ca curs cid 2006.final
TRANSCRIPT
CID :CID :
(COAGULOPATIE DE CONSUM, SINDROM DE DEFIBRINARE)
• Mecanism intermediar de boala• insoteste sau complica un numar mare de boli si sindroame• cauze multiple activarea coagularii plasmei
stare de hipercoagulabilitate• succesiunea etapelor hemostazei este cea normala
(coagulare + fibrinoliza secundara)• in majoritatea cazurilor procesul este sistemic si depaseste prin intensitate si/sau persistenta mecanismele normale de comtrol• efectele biologice
• consum de factori de coagulare (I, II, V, VIII, XIII)• consum al trombocitelor• consum al unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, PC, PS)• fragmentarea intravasculara a eritrocitelor ( hemoliza microangiopatica)• activarea secundara a fibrinolizei biodegradarea Ia, I, V, VIII, FDP
SITUATII CLINICE CARE SE POT ASOCIA CU C.I.D.
INFECTII SEVERE / SEPSIS (BACTERII, VIRUSURI, PARAZITI)
TRAUMA (POLITRAUMATISM, TRAUMATISM CEREBRAL, EMBOLIE GRASA)
DISTRUCTIE DE ORGAN (PANCREATITA)
MALIGNITATE
- TUMORI SOLIDE
- BOLI MIELO- SAU LIMFOPROLIFERATIVE
ACCIDENTE OBTETRICALE
EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC
ABRUPTIO PLACENTAE
ANOMALII VASCULARE
SINDROM KASABACH MERRITT
ANEVRISME VASE MARI
INSUFICIENTA HEPATICA SEVERA
REACTII IMUNOLOGICE SAU TOXICE SEVERE
REACTII TRANSFUZIONALE
REJECTIE TRANSPLANT
MUSCATURA DE SARPE
(Levi M., ASH, 2003)
INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID
Stari septice 20 - 29 %Neoplazii diverse 18 - 24 %Interventii chirurgicale 18 - 20 %Hepatopatii cronice 8 - 10 %Cauze obstetricale 4 - 6 %Traumatisme 2 - 5%Diverse 18 - 23 %
UNELE CONDITII INSOTITE DE COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA
•• INFECTII :INFECTII :- GERMENI GRAM NEGATIVmeningococenterobacteriisalmonellahemofiluspseudomonas- GERMENI GRAM POZITIVpneumococstafilococstreptococ hemolitic- ANAEROBIclostridia- FUNGIaspergillus
•• NEOPLAZII NEOPLAZII TUMORI SOLIDEadenocarcinomlimfomLEUCEMII
BOLI VASCULAREBOLI VASCULAREanevrism de aortahemangiom giganttumora vascularateleangiectazii multipleIMAvasculita
BOLI DE FICATBOLI DE FICATinsuficienta hepaticacirozasindrom Reyeobstructie biliara
•• COMPLICATII OBSTETRICALE :COMPLICATII OBSTETRICALE :embolie cu lichid amnioticdezlipire de placentaavort septicruptura uterinaretentie de fat morttoxemiemola hidatiforma
REACTII TRANSFUZIONALE REACTII TRANSFUZIONALE
•• POST MANEVRE CHIRURGICALE POST MANEVRE CHIRURGICALE
•• TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI cerebralstrivirearsurihipertermiehipotermieasfixieischemieembolie grasa
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA BOLI EREDITAREBOLI EREDITARE deficitul familial de AT IIIdeficitul homozigot de proteina Chiperlipoproteinemie tip II, IV
DROGURIDROGURI agenti fibrinoliticiheparina (trombocitopenie asociata)warfarina in deficitul de PCconcentrat de factori de coagulare
DIVERSEDIVERSEamiloidozahemoliza intravasculara acutasarcoidozapancreatitaetc.
soc soc
Sistem intrinsec
Sistem extrinsec
Factori de contact
XII/ PK/ KMM
Fibrinoliză
Complement
Prorenină
BradikininăXIIa
XI/XIa
IX/IXaF.T. VII/VIIa
IXa. VIIIa VIII
X/Xa
Xa. Va V
II/IIa
I/Ia XIIIa/XIII
Viziunea actuală asupra coagulării plasmei
Legendă: T.F.P.I. = inhibitorul căii controlate de factorul tisular (F.T.)P.K. = prekalicreinaKMM = kininogenul cu moleculă mare
În cartuşele cu linie continu ă sunt figurate complexeleenzimatice
T.F. P.I.
Activareatrombocitelor
MECANISME MAJORE DE INITIERE A CID(……., 2006)
BACTERIEMIE GRAM NEG. GRAM POZ.
FUNGEMIEVIREMIEPARAZITEMIEPOLITRAUMATISMARSURIBOLI AUTOIMUNESOC HEMORAGIC
TRUMACANCERCAUZE OBSTETRICALEARSURIANEVRISMEVASCULITESOC PRIN CALDURA
S.raspunsului inflamator sistemic
• Generarea FT de monocite si celule endoteliale indusa de TNF si IL-1• Scaderea TM• Inhibitia fibrinolizei (PAI-1)
Expunerea sangelui la tesuturi cu FT
Declansearea coagularii pe calea FTFT
Ineficienta mecanismelor de
control
Veninuri; Conc.FIXXI;Procoagulant cancer
Amplificare prin activare TR, factori V, VIII, XI
GENERARE TROMBINA
CIDCID
A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIDECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIGenerare I.v. de FT de monocite si endoteliiGenerare I.v. de FT de monocite si endotelii“Sirs” Citokine Bacteriemie Gram -
Gram +FungemieViremieParazitiTraume multipleArsuriBoli autoimuneSoc hemoragic
Expunerea sangelui la tesuturi cu FTExpunerea sangelui la tesuturi cu FTTraumaCancerComplicatii ale sarcineiArsuriAnevrism AoVasculiteSoc prin caldura
B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI DECLANSAREA CAII INTRINSECI ACTIVARE SIST.CONTACT ACTIVARE SIST.CONTACTSuprafete straine
Proteze valvulare, vasculareCICC. MECANISME COMPLEXEMECANISME COMPLEXE
Endotoxina - Endoteliu -- XII XIIa; C’- Granulocite- TR
Tumori solide (FT, proteaze, mucina)LAP : FT; activator F.X; IL-1 FT pe endoteliu
COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA
CONSUM DE TROMBOCITE SI FACTORI DE COAGULARE
DEPOZITE DE FIBRINA IN MICROCIRCULATIE
FIBRINOLIZA SECUNDARA
SINDROM HEMORAGIC
LEZARE TISULARA
ISCHEMICA
FRAGMENTARE ERITROCITARA
POTENTARE SOC
CIDFACTORI CAUZALI
ACTIVAREA COAGULARII
VIIa XIIa ACTIVAREA FIBRINOLIZEI
BradikininaActivarea C’
TROMBINA PLASMINAHIPOTENSIUNESOC
Depunere de fibrina in vaseActivare + consum
• trombocite• factori de coagulare(I, II, V, VIII, XIII)
• inhibitori naturali
(AT III, PC, PS)
Biodegradare
• factori de coagulare(I, V, VIII, XIII)
PDF/DDI
IaSINDROM VASO-OCLUZIV
HEMOLIZA MICROANGIOPATICA
SINDROM HEMORAGIC
ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN CID
TROMBINA
(proteoliza limitata activare)
PLASMINA
(proteoliza totala biodegradare)
Fbg.Fbg. Fbp. A & B + MF Fibrina
F.V, VIIIF.V, VIII activare + consum
F.XIIIF.XIII activare
F.V, VIIIF.V, VIII biodegradare
Fbg.Fbg. PDF (X, Y, D, E)
FibrinaFibrina PDF + D-dimeri
-AP-AP complexe PAP
Trombocite Trombocite * schimbarea formei + agregare * expunerea F3P * secretia golirea depozitelor
Trombi
consum
hipofunctie
Implicare in generarea sdr.hemoragic
AT III consum (complexe TAT)
D DE
P FpA
FpB FpB
FpA P
A AB B
PREZENTAREA SCHEMATICA A MOLECULUI DE FIBRINOGEN
= domenii globulare (E la extremitatea amino si D la extremitatile carboxi
ale lanturilor componente: A, B, )
Sunt figurate situsurile de legare la GP IIb/IIIa) :
= tripeptidul RGD
= dodecapeptidul HHLGAKQAGDV
FpA, FpB = fibrinopeptidul A, fibrinopeptidul B - tinta actiunii trombinei
= tinta actiunii plasminei (P) la nivelul capetelor carboxiterminale ale lanturilor care proemina in afara domeniilor D din care rezulta produsele X
= situsurile de clivaj induse de plasmina din care rezulta produsele Y, D, E.
TROMBINA IIa
D DE
D DE
D D D DE E
E E ED D D D D
XIII
MF + FbpA, B
IIa
D DE
D DE
D D D DE E
E E ED D D D
Y + D
X + A B 1 - 42
1)
2)
D DE
D DE
D
D E
3)
PmPm
D - D/ E YY/D - D
D
Protrombina
TROMBINA
fragm. 1+2 *
XIIIa
Fbp A & B *
Fbg Fibrina
D - DD - D*
MF
X.YD.E.
Plasmina
Plasminogen
**
**
!
!
CONSECINTELE CID
(Seligson, 2006) CID
Consum AT IIIProt.C
Consum TROMBOCITE(F.V, VIIIFibrinogen)
SANGERARE
ISCHEMIE OBSTRUCTIE VASCULARA
MOF
MOD
Anemie hemolitica
microangiopaticaFIBRINOLIZA FDP
D-dimeriInhibaTrombinaAgregare trombocitePolimerizare fibrina
MOD : disfunctie multiorganica MOF : insuficienta multiorganica
Celule mononucleare
Celule endoteliale vasculare
Citokine
proinflamatorii
Expresiafactorului tisular
Alterareamecanismeloranticoagulante
Inhibitiafibrinolizeimediata de
PAI-1
Formareintravasculara de
fibrina
Indepartareinsuficienta a
fibrinei
Depunere de fibrina
Boala de baza
Activare sistemică a coagulării
Depozitare diseminată de
fibrină
Consum de trombocite şi
factori de coagulare
Obstrucţie trombotică
microvasculară
Trombocitopenie şi deficit de factori de
coagulare
SângerareInsuficienţă de organ
TABLOUL CLINIC AL CID
Cauzele CID si schema patogenica a CID
• infectiiinfectii : germeni gram negativ• traumatismetraumatisme : zdrobiri, arsuri intinse• interventii laborioaseinterventii laborioase : uter, pulmon, pancreas• cancerecancere : stomac, pulmon, pancreas, prostata• LA promielocitaraLA promielocitara; monocitara• complicatii neinfectioase ale sarcinii: dezlipirea de placenta, retentia de fat mort• hemolize intravasculare acute : posttransfuzie, criza siclemica, criza malarica, crize acute de HPN• veninuri de sarpe
mecanism comun :mecanism comun :formarea trombinei in circulatieformarea trombinei in circulatie
(tulburarea centrala a CID)(tulburarea centrala a CID)
3 consecinte fiziopatologice :transformarea masiva a Fbg. in Fb. in circulatieconsumul de factori de coagulare si de trombociteanemie hemolitica microangiopatica (nu apare obligatoriu in toate cazurile)
3 sindroame clinice :• vaso-ocluziv tulb.ischemice alterari• sindrom hemoragic• sindrom anemic (hemoliza + hemoragii)
CLINICA CID
3 grupe de semne :1. ale bolii de bază2. semne legate de blocarea microcirculaţiei din
ţesuturi şi organeExemple: oligoanurie
hemoptiziiinsuficienţă suprarenală acută
3. manifestările hemoragiceechimoze şi sufuziuni “în hartă geografică”peteşiisângerări mucoase: gingivoragii, epistaxishematemeză, hematurie, melenă, metroragiisângerări prelungite la locul venopuncţiilor,inciziilor
Forme clinice - CID acută : urgenţă medicalăscurtă (ore) şi gravă ( exitus 80% cazuridominată de sindromul hemoragicsindrom anemic gravstare de şoc (adesea)Exemplul “clasic” : avortul septic
- CID subacutădurată : zile, săptămânidomintaă de sindrom tromboticsindrom hemoragic “spontan” adesea discret,dar devine manifest şi se agravează după traume(ex. extracţie dentară, plagă, act chirurgical).Exemplul “clasic” : cancerul metastazat
- CID cronică – de cele mai multe ori descoperire de laborator
Forma clinica de CID
Circumstante declansatoare Tabloul clinic Evolutianaturala
Acuta1) Diverse forme de soc: traumatic, anafilactic… 2) Infectii virale acute (hepatita, varicela, v.citomegalic). 3) Complicatii obstetricale: dezlipirea placentei, embolia amniotica, avortul septic. 4) Interventii chirurgicale, in special pe plaman, uter, prostata, pancreas. 5) Hemoliza intravasculara acuta: transfuzii incompatibile, criza malarica, siclemie, postmedicamentoasa… 6) Embolia pulmonara masiva. 7) Purpura fulminans. 8) Arsuri intinse. 9) Dupa circulatie extracorporeala. 10) Dupa muscatura unor serpi veninosi. 11) Rejectia grefei. 12) Purpura trombopenica trombohemolitica. 13) Septicemia cu germeni gram negativ. 14) Colita ulceroasa.
1) Dominat de sindromul hemoragicDominat de sindromul hemoragic: placarde echimotice, sufuziune, sangerari prelungite la locul infectiilor, hemoragii din mucoase (epistaxis, melena, metroragie, hematurie).2) Sindrom anemic grav.3) Sindroame posttrombotice (insuficienta renala acuta, insuficienta corticosuprarenala acuta, sindromul plamanului hemoragic, pancreatita acuta ….)
Subacuta1) Boli maligne : cancer metastazat, leucemii acute (promielocitara si altele). 2) Retentia de fat mort, eclampsia. 3) Anevrism aortic trombozat. 4) Afectare vasculara intinsa din : angiopatia diabetica, sindromul Leriche, LED si alte colagenoze.
1) Domina fenomenele tromboticeDomina fenomenele trombotice (predominenta la membrele inferioare). 2) Sindrom hemoragic “spontan” sau (cel mai frecvent) provocat (truma, plaga, act chirurgical …), discret sau sever.
Zile-saptamani-luni
Cronica1) Hemangiom gigant (Sindrom Kassabach-Merritt).2) Hemangioendoteliomsarcom. 3) Cavernomul masiv al teritoriului splenoportal. 4) Unele ciroze. 5) Poliglubulii
De cele mai multe ori asimptomatice (descoperire de laborator).
Ore
Luni - ani
ACTIVAREA COAGULARII
EV.CE CONDUC LA TROMBOZA EV.CE CONDUC LA SANGERARI
TROMBINA CIRCULANTA
OCLUZIA TROMBOTICA A MICROCIRCULATIEI
FIBRINOLIZA IN MICROCIRCULATIE
PDF CIRCULANTE
CONSUM TROMBOCITE SI PROTEINE ALE
COAGULARII
SEMNE DE TROMBOZA A SEMNE DE TROMBOZA A MICROCIRCULATIEIMICROCIRCULATIEI
SEMNE ALE DIATEZEI SEMNE ALE DIATEZEI HEMORAGICEHEMORAGICE
NEUROLOGICE : multifocale, delir, comaPIELE : ischemie focala, gangrenaRINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticalaPLAMAN : acute respiratory distress syndromeGASTROINTEST. : ulceratii acuteANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
NEUROLOGICE : sangerare i.c.PIELE : echimoze, sangerari venopunctiiRINICHI : hematurieMUCOASE : epistaxis, gingivoragiiGASTROINTEST. : sangerari masive
CID - ASPECTE CLINICE ALE FENOMENELOR TROMBOTICE SI HEMORAGICE
+
Activarea coagularii Activarea fibrinolizeiXIIa
Trombocite (*_) II
* F4P* TG
AT III (*_)
TROMBINA
* Complexe TAT
XIII XIIIa
FIBRINOGEN
PLASMINA
tPA PAI
Complexe tPA - PAI
Pmg. (*_)
F1 + 2 *
* FbpA&B(*_)
FIBRINA
Testele care atesta activarea sistemului (*)D - D F4PAT III TGFbp A sau B PDF
* Complexe PAP* Complexe 2MG-Pm
+ MF
* PDF+ DD
2MG2AP
CID - DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Elemente de atentionare• Schizocite• Trombocitopenie
Elemente de orientare (testele de triaj)• Teste de coagulare independente de trombocite
TQ; PTTK; TT• Titrul Fgb.• Teste de fibrinoliza
TLCE Elemente de precizare
• Demonstrarea activarii coagularii (formarea trombinei)precursorul F II fragmentul “1 + 2” +substratul Fbp A & B +inhibitorii
AT III + complexe TAT + PC/ PS
• Demonstrarea activarii fibrinolizei (formarea plasminei) precursorul
Pmgefectorul
plasmina +substratul PDF persistenta MF dimerii Dinhibitorii
2 antiplasminei + complexe PAP +
DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice 2. Modificarea testelor de hemostaza3. Evidentierea markerilor 4. Trombocitopenie5. Schizocite
3a : Activarea coagularii F 1 + 2 Fbp A sau B TAT
3b : Activarea fibrinolizeiD - DPDF Pm PAP
3c : Consumul inhibitorilor AT III 2 AP Cof. II Hep. PC si PS Complexe TAT Complexe PAP
3d : Sugestii pentru unele leziuni organice LDH Cr. pH PaO2
(Bick RL, 1994)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA
Teste Fibrinoliza secundara FibrinolizaCID primara
Nr.trombocite Scazut NormalHemoliza cufragmentare E. Prezenta AbsentaF II Scazut NormalF 1 + 2 Prezent AbsentFbp.A Prezenta AbsentaMF Prezent AbsentAT III Scazuta NormalD - D Prezent Absent
PROFILURI DE TESTE DE LABORATOR IN CID
Acuta Subacuta
Nr.trombocite
TQ N sau usor
PTT N sau usor
T.Tr. N sau usor
Fbg.*) N sau
MF +++ + sau ++
TLCE N sau usor
PDF ++ Absenti sau +
D-D +++ ++ +
*) A nu se uita ca nivelurile de Fbg., care este o proteina de faza acuta, sunt influentate si de boala de baza.
PTT SI CID - DATE COMPARATIVE
Caractere PTT CID Sindrom ? Sindrom ?
Mecanismintermediar de boala ?
Mediere Agregare Trombinaplachetaraintravascularadiseminata
Frecventa F.rara Relativ frecventaVarsta Decada a 3-a OricareTeste dehemostaza Rareori profil de CID Profil de CIDAnatomie Trombi plachetari + Trombi de fibrinapatologica fibrina tipici cu liza la
F.v.W. + periferieHeparina Numai in prezenta Terapie de
CID (electie) - individualizat
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL UNEI ANEMII HEMOLITICEASOCIATE CU TROMBOCITOPENIE
InvestigatiiBoli autoimuneSindrom Evan’sBoli colagen-vasculare
CID PTT
Aspectul Er.in sange
Microsferocite Schistocite + Schistocite +++
Reticulocite Crescute +++ Crescute +++N/Crescute +
T.Coombs + - -
Anomalii de hemostaza
Modificari legate de scaderea trombocitelor
Consum de factori ai coag. + fibrinoliza
25% aspect de CID
ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID *Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?
NU DA
Se opreste acest algoritm
(Nu exista CID)
Efectuarea urmatoarelor teste :• Numar trombocite• Timp de protrombina• Nivelul fibrinogenului• Testul monomerilor de fibrina solubil sau produsii de degradare ai fibrinei
DETERMINAREA SCORULUI• Trombocite /l : > 100.000 = 0
< 100.000 = 1 < 50.000 = 2
• Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0 (DDimeri, TMF) crestere moderata = 2 crestere accentuata = 3• Timp prelungit de protrombina : 3 sec. = 0 > 3 sec. = 1
> 6 sec. = 2• Fibrinogen : 1 g/L = 0 < g/L = 1
SCOR 5 : CID prezent “overt DIC”
SCOR < 5 : sugestiv pentru CID latent “ non overt DIC”
FACTORI DE RISC IN CID
SocAcizodaHipoxemieReducere flux sanguinDeshidratareStazaHipertermieStressInsuficienta renala cronicaInsuficienta hepatica cronicaMalnutritie
MORTALITATEA IN CID
VarstaSeveritatea tulburarilor hemostazeiGravitatea disfunctiilor organice
1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA
• infectie• soc• neoplazie• accidente obstetricale
neinfectioase• etc.
2.1. AT III PPC (15mL/kg) AT III concentrata (rar)
2.2. Heparina* i.v. 50 U/kg, repetata la 4-6 hsau continua cu 10 U/kg/h* s.c. 5.000-10.000 U,repeta la 12 h
2.3. SubstitutieCrioprecipitatTrombocite
~ 3% cazuri
* EAC i.v. 4 gr. apoi 1 gr/h
sau
* Ac.Tranexamic i.v. 1-2 gr., repeta la 8 -12 h
EVALUARE :
controlul sangerarilorcontrolul formarii trombineiFbg.AT IIITrombociteT.Reptilaza (MF)D - dimeri
PPC 15 mL/kg AT III - Concentrate
Doza : [Nivel ideal (125 %) - Nivel real] x 0,6 x kg
CRIOPRECIPITAT1 U = 250 mg fibrinogenNivelul necesar : 100 - 150 mg/dL3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic
cu 100 mg/dL
MT : CID cu sangerari Tr. (< 50.000/L)Tr. > 50.000/ L dartulburari functionale
HEPARINA IN CIDCID “hiperacut”TRANSFUZII INCOMPATIBILEEMBOLIE CU LICHID AMNIOTICAVORT SEPTICPURPURA FULMINANS
SIMULTANSUBSTITUTIE(PPC, Crio, AT III, MT)
+
Heparina in bolus 5.000 - 10.000 Usau
Heparina in PEV continua 500 - 1.000 U/h
CID “cronic”• CANCER METASTAZAT• FETUS MORT IN UTER• ANEVRISM DE AORTA• COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (VASE MARI)• CID CRONIC INAINTE DE INTERVENTII CHIRURGICALE• DACA DUPA TRATAMENT DE SUBSTITUTIE CONTINUA SANGERAREA• TROMBOZE CE EVOLUEAZA CU LEZIUNI ISCHEMICE
Heparina PEV continua 500 - 700 U/h sau 10 U/kg/h
Escaladarea dozei / 24 h
Heparina - STANDARD • (50*) - 70 - 140 U/kg i.v. la 4 h • 15 - 20 U/kg/ora PEV continua
- MICI • 5.000 - 10.000 U s.c. la 12 h • 5 - 10 U/kg/h - PEV continua
* Trombocitopenii
LAP (M3)
LAP - subtip distinct de LAM
Particuaritati
Clinice Citologice Citogenetice Terapeutice
- Sdr.hemoragic sever- Risc de moarte in primele zile
2 variante :- macrogranulara- microgranulara
t (15; 17) - LAP - prototipul urgentei in hematologie- Sdr. hemoragic - masuri speciale- Sensibilitate la Rubidomicina- Actual - inducerea diferentierii celulelor neoplazice cu ATRA si As2O2
PATOGENIA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA IN LAP
LAP
Eliberare de procoagulant (factor tisular)
Eliberare de PA din celulele leucemice si
endoteliale
Eliberare de proteaza (elastaza)
Chimioterapie LeucemieCID
Fibrinoliza
Proteoliza
Productiei Tr. Fbg. PDF
Disfunctie plachetara
HEMORAGIE (TR = TROMBOCITE; Fbg= fibrinogen; PDF = produsi de degradare ai fibrinei)(Tallman MS - Blood vol.79 nr.31992, pg.544)
FIBRINOLIZA PRIMARA
Mecanism general : Activarea Inhibitie Conditii patogenice
revarsarea tPA sau/si uPA in circulatie± PAI sau a 2AP
± mecanismului de clearance hepaticrevarsarea unor proteaze plasmin-like (Cc, LAP)stare “proteolitica” indusa farmacologic
(streptokinaza, urokinaza) Diagnostic
1. Conditie etiologica2. Urmarirea formarii si evolutiei chiagului in eprubeta
• chiag mic• liza rapida sau foarte rapida (sg. “aparent” incoagulabil)
3. Evidentierea fibrinolizei :• PTTK , TQ , TTr , Fbg (inconstant !) • TLCE , PDF+, Pmg , AP , PAP+
4. Excluderea CID • absenta markerilor de activare ai trombinei
(II : N, F1+2-, FbpA-, MF-, TAT-, AT III : N)• absenta D - D• nr.trombocite normal (dependent de boala de baza !)• absenta semnelor de hemoliza microangiopatica)
FIBRINOLIZA PRIMARA (FIBRINOGENOLIZA) Frecventa redusa Cauze multiple activarea directa a sistemului fibrinolizei, in absenta activarii coagularii Tulburarea centrala : generarea plasminei in circulatia sistemica biodegradarea factorilor I, V, VIII, XIII
PDFconsumarea Pmg si 2AP
SINDROM HEMORAGIC GRAVEtiologie
• Insuficienta hepatica severa• Cancere metastazate : prostata, pancreas, tract digestiv, LAP, limfoame• Interventii chirurgicale laborioase (uter, pulmon, prostata, pancreas)• Circulatie extracorporeala, chirurgie cardiaca• Accidente obstetricale : ruptura de placenta, mola hidatiforma• Travaliul prelungit; lauzia• Hipoxie, hipoperfuzie• Soc (traumatic, termic, electric)• Muscatura unor serpi veninosi (Crotalus atrox)• Medicamente (clofibrat, antidiabetice orale, testosteron, furosemid, trombolitice)• Transplant hepatic• Deficiente ereditare ale PAI sau 2AP
FIBRINOLIZA
TRATAMENT
1. Antitrigger2. Inactivarea plasminei
Inhibitorul Kunitz (Iniprol)5.000.000 U i.v., bolus 5’, repeta dupa 60’
Inhibitorul Frey (Transylol)75.000 - 100.000 U i.v., bolus
3. Inhibitia activarii Pmg.EACAc. Tramexanic (AMCA)
4. Substitutie ( 2 h dupa EAC sau AMCA)PPC, Cpp, Fbg.
MONITORIZARE : TLCE, TTr, PDF, Fbg
EACEAC0,1 g/kg i.v. la ore
sau5 g urmate de 1g/ora i.v. continuu
(doza maxima 24 g/24 ore)
Ac.tramexanicAc.tramexanic
25 mg/kg p.o. x 310 mg/kg i.v. x 3
CID ACUTFACTOR DECLANSATOR
ACTIVAREACASCADEICOAGULARII
LEZIUNEPERETEVASCULAR
TROMBI FIBRINO -TROMBOCITARI
LIZA SIREPARATIE
FIBRINOLIZA
FDP
NR. SCAZUT DEFACTORI DECOAGULARE
TENDINTA LA SANGERARE GENERALIZATA
NR.SCAZUTTROMBOCITE
AHM
LEZIUNEORGANE TINTA
INFECTIIBacterii Gram-Bacterii Gram + încapsulateVirusuri
COMPLICATII OBSTETRICALEAbruptio placentaeEmbolii cu lichid amnioticSepsisAvort indus cu soluţii saline
MALIGNITATELeucemii, limfoame
INJURIE TISULARA ARSURI ACCIDENT CEREBRAL
MALIGNITATETumori solide
COMPLICATII OBSTETRICALEFăt mort în uter
COAGULARE INTRAVASCULARA LOCALIZATAAnevrism de aortăHemangioame (S.Kasabach-Merritt)
Boală hepatică avansatăLe Veen shunt
Ficat geas de sarcină
CONDITII ASOCIATE CU CID
ACUT şi SUBACUT
CRONIC
CAI PATOGENICE IMPLICATE IN CID
Factor tisular+
Factor VIIa
Factor IXa(+ factor VIII)
Factor Xa(+ factor V)
Factor IITROMBINA
Fibrinogen Fibrina
CITOKINE
• Nivele scăzute AT III• Tulburarea funcţiei sistem proteina - C• TFPI insuficient
Plasminogen
ActivatoriPlasminogen
Plasmină
Fibrină FDPDD
PAI - 1
Afectarea căii anticoagulanţilor
Supresia fibrinolizeiprin PAI - 1
Formare fibrină Indepărtare inadecvatăa fibrinei
Tromboza vaselor mici şi de dimensiuni medii
(Levi, 1999)