology. 1988;94:1315-25.

23. Guarner L, Rodrguez R, Guarner F, Malagelada JR. Fate of oral enzymes in pancreatic insufficiency. Gut. 1993;34:708-12.

24. Perez MM, Newcomer AD, Moertel CG, Go VLW, DiMagno EP. Assessment of weight loss, food intake, fat metabolism, malabsorption, and treatment of pancreatic insufficiency in pan-creatic cancer. Cancer. 1983;52:346-52.

25. Bruno MJ, Haverkort EB, Tijssen GP, Tytgat GN, Van Leeu-wen DJ. Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in patients with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut. 1998;42:92-6.

26. Gonzlez NJ, Isaacs LL. Evaluation of pancreatic enzyme treat-ment of adenocarcinoma of the pancreas, with nutrition and de-toxification support. Nutr Cancer. 1999;33:117-24.


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