c h r o n i c c a r e - thaiichr.orgthaiichr.org/wp-content/uploads/2020/01/20200127_101716.pdfc h r...

C h r o n i c C a r e การดแลความเจบปวยเรอรงตามหลกเวชศาสตรครอบครว

วารสารระบบบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว The Thai Journal of Primary Care and Family Medicine

เปนวารสารราย 4 เดอน จดทำโดยสำนกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล และภาครวมพฒนาบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว เพอเผยแพรผลงานวชาการและงานวจยดานบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว คณะผจดทำ คณะกรรมการทปรกษา รองศาสตราจารย แพทยหญงจนทพงษ วะส รองศาสตราจารย นายแพทยสรเกยรต อาชานานภาพ รองศาสตราจารยนายแพทยสลม แจมอลตรตน หวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด หวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม หวหนาภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน หวหนาภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร หวหนาภาควชาเวชศาสตรชมชน ครอบครวและอาชวเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร ประธานราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย นายกสภาการพยาบาล นายกทนตแพทยสภา นายกสภาเทคนคการแพทย นายกสภาเภสชกรรม นายกสภากายภาพบำบด ประธานชมรมแพทยชนบท ประธานชมรมทนตสาธารณสขภธร ประธานชมรมพยาบาลชมชนแหงประเทศไทย ประธานชมรมเภสชกรรมชนบท ประธานชมรมสาธารณสขแหงประเทศไทย ประธานชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครว บรรณาธการ แพทยหญงสพตรา ศรวณชชากร รองบรรณาธการ แพทยหญงอรวรรณ ตะเวทพงศ แพทยหญงดารน จตรภทรพร กองบรรณาธการ ผศ.แพทยหญงสายพณ หตถรตน ผศ.นายแพทยพระศกด เลศตระการนนท ผศ.นายแพทยปตพงษ เกษสมบรณ นายแพทยวโรจน วรรณภระ นายแพทยนพธ กตตมานนท นายแพทยสรสทธ จตรพทกษเลศ นายแพทยพณพฒน โตเจรญวานช นายแพทยสภทร ฮาสวรรณกจ นายแพทยสวฒน วรยะพงษสกจ นายแพทยยงยทธ พงษสภาพ นายแพทยกฤษณะ สวรรณภม นายแพทยปกรณ ทองวไล นายแพทยสตางค ศภผล นายแพทยโรจนศกด ทองคำเจรญ แพทยหญงสายรตน นกนอย นางสมนา ตณฑเศรษฐ นางจรรยาวฒน ทบจนทร นางมนา วงศษาโรจน นางสาวสมาล ประทมนนท ฝายจดการ นางสาวผการตน ฤทธศรบญ นางทศนย ญาณะ นางสาวสายใจ วอนขอพร สนบสนนการผลตโดย สำนกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล สถานทตดตอ สำนกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน สำนกงาน : สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล 25/25 ถนนพทธมณฑล 4 ตำบลศาลายา อำเภอพทธมณฑล จงหวดนครปฐม 73170 โทร. 02-4419040-3 ตอ 15-18 โทรสาร 02-4410163 ดาวนโหลดเนอหาของวารสารไดท Website : www.thaiichr.org / www.sfpth.org

สารบญ เปดเลม 4-6

‹ ปรบตว ปรบระบบอยางไร ใหสอดคลองกบโรคเรอรง 4

นพนธตนฉบบ 7-47

‹ การสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง 7

‹ ความตองการการดแลสขภาพทบานของผปวยในพนทภาคใตตอนลางของประเทศไทย 15

‹ การศกษาเปรยบเทยบมมมองระหวางผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผดแล 26

ทมตอการกนยาหลายอยางในเวชปฏบตครอบครว

‹ ความชกของโรคความดนโลหตสงและปจจยทสมพนธกบโรคในศนยสขภาพชมชนเขตเมอง 35

‹ การเปรยบเทยบประสทธผลการรกษาเบาหวานชนดท 2 ของศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาล 40

ศนยสขภาพชมชนในเขตพนท และการรกษานอกศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลสระบร

บทความปรทศน 48-60

‹ ตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย 48

‹ อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน กบการสงเสรมสขภาพชมชน 57

Case Report 61-68

‹ การดแลผปวยโรคเรอรงในบรบทครอบครวอยางตอเนอง 61

บทความพเศษ 69-73

‹ ภาพจรงบางแงมมของงานปฐมภมผานการเยยมบานของเภสชกรชมชน 69

‹ CUP เมองยากบการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรง 71

เรองเลาจากเครอขาย 74-77

‹ จดหมายทฝนกนไว กคงไมเกนมอเรา : งานประชมวชาการ 12 ป 74

กบการพฒนาเวชศาสตรครอบครวในประเทศไทย

‹ การประชมวชาการ 1 ทศวรรษเวชศาสตรครอบครวรามาธบด 76

Progressive know-how in Family Medicine ประสบการณ 10 ปจากรามาธบด

มองดวยใจ 78-79

‹ Caregiver: เปนมากกวาผดแลผปวย 78

‹ สมครสมาชก 80

เ ป ด เ ล ม

“ความเรอรง” ในความรสกทวไป จะใหความรสกวาไมเสรจ ไมสนสด และรสก “รงรง” ทอยากตดออก ตดทงไป แตกตดไมได ดเหมอนเปนความรสกดานลบ แตถาเขาใจและจดการกบความรสกนนได กอยกบความเรอรงไดอยางไมมปญหา และอยางมความสขดวย

เมอเปนโรคเรอรงหรอเจบปวยเรอรง คงมความหมายไมตางกน แตไดตดพวงคำวา ”โรค” “ความเจบปวย” เขามาดวย ทหมายถงการมความผดปกต หรอพยาธสภาพทางดานรางกายสวนตาง ๆ รวมไปดวย เปนธรรมชาตทอาจเกดขนกบผคนจำนวนไมนอย อยางหลกเลยงไมได มผใหความหมายความเจบปวยเรอรงวา เปนความเจบปวยทมอาการคอยเปนคอยไป ระยะเวลาของการเจบปวยและการดแลรกษายาวนาน ตองการการดแลอยางใกลชด การเจบปวยมกเปนอยางถาวร คอย ๆ ลกลามจนมอาการรนแรงมากขน หากไดรบการดแลรกษาอยางเหมาะสมตอเนองจะทำใหอาการทเลา มคณภาพชวตทด หากไมไดรบการดแลรกษาทเพยงพอ และไมดแลตนเอง อาการกจะรนแรง มภาวะแทรกซอน และเสยชวตกอนวยอนควร

สขภาพของประชาชนในประเทศไทยในปจจบนมแนวโนมเปนโรคเรอรงเพมขนเรอย ๆ พจารณาไดจากอตราความเจบปวยของโรคหลอดเลอดและหวใจ โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง หอบหด เพมขน รวมทงปจจยทเปนความเสยงตอการเปนโรคเรอรง อนไดแก ความอวน ไขมนในเลอดสง กเพมขน รวมถงการเสพตดดานตาง ๆ เชน การตดยาเสพตด ตดเหลา บหร หรอ การตดเกมส ตดการใชอนเตอรเนต ตดโทรศพท กมแนวโนมเพมขนเชนกน นกสาธารณสขและผเชยวชาญดานโรคเรอรงมองวา การจดการโรคเรอรงมใชเพยงการจดการกบความเจบปวยทมอาการขนเปนครง ๆ แมแกไขทตนตอสาเหตใหหายขาดไมได แตตองมกลวธในการควบคม ปองกนโรค ลดความเสยง รวมกบการรกษาพยาบาลตามอาการ เพอลดความรนแรงของอาการแสดง ยบยงมใหโรคลกลามมากขน รวมทงลดภาวะแทรกซอน ในแงมมความรสกของผปวยเปนโรคเรอรง เมอไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเรอรงอยางใดอยางหนง เขาอาจมความคด ความรสกไดหลายอยาง ทมใชตรงไปตรงมาเกยวกบโรค เชน เปน ‘ขาวราย

ปรบตว ปรบระบบอยางไร ใหสอดคลองกบโรคเรอรง

พญ.สพตรา ศรวณชชากร

The Thai Journal of Primary Care and Family Medicine 4

สำหรบชวต’ “เขาจะมความเสยหายถาวรหรอไม” ชวตเขาและครอบครวจะเปนอยางไรเมอเขาเปนโรคน การดำเนนโรคจะเปนอยางไร สภาพรางกายจะทรดดงลงเรอย ๆ “ชวตขน ๆ ลง ๆ เดยวทรงเดยวทรด” ทงหมดนแสดงใหเหนวา การดแลผปวยเรอรง มความจำเปนทตองดแลแบบเปนองครวมทตองคำนงถงปจจยทางดานจตใจ ครอบครว และสงคมควบคไปดวย มใชดเพยง “โรค”

ฉะนนผปวยโรคเรอรงตองไดรบความชวยเหลอและสนบสนนใหเพมขดความสามารถในการปรบวถชวตใหเหมาะสม และรบผดชอบในการดแลตนเอง สรางศกยภาพใหมความสามารถดแลจดการตนเองทงดานการกนอาหาร กนยา การใชแรง การประกอบอาชพ และดแลผลกระทบของความเจบปวยเรอรงทเกดกบบคคลไดแก ความซมเศราจากการเจบปวย (Depression) ภาวะทตองพงพา (Dependency) ซงผปวยตองการความชวยเหลอจากผอน ดงนนรปแบบของการใหบรการสาธารณสขสำหรบผปวยเรอรงจำเปนตองแตกตางจากระบบผปวยเฉยบพลนทวไปทมการเจบปวยเปนครงๆ และมการบรการแบบเปนครงคราว แนวการพฒนาเพอใหเกดระบบดแลสขภาพสำหรบผมปญหาสขภาพเรอรงทเหมาะสม ประกอบดวยองคประกอบสำคญ คอ

1) ตองมการปรบกระบวนทศนใหมเกยวกบภาวะเรอรง ทงในดานในการมองสขภาพ และการจดการระบบบรการทตางไปจากระบบดแลผทมปญหาแบบเฉยบพลน หรอแบบทเปนครงคราว สภาพของปญหาสขภาพผปวยกลมน มใชเปนปญหาทตดเปนตอนๆ หรอมองแบบแยกสวน แตเปนสวนทผสมผสานเชอมโยงไปกบคณภาพชวต และการมองบทบาทของผปวยเรอรงมใชเปนลกษณะแบบรบหรอแบบเฉอยชา แตผปวยเองเปนผทมบทบาทสรางสขภาพของตนเองดวย

การจดบรการสำหรบผปวยเรอรง มไดขนกบชนดของโรค หรอสาเหตของโรคเปนสำคญ แตขนกบสภาพปญหา และความตองการทางดานสขภาพของผปวยเรอรงทมลกษณะคลายกนไมวาเปนโรคอะไร ในการจดระบบดวยแนวคดใหม คณภาพชวตของผปวยและครอบครวเปนผลลพธทสำคญ และผปวยเองกมบทบาทสำคญในการทำใหเกดผลลพธทด

ปรบการจดการของระบบบรการสขภาพใหม เปนการปรบเพอใหเกดผลลพธบรการทเปลยนไป ทงนเพราะผปวยเรอรงมความตองการทแตกตางจากผปวยทวไป ตองการความชวยเหลอและการสนบสนนทกวางขวางมากขน ทมใชเฉพาะทางดานการแพทย แตมความตองการทงทางดานสงคม และจตใจ ตองการดแลทผสมผสานและมการวางแผนมากขน ซงมความแตกตางไปตามเวลา ระยะของโรค และบรบทของสภาพแวดลอม ผปวยตองการสนบสนนใหมความสามารถในการบรหารจดการดวยตนเองได ฉะนนระบบบรการสขภาพจงจำเปนตองมการจดการทเปลยนไปจากระบบปกตทวไป มความหลากหลายมากขน ขอบเขตการดแลกวางขน

5The Thai Journal of Primary Care and Family Medicine

2) เชอมโยงระหวางผปวย ชมชน และระบบบรการสขภาพ ระบบดแลสขภาพแบบใหม จำเปนตองเพมบทบาทและขดความสามารถของผปวยและครอบครวในการจดการสขภาพของตนเอง ภายใตการสนบสนนชวยเหลอจากทมบคลากรสาธารณสข และชมชน ซงทงสามองคประกอบน ตองเชอมโยงและบรณาการกน แตละสวนตางมสวนทำใหผลลพธสขภาพดขน

ในสวนทเปนการดแลผปวยโรคเรอรง ประเดนสำคญคอ การดแลทตอเนองทสงเกตการเปลยนแปลงทเกดขนทละทละนอยทงในดานศกยภาพการจดการ และพยาธสภาพของผปวย ผใหบรการตองมองกวาง เปนองครวม เปนระบบครอบคลมไปถงปจจยเสยงตอการทำใหโรครนแรงขน ครอบคลมถงผดแลผปวยทตอเนองดวย รวมทงตองเปนนกวางแผนเพอการดแลทงระยะสน และระยะยาวรวมกบ ผปวยและครอบครว ตองเสรมพลงใหผปวยแตละคนเปนผจดการสขภาพของตนเองดวย เพราะไมมใคร รดเทากบตวเอง

นอกจากน เนองจากโรคเรอรงมความซบซอนของความเจบปวย ฉะนนในการดแลผปวยเรอรงจงตองมองคประกอบของบคลากรในหนวยงานหลายระดบ ทงทเปนหนวยบรการปฐมภมทอยใกลชดชมชน และหนวยทเปนโรงพยาบาลทมการดแลเฉพาะทาง เพอดแลความซบซอนทางการแพทย นอกจากนยงตองการสหวชาชพทมากกวาแพทย พยาบาล ทควรมสวนรวมในการดแลดวย อนไดแก เภสชกร ทนตแพทย นกกายภาพบำบด นกโภชนาการ นกจดวทยา เปนตน โดยสรป เพอจดการใหอยกบโรคเรอรง ไดอยางด และมความสข ทงผปวย ครอบครว ชมชน และระบบบรการทางการแพทยจะตองปรบทงมมมอง ทาท และบทบาทตอกนและกน 2


น พ น ธ ต น ฉ บ บ

บทคดยอ การศกษาครงนมวตถประสงคเพอศกษาความสมพนธระหวางการสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมารบบรการทโรงพยาบาลพญาเมงราย จงหวดเชยงราย จำนวน 130 ราย เครองมอทใชในการวจยประกอบดวย แบบบนทกขอมลสวนบคคล แบบสอบถามการสนบสนนทางสงคม และแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอด อดกนเรอรง การวเคราะหขอมลกระทำโดยใชสถตเชงพรรณนาโดยหาคารอยละ คาเฉลย คาเบยงเบนมาตรฐาน และหาความสมพนธโดยใชสถตสหสมพนธแบบเพยรสน ซงผลการศกษาพบวา การสนบสนนทางสงคมอยในระดบนอย (x = 39.72, SD = 10.21) พฤตกรรมการดแลสขภาพอยในระดบนอย (x = 34.99, SD = 5.98) และการสนบสนนทางสงคมมความสมพนธทางบวกกบพฤตกรรมการดแลสขภาพระดบปานกลางอยางมนยสำคญทางสถต (r = .567, p < .001) ผลการศกษาครงนสามารถใชเปนขอมลพนฐานสำหรบบคลากรดานสขภาพ ในการกำหนดแนวทางโดยสงเสรมใหมการสนบสนนทางสงคม เพอใหผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลสขภาพใหเหมาะสมตอไป คำสำคญ : การสนบสนนทางสงคม, พฤตกรรมการดแลสขภาพ, ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

Abstract The purpose of this study was to study the relationship among social supports and health care behaviors of the patients with COPD. A purposive sample of 130 patients with COPD was recruited from Phayamengrai Hospital, Chiang Rai Province. Research instruments used for data collection were: Personal data sheets, Social Support Questionnaires, and Health Care Behavior Questionnaires. Content validity of all instruments was judged by a panel of experts. The reliability of the questionnaires was also tested and each questionnaire was at an acceptable level. Data were analyzed by using descriptive statistics: frequency, percentage, mean, standard deviation, and Pearson Product moment correlation coefficient The result of the study revealed that : The total social support score was at a low


การสนบสนนทางสงคม และพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

Social Support and Health Care Behaviors among Patients with COPD

พญ. อมพวน ศรครฑรานนท ผอำนวยการโรงพยาบาลพญาเมงราย จงหวดเชยงราย

level (X = 39.72, SD = 10.21), The total health care behavior score was at a low level (X = 34.99, SD = 5.98), and there was a significantly positive correlation between social support and health care behaviors (r = .567, p < .001) Social support of this study could be used basic data as guidelines for health care providers to promoting social support for the patients with COPD to modifying health care behaviors. Key words: social support, health care behaviors, COPD ภมหลงและเหตผล

โรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease : COPD) เปนโรคเรอรงของระบบทางเดนหายใจทกอใหเกดปญหาดานสขภาพทสำคญทวโลก ในประเทศสหรฐอเมรกาเมอป ค.ศ. 2002 ประชากรประมาณ 13.5 ลานคนไดรบผลกระทบจากโรคน และมอตราการเสยชวตเปนอนดบ 4 ของประเทศ และมการใชคารกษาพยาบาลในผปวยกลมนประมาณ 32.1 ลานเหรยญสหรฐตอป1

สำหรบในประเทศไทยพบวาการเสยชวตของคนไทยในป พ.ศ. 2545 และ 2546 พบวา โรคปอดอดกนเรอรงมอตราการเสยชวตเพมจากรอยละ 1.7 เปนรอยละ 2.3 ตอประชากร 100,000 ราย 2 จากสถตของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมารบการรกษาในแผนกผปวยนอกโรงพยาบาล พญาเมงราย ในป 2549 มจำนวน 297 ราย และเพมมากขนในป 2550 เปนจำนวน 334 ราย และเพมเปน 428 รายในป 2551 ซงเปนโรคเรอรงทมอตราเขารบการรกษาสงรองลงจากโรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน และโรคเอดส และเนองดวยพยาธสภาพความรนแรงของโรค ในป พ.ศ. 2551 พบวา ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง มการนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลมจำนวนมากเปนอนดบ 3 กลาวคอมจำนวน 371 ราย ในจำนวนผปวยในทงหมด 3,449 ราย มจำนวนวนนอนทงหมด 1,192 วน วนนอนเฉลย 3.21 วน มคาใชจายสงเปนอนดบสองรองจากโรคความดนโลหตสงคอ 1,751,420 บาท หรอ 5,029 บาท/ราย และมอตราการกลบเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลซำเปนอนดบหนง ดวยจำนวน 105 ราย ในจำนวนผปวยทเขารบการรกษาซำทงหมด 309 ราย คดเปนรอยละ 32.45 3

จากพยาธสภาพของโรค ทำใหการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง จงเปนเพยงการบรรเทาอาการของโรคใหลดนอยลง ปองกนการกำเรบของโรค การคงสภาพการทำงานของปอดไวใหเสอมลงชาทสด เพอทำใหคณภาพชวตของผปวยดขน 4 เมอผปวยมอาการกำเรบของโรคผปวยจะมอาการหายใจเหนอยหอบ หายใจลำบาก ผปวยไดรบความทกขทรมานอยางมาก สงผลกระทบตอผปวยทงดานรางกาย อารมณ จตใจ สงคม และเศรษฐกจ ทำใหคณภาพชวตของผปวยลดลง 5 จากผลกระทบดงกลาวทเกดขน สงผลใหผปวยตองการการดแลรกษา เอาใจใสจากบคคลใกลชดและบคลากรทางดานสขภาพ เพอลดภาวะแทรกซอนของโรค โดยเฉพาะอาการหายใจเหนอยหอบ หรออาการหายใจลำบาก ซงอาจสงผลใหเกดการสญเสยชวตได 6 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมความตองการทางดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม กลาวคอ ตองการใหคสมรส บตรหลาน ตลอดจนบคลากรทางสขภาพอยดแลใกลชด และตองการความชวยเหลอในการปฏบตกจกรรมตาง ๆ นอกเหนอไปจากนยงตองการมสมพนธภาพพบปะพดคยกบบคคลอนอยเสมอ ไมตองการถกแยกออกจากสงคมหรอถกทอดทงแตเมอความตองการดงกลาวไมไดรบการตอบสนองท เหมาะสมอาจทำใหเกดความเครยดทจะสงผลเสยตอภาวะสขภาพการฟนฟสภาพ เกดปญหาทางดานรางกายและจตใจได 7 ดงนนผปวยจงตองการการดแลชวยเหลอจากบคคลรอบขาง และการสนบสนนทางสงคมซงเปนวธทชวยบรรเทาความเครยด ทำใหบคคลรสกมนคงตอการเผชญกบเหตการณทเกดขน รบรถงความมคณคาในตนเอง ซงจะสงผลตอภาวะสขภาพและพฤตกรรมทางดานสขภาพทด 8

โรงพยาบาลพญาเมงราย จงหวดเชยงราย เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 30 เตยง สงกดกระทรวงสาธารณสข มนโยบายในการใหบรการแกประชาชนดวยการรกษาพยาบาลอยางมคณภาพ และ


ไดมาตรฐาน ใหผรบบรการมความพงพอใจสงสด โดยการดแลผปวยแบบองครวม และใหญาตมสวนรวมในการดแลรวมกบทมสหวชาชพ ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงเปนผปวยกลมใหญทเขารบการรกษาใน โรงพยาบาลในป พ.ศ. 2551 ทางโรงพยาบาลจงไดมการจดตงคลนกเฉพาะโรคปอดอดกนเรอรง แยกจากหองตรวจโรคทวไป เพอใหมการดแลรกษาอยางตอเนองเหมาะสมและมคณภาพ ผวจยไดเลงเหนความสำคญของปญหาดงกลาว จงตองการศกษาการสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ขอมลทไดจะเปนแนวทางสำหรบพฒนาคณภาพในการดแลผปวยตอไป ระเบยบวธศกษา

การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพรรณนาแบบหาความสมพนธ (Descriptive correlative) เพอศกษาการสนบสนนทางสงคม และพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงใน โรงพยาบาลพญาเมงราย จงหวดเชยงราย ตงแตเดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2552 ถงเดอนสงหาคม พ.ศ. 2552 จำนวน 130 ราย ทำการเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลประกอบดวยแบบสอบถาม 3 สวนคอ แบบสอบถามขอมลสวนบคคลและความเจบปวย แบบสอบถามการสนบสนนทางสงคมของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง และแบบสอบถามพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โดยผานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒจำนวน 3 ทาน ไดคา CVI เทากบ 0.96 และทดสอบความเชอมนของเครองมอโดยใชสตรแอลฟาของครอนบาค (Cronbach’s alpha coefficient) ไดคาเทากบ 0.87 วเคราะหขอมลทวไปโดยใชความถ รอยละ พสย คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน และวเคราะหความสมพนธโดยใชสตรสมประสทธสหสมพนธแบบเพยรสน (Pearson product moment correlation coefficient) ผลการศกษา

ขอมลสวนบคคล กลมตวอยางทศกษาเปนผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมารบบรการทคลนกโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลพญาเมงราย จงหวดเชยงราย มรายละเอยดขอมลในดานตาง ๆ แสดงในตารางท 1 - 3 การสนบสนนทางสงคม จากการศกษาพบวากลมตวอยางมการสนบสนนทางสงคมในระดบนอย รอยละ 80.80 ดงตารางท 4 สวนระดบการสนบสนนทางสงคมของกลมตวอยางรายดานในการศกษาครงนพบวา กลมตวอยางสวนใหญมการสนบสนนทางสงคมทกดานในระดบนอย เมอพจารณารายดานพบวารอยละ 63.80 มการสนบสนนทางสงคมดานการเงน สงของ และบรการนอยทสด ดานทนอยรองลงมาไดแกการสนบสนนทางสงคมดานอารมณรอยละ 60.80 การสนบสนนทางสงคมดานขอมลขาวสารพบรอยละ 60.00 และการสนบสนนทางสงคมดานการยอมรบ ยกยอง และเหนคณคารอยละ 59.20 ดงตารางท 5 พฤตกรรมการดแลสขภาพ จากการศกษาพบวา กลมตวอยางมพฤตกรรมการดแลสขภาพในระดบนอยคดเปนรอยละ 56.20 ดงตารางท 6 การศกษาครงน แมจะพบวาคะแนนเฉลยของพฤตกรรมการดแลสขภาพโดยรวมอยในระดบนอย แตเมอพจารณารายดานพบวา คะแนนเฉลยของทกดานอยในระดบปานกลาง ซงไดแก คะแนนพฤตกรรมการดแลสขภาพดานการสงเสรมสขภาพรอยละ 94.60 ดานการผอนคลายรอยละ 68.50 และดานการบรหารการหายใจและการออกกำลงกายรอยละ 65.40 ตามลำดบ ดงตารางท 7 ความสมพนธระหวางการสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมการดแลสขภาพ เมอทดสอบความสมพนธระหวางการสนบสนนทางสงคม กบพฤตกรรมการดแลสขภาพของกลมตวอยาง ผลการศกษาพบวาการสนบสนนทางสงคมมความสมพนธทางบวกกบพฤตกรรมการดแลสขภาพ (r = .567) อยางมนยสำคญทางสถต (p < .001) ดงตารางท 8


วจารณ

การศกษาทพบในครงนอภปรายไดวา ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง เปนโรคเรอรงทไมสามารถรกษาใหหายขาดได และอาจมอาการเหนอยหอบกำเรบไดบอยครง รวมกบผปวยมขอจำกดในการปฏบตกจวตรประจำวน ไมสามารถชวยเหลอตนเองไดอยางเตมศกยภาพ สงผลใหผปวยมความวตกกงวล กลว ซมเศรา คบของใจ เหนอยลา และรสกมคณคาในตนเองลดลง 9 จงทำใหผปวยมความตองการการสนบสนนทางสงคมมากตามทผปวยคาดหวงไว แตในความเปนจรงนนการทกลมตวอยางไดรบการสนบสนนทางสงคมทกดานในระดบนอย โดยรอยละ 60.80 มการสนบสนนทางสงคมดานอารมณนอยทสด อาจอธบายไดวาผดแลผปวยสวนใหญ ซงเปนบตรนนยงอยในวยทำงานรอยละ 50.80 ตองออกนอกบานเพอประกอบอาชพหารายไดมาเลยงครอบครว จงไมคอยมเวลาเอาใจใสดแลผปวยเกยวกบ โรคภยไขเจบทกำลงประสบอย ในกลมตวอยางรายทไมมบตรหลานอยดวย ผดแลคอสามหรอภรรยา กตองทำงานหารายไดมาใชจายในครอบครวเชนเดยวกน นอกจากนยงมปจจยอน ๆ เชน วยสงอาย จะเหนไดวา กลมตวอยางสวนใหญทเปนผสงอายคอ อายมากกวา 60 ปขนไปพบถงรอยละ 86.90 ซงในวยนมการเปลยนแปลงทางดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม การเปลยนแปลงบทบาทหนาท และวถการดำเนนชวต ทำใหสญเสยสถานภาพทางสงคม รายไดลดลง การสมาคมกบเพอนฝงลดลง ทำใหการสนบสนนทางสงคมในดานตาง ๆ ลดลงดวย 10

การทบคคลจะมพฤตกรรมการดแลสขภาพทเหมาะสมนน ขนอยกบปจจยดานตาง ๆ ซงประกอบดวย 2 ปจจยคอ ปจจยภายในบคคล เชน อาย รายได ความร ทศนคต การดำเนนของโรค และปจจยภายนอก เชน สงแวดลอม และการสนบสนนทางสงคม 11 การศกษาครงนแมพบวาคะแนนเฉลยของพฤตกรรมการดแลสขภาพโดยรวมอยในระดบนอย แตเมอพจารณารายดานพบวา คะแนนเฉลยของทกดานอยในระดบปานกลาง ซงไดแก คะแนนพฤตกรรมการดแลสขภาพดานการสงเสรมสขภาพรอยละ 94.60 ดานการผอนคลายรอยละ 68.50 และดานการบรหารการหายใจและการออกกำลงกายรอยละ 65.40 ตามลำดบ ซงอธบายไดวาการทกลมตวอยางมคะแนนเฉลยของพฤตกรรมการดแลสขภาพดานการสงเสรมสขภาพสงนนเกดจากการทกลมตวอยางเปนโรคปอดอดกนเรอรงทเขารบการรกษาอยางตอเนอง ไดรบความรและคำแนะนำในการปฏบตตวจากบคลากรทมสขภาพอยางสมำเสมอ จงทำใหมพฤตกรรมการดแลสขภาพดานการสงเสรมสขภาพ เชน การเลกสบบหร การหลกเลยงฝนละออง ควน การรบประทานอาหาร การรบประทานยา การมาพบแพทยตามนด และการสงเกตอาการผดปกตของตนเอง เปนตน สวนรองลงมาไดแกคะแนนเฉลยของพฤตกรรมการดแลสขภาพดานการผอนคลาย เชน การพกผอน โดยวธตาง ๆ เชน การดโทรทศน การฟงเพลง การอานหนงสอ การทำงานอดเรก ตลอดจนการพดคยกบบตรหลาน เปนสงททำใหผสงอายคลายความเครยด หรอวตกกงวลเกยวกบโรค เมอเกดปญหาสามารถระบายความรสกกบบคคลทไววางใจ มการนงสมาธ สวดมนตไหวพระ หรอปฏบตกจกรรมตามศาสนาทตนเองนบถอศรทธา จะสงผลจตใจสงบ สขภาพจตดขน 12

พฤตกรรมการดแลสขภาพดานการบรหารการหายใจและการออกกำลงกายเพอฟนฟสมรรถภาพปอด เปนวธทกลมตวอยางปฏบตนอยทสด จากการศกษาของอมพรพรรณ ธรานตร และคณะ 13 ทศกษาพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงจำนวน 100 ราย ในจำนวนนเปนผสงอาย 78 ราย พบวา พฤตกรรมการดแลตนเองดานการฟนฟสมรรถภาพการทำงานของปอดโดยการบรหารการหายใจ และดานการคงความสามารถในการประกอบกจกรรมโดยการออกกำลงกายมคะแนนในระดบนอย สาเหตททำใหผสงอายเหลานไมคอยออกกำลงกาย เนองจากโรคปอดอดกนเรอรงทำใหเกดอาการหายใจลำบาก และไมมนใจวาถาออกกำลงกายแลวจะทำใหอาการเหนอยหอบกำเรบมากขนหรอไม และจากขอจำกดของผสงอายในการบกพรองดานการไดยน การมองเหน การรบร และความจำ กเปนปจจยททำใหผสงอายขาดการออกกำลงกายหรอการบรหารการหายใจ 14

เมอทดสอบความสมพนธระหวางการสนบสนนทางสงคมกบพฤตกรรมการดแลสขภาพของกลมตวอยาง ผลการศกษาพบวา การสนบสนนทางสงคมมความสมพนธทางบวกกบพฤตกรรมการดแลสขภาพ (r = .567) อยางมนยสำคญทางสถต (p < .001) แสดงใหเหนวากลมตวอยางทมการสนบสนน


ทางสงคมในระดบมากมแนวโนมทจะมพฤตกรรมการดแลสขภาพทด และหากกลมตวอยางมการสนบสนนทางสงคมในระดบนอย มแนวโนมของพฤตกรรมการดแลสขภาพทไมดดวย การศกษาครงนสนบสนนสมมตฐานการวจยทกลาววา การสนบสนนทางสงคมมความสมพนธทางบวกกบพฤตกรรมการดแลสขภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ขอเสนอแนะ

1. จากผลวจยชใหเหนวา การสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมสขภาพ เปนปจจยทมผลซงกนและกน ดงนนบคลากรดานสาธารณสขจงควรตระหนกถงความสำคญของแนวคดน การไดรบการสนบสนนทางสงคมทดมผลทำใหผปวยโรคปอดอดกนเรอรงมพฤตกรรมการดแลสขภาพทเหมาะสม 2. จากผลการศกษากลมตวอยางไดรบการสนบสนนทางสงคมดานขอมลขาวสารจากเจาหนาททมสขภาพมากทสด จงควรมการกำหนดนโยบายใหความรเกยวกบโรคแกกลมตวอยางและญาตในเชงรก โดยดำเนนอยางตอเนอง 3. ผลการวจยพบวา ผดแลหลกของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงคอบตรมากทสด ดงนนจงควรมการสงเสรมและสนบสนนใหบตรมสวนรวมในการดแล โดยใหความรเกยวกบโรคและการปฏบตตวของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงแกผดแลหลก เพอสงเสรมพฤตกรรมการดแลสขภาพแกผปวยใหดยงขน ตารางท 1 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนกตามจำแนกตามเพศ อาย ระดบการศกษา อาชพ (n = 130) ลกษณะของกลมตวอยาง จำนวน(คน) รอยละ เพศ ชาย 66 50.80 หญง 64 49.20 อาย (ป) (x = 69.69, S.D = 9.35) 40 - 49 1 0.80 50 – 59 16 12.30 60 – 69 46 35.38 70 – 79 49 37.69 80 ปขนไป 18 13.83 ระดบการศกษา ไมไดเรยน 56 43.10 ประถมศกษา 73 56.20 มธยมศกษา 1 0.80 อาชพ เกษตรกร 64 49.20 คาขาย 1 0.80 รบจาง 5 3.80 ไมไดประกอบอาชพ 60 46.20


ตารางท 2 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนกตามจำแนกตาม สถานภาพสมรส ผดแลหลก รายไดเฉลยของครอบครว ความเพยงพอของรายได สทธในการรกษาพยาบาล (n = 130) ลกษณะของกลมตวอยาง จำนวน(คน) รอยละ สถานภาพสมรส โสด 3 2.30 ค 72 55.40 หมาย 50 38.50 หยาหรอแยกกนอย 5 3.80 ผดแลหลก สาม/ภรรยา 51 39.20 บตร 66 50.80 หลาน 5 3.80 อนๆ 8 6.20 รายไดเฉลยของครอบครวตอเดอน 1,000 – 3,000 บาท 110 84.60 3,000 – 5,000 บาท 80 13.80 5,000 – 8,000 บาท 2 1.50 สทธในการรกษาพยาบาล ชำระเงนเอง 2 1.50 บตรประกนสขภาพถวนหนา (บตรทอง) 119 91.50 มสทธเบก 7 5.40 อน ๆ 2 1.50 ตารางท 3 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนกตามระยะเวลาทเปนโรค และ ประวตการสบบหร (n = 130) ลกษณะของกลมตวอยาง จำนวน(คน) รอยละ ระยะเวลาทเปนโรค 1-5 ป 73 56.20 6-10 ป 27 20.80 10 ปขนไป 30 23.10 ประวตการสบบหร ไมเคยสบ 15 11.50 เคยสบแตปจจบนเลกสบแลว 98 75.40 ยงสบบหรอย 17 13.10


ตารางท 4 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนกตามระดบของการสนบสนนทางสงคม (n = 130) ลกษณะของกลมตวอยาง จำนวน รอยละ การสนบสนนทางสงคม (x=39.72, SD = 10.21, Range = 62) ระดบนอย 105 80.80 ระดบปานกลาง 23 17.70 ระดบมาก 2 1.50 ตารางท 5 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนกตามการสนบสนนทางสงคมรายดาน (n = 130) การสนบสนนทางสงคม มาก ปานกลาง นอย ไมม ดานอารมณ 3 48 79 0 (2.30) (36.90) (60.80) ดานขอมลขาวสาร 3 17 78 3 (2.30) (13.10) (60.00) (2.30) ดานการเงน สงของ 2 25 83 20 แรงงานหรอบรการ (1.5) (19.20) (63.80) (15.40) ดานการยอมรบ ยกยอง 0 53 77 0 และเหนคณคา (40.80) (59.20) 0 ตารางท 6 จำนวนและรอยละกลมตวอยางจำแนกตามระดบของพฤตกรรมการดแลสขภาพ (n = 130) ลกษณะของกลมตวอยาง จำนวน รอยละ พฤตกรรมการดแลสขภาพ (X = 34.99, SD = 5.98, Range = 37) ระดบนอย 73 56.20 ระดบปานกลาง 54 41.50 ระดบมาก 3 2.30 ตารางท 7 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนกตามพฤตกรรมการดแลสขภาพรายดาน (n=130) พฤตกรรมการดแลสขภาพ มาก ปานกลาง นอย ดานการสงเสรมสขภาพ 6 123 1 (4.60) (94.60) (0.80) ดานการผอนคลาย 9 89 32 (6.90) (68.50) (24.60) ดานบรหารการหายใจและ 27 85 18 การออกกำลงกาย (20.80) (65.40) (13.80)


ตารางท 8 คาสมประสทธสหสมพนธระหวางการสนบสนนทางสงคมและพฤตกรรมการดแลสขภาพ ตวแปร การสนบสนนทางสงคม ระดบความสมพนธ พฤตกรรมการดแลสขภาพ .567 ** ปานกลาง ** Correlation is significant at the o.o1 level

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณเจาหนาททเกยวของในคลนกโรคปอดอดกนเรอรง โรงพยาบาลพญาเมงราย ทชวยเกบขอมลในการศกษาครงน และคณปญญภทร ภทรกณทากล ทวเคราะหขอมลและใหคำปรกษาสถตในการวจย ตลอดจนกลมตวอยางผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทใหความรวมมอในการศกษาเปนอยางด 2 เอกสารอางอง 1. National Heart, Lung and Blood Institute Fact Book. Statistics about obstructive Pulmonary. [Serial online] 2002 [cited 2005 December 8]. Available from URL:http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/other- copd_fact.pdf. 2. กระทรวงสาธารณสข. สถตกระทรวงสาธารณสข พ.ศ.2547. กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการทหารผานศก; 2547. 3. งานเวชระเบยน โรงพยาบาลพญาเมงราย จงหวดเชยงราย. สถตผปวยประจำป 2551. โรงพยาบาลพญาเมงราย; 2551. 4. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย.แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรงในประเทศไทย. กรงเทพมหานคร; 2548. หนา 10,12,15. 5. Leupoldt A, Dahme B. Psychological aspect in the perception of dyspnea in obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine; 2007; 101:411-412. 6. Schlecht NF, Schwartzman K, Bourbeau J. Dyspnea as a clinical indicator in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Respiration Disease; 2005; 2(4): 183-191. 7. Tipe BL. Review: Disease management of COPD with pulmonary rehabilitation. Chest; 1997; 112:1630-1656. 8. Mohta M, Sethi, AK, Tyagi, A, Mohha, A. (2003). Psychological care in trauma patients. Journal of injured; 2003; 34(1):17-25. 9. Elkington H, White P, Addington-Hall J, Higgs R, Pettinari C. The last year of life of COPD: A qualitative study for symptom and services. Respiratory Medicine; 2004; 98(5): 439-445. 10. Barnett M. Chronic obstructive pulmonary disease: A phenomenological study of patients, experiences. Journal of Clinical Nursing; 2005; 27 (2): 67-73. 11. Schaefer C, Coyne JC, Lazarus RS. The health – relate function of social support. Journal of Behavioral Medicine; 1987; 4(4):381-406. 12. O’Neill E. Illness representations and coping of women with chronic obstructive pulmonary disease: A pilot study. Heart & Lung; 2002; 31:294-302. 13. อมพรพรรณ ธรานตร, วชรา บญสวสด, สวรรณา บญยะลพรรณ, เจยมจต แสงสวรรณ, วลยพร นนทศภวฒน, อไรวรรณ แซอย. รายงานวจยเรองการพฒนารปแบบการสงเสรมความสามารถในการดแลตนเองในผปวยโรคปอด อดกนเรอรง. กรงเทพมหานคร : สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข; 2539 14. Wigal JK, Creer TL, Kotses H .The COPD self-efficacy scale. Chest; 1991; 99:1193-1196.



บทคดยอ

ความเปนมา การดแลสขภาพทบาน สามารถใหบรการไดทงการรกษาโรค สงเสรมสขภาพ ปองกน และฟนฟสมรรถภาพ หลายประเทศมการพฒนารปแบบการดแลสขภาพทบานอยางตอเนอง แตในประเทศไทยกลายเปนทกษะใหมทไมคนเคย การทราบถงประสบการณไดรบการดแลทบาน ความตองการ รปแบบบรการ และปจจยทำนายความตองการการดแลสขภาพทบาน จะชวยในการวางแผนพฒนาระบบดแลสขภาพทบานตอไป วตถประสงค เพอศกษาสดสวนความตองการและ รปแบบทเหมาะสมของการดแลสขภาพทบานของผปวยและอธบายลกษณะของผปวยทตองการการดแลสขภาพทบานในพนทภาคใตตอนลางของประเทศไทย ระเบยบวจย การวจยภาคตดขวางศกษาผปวยจำนวน 2,050 คนจาก 1,392 ครวเรอนในชวงมกราคม พ.ศ.2551-พฤษภาคม พ.ศ.2552 สมครวเรอนตามหมบานจากฐานขอมลประชากรในพนทเปาหมายของ 8 หนวยบรการใน 3 จงหวดภาคใตไดแก สงขลา ตรง และพทลง ทกคนในบานทปวยดานรางกายหรอจตใจไดรบการสมภาษณถงภาวะสขภาพ ประสบ- การณการไดรบการเยยมบาน ความตองการ และรปแบบทตองการ คณภาพของเครองมอไดคา alpha coefficient : 0.8387 ทดสอบความสมพนธโดยใช Stepwise regression analysis และ Multiple logistic regression ผลการวจย การตอบรบเขารวมงานวจยคดเปนรอยละ 82.4 โดยรอยละ 65 เคยไดรบบรการดแลสขภาพทบานมากอน ความตองการดแลสขภาพทบานคดเปนรอยละ 49.29 โดยในเขตชนบท (รอยละ 53.05) ตองการมากกวาในเขต

ความตองการการดแลสขภาพทบานของผปวย ในพนทภาคใตตอนลางของประเทศไทย

Need for Home Health Care in Deep South of Thailand

พญ.หทยทพย ธรรมวรยะกล กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลหาดใหญ

เครอขายแพทยเวชศาสตรครอบครวภาคใต*

**เครอขายแพทยเวชศาสตรครอบครวภาคใต : นพ.พณพฒน โตเจรญวานช และ นพ.กรกช ศรเกอ แผนกเวชกรรมสงคม โรง

พยาบาลหาดใหญ,นพ.กฤษณะ สวรรณภม ภาควชาเวชศาสตรชมชน โรงพยาบาลสงขลานครนทร, พญ.ณภทร แผผล และ

พญ.ผองพรรณ ถนอมศรมงคล โรงพยาบาลเทพา, พญ.สกญญา หงสพฤกษ โรงพยาบาลระโนด, พญ.พชร บญรอดช แผนกเวช

กรรมสงคม โรงพยาบาลสงขลา, พญ.กรองแกว รมสงฆ โรงพยาบาลตรง,นพ.พพฒน พพฒนรตนเสร โรงพยาบาลควนขนน

เมอง (รอยละ 46.30) (P 0.002) และมความแตกตางกนในแตละพนทวจย (P <0.001) ระยะเวลาใหเยยมเฉลย 29 นาท/ครง พยาบาล แพทย และเจาหนาทอนามย/เทศบาล เปนบคคลทผปวยอยากใหเยยมมากทสดตามลำดบ พนทวจย ศาสนาอสลามหรอครสต รายไดเฉลยของครวเรอนทมาก การมความรนแรงในครอบครว การมภาวะเครยด/ซมเศรา การตองเปนผดแลผปวย การตองเสยคาใชจายรบบรการสขภาพ และการเคยไดรบบรการดแลสขภาพทบานเปนปจจยทำใหความตองการเยยมแตกตางกน อภปรายผล ผปวยสวนใหญเคยไดรบบรการเยยมบานมากอน และยงมความตองการการดแลสขภาพทบานในระดบสง การดแลสขภาพทบานอาจมความแตกตางกนและตองการมากใน พนทชนบท ผปวยชาวมสลมหรอครสต รายไดครวเรอนสง มความรนแรง เครยดหรอซมเศรา ตองดแลผอน ตองเสยคาใชจายและเคยไดรบบรการมากอน ABSTRACT

Background: Home Health Care services comprise medical, nursing, health promotion, health prevention and rehabilitation. Although many countries have developed home health care services for a decade, these services seem to be unfamiliar for Thai health care system. Understanding experience of receiving home care services and determining levels and types of home care need including prognostic factors of requiring home health care could be benefit for improving health care system. Objectives: To evaluate home health care need


and to describe characteristics of patients require home health care service in Deep South of Thailand. Methodology This study was a cross sectional survey of 2,050 patients from 1,392 households during January 2008-May 2009.Household was a primary sampling unit of stratified villages of 8 primary care units in 3 volunteer provinces in deep south of Thailand; Songkhla, Trang, and Pattalung. Patients who reported sick or they are having psychological problems were interviewed about health status, experience of home care services, home care need and type of services they might need. Alpha reliability coefficient of the questionnaire was 0.839.Stepwise regression and multiple logistic regression was used to identify the prognostic factors for home care need. Results: 65% of patients ever receive home care service before. 49.3 % of patient reported need for home care services and the proportion of need was higher in rural area compare to urban area at 53% and 46% respectively (P 0.002).Patients from different areas required services differently (P<0.001).Suitable duration of care should not longer than 29 minutes. Nurses, doctors and health officers were strongly required persons for visiting at home. The prognostic factors for home care services need were residence area, Muslim or Christian, high family income, violence in family, anxiety or depression conditions, caregiver status, payment for service and ever receive home care. Discussion: Most of patients ever receive home health care and they still strongly require these services. Requirements difference across practice areas. Attention should be received for rural areas, Muslim or Christian, high income family, family violence, family stress, caregiver, patients who have to pay for service and who ever used this service before. บทนำ ในขณะทเทคโนโลยทางการแพทยกำลงพฒนาไปสการเปนเลศทางการดแลผปวยในโรงพยาบาล โดยแพทยผเชยวชาญเฉพาะโรคและอวยวะตาง ๆ การบรการดแลสขภาพผปวยทบาน 1 ซงเคยเปนการรกษาหลกของการแพทยแผนไทยในอดต กำลงคอย ๆ เลอนหายไปผกผนกบความเตบโตทางการแพทยแผนตะวนตก การใหบรการดแลสขภาพทบานเปนเครองมอ

หนงทนำแพทยเวชศาสตรครอบครวใหไดเรยนรและเขาใจถงวถชวตของผปวยทบาน และชวยใหการประเมนสภาพอาการผปวยทำไดครอบคลมขน เปนจดกำเนดในการทำงานรวมกนระหวางทมดแลสขภาพสหสาขากอใหเกดการดแลอยางตอเนองเปนองครวม ผสมผสาน ทงในดานการรกษา การฟนฟ การปองกนโรค และการสงเสรมสขภาพใหกบผปวยและครอบครว การดแลสขภาพทบาน ไดถกบรรจไวในนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา เปนชดสทธประโยชนหลกทประชาชนพงไดรบ เพอการสรางเสรมสขภาพตามกรอบของพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 25452 ในประเทศไทย การใหบรการดแลสขภาพทบานสวนใหญ ใหบรการโดยอาสาสมครหมบาน หรอเจาหนาทสถานอนามย หรอพยาบาลเปนหลก แพทยท เกยวของโดยเฉพาะแพทยเวชศาสตรครอบครวกำลงมบทบาทเพมขนในการใหบรการดงกลาว การประเมนความตองการการดแลสขภาพผปวยทบาน และปจจยสมพนธกบความตองการดแลสขภาพทบานอยางเปนรปธรรม จะเปนหลกฐานทางการแพทยทนำไปสการพฒนาระบบการใหบรการดแลสขภาพทบาน ใหไดตามเปาหมายตามแผนสรางสขภาพตามหลกประกนสขภาพถวนหนาตอไป วตถประสงคของการวจย

1. เพอศกษาสดสวนและลกษณะของความตองการการดแลสขภาพทบานของผปวยทอาศยอยในพนทภาคใตตอนลางของประเทศไทย 2. เพออธบายลกษณะสภาวะสขภาพของผปวย และปจจยทมความสมพนธกบความตองการการดแลสขภาพทบานในพนทภาคใตตอนลางของประเทศไทย

นยามศพท

1. การบรการสขภาพทบาน หมายถง การบรการดแลสขภาพทบานโดยทมเจาหนาทสาธารณสข และมการใหบรการดงตอไปน ทำหตถการ ใหบรการคำแนะนำ ประเมน และตดตามสภาวะสขภาพ 2. ผปวย หมายถงผทรายงานวาตนเองเจบปวยไมวาจะเปนอาการหรอโรคในระยะเวลา 1 เดอนทผานมา 3. ความตองการ หมายถง ระดบของความตองการ 5 ระดบ ตงแต 1-นอยทสด 2-นอย 3-ปานกลาง 4-มาก 5-มากทสด วสดและวธการ

รปแบบงานวจยเปนภาคตดขวางแบบ Analytic cross-sectional study; a multi-center study


ประชากรเปาหมาย สมตวอยางจากฐานขอมลประชากรของสถานพยาบาลทเปนหนวยปฐมภมในพนทภาคใตตอนลาง ซงพรอมและอาสาเขารวมงานวจย (Purposive sampling) ไดแก คลนก เวชปฏบตครอบครวจากโรงพยาบาลดงตอไปน โรงพยาบาลสงขลานครนทร โรงพยาบาลหาดใหญ โรงพยาบาลสงขลา จงหวดสงขลา โรงพยาบาลตรง จงหวดตรง เปนตวแทนหนวยบรการปฐมภมเขตเมอง และโรงพยาบาลเทพา โรงพยาบาลระโนด จงหวดสงขลา โรงพยาบาลควนขนน จงหวดพทลง เปนตวแทนหนวยบรการปฐมภมเขตชนบท โดยแตละบานไดรบการคดกรองใหเขารวมงานวจย หากมผปวยอาศยอย “ผปวย” ทกคนไดรบการสมภาษณโดยใชแบบสมภาษณ (Interview questionnaires) กรณทผปวยไมสามารถสอสารเขาใจ ผดแล ผปวยทใกลชดทสดหรอบดามารดาของเดกตอบคำถามแทน ผปวย

วธการสมตวอยาง

โดยคำนงถงขนาดของประชากรทรบผดชอบในพนทวจย (Probability proportion to size) ทำโดยแบงลำดบชนกอนการสม (Stratified sampling) เรมจากแบงตามพนทเมองและชนบท จากนนแบงตามหมบาน (ในกรณเขตชนบท) หรอแบงตามถนน (ในกรณเขตเมอง) แลวทำการสม (Simple Random Sampling) จากบานเลขททอยในถนนใหไดตามขนาดตวอยางทกำหนด

เกณฑการคดออก

1. พนทซงไดรบการประกาศใหเปนพนทเสยงภยในชวงเวลาทดำเนนงานวจย 2. ชาวตางดาวหรอผทไมมสญชาตไทย 3. ผทอาศยอย ในแฟลต คอนโด อพารทเมนต โรงพยาบาล บานพกในสถานทราชการ

ขนาดประชากรตวอยาง

เพอหาปจจยดานสภาวะสขภาพทสมพนธกบโอกาสทจะมความตองการการดแลสขภาพทบานท Odds ratio =1.4 3 โดยประมาณสดสวนความตองการการดแลสขภาพทบานในกลมทมสภาวะสขภาพแยถงปานกลางเปน 49.6% 3 และโอกาสทจะคนหาความสมพนธดงกลาวถามอยจรงไดถง 80% (Power of study = 80%) ทนยสำคญทางสถต 5% (p≤0.05) จะตองการผรวมงานวจยจำนวน 2,252 (คน) ดงน

Formula 4

n> F x [p1 (100-p

1)+p

2 (100-p

2)]

d2

p1 = 49.6%

p2 = ORx p

1

1+ [(OR-1) x p1]

Power of study 80%, n> 7.85 [(49.6 (100-49.6) + 57.9(100-57.9)]

(8.3)2 = 563, 2n = 1,126 คน เนองจากสมตวอยางเปนระดบครอบครว ทำใหมการเกาะกลมของประชากร (Clustering) ขนาดตวอยางประมาณเพมจากเดม 2 เทาเพอประมาณผลของ clustering effect

เครองมอและคณภาพของเครองมอ

เกบขอมลโดยใชแบบสมภาษณ (Interv iew Questionnaire) ซงประกอบดวย 3 สวนทสำคญ คอ ขอมลทวไป สภาวะสขภาพ และการใชบรการดานสขภาพ การเคยไดรบบรการเยยมบาน บนทกขอมลลงในคอมพวเตอรโดยใชโปรแกรม Epidata version 3.1 ตรวจสอบคณภาพเครองมอ 1. พจารณาหาค าความตรงตามวตถประสงค (validity) โดยผานการพจารณาเนอหาจากแพทยเวชศาสตรครอบครว 3 ทาน 2. ปรบปรงแบบสอบถามตามผลการทำ Pilot study ททดลองใชในผปวยทไมใชประชากรกลมวจย อำเภอหาดใหญไดผล alpha reliability coefficient: 0.839 การวเคราะหผลงานวจย วเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรม STATA version 8 ประมาณคาความสมพนธทางสถต โดยใช Odds ratio ทดสอบความสมพนธโดยใช chi square test และ multiple logistic regressions ผลการศกษา

พนทวจยและการตอบรบ พนทเขารวมงานวจยเปนตวแทนจากชมชนเมอง 4 แหง (รอยละ 55.4) และจากชมชนชนบทหรอกงเมองกงชนบท (รอยละ 44.6) อตราตอบรบเขารวมวจยคดเปนรอยละ 82.4 เกบขอมลตงแตมกราคม พ.ศ. 2551-พฤษภาคม พ.ศ. 2552


ลกษณะกลมตวอยางประชากร ผเขารวมงานวจยมอายเฉลย 47 ป (6 วน-109 ป) สวนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 59.3) นบถอศาสนาพทธ (รอยละ 79) ประกอบอาชพรบจาง เกษตรกรรม ประมง (รอยละ 28.34) รองลงมาเปนกลมททำงานบานและคาขายประกอบธรกจสวนตวในอตราใกลเคยงกน (รอยละ 23.8 และรอยละ 23.3 ตามลำดบ) สวนใหญรบการศกษาสงสดระดบประถมศกษา (รอยละ 47.4) และไมไดรบการศกษาคดเปนรอยละ 8.93 สทธการรกษาหลกเปนหลกประกนสขภาพถวนหนา (รอยละ 69.1) สวนใหญสถานภาพสมรสคหรออยดวยกนไมจดทะเบยน (รอยละ 65.3) และอาศยอยในบานทมสมาชกมากกวา 5 คนขนไปรวมทงผปวย (รอยละ 43.4) ความรนแรงในครอบครวพบรายงานรอยละ 19.3 โดยความรนแรงสวนใหญเปนระดบตำ (รอยละ 67.2) รายไดเฉลยของผปวย (n=1,088) ประมาณ 6000 บาท/เดอน (100 บาท-350,011 บาท) รายไดครอบครอบครว (n=1,213) เฉลยประมาณ 10,000 บาท/เดอน (400-500,000 บาท) รอยละ 18.6 ของผปวยตองดแลผปวยในครอบครวดวย ภาวะสขภาพโดยรวมอยในเกณฑปานกลาง (59.28%) และไมมภาวะพงพา (94.96%) พบมภาวะเจบปวยดานจตใจ รอยละ 31.63 (ตารางท 1) ความเจบปวยดานจตใจใน 1 เดอนทผานมาพบมากทสด 5 ลำดบแรกในเรอง การเงน (รอยละ 49.61) พฤตกรรมสมาชกในครอบครว (รอยละ 10.92) ดานอาชพ (รอยละ 10.45) ปญหาสขภาพของสมาชกในครอบครว (รอยละ 8.89) และความกลวกงวลเกยวกบโรค (รอยละ 7.64) (กราฟท 1) ประสบการณการไดรบบรการดแลสขภาพทบาน ผรวมงานวจยจำนวน 747 คน (รอยละ 64.66) เคยไดรบบรการเยยมบานมากอน โดยครงสดทายทผรวมงานวจยสวนใหญเคยไดรบการดแลสขภาพทบานนานกวาหกเดอนท ผานมา คดเปนรอยละ 31.57 มรอยละ 21.1 ทเคยไดรบในชวง 1 เดอนทผานมา รปแบบท เคยไดรบสวนใหญ เปนการเยยมเพอประเมนสขภาพ/คดกรองโรค (รอยละ 81.25) รองลงมาเปนการเยยมเพอประเมนสงแวดลอมทบาน (รอยละ 23.64) เยยมเพอดแลรกษาการเจบปวยเรอรง (รอยละ19.02) (กราฟ ท 2) ความพงพอใจตอบรการดแลสขภาพทบานอยในระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 50 และอยในระดบดรอยละ 37.91 ดมาก 6.87 ความตองการไดรบบรการดแลสขภาพทบาน ระดบความตองการการไดรบบรการดแลสขภาพทบาน มความแตกตางกนไปในแตละพนทอยางมนยสำคญทางสถต (P<0.001) (กราฟท 3) สวนใหญอยในระดบปานกลางถงมากทสด คดเปนรอยละ 97 โดยเฉพาะในพนทคลนกเวชปฏบต

ครอบครว โรงพยาบาลเทพา มความตองการในระดบมากถงมากทสดในระดบสงถงรอยละ 82 ความตองการดานผใหบรการและประสบการณ ทไดรบ ผทเคยไปใหบรการทบานสวนใหญ 3 ลำดบแรก เปนเจาหนาท อ.ส.ม. (รอยละ 61.72) พยาบาล (รอยละ 57.61) และเจาหนาทอนามย/เทศบาล (รอยละ 32.74) ในขณะทบคคลทผปวยตองการใหไปดแลสขภาพทบานมากทสดใน 3 ลำดบแรกเปนพยาบาล (รอยละ 82.10) แพทย (รอยละ 76.18) และเจาหนาทอนามย/เทศบาล (รอยละ 40.7) (กราฟท 4) ความตองการดานเวลาใหบรการ ระยะเวลาเฉลยทตองการดแลสขภาพทบานประมาณ 29 นาท โดยในเขตพนทวจยชนบทตองการเวลามากกวาในพนทวจยทเปนเขตเมองท 34 นาท และ 25 นาทตามลำดบ (p<0.001) (ตารางท 2) ความตองการดานรปแบบใหบรการ ผปวยตองการรปแบบบรการหลกโดยทมสาธารณสข และบรการสนบสนนโดยทมอน ๆ รวมทงบรการอน ๆ เพออำนวยความสะดวกในการดแลสขภาพทบานใหกบผปวยในระดบแตกตางกน แบงตามระดบความตองการนอยทสดถงมากทสด ดงตารางท 3 ปจจยทสมพนธกบความตองการดแลสขภาพทบาน ศาสนา รายไดเฉลยของครวเรอน การมความรนแรงในครอบครว ภาวะเครยด/ซมเศรา การตองเปนผดแลผปวย การตองเสยคาใชจายรบบรการสขภาพ และการเคยไดรบบรการดแลสขภาพทบานมากอน เปนปจจยทมความสมพนธกบความตองการดแลสขภาพทบาน (ตารางท 4)

วจารณ

งานวจยนมอตราการตอบรบเขารวมวจยอยในระดบ ทด เปนทนาสนใจวา เกอบ 1 ใน 5 ของผรวมงานวจยรายงานวา มความรนแรงเกดขนในครอบครว อยางไรกตามความรนแรงหรอขดแยงในครอบครวทเกดขน มกเปนระดบตำ ถงแมวาผรวมวจยเกอบครงหนงระบวา ตนเองมโรคประจำตว กวาครงหนงของผเขารวมวจยระบวาตนเองมสขภาพโดยรวมอยในระดบปานกลาง ไมมภาวะพงพา และพบวาประมาณ 1 ใน 3 มความทกขใจรวมดวย เรองททกขใจสวนใหญกวาครงหนงเปนเรองการเงน รองลงมาเปนเรองพฤตกรรมของสมาชกและสขภาพของสมาชกในครอบครว ซงเปนภาพสะทอนของปญหาสขภาพในชมชน จากการวจยนพบวา ประมาณรอยละ 65 ของผรวมวจยเคยไดรบการดแลสขภาพทบาน มการวจยในประเทศสโลเวเนยในป ค.ศ. 19985 รายงานวา รอยละ 15.4 ของ


ผปวยเคยไดรบการเยยมบาน อยางไรกตามการเปรยบเทยบดงกลาวมชวงเวลาตางกนถงประมาณ 10 ป ประมาณครงของผรวมวจยพอใจการบรการเยยมบานทเคยไดรบอยในระดบปานกลาง และอกหนงในสามอยในระดบด รปแบบการดแลสขภาพทบานทเคยไดรบสวนใหญเปนการเยยมเพอประเมนสขภาพ/คดกรองโรค เยยมเพอประเมนสงแวดลอมทบาน เยยมเพอดแลรกษาการเจบปวยเรอรง แตการไดรบการเยยมประเภทอนพบเปนสดสวนทตำ ซงแตกตางจากประสบการณจากการสำรวจในป ค.ศ.1991 ของ Adelman’s ในประเทศอเมรกา6 ทไดสอบถามแพทยเวชศาสตรครอบครว แพทยทวไป และกมารแพทย พบวาสวนใหญการไปเยยมบานเพอดแลผปวยเรอรงและระยะสดทาย รองลงมาเปนกลมเจบปวยเฉยบพลนและผปวยใกลตาย และมบางสวนไปเยยมเพอประเมนสภาพครอบครว หรอสถานการณรนแรงในครอบครว หรอเพอใหกำลงใจกบ ผปวยและครอบครว เมอพจารณาสดสวนของบคคลทผปวยตองการใหไปดแลสขภาพทบานมากทสด แตการเคยไดรบบรการเยยมบานยงตำกวาทตองการไดแก พยาบาล แพทย เจาหนาทอนามย/เทศบาล เภสชกร นกกายภาพ ผนำชมชน นกสงคมสงเคราะห นกโภชนากร แพทยพนบาน ผชวยเหลอผปวย ตามลำดบ โดยสดสวนความตองการจาก อ.ส.ม.นน ตองการในสดสวนทตำกวาทเคยไดรบบรการ หรอเรยกวาเกนความตองการ สำหรบความตองการจากแพทยนบเปนความตองการทมชองวางมากทสดคอ ตองการในระดบ รอยละ 76 แตเคยไดรบการเยยมบานรอยละ 11 เรยกวาตำกวาความตองการ ระยะเวลาเฉลยทตองการดแลสขภาพทบานประมาณ 29 นาท ซงเปนเวลาทพอเหมาะทจะไมรบกวนผปวยหรอครอบครว และไมทำใหเจาหนาทสาธารณสขเกดความเหนอยลามากเกนไป รวมทงไดมเวลาในการเยยมหรอดแลผอนตอไปได โดยในเขตพนทวจยชนบท อาจตองการเวลามากกวาในพนทวจยทเปนเขตเมอง อาจเพราะระบบครอบครวทมความเปดเผยและมการเชอมสมพนธไมตรกบผอนมากกวาสงคมในเมอง (ท 34 นาท และ 25 นาทตามลำดบ (p<0.001) งานวจยนพบวา ผปวยทตองการใหมการเยยมบานนน มความตองการรปแบบบรการทหลากหลายไดอกนอกเหนอไปจากการบรการดานอาการทางคลนกเพยงอยางเดยว แตยงรวมไปถงบรการสนบสนนทบานและบรการเพอการเดนทางและการใชชวตอยางปลอดภยและมสขภาวะทบานอกดวย ลกษณะของประชากรไดแก อาย ศาสนา อาชพ การศกษา สทธการรกษา สถานภาพสมรส จำนวนสมาชกในครอบครว ความรนแรงในครอบครว ระดบความรนแรงในครอบครว รายไดของครอบครวเฉลยตอเดอน รายไดของตนเองเฉลยตอเดอน การทตองเปนผดแลผปวย ภาวะสขภาพ คะแนน ADL การมโรคประจำตว การเจบปวยดานจตใจใน

ระยะ 1เ ดอนทผาน ภาวะเครยด/ซมเศรา (Duke score7) การเคยนอนโรงพยาบาล สถานบรการทใชเปนประจำเมอเจบปวย ความสะดวกในการไปรบบรการ การตองเสยคาใชจายเพอไปรบบรการ การเคยไดรบการดแลสขภาพทบาน และพนทวจยไดถกนำมาวเคราะหหาความสมพนธทางสถตอยางหยาบ (Crude association) พบวามความสมพนธอยางมนยสำคญทางสถตกบความตองการการดแลสขภาพ แตเมอวเคราะหเปนปจจยอสระแลว พนทวจย ศาสนาอสลามหรอครสต รายไดเฉลยของครวเรอนทมาก การมความรนแรงในครอบครว การมภาวะเครยด/ซมเศรา การตองเปนผดแลผปวย การตองเสยคาใชจาย รบบรการสขภาพ และการเคยไดรบบรการดแลสขภาพทบานมากอนเปนปจจยทมความสมพนธกบความตองการดแลสขภาพทบานทมากขน ปจจยดานเพศ จำนวนโรคประจำตว การเจบปวยดานรางกายในชวง 1 เดอนทผานมา ไมพบมความสมพนธอยางมนยสำคญทางสถต (Crude and adjusted OR) เปรยบเทยบไดผลแตกตางกบงานวจยในประเทศสหรฐอเมรกาทความตองการเยยมบานมความสมพนธกบอายทมากขน และสภาวะสขภาพทแย 8 ความแตกตางดงกลาวอาจเกดจากผปวยสวนใหญในงานวจยครงน เปนผปวยทมสขภาพด เมอวเคราะหความสมพนธแบบตวแปรเดยว พบความสมพนธระหวางสขภาพโดยรวมทแยถงแยทสดของผปวยกบความตองการเยยมบาน แตเมอวเคราะหเปนปจจยอสระไมสามารถพบวามความสมพนธ สำหรบอายกเปนกรณเชนเดยวกน จงอาจเปนไปไดวา ผปวยในแตละวยมความตองการการดแลสขภาพทบานไมแตกตางกน แตอาจแตกตางกนหากมปจจยดานอน ๆ เขามาเกยวของดวย นอกจากนยงไมพบความสมพนธอยางมนยสำคญทางสถตกบความสะดวกในการเขาถงบรการสขภาพ อาจเปนเพราะผปวยสวนใหญมความสะดวกในการเขามารบบรการสขภาพ (รอยละ 96) จงไมพบความสมพนธดงกลาว ประโยชนทไดรบจากงานวจย

งานวจยครงนทำใหทราบถงขนาดของความตองการการดแลสขภาพทบานของผปวยทอาศยอยในชมชน ซงมทงกลมทเจบปวยเลกนอยไปจนถงเจบปวยมาก มทกกลมอาย ตงแตเดกเลก 6 วน จนถงอายทมากถง 102 ป นอกจากนยงทราบถงประสบการณการเคยไดรบบรการการดแลสขภาพทบาน และสขภาวะของผปวยในชมชน ในพนทตาง ๆ ซงอยในเขตภาคใตตอนลางของประเทศไทย ไดแก พนทอำเภอหาดใหญ อำเภอเมอง อำเภอเทพา และอำเภอระโนด จงหวดสงขลา ในพนทอำเภอควนขนน จงหวดพทลง และพนทเขตอำเภอเมอง จงหวดตรง จงเปนประโยชนตอการนำไปปรบใช ในการวางแผนพฒนางานดานการใหบรการดแลสขภาพทบาน ตอไป


สรปขอเสนอแนะสำหรบนำไปใช

1. ในดานภาวะสขภาพพบวา ผปวยในพนทวจยมความรนแรงในครอบครวในสดสวนทสงถงหนงในหา และมถงรอยละ 38 ทมระดบความรนแรงในครอบครวปานกลาง อกรอยละ 1.3 ของผรวมวจยกำลงมปญหาความรนแรงในครอบครว จงควรมหนวยงานใดหนวยงานหนงทเรมใหความสำคญเรองปญหาความรนแรงในครอบครวรวมกบทมสขภาพ ทจะไปดแลสขภาพทบาน และทมสขภาพควรใหความสำคญกบปญหาดงกลาวมากขน เชน การซกถามถงประวตความรนแรงในครอบครวทกครวเรอนทไปเยยมบาน 2. ผปวยสวนใหญประมาณหนงในสามมความทกขใจรวมดวย นอกเหนอจากเรองทางกาย โดยเรองททกขใจสวนใหญกวาครงหนงเปนเรองการเงน รองลงมาเปนเรองพฤตกรรมของสมาชกและสขภาพของสมาชกในครอบครว รวมถงดานอาชพและกงวลเกยวกบโรค มถงรอยละ 20 ทมความเสยงตอการเกดโรคเครยดและซมเศราอยางมาก ดงนนจงควรใหความสำคญกบปญหาดานจตใจและสงแวดลอมของผปวยควบคไปกบการดแลดานสขภาพกาย 3. พบวาสวนใหญของผปวยในพนทวจยเคยไดรบบรการเยยมบานมากอน แตประสบการณการไดรบบรการเยยมบานจากแพทย และทมสหสาขาวชาชพอนยงมสดสวนทตำมาก ควรมการเพมศกยภาพและบทบาทของเจาหนาทในสวนน รวมถงขยายการบรการในรปแบบการเยยมบานหลกของเจาหนาทในดานการดแลการเจบปวยฉกเฉน การดแลหลงคลอด การดแลระยะสดทาย การประเมนการใชยา และการดแลดานกจวตรประจำวนของผปวยใหไดอยางมประสทธภาพมากขน 4. การสนบสนนใหภาคเอกชนหรอหนวยงานทเกยวของพฒนาระบบการบรการสนบสนนและชวยเหลอการทำกจกรรมทบานของผปวยเพอใหมสขภาวะขณะทพกรกษาตวหรอเจบปวยอยทบานจะชวยลดการพกในโรงพยาบาลทนานเกน

ความจำเปนและอาจลดคาใชจายได 2

เอกสารอางอง 1. สายพณ หตถรตน. คมอหมอครอบครวฉบบสมบรณ. กรงเทพ: หมอชาวบาน; 2549. 2. จรตม ศรรตนบลล, จเดจ ธรรมธชอาร. พลงปญญา : ส การพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนา. การใหบรการ สรางเสรมสขภาพและปองกนโรค ภายใตการจดหลก ประกนสขภาพถวนหนา: สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2547. 3. Wilkins K, Park E. Home care in Canada. Health Reports, Summer. 1998; 10(1):82-003. 4. Betty R Kirkwood, Jonathan A.C Sterne. Essential Medical Statistics.2nd ed. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2003. 5. Leff B, Burton L, Guido S. Home hospital pro-gram:a pilot study. J Am Geriatr Soc. 1999; 47:697-702. 6. Kornowski R, Zeeli D, Averbuch M, Finkelstein A, Schwartz D, Moshkovitz M, et al. Intensive home- care surveillance prevents hospitalization and improves morbidity rates among elderly patients with severe congestive heart failure. Am Heart J.1995 Apr; 129(4):762-6. 7. Parkerson GR, Jr., Broadhead WE. Screening for anxiety and depression in primary care with the Duke Anxiety-Depression Scale. Fam Med. 1997 Mar; 29(3):177-81. 8. Williams T, Heinen J, Grimm L. Meeting the Health Care Needs of Military Families: Special Home Health Care Services In the Military Health System. AcademyHealth Meeting 2004; 2004. 9. Reijneveld SA, Spijker J, Dijkshoorn H. Katz’ ADL index assessed functional performance of Turkish, Moroccan, and Dutch elderly. J Clin Epidemiol. 2007 Apr; 60(4):382-8. 10. Graf C. The Lawton instrumental activities of daily living (IADL) scale. Medsurg Nurs. 2008 Oct; 17 (5):343-4.


ตารางท 1 จำนวนและรอยละผปวยทเขารวมงานวจยจำแนกตามภาวะสขภาพกายและจต

ภาวะสขภาพ จำนวน (คน) รอยละ สขภาพโดยรวม (n=2,036) แยทสด/แย 185 9.09 ปานกลาง 1,207 59.28 ด/ดมาก 644 31.63 ADL 9(n=2,024) ไมมภาวะพงพา 1,922 94.96 1-2 ADL 27 1.33 3-4 ADL 22 1.09 5-6 ADL 53 2.62 IADL10 (n= 704) มภาวะพงพามาก 39 5.54 1-3 IADL 49 6.96 4-6 IADL 96 13.64 7-8 IADL 520 73.86 มโรคประจำตว (n= 2,042) 976 47.80 จำนวนโรคประจำตว (โรค) (n=976) 1-2 894 91.60 3-5 82 8.40 มโรค/อาการปวยเกดขนใน 1 เดอนทผานมา (n=2,046) 1,529 74.73 จำนวนโรค/อาการปวยเกดขนใน 1 เดอนทผานมา (n=1,529) 1-2 1,415 92.54 3-6 114 7.46 เคยนอนโรงพยาบาลใน 1 เดอนทผานมา (n=2,037) 95 4.66 มความเจบปวยทางจตใจใน 1 เดอนทผานมา (n=2,036) 644 31.63 จำนวนความเจบปวยทางจตใจใน 1 เดอนทผานมา (n=642) 1 495 77.10 2-4 147 22.90 ภาวะเครยด/ซมเศรา (Duke- AD score(7)) (n=2,039) ไมม 499 24.47 1-4 score 1,141 55.96 ≥5 score 399 19.57


กราฟท 1 รอยละผเขารวมวจยจำแนกตามลกษณะความเจบปวยดานจตใจใน 1 เดอนทผานมา

กราฟท 2 รอยละของรปแบบทเคยไดรบการดแลสขภาพทบานของผรวมงานวจย

กลว/กงวลเกยวกบเตานม

กลว/กงวลเกยวกบระบบทางเดนอาหาร

สญเสยสมาชกในครอบครว

กลว/กงวลเกยวกบระบบกระดกและกลามเนอ

กลว/กงวลเกยวกบโรคในระบบประสาท

ดานการชวยเหลอทางสงคม

ดานกฏหมาย

ดานการใชบรการสขภาพ

ปญหาสขภาพของสมาชกในครอบครว

ดานการเงน

0 20 40 60

รอยละ (n=641)

อน ๆ ไมระบ

เยยมผปวยระยะสดทายเพอประคบประคองอาการเยยมหลงจากม

การสญเสยบคคลในครอบครว

เยยมเพอดแลรกษาภาวะฉกเฉนเฉยบพลน

เยยมหลงคลอด

เยยมเพอฝกปฏบตกจวตรประจำวน

เยยมหลงจำหนายจากโรงพยาบาล

เยยมเพอประเมนการใชยา

เยยมเพอดแลรกษาการเจบปวยเรอรง

เยยมเพอประเมนสงแวดลอมทบาน

เยยมเพอประเมนสภาวะสขภาพ/คดกรองโรค

รปแบ

บบรก

ารกา

รเยย

มบาน

ทเคย

ไดรบ

รอยละของผปวย (n=736)

0 50 100

3.4 1.36 2.31 3.53 3.94 3.94 5.43 7.61

19.02 23.64

81.25

0.16 0.16 0.16 0.31 0.31 0.47 0.47 0.78 0.78 0.78 0.94 0.94 1.09 1.09 1.09 1.25 1.40 1.72 1.87 2.03 2.50

5.15 5.93 7.49 7.64 8.89 10.45 10.92 49.61


กราฟท 3 รอยละของความตองการรบบรการดแลสขภาพทบานของผรวมงานวจยจำแนกตามพนทวจย (p <0.001)

กราฟท 4 รอยละของบคลากรทเคยไปใหบรการและความตองการบคลากรเพอไปดแลสขภาพทบานของผรวมงานวจย


ตารางท 2 ระยะเวลาเฉลยและความถทตองการรบบรการดแลสขภาพทบานของผปวยทเขารวมงานวจยจำแนกตามพนทเขตเมองและ ชนบท รวมทงหมด เขตเมอง เขตชนบท ระยะเวลาเฉลยทตองการ (นาท/ครง) Mean (SD) 29.18 (18.13) 24.65 (18.83) 34.48 (15.72) ความถทตองการใหไปดแลสขภาพทบาน (n=994) จำนวน รอยละ รอยละ รอยละ 1-4 ครง/สปดาห 78 7.85 8.09 7.58 1-4 ครง/เดอน 528 53.12 63.01 42.32 3-12 ครง/ป 212 21.33 15.99 27.16 1-2ครง/ป 162 16.3 12.72 20.21 เฉพาะเมอรองขอ 14 1.41 0.19 2.74

ตารางท 3 ความตองการดานรปแบบใหบรการ

ไมตองการ (%) ตองการ (%) รปแบบการดแลสขภาพทบานทตองการ นอยทสด นอย ปานกลาง มาก มากทสด บรการหลกโดยทมสาธารณสข ตรวจรกษาทบาน (n=999) 2.3 0.9 4.3 44.14 33.43 14.91 ประเมนปจจยเสยงเพอสงเสรมสขภาพ 1.6 1.4 5.29 44.16 32.37 15.18 (n=1,001) ใหการพยาบาลทบาน (n=1,001) 20.18 5.89 10.49 33.47 22.18 7.79 ฝกกจวตรประจำวนเพอชวยเหลอตนเอง 25.25 6.61 13.03 30.96 17.03 7.11 (n=998) ประเมนภาวะโภชนาการ (n=993) 14.4 4.93 12.99 37.46 22.86 7.35 แนะนำแหลงสนบสนนเพอฟนฟการเจบปวย 11.46 4.62 9.15 28.94 29.35 16.48 (n=995) บรการสนบสนนโดยทมอนๆ ชวยเหลอกจวตรประจำวนพนฐาน (n=995) 42.11 9.15 12.06 23.22 9.75 3.72 ชวยเหลอดแลบาน (n=994) 49.09 8.75 11.87 18.81 8.45 3.02 เพอนหรอพเลยงอยเปนเพอนผปวย (n=992) 46.17 9.88 10.48 20.36 9.27 3.83 บรการอนๆ ประสานงานอำนวยความสะดวกในการเดนทาง 14.44 4.31 10.03 37.91 25.38 7.92 (n=997) ตรวจทางหองปฏบตการทบาน (n=995) 15.68 2.41 7.24 39.3 26.33 9.05 ตรวจ x-ray ทบาน (n=995) 28.94 6.03 11.76 28.44 17.99 6.83 บรหารจดการยาอปกรณทางการแพทย 16.3 4.83 7.75 34.51 26.56 10.06 (n=994) เคลอนยายผปวยเพอรบบรการ ณ สถานพยาบาล 14.99 4.93 7.34 35.31 27.36 10.06 (n=994) บรการสงอาหารถงบานกรณไมสามารถเตรยม6 37.79 8.41 15.5 21.07 12.16 5.07 ไดเอง (n=987) บรการฉกเฉน เชน รถฉกเฉน (n=991) 8.78 1.92 3.43 29.57 35.42 20.89 บรการสายดวนทางโทรศพท (n=981) 9.17 1.94 6.63 30.38 32.52 19.37 บรการสนบสนนอน ๆ ไมระบ (n=62) 20.97 9.68 4.84 25.81 20.97 17.74


ตารางท 4 ปจจยทสมพนธกบความตองการดแลสขภาพทบาน (Multiple logistic regression analysis) ตวแปร Unadjusted OR P value Adjusted OR 95%CI P value ศาสนา* มสลม/ครสต 1.96 <0.001 1.56 1.04 2.33 0.032 มความรนแรงในครอบครว** 4.42 <0.001 2.12 1.46 3.09 <0.001 รายไดของครอบครวเฉลยบาท/เดอน mean(SD)*** <0.001 0.038 ≤5,000 1.9 1.12 0.71 1.76 ≤10,000 0.81 0.68 0.47 0.97 ≤15,000 1.24 1 0.64 1.56 การเปนผดแลผปวย** 1.63 <0.001 1.62 1.14 2.31 0.007 ภาวะเครยด/ซมเศรา (Duke-AD score)** <0.001 0.002 1-4 score 1.07 1.13 0.79 1.6 ≥5 score 4.63 2.19 1.35 3.55 เคยไดรบการดแลสขภาพทบาน** 2.71 <0.001 2.68 1.91 3.77 <0.001 คาใชจายเพอการรบบรกาสขภาพ <0.001 <0.001 ตองจาย 3.75 2.05 1.45 2.89 ยงไมเคยตองไปรบบรการ 1.27 1.98 0.86 4.56 *เทยบกบ Base line เปน ศาสนาพทธ

**เทยบกบ Base line เปน กลมทไมมความรนแรง ไมเปนcare giver ไมเครยด ไมเคยไดรบ Home care หรอไมตองจาย ตาม

ลำดบ

***เทยบกบ Base line เปน กลมท > 15,000




ความเปนมาและความสำคญของปญหา

จากแนวโนมกลมผสงอายทเพมมากขน นำมาซงภาวะเสยงและปญหาดานสขภาพ โดยเฉพาะการเจบปวยดวยโรคเรอรง1 ดงนนผสงอายจงมกไดรบยาหลายชนดเนองจากมโรคประจำตวหลายโรค นอกจากนผสงอายยงมการเปลยนแปลงทางดานสรระและพยาธสภาพของรางกายทเสอมไปตามวย ระบบการยอยและการดดซมแมแตความทนตอการใชยาแตกตางจากวยรนและวยผใหญ ปจจบนการใชยาหลายชนดรวมกน (Polypharmacy) ในผปวยสงอาย เปนปญหาสขภาพทสำคญทมกถกละเลย (Hidden Health Issue) ทำใหเสยงตอการเกดผลขางเคยงของยา หรออาจเกดภาวะไมพงประสงคอน ๆ เชน แพยา การเกดปฏกรยาตอกนระหวางชนดของยา (Drug-Drug Interaction) รวมถงอาจทำใหมการใชยาอยางผด ๆ ไมมวนยในการกนยาใหสมำเสมอ (Poor Adherence & Compliance) กอใหเกดการทำงานของอวยวะตาง ๆ ทเสอมลงหรอวาย นอกจากน การใชยาหลายชนดรวมกน ยงทำใหเพมอตราการเกดภาวะทพพลภาพและการเสยชวตสงขนไดอกดวย ในปจจบนเราพบอบตการณของปญหาการใชยาหลายชนดรวมกน (Polypharmacy) ในผปวยสงอายเพมมากขน2 มคำถามวาในผปวยสงอายและแพทยผรกษามมมมองอยางไรตอเรองน มมมองของทงสองฝายมความเหมอนหรอแตกตางกนอยางไรในประเดนใดบาง จากการทบทวนรายงานการศกษาวจยทผานมา ยงไมพบรายงานการศกษาเชนนมากอน ประโยชนของการศกษาวจยในครงน จะทำใหสามารถความเขาใจมมมองของทงผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาทมตอการไดรบยาหลาย

การศกษาเปรยบเทยบมมมองระหวางผปวยสงอาย ทมโรคเรอรงและแพทยผดแลทมตอการกนยาหลายอยาง

ในเวชปฏบตครอบครว A Comparative Qualitative Research between

Chronically Ill Elders and Their Physicians towards Polypharmacy in Family Practice

นพ.กฤษฎ ทองบรรจบ

ผศ.พญ. สายพณ หตถรตน พญ.จตตมา บญเกด

พญ.เบญจมา มานะทววฒน

ชนด รวมทงเปรยบเทยบมมมองของทงสองฝายวา มความสอดคลองหรอแตกตางกนอยางไรบาง ทำใหสามารถใชเปนแนวทางเพอทจะดแลและลดความเสยงตางๆ ของการใชยาหลายชนดทมตอผปวยสงอายได วตถประสงคของการวจย

1. เพอศกษาและทำความเขาใจมมมองของทงผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาทมตอการไดรบยาหลายชนด โดยเปรยบเทยบมมมองของทงสองฝายวา มความสอดคลองหรอแตกตางกนอยางไรบาง 2. เพอศกษาและทำความเขาใจมมมองของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอสาเหตและปจจยททำใหเกดการไดรบยาหลายชนด มความสอดคลองหรอแตกตางกนอยางไรบาง คำจำกดความ และคำนยามศพททเกยวของ

มมมอง มมมอง (Perspective)3 หมายถง ทศนคต ความคดเหน ความรสก โรคเรอรง โรคเรอรง4,5 หมายถง โรคทเปนนานมากกวา 3 เดอนขนไป ผสงอาย องคการอนามยโลกไดกำหนดวาอาย 60 ป เปนอายเรมตนของ “วยสงอาย” ในการวจยนถอเอาผปวยทมอายตงแต 60 ปขนไปซงเปนเกณฑกำหนดความเปนผสงอายของบคคลในประเทศไทย ยาหลายชนด ยาหลายชนด (Polypharmacy)6,7

หมายถง การใชยาหลายชนดโดยผปวยคนเดยวกน โดยทวไปแลวมกถอวายาจำนวนตงแต 5 ชนดขนไป นอกจากนในทาง


คลนกยงสามารถหมายถง การใชยามากกวาขอบงชหรอมาตรฐานทวไปในการใหยาอยางเหมาะสม ในการวจยนหมายถง ยาจำนวนตงแต 5 ชนดขนไปทรบประทานโดยผปวยคนเดยวกน วธดำเนนการวจย

การวจยเชงคณภาพ (Qualitative study) จากการสมภาษณเชงลกกลมประชากรตวอยางทตองการศกษา (In-Depth Semi-structured base line Interview) ควบคกบเชงปรมาณในประเดนทตองการศกษา ผลการวจยและการวเคราะหขอมล

การวจยเรองการเปรยบเทยบมมมองระหวางผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผดแลทมตอการกนยาหลายอยางในเวชปฏบตครอบครว เปนการวจยเชงคณภาพ โดยอาศยการสมภาษณเชงลกในกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผดแลรกษา ทแผนกตรวจผปวยนอก ภาควชาเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลรามาธบด ซงมกลมตวอยางผปวยจำนวน 27 คนและแพทยจำนวน 16 คน โดยไดทำการเกบขอมลตงแตเดอนกมภาพนธถงมนาคม พ.ศ. 2551 ผลวจยสรปไดดงน ขอมลพนฐานของกลมตวอยางททำการศกษา

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานของกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผดแลรกษาททำการศกษา กลมตวอยาง ขอมลพนฐาน จำนวน (ราย) ผปวย ชาย 9 หญง 18 รวม 27 อาย (ป) 60-69 10 70-79 13 80-89 4 รวม 27 แพทย ชาย 4 หญง 12 รวม 16 อาย (ป) 20-29 7 30-39 6 40-49 1 50-59 1 > 60 1 ตำแหนง อาจารยแพทย 10 แพทยประจำบาน 3 แพทยจางคาตอบแทน 3 ตารางท 2 แสดงขอมลจำนวนการใชยาของกลมตวอยางผปวยสงอายทมโรคเรอรงทงหมด

จำนวนยาทใชตอผปวย (ชนด) จำนวนผปวย (ราย) 5 - 7 8 8 - 10 9 11 - 13 8 14 - 16 2


เปรยบเทยบมมมองของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอการไดรบยาหลายชนด

จากกลมตวอยางททำการศกษา ทำใหเขาใจมมมองของทงผสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอการไดรบยาหลายชนด ไดดงตอไปน ความเหนทสอดคลองกน ทงผปวยสงอายและแพทยตางมความเหนสอดคลองกนวา “ยาเยอะ” โดยในมมมองของผปวย ยาเยอะมหลายมมมอง ตงแตจำนวนมลลกรมของยา จำนวนเมดตอมอโดยเฉพาะอยางยงมอเชาจะมากเปนพเศษกวามออนๆ จำนวนชนดยา ปรมาณยาทงหมดทไดรบไปในแตละครงทมาตรวจจนถงวนนด สวนในมมมองของแพทยสงเกตวา “ยาเยอะ” จากการทเขยนยาเยอะ ไมมทจะเขยนในใบสงยา การเขยนใบสงยาตงแต 2 ใบขนไป ความเหนทแตกตางกน มมมองของผปวยสงอายและแพทยทมความเหนแตกตางกน ดงน มมมองดานแนวคด จากคกรณศกษาตวอยางททำการศกษา พบวาผปวยมกใหความสำคญกบอาการของตนเองททำใหไมสขสบาย จงมาพบแพทยเพออยากใหชวยดแลอาการใหสามารถดำเนนชวตประจำวนไดตามปกต อยากหาย ถาไมหายกขอใหอาการดขน อยางนอยทสดถาไมดขนกขอไมใหกำเรบหรอแยลงไปมากกวาน ผปวยสงอายเองกยอมรบวาตนเองมอายมากขน ไมไดปฏเสธเรองความเจบปวย เจบปวยไดแตไมอยากทรมาน ยารกษาตามอาการ เชน ยาแกปวด ยาแกวงเวยนศรษะ ยาระบาย จงมความสำคญมากกวายาโรคเรอรง เมอกนยาแลวอาการดขน ทำใหไมเจบปวย มความสบายใจ สามารถอยไดโดยไมตองพงใคร ไมตองเปนภาระลกหลาน สวนโรคเรอรงถารกษาแลวอาการดขนกพอใจ ยนดในการรกษา จงไมไดสนใจวายามกชนด ขอใหอาการทงหมดดขนกพอ ในดานมมมองของแพทยผรกษา แพทยมกใหความสำคญกบการวนจฉยโรค ทงจากอาการทผปวยมาปรกษาและการตรวจคดกรองโรคเพมเตมในวยสงอาย ทำใหมแนวโนมทจะใหยารกษาเพอควบคมโรคเรอรงทตรวจพบและอาจพจารณาใหยาเพมเตม ถาผลการรกษายงไมสามารถถงเปาหมายตามมาตรฐานการดแลรกษาในปจจบน ตอจากนนจงคอยพจารณาใหยาตามอาการของผปวยสงอายเปนอนดบตอมา มมมองดานความรสก จากคกรณศกษาตวอยางททำการศกษาพบวา ความรสกของคกรณศกษาในผปวยสงอายและแพทยแตกตางกนโดยผปวยสงอายมความรสกในแงลบตอการกนยาหลายชนดมาก

กวาแพทยผรกษา ไมวาจะเปนความรสกดานเบอตอการกนยา หรอ กลวการเกดผลเสยจากการใชยา ในขณะทแพทยผรกษา รสกวายาจำนวนหลายชนดน เปนจำนวนธรรมดาปกตทจำเปนตองสงเพอการดแลรกษาโรคอยแลว บางคกรณศกษาพบวา ผปวยเบอกนตายมากถงขนาดมความคดอยากตาย แตในดานของแพทยยงรสกวายาจำนวนหลายชนดนปกตและเหมาะสมด เพราะใหการรกษาไปตามโรคทผปวยเปนตามมาตรฐานการรกษาของแตละโรค ในมมมองดานความรสกตอผลเสยจากการใชยาทแตกตางกน พบวาบางคกรณศกษาผปวยสงอายหวงเรองผลขางเคยงของการกนยาหลายชนด แตแพทยไมหวงเรองผลขางเคยงของการกนยาหลายชนด บางคกรณศกษาผปวยสงอายเปนหวงเรองยามผลขางเคยง แตแพทยคดวาอาการไมนาจะมาจากยา บางคกรณศกษาผปวยสงอายหวงเรองผลขางเคยงของการกนยาหลายชนด แตแพทยหวงเรองวากนยาไดไมครบมากกวา บางคกรณศกษาผปวยสงอายอยากรเรองผลขางเคยงจากการใชยา แตแพทยไมไดใหความร บางคกรณศกษาผปวยสงอายมนใจวายาไมมอนตรายเพราะวาแพทยสงให แตแพทยไมมนใจวายาอาจมอนตรายเกดขนจากการใชไดหรอไม มมมองดานพฤตกรรมการกนยา ในมมมองดานพฤตกรรมในการกนยาทแตกตางกนพบวา บางคกรณศกษาผปวยสงอายมปญหากนยาไดไมถกตอง แตแพทยเขาใจวาผปวยสงอายไมมปญหาการกนยา บางคกรณศกษาผปวยสงอายกนยาตามแพทยสง เพราะคดวาแพทยอยากใหกนแบบเดม แตแพทยไมปรบยาเพราะคดวาผปวยอยากไดยาแบบเดม มมมองดานความตองการ ในมมมองดานความตองการในการกนยาทแตกตางกนพบวา บางคกรณศกษาผปวยสงอายอยากลดยา แตแพทยอยากเพมยา บางคกรณศกษาผปวยสงอายอยากเพมยา แตแพทยอยากลดยา โดยสรปจากคกรณศกษาทงหมด 27 คกรณศกษา สงเกตพบวา มรปแบบมมมองทแตกตางกนของผปวยสงอายและแพทยผรกษาเกดขนทงหมด 11 รปแบบความแตกตางระหวางผปวยสงอายและแพทยผรกษา


ตารางท 3 ผลสรปแสดงการเปรยบเทยบมมมองของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาทมตอการกนยาหลายชนด มมมองของผปวยสงอายและแพทยผรกษาทสอดคลองกน จำนวนคกรณศกษา (ค) n = 27 ผปวยและแพทยเหนวา ยาเยอะ 21 มมมองของผปวยสงอายและแพทยผรกษาทแตกตางกน จำนวนคกรณศกษา (ค) n = 27 มมมองดานแนวคด 1. ผปวยใหความสำคญกบอาการ แตแพทยใหความสำคญกบโรค 20 มมมองดานความรสก 2. ผปวยเบอกนยา แตแพทยรสกวาไดรบยาอยางนปกตดอยแลว 13 3. ผปวยเบอกนยามากถงขนาดบนอยากตาย แตแพทยรสกวากนยาแบบนเปนเรองปกต 6 4. ผปวยกลวเรองผลขางเคยงของการกนยาหลายชนด แตแพทยหวงเรองตองใชยาเมอมขอบงช โดยไมกลวเรองผลขางเคยงของยา 18 5. ผปวยหวงเรองผลขางเคยงของการกนยาหลายชนด แตแพทยหวงเรองวากนยาไดไมครบมากกวา 3 6. ผปวยอยากรเรองผลขางเคยงจากการใชยา แตแพทยไมไดใหความร 2 7. ผปวยมนใจวาแพทยตองสงจายทยาไมมอนตรายให แตแพทยไมมนใจวายาอาจมอนตรายสำหรบผปวยได 11 มมมองดานพฤตกรรมการกนยา 8. ผปวยมปญหากนยาไดไมถกตอง แตแพทยเขาใจวาผปวยไมมปญหาการกนยาเพราะไมบน 9 9. ผปวยกนยาตามแพทยสง เพราะคดวาแพทยอยากใหกนแบบเดม แพทยไมปรบยาเพราะคดวาผปวยอยากไดยาแบบเดม 3 มมมองดานความตองการ 10. ผปวยอยากลดยา แตแพทยอยากเพมยา 5 11. ผปวยอยากเพมยา แตแพทยอยากลดยา 5 หมายเหต ใน 1 คกรณศกษาอาจมไดมากกวา 1 รปแบบทแตกตางกน

ประเดนอน ๆ ทพบเพมเตม

ในผปวยสงอายทมการกนยาหลายชนด ไดมการปรบตวหลายดานทงดานแนวความคดทมตอยาหลายชนด เชน คดวายาเปนเพอนเพราะอยกนมานานเปนสบป คดวายาเปนสงจำเปนเหมอนขาวทตองกนทกวน ยาเหมอนเงนทตองพกตดตวตลอดเวลา และยาเปรยบเหมอนหมออยใกลตวเวลาทอยทบานหลงจากทออกจากโรงพยาบาลไปแลว ในผปวยสงอายทมการกนยาหลายชนดมการปรบตวในการปองกนการกนลมกนยา เชน ใชกลองจดยา ตดปายเตอนทหวนอน เปนทนาสงเกตวา กลมตวอยางผปวยสงอายไดมการจดยากนเองเกอบทกราย

ในผปวยสงอายทมการกนยาหลายชนด มความเชอถอในแพทยและยาทแพทยสงมาก บางรายถอวาหมอคอพอแม เพราะดแลรกษาเขา เหมอนใหชวตใหมแกเขา ในผปวยสงอายทมการกนยาหลายชนด พบวา มประเดนของเรองคาใชจายทสงอนเนองมาจากยาหลายชนด นอกจากนยงพบวา ปจจยทางดานครอบครว ซงมทงปจจยบวกทชวยลดปญหาการการกนยาหลายชนด และปจจยลบททำใหเพมปญหาการใชยาหลายชนด ในมมมองของแพทยผรกษา สวนใหญสงยาเพราะความจำเปนตามตวโรค ทราบวาตนเองสงยาหลายชนดและมปรมาณเยอะ สงสารผปวยทตองกนยาจำนวนมาก แตไมทราบจะทำอยางไร เนองจากตองรกษาโรคทเรอรง ในมมกลบ แพทยผรกษาบางรายยอมรบวา ตนเองกไมชอบการกนยาเยอะเชนกนแตทสงเพราะความจำเปนในบทบาทของแพทยผดแลรกษาโรค

ประวตการเจบปวยรนแรง

กลวอาการกำเรบ

ผปวย สงอาย

โรคเรอรง

คาใชจายเรองยา

ยาสมนไพร แพทยทางเลอก

ยาหลายชนด

อาการดขน อยากหาย

อาการคงเดม หรอ

ไมหาย

ไมอยากเปนภาระของครอบครว

อยากมชวตอยดแล ลกหลาน

ทำงานไดตามปกต

คณภาพชวตดขน


เปรยบเทยบมมมองของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอสาเหตและปจจยททำใหเกดการไดรบยาหลายชนด

จากกลมตวอยางททำการศกษาทำใหเขาใจมมมองของทงผสงอายทมโรคเรอรงและแพทยผรกษาตอสาเหตและปจจยททำใหเกดการไดรบยาหลายชนด มดงตอไปน มความสอดคลองกน มมมองของผปวยสงอายและแพทยผรกษา มความสอดคลองกนถงสาเหตและปจจยททำใหเกดการไดรบยาหลายชนด คอ การเจบปวยดวยหลายโรคและหลายอาการ มความแตกตางกน มมมองของผปวยสงอายและแพทยผรกษา มความแตกตางกนตอสาเหตและปจจยททำใหเกดการไดรบยาหลายชนด คอ ผปวยสงอายบอกวาเปนเพราะแพทยสงใหเอง แพทยบอกวาเปนเพราะผปวยสงอายตองการจงสงให นอกจากน จากการศกษากลมตวอยางคกรณศกษา พบวาสาเหตและปจจยสำคญททำใหเกดการไดรบยาหลายชนดของผปวยสงอายและแพทยผรกษาแตกตางกน เนองจากแนวความคดหลกพนฐานทสำคญวา ผปวยสงอายสวนใหญใหความสำคญกบผลการรกษาของอาการเจบปวย ในขณะทแพทยใหความสำคญกบผลการรกษาของโรคเรอรง ทำใหมมมมองตอสาเหตและปจจยททำใหเกดการใชยาหลายชนดแตกตางกน สาเหตและปจจยทางดานผปวยสงอาย จากการศกษาพบวา สาเหตและปจจยของกลมตวอยางผปวยสงอายททำใหเกดการใชยาหลายชนด มดงแสดงในแผนภมท 1 แผนภมท 1 แสดงสาเหตและปจจยททำใหเกดการใชยาหลายชนดของกลมตวอยางผปวยสงอายททำการศกษา

แพทยมกดแลรกษาแตตวโรคและสงยาตามความจำเปนอนเนองมาจากตวโรคเรอรง โดยไมไดคำนงถงความคด หรอความรสกของผปวยสงอายทตองกนยาหลายชนดอยเปนเวลานาน ซงแพทยเองกรสกเบอกบการสงยาทมจำนวนหลายชนด เชน เขยนยาเยอะ ใบสงยาเตมแลวไมมทจะเขยน แตกสงไปโดยอาจไมไดถามวา ผปวยรสกอยางไรกบการใชยาจำนวนน มคำถามหรอขอสงสยอะไรหรอไมทอยากจะถาม อยากลดหรออยากใหยาของตนเองเปนอยางไร ถาเรามองวา เรองความรสก “เบอ” เปนเรองทเราตองดแล เหนไดวาผปวยสงอายเบอการกนยามานานแลว แตยงไมมใครไดมาดแลตรงจดน ซงควรไดรบการดแลกอนโรคอน ๆ ทงหมด เนองจากตองกนยาเปนระยะเวลาอกนาน เพราะถงแมวาแพทยจะใหยารกษาความดนโลหตสงไป ถาผปวยสงอายเบอกนยา กไมกนยาอยด ตรงจดนนาจะสามารถเพมเขาไปในปญหาสำคญในการดแลผปวยสงอายวา เปนปญหาทสำคญทควรไดรบการดแลและเยยวยากอนเปนอนดบแรก ๆ สำหรบในดานของความรสก “กลว” ถงผลเสยอนเนองมาจากการใชยา ผปวยสงอายสวนใหญมกรเพยงวายาอาจมผลขางเคยงทำใหมอนตรายตอรางกายได ซงสวนใหญไดรบขอมลขาวสารจากแหลงตาง ๆ รอบตว เชน เพอนบาน โทรทศน หนงสอ แตเปนทนาสงเกตวา เมอมาพบแพทยผรกษากลบ

โรคเรอรงท 1

โรคเรอรงท 2

อาการท 1

อาการท 2

PreventionReplacement

ยา 1

ยา 2

ยา 3

ยา 4

ยา 5

ยา 6

ยา 7

อาการใหม



Prescribing

cascade

Knowledge

DrugInteraction

Side effect


สาเหตและปจจยทางดานแพทยผดแลรกษา จากการศกษาพบวา สาเหตและปจจยของกลมตวอยางแพทยผดแลรกษา ททำใหเกดการใชยาหลายชนด มดงแสดงในแผนภมท 2 แผนภมท 2 แสดงสาเหตและปจจยททำใหเกดการใชยาหลายชนดของกลมตวอยางแพทยผรกษา

อภปรายผล

จากการศกษาจะเหนไดวา มมมองของผปวยสงอายและแพทยตอการใชยาหลายชนด แตกตางกนในหลาย ๆ มมมองเปนอนมาก ทงในมมมองดานแนวความคดเรองความจำเปนและไมจำเปนในการใชยาเพอรกษาอาการเจบปวย มมมอง ดานความรสกทมตอยาหลายชนดในดานผกนยาและผสงยา มมมองดานความสามารถในการกนยา และมมมองดานความตองการทสวนทางกน อกฝายอยากเพม อกฝายอยากลด ทำใหสามารถกลาวไดวาปญหาเรองการใชยาหลายชนดในผปวย สงอายทมโรคเรอรงนน เปนปญหาสำคญทควรไดรบการดแล และควรมการทำความเขาใจใหสอดคลองกนมากขนทงระหวาง ผปวยสงอายและแพทยผทำการรกษา ในหลาย ๆ ประเดนดานมมมองทแตกตางกน ผปวยสงอายสวนใหญมกเบอทตองกนยาหลายชนดเปนระยะเวลานาน อกทงขณะทกนอยนนยงมความกงวลเรอง ผลเสยทอาจเกดขนจากยาทตนเองใชอยได เปนทนาสงเกตไดวา ผปวยสงอายทมโรคเรอรงหลายโรค และตองกนยาอยหลายชนดเปนระยะเวลานาน นอกจากความเบอหนายตอการกนยาแลว มกมความคดเรองความตายเขามาเกยวของอยดวย ซงในกรณนอาจมภาวะซมเศราซอนอยในผปวยสงอายได บอยครงท

ไมกลาถามแพทย หรอถามแพทยแลวแพทยบอกวาไมตองคดมาก ไมเปนอะไร ไมไดเกดจากการใชยา ซงยงคงมความกงวลและกลวอยด ซงในมมของผปวยสงอายทเปนผกนยา ยอมไดรบผลเสยหรออนตรายจากยาทงหมดเพยงคนเดยว แตในขณะทแพทยเปนเพยงผสงการรกษาเทานน จงนาจะมการประเมนดานความรสกเบอ กลว หรอความทกขทรมานทอาจเกดมาจากการใชยาจำนวนหลายชนด (Pill burden score) เหมอนกบการประเมนความเจบปวดทางกาย (Pain score) แตในแงของความรสกเบอ กลวการใชยาหลายชนดเปนความเจบปวดทางดานจตใจ เพราะฉะนนเมอพบวา ผปวยสงอายบอกวาเบอทจะทานยา นนหมายถงสญญาณขอความชวยเหลออยกเปนได ถงอยางไรแพทยทดกควรเปนแพทยทรกษาคนมากกวารกษาโรคอยด อยางไรกตาม ผปวยสงอายกยงมอบความไวใจ รวมทงเชอถอในตวแพทยและยาทแพทยสงใหตนเองกนเนองจากมความคดวา แพทยผรกษาคงเลอกยาทดและไมมอนตรายให ในขณะทมมของแพทยเองกยอมรบวาไมสามารถรและจดจำผลเสยทอาจเกดจากยาหรอการทำปฏกรยากนระหวางยาแตละชนดไดทงหมด และถงแมวาจะระมดระวงแลวกตาม ประเดนเรองการแพยากเปนอกเรองหนงทสำคญทไมสามารถคาดเดาได ปญหาเรองการใชยาในผปวยสงอายจงยงคงมความเสยงทจะเกดภาวะอนไมพงประสงคจากการใชยาตามมาได นอกจากนการใชยาในผปวยสงอาย ยงตองระมดระวงเรองการใชยารกษาหรอบรรเทาอาการใหม ๆ ในผปวยสงอาย เพราะวาอาการทมมาใหมอาจเกดจากผลขางเคยงของยาทสงไปแลวกอนหนานกเปนได ทำใหมการสงยารกษาอาการตอเนองไปเรอย ๆ เรยกวา ปรากฏการณ “Prescribing cascade” แผนภมท 3 อธบายถงปรากฏการณ Prescribing cascade8

จากการศกษาวจยน เหนไดชดถงการแตกตางกนของมมมองระหวางผปวยสงอายและแพทยผรกษา โดยสวนหนงนาจะมาจากการทมการสอสารทไมมประสทธภาพระหวางผปวยสงอายและแพทยผรกษา สงผลทำใหเกดความไมเขาใจกนระหวางผปวยสงอายและแพทย ทำใหความสมพนธระหวางผปวยสงอายและแพทยไมด อนนำไปสความขดแยง และไมรวมมอในการรกษาในทสด ประเดนนจงควรใหความสำคญและนำไปใชเพอปรบปรงในการดแลรกษาผปวยสงอายทมการกนยาหลายชนดใหดยงขนได ตองยอมรบวาในปจจบนยงขาดขอมลความรเชงประจกษและคำแนะนำในการใหยาหลายชนดในผปวยสงอายวาจะเปนประโยชนหรอโทษมากกวากน ทำใหแพทยตดสนใจเลอกลำบากระหวางใชยาเพอประโยชนในการรกษาโรค หรอผลเสยทตามมาจากการใชยามากกวากน แตทสำคญ อยางนอยสำหรบในการวจยนกแสดงใหเหนถงโอกาสในการปรบปรงการดแลผปวยสงอายทมการกนยาหลายชนดของแพทยได โดยแพทยอาจตองพฒนาทกษะในการสอสารระหวางแพทยและผปวยใหดมากยงขน แพทยตองฟงมากขนกวาน ฟงวาสงสำคญและความตองการทแทจรงของผปวยสงอายทมโรคเรอรงและกนยาอยหลายชนดคออะไร แพทยจะไดใหการดแลรกษาไดดและมคณคามากยงขน มากกวาทจะสงใหผปวยทำอยางทแพทยตองการ หรอรอดคาผลตรวจทางหองปฏบตการวาถงเปาหมายแลวหรอยง

Drug 1

Adverse drug effect- misinterperteol as

new medical condition

Drug 2

Adverse drug effect


แพทยผสงยา ควรมสวนรบผดชอบในการสงยาหลายชนดใหผปวยกลบบานไป เพราะถาเปรยบการสงยาเปนการผาตดซงเปนการรกษาเชนกน แพทยผททำการผาตดยอมตองดแลแผลหรอผลทตามมาจากการผาตดดวยเสมอ ซงผลเสยจากการใชยาบางครงรนแรงจนกระทงเสยชวตกมในบางครง ดงนนเนองจากวา “ยา” นนเปนสงทเราใชในการรกษา ไมอยากใหยาเปนสงททำใหเกดอนตรายในผปวยสงอายเสยเอง ปญหาเรองการใชยาในผปวยสงอายซงเปนกลมพเศษทสมควรไดรบการดแลเฉพาะ แพทยตองเรยนรเพมเตมเกยวกบเรองการเปลยนแปลงของรางกายและยาทมผลตอรางกายของผปวย การดแลรกษาผสงอายจงตองพจารณาใหยาอยางระมดระวง และผทใหยาตองทราบ pharmacokinetics ของยาในผสงอายเปนอยางดดวย ทงนตองยอมรบวาในมมของแพทยเองกมขอจำกดทางดานเวลาทใชในการตรวจผปวยสงอายทมโรคเรอรงอยหลายโรค อกทงปรมาณผปวยสงอายทมากขนทกวน ทำใหจงควรมทมและระบบการดแลสขภาพทเออประโยชนทงตวผปวยสงอายเองและแพทยผดแลรกษาใหมประสทธภาพและครอบคลมการเจบปวยทกดานของผปวยสงอายทมโรคเรอรงใหมากกวาน เหนอสงอนใดนอกจากการใชยาแลว การดแลอยางเขาใจและเหนใจ นาจะเปนยาตำรบพเศษทางดานจตใจสำหรบผปวย เพราะถามองในมมกลบแลว แพทยเองสกวนหนงกคงตองเขาสวยชราและเมอแพทยเกดความเจบปวยดวยโรคเรอรง แพทยเองอยากใหการดแลรกษาและยาของแพทยเองเปนเชนใด เนองจากหลกการเวชศาสตรครอบครว (Family Medicine) เนนการดแลผปวยแบบองครวม โดยปฏบตตามหลกการดแลโดยใหผปวยเปนศนยกลาง (Patient-Centered Medicine) ซงเปนการหาแนวทางรวมกนในการดแลสขภาพ ระหวางทฤษฎทางวทยาศาสตรการแพทยกบสภาพความเปนจรงในชวตของผปวย จงนามสวนสำคญในการดแลผปวยสงอายใหไดดมากยงขนได เพราะผปวยแตละคนยอมตองมประสบการณ ความรสก ความกงวล ความคาดหวงแตกตางกนไปในแตละบคคล ทงนถาการใชยาหลายชนดเปนสงจำเปน ไมสามารถหลกเลยงหรอปรบเปลยนไดในผปวยสงอายทมโรคเรอรง การตดสนใจรวมกน (Finding Common Ground) ระหวางแพทยและผปวยจงนาเปนทางออกทดทสด ผปวยสงอายควรไดทราบประโยชนและโทษจากการรบประทานยา และควรเปนผตดสนใจเลอกสงทดและสำคญทสดดวยตนเอง ขอเสนอแนะ

ขอเสนอแนะการนำผลการวจยไปใช 1. ในการดแลผปวยสงอายทมการใชยาหลายชนด แพทยควรดแลผปวยสงอายดวยความเขาใจถงความคดความรสกและความคาดหวงทมตอการกนยาหลายชนด นอกเหนอจากการประเมนตวโรคและสงจายยาตามความจำเปนเฉพาะตวโรคเทานน 2. แพทยควรศกษาเพมเตมเกยวกบความรในการใชยาในผสงอาย มความระมดระวงในการสงจายยาจำนวนมากและตองคำนงถงผลเสยทอาจเกดขนตามมาได 3. แพทยควรใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกใชยาของผปวยดวยตนเอง 4. แพทยควรมการพฒนาทกษะในการสอสารกบผปวยเพอใหไดขอมลเชงลก และสงเสรมความสมพนธทดระหวางแพทยและผปวยใหมากยงขน ขอเสนอแนะเพอการทำวจยเพมเตม 1. ควรมการวจยเพมเตมเกยวกบความพงพอใจของผปวยสงอายทมการกนยาหลายชนดเมอไดรบการดแลปญหาเรองการใชยาหลายชนดตามหลกการดแลโดยใหผปวยเปนศนยกลาง (Patient-Centered Medicine) 2. ควรมการวจยเพมเตมเกยวกบมมมองของแพทยเฉพาะทาง เภสชกร ครอบครวของผปวยสงอาย ทมการใชยาหลายชนดในผปวยสงอายทมโรคเรอรงวา มมมมองหรอขอคดเหนเปนอยางไร เพอนำมาปรบใชเปน

แนวทางในการดแลผปวยอยางเปนทมสหสาขาวชาชพ 2


เอกสารอางอง 1. สถาบนเวชศาสตรผสงอาย.การสำรวจคณภาพชวต ผสงอายไทยป 2544:โรคและภาวะบกพรองของผสงอาย.สถานการณผสง อายไทย; 2547:9-18 2. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, Veijola J, Kivela S-L, Isoaho R, Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. Journal of Clinical Epidemiology. 2002; 55(8): 809-817 3. Perspective. In Merriam-Webster Online Dictionary. Available from: URL: http://www.merriam-webster.com/ dictionary/perspective . Access May 13, 2008 4. Chronic disease. In Merriam-Webster Online Dictionary. Available from: URL: http://www.merriam-webster.com/ dictionary/perspective . Access May 13, 2008 5. Definition of Chronic illness. In Medterm Dictionary. Available from: URL:http://www.medterms.com/script/main/ art.asp?articlekey=2731. Access May 13, 2008 6. Gorard DA. Escalating polypharmacy 2006; 99: 797-800 7. Hanlon JT et al., Am J Med 1996; 100:428-37 8. Rochon, P. A et al. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096- 1099



บทคดยอ

วตถประสงค เพอศกษาความชกของโรคความดนโลหตสงและปจจยเสยงทสมพนธกบโรคในศนยสขภาพชมชนเขตเมอง

ผปวยและวธการศกษา ศกษาเชงวเคราะหแบบภาคตดขวาง ดำเนนการในพนทของศนยสขภาพชมชนเขตเมองในจงหวดนครราชสมา กลมตวอยางไดจากการสมผทมอายตงแต 40 ปขนไป โดยวธ stratified, systematic sampling, proportionate to size ไดตวอยางจำนวน 370 คน เครองมอเกบขอมลเปนแบบสมภาษณทดดแปลงจาก Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Questionnaire จากสถาบน National Centers for Disease Control Prevention & Health Promotion (CDC) วเคราะหขอมลโดยคำนวณหา อตราสวน รอยละ และหาความสมพนธระหวางปจจยทสมพนธกบการเกดโรคโดยการทดสอบ chi-square test และ multiple logistic regression

ผลการศกษา ความชกของโรคความดนโลหตสงในศนยสขภาพชมชนเขตเมองเทากบรอยละ 29.2 (95% CI: 24.5–33.8) และพบวา ภาวะนำหนกเกน/อวน ระดบคอเลส- เตอรอลในเลอด และโรคเบาหวาน มความสมพนธกบโรคความดนโลหตสงอยางมนยสำคญทางสถต (p-value<0.05) โดยมคา adjusted odd ratios เปน 2.8 (95% CI: 1.2-6.4), 2.1 (95% CI: 1.2-3.6) และ 2.6 (95% CI: 1.4-5.0) ตามลำดบ

ความชกของโรคความดนโลหตสง และปจจยทสมพนธกบโรคในศนยสขภาพชมชนเขตเมอง

Prevalence of Hypertension and Associated Factors in an Urban Primary Care Unit

นพ.เดชา คนธภกด

กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

สรป ความชกของโรคความดนโลหตสงในศนยสขภาพชมชนเขตเมอง ยงอยในเกณฑสง ภาวะนำหนกเกน/อวน ระดบคอเลสเตอรอลในเลอดและโรคเบาหวาน สมพนธกบโรคความดนโลหตสง ดงนนศนยสขภาพชมชนเขตเมองควรใหความสำคญกบการใหความรแกประชาชนและมการคดกรองโรคแกผทมปจจยเสยงในชมชน

คำสำคญ ความชก ปจจยทมความสมพนธ ความดนโลหตสง ศนยสขภาพชมชน

Abstract

Objective To assess the prevalence of hypertension and to determine factors assoc iated with hypertension in urban primary care unit. Patients and methods A cross-sectional analytical study was conducted by an urban primary care unit in Nakhon Ratchasima. Participants aged above 40 were selected by strat if ied, systematic sampling, proportionate to size, and 370 participants were selected. Modified Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Questionnaire from National Centers for Disease Control Prevention & Health Promotion (CDC) was used for data collection. Statistical analysis calculates the data by ratio, percentage, the relation between the factors that associated to the


disease occurrence by chi-square test and multiple logistic regressions. Results Prevalence of hypertension in urban primary care unit was 29.2% (95% CI: 24.5 – 33.8) and the factors that associated with hypertension significantly at p-value <0.05 were overweight/obesity, high cholesterol, and diabetes mellitus by adjusted odd ratios 2.8 (95% CI: 1.2-6.4), 2.1(95% CI: 1.2-3.6) and 2.6(95% CI: 1.4-5.0) respectively. Conclusion there is a high prevalence of hypertension in urban primary care setting. Overweight/obesity, high cholesterol and diabetes mellitus are important factors associated to hypertension. Primary care unit should emphasize education for change inappropriate behaviors and screening to the populations in the community who have high risk factors.

Key words prevalence, associated factors, hypertension, primary care unit

บทนำ

โรคความดนโลหตสงเปนปญหาทางสาธารณสขทสำคญทวโลก มความชกของโรคทเพมขนเรอย ๆ และยงเปนปจจยเสยงทสำคญตอการเกดการเสยชวตอยางกะทนหน โรคหวใจและหลอดเลอด โรคหลอดเลอดสมอง และโรคไตวายเรอรง การศกษาของเคอรเนย1 และคณะ พบวามความชกของโรคความดนโลหตสงทวโลกรอยละ 26 ในป ค.ศ. 2000 คาดวาในป ค.ศ. 2025 ความชกของโรคในประเทศทพฒนาแลวจะเพมขนรอยละ 24 สวนประเทศกำลงพฒนาจะมความชกของโรคเพมขนรอยละ 80 การศกษาในประเทศไทยโดยวชย เอกพลากร2 พบวา มความชกของโรคความดนโลหตสงในคนไทยรอยละ 22% (95% CI: 20.5-23.6) พบในเพศชายมากกวาเพศหญง และพบในประชาชนทอาศยในเขตเมองมากกวาเขตชนบท นอกจากนปจจยในดาน อาย ระดบนำตาลในเลอด โรค

เบาหวาน ดชนมวลกาย ระดบไขมนคอเลสเตอรอลในเลอด พบในผทมความดนโลหตสงมากกวาผทมความดนโลหตปกต ศนยสขภาพชมชนเปนหนวยบรการสขภาพดานแรก ผปวยโรคความดนโลหตสงสวนใหญไดรบการรกษาทศนยสขภาพชมชน จากการทบทวนงานวจยทผานมา การศกษาสวนใหญเปนการศกษาโดยอาศยขอมลจากการสำรวจสถานะสขภาพแหงชาต ยงไมมการศกษาในศนยสขภาพชมชน ดวยเหตผลดงกลาวผวจยไดเหนถงความสำคญและความจำเปนทตองศกษาถงความชกของโรคความดนโลหตสงและปจจยทสมพนธกบโรคในศนยสขภาพชมชน เพอนำขอมลไปใชวางแผนในการใหบรการสขภาพในศนยสขภาพชมชนตอไป

ผปวยและวธการ การศกษานเปนการศกษาเชงพรรณนา แบบภาคตดขวาง (Cross-sectional Descriptive Research) ดำเนนการศกษาในพนทตำบลจอหอ อำเภอเมอง จงหวดนครราชสมา มศนยสขภาพชมชนจอหอเปนหนวยบรการปฐมภม เรมเกบขอมลเดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2552 กลมตวอยางไดจากการสมผทมอายตงแต 40 ปขนไปทอาศยอย ในตำบลจอหอ โดยวธ strat if ied, systematic sampling, proportionate to size ไดกลมตวอยางจำนวน 370 คน เครองมอในการเกบขอมลเปนแบบสมภาษณทดดแปลงจาก Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Questionnaire3 จากสถาบน National Centers for Disease Control Prevention & Health Promotion (CDC) โดยเกบขอมลดงน ขอมลทวไป โรค เบาหวาน ความดนโลหตสง ระดบคอเลสเตอรอลในเลอด ดชนมวลกาย การสบบหร การดมเครองดมแอลกอฮอล และการออกกำลงกายและทำกจกรรมในชวตประจำวน การวเคราะหขอมลใชโปรแกรมสำเรจรป STATA คำนวณหาอตราสวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และหาความสมพนธระหวางปจจยทเกยวของกบการเกดโรคโดยการวเคราะหตวแปรดวยการทดสอบ chi-square test และว เคราะหตวแปรหลายตวดวยการทดสอบ multiple logistic regression


ผลการศกษา

ความชกของโรคความดนโลหตสงในเขตเมอง

กลมตวอยางจำนวน 370 คน สวนใหญเปนเพศหญงรอยละ 75 อายเฉลย 56.7 + 10.4 ป พบวา กลมตวอยางเปนโรคความดนโลหตสงจำนวน 109 คน คดเปนรอยละ 29.2 (95% CI:24.5– 33.8)

ปจจยทสมพนธกบโรคความดนโลหตสง ผลการศกษาความสมพนธเบองตนระหวางโรคความดนโลหตสงกบปจจยเสยง โดยการใชสถต Chi-square test พบวา ภาวะนำหนกเกน/อวน (P-value=0.004) ระดบคอเลสเตอรอลในเลอดสง (P-value<0.001) และโรคเบาหวาน (P-value<0.001) มความสมพนธกบการเกดโรคความดนโลหตสงอยางมนยสำคญทางสถต ดงตารางท 1

ตารางท 1 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางทมและไมมโรคความดนโลหตสง จำแนกตามปจจยเสยง โรคความดนโลหตสง ปจจยทสมพนธกบ จำนวน (รอยละ) P-value โรคความดนโลหตสง ม (N=108) ไมม (N=262)

กจกรรมออกกำลงกายประจำวน - เบา 18 (16.7) 59 (22.5) 0.207 - หนกปานกลาง/หนกมาก 90 (83.3) 203 (77.1) การดมเครองดมทมแอลกอฮอล - ดม 49 (45.4) 115 (43.9) 0.795 - ไมดม 59 (54.6) 147 (56.6) การสบบหร - สบ 3 (2.7) 35 (9) 0.079 - ไมสบ 109 (97.3) 352 (91) ภาวะนำหนกเกน/อวน - ปกต (BMI< 25) 57 (52.8) 163 (62.2) 0.004* - ภาวะนำหนกเกน (BMI 25-29) 34 (31.5) 85 (32.4) - อวน (BMI > 30) 17 (15.7) 14 (5.3) ระดบคอเลสเตอรอลในเลอด - สง 39 (36.1) 48 (18.3) < .001* - ไมสง 69 (63.9) 214 (81.7) โรคเบาหวาน - ม 28 (25.9) 24 (9.2) < .001* - ไมม 80 (74.1) 238 (90.8)


เมอวเคราะหความสมพนธระหวางปจจยเสยงทมความสมพนธกบโรคความดนโลหตสง ดวยวธ Multiple logistic regression ผลการวเคราะหพบวา ภาวะนำหนกเกน/อวน ระดบคอเลสเตอรอลในเลอด และโรคเบาหวานมความสมพนธกบโรคความดนโลหตสงอยางมนยสำคญทางสถต โดยมขนาดของความสมพนธดงน ภาวะนำหนกเกน/อวน (p-value=0.01) adjusted odds ratio = 2.8 (95% CI: 1.2-6.4) ระดบคอเลสเตอรอลในเลอด (p-value=0.009) adjusted odds ratio = 2.1 (95% CI: 1.2-3.6) โรคเบาหวาน (p-value=0.002) adjusted odds ratio = 2.6 (95% CI: 1.4-5.0) ดงตารางท 2

ตารางท 2 ความสมพนธระหวางปจจยเสยงและโรคความดนโลหตสง ปจจยทสมพนธกบ โรคความดนโลหตสง OR (95% CI) P-value โรคความดนโลหตสง จำนวน (รอยละ) (adjusted) ม (N=108) ไมม (N=262) unadjusted Adjusted ภาวะนำหนกเกน/อวน - ปกต (BMI< 25) 57 52.8) 163 (62.2) 1 1 - ภาวะนำหนกเกน 34 (31.5) 85 (32.4) 1.1 (0.7-1.8) 0.9 (0.5-1.5) 0.757 (BMI 25-29) - อวน (BMI > 30) 17 (15.7) 14 (5.3) 3.4(1.6-7.4) 2.8(1.2-6.4) 0.011* ระดบคอเลสเตอรอลในเลอด - สง 39 (36.1) 48 (18.3) 2.5(1.5-4.1) 2.1(1.2-3.6) 0.005* - ไมสง 69 (63.9) 214 (81.7) 1 1 โรคเบาหวาน - ม 28 (25.9) 24 (9.2) 3.4(1.9-6.3) 2.6(1.4-5.0) 0.002* - ไมม 80 (74.1) 238 (90.8) 1 1

วจารณ

ความชกของโรคความดนโลหตสงในศนยสขภาพชมชนเขตเมอง ผลการศกษาพบวา ประชากรอายตงแต 40 ปขนไปในพนทของศนยสขภาพชมชนเขตเมอง มความชกของโรคความดนโลหตสงเปนรอยละ 29.2 (95% CI: 24.5 – 33.8) ผลการศกษาดงกลาวใกลเคยงกบการศกษาในตางประเทศ การศกษาของเคยนย1 พบวาความชกของโรคความดนโลหตสงในประเทศทพฒนาแลว อยระหวางรอยละ 20-50 การศกษาความชกของโรคความดนโลหตสงในประเทศไทยโดยวชย เอกพลากร 2 จากการสำรวจสถานะสขภาพของคนไทยครงท 3 พบวา ความชกของโรคความดนโลหตสงในประเทศไทยเทากบรอยละ 22.0 (95%

CI:20.5-23.6) ความชกของโรคความดนโลหตสงใน คนไทยเพมขนตามอาย ประชาชนในเขตเมองมความชกของโรคความดนโลหตสงมากกวาในเขตชนบท ผลการศกษาในครงนใกลเคยงกบการศกษาในตางประเทศและในประเทศไทย การศกษานทำใหทราบวา โรคความดนโลหตสงนนเปนโรคเรอรงทพบไดบอยในชมชนเขตเมอง โดยเฉพาะในประชาชนทมอายตงแต 40 ปขนไป ดงนนหนวยบรการปฐมภม หรอศนยสขภาพชมชนมความจำเปนทตองมการคดกรองโรคความดนโลหตสง โดยเฉพาะในประชาชนทมอาย 40 ปขนไป เพอคนหาผปวยโรคความดนโลหตสงตงแตระยะแรก


ปจจยทมความสมพนธกบโรคความดนโลหตสง จากการศกษาเพอหาความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบการเกดโรคความดนโลหตสง โดยวธ multiple logistic regressions พบวา ความอวน (BMI ≥30) (p- value = 0.01) มคา adjusted odds ratio = 2.8 (95% CI 1.2-6.4)ระดบคอเลสเตอรอลในเลอดสง (p-value = 0.005) มคา adjusted odds ratio = 2.1 (95% CI 1.2-3.6) รวมถงผทมโรคประจำตวเปนโรคเบาหวาน (p-value = 0.002) มคา adjusted odds ratio = 2.6 (95% CI 1.4-5.0) เปนปจจยเสยงทสำคญตอการเกดโรคความดนโลหตสงอยางมนยสำคญทางสถต ผลการศกษามความสอดคลองกบการวจยในตางประเทศโดย ฮาจจาห4 พบวา อายทมากขน ประวตโรคความดนโลหตสงในครอบครว ดชนมวลกายทมากขน มความสมพนธอยางมนยสำคญทางสถต นอกจากน เวนย หวาง5 พบวา ภาวะกอนเปนความดนโลหตสง ภาวะทมโปรตนในปสสาวะโรคเบาหวาน ภาวะอวน เปนปจจยเสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคความดนโลหตสงอยางมนยสำคญทางสถต การศกษาของยง มก ชอย6 ในประเทศเกาหลใตพบวา อาย ดชนมวลกาย ระดบนำตาลในเลอด ระดบคอเลสเตอรอลในเลอด การดมแอลกอฮอล มความสมพนธกบโรคความดนโลหตสงอยางมนยสำคญทางสถต การศกษาในประเทศไทยโดยวชย เอกพลากร2 พบวา ในผปวยทเปนโรคความดนโลหตสง มการดมแอลกอฮอล ภาวะนำหนกเกน ระดบนำตาลในเลอดสง และระดบคอเลสเตอรอลในเลอดสง มากกวาคนปกต ผลการศกษาในครงนทำใหทราบวา ปจจยทมความสมพนธกบโรคความดนโลหตสงในประชาชนทมอายตงแต 40 ปขนไป ในเขตเมอง มความคลายคลงกบการศกษาในตางประเทศรวมถงประเทศไทย ปจจยเสยงดงกลาวคอ ภาวะอวน ระดบคอเลสเตอรอลในเลอดสง และมโรคประจำตวเปนโรคเบาหวาน ปจจยเหลานเปนผลจากพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสมและสามารถปองกนได ไดแก การบรโภคอาหารทมไขมนสง การขาดการออกกำลงกาย ความเครยดจากการทำงาน เปนตน ดงนนศนยสขภาพชมชนเขตเมองควรใหความสำคญกบการใหความรแกประชาชนเพอปรบเปลยนพฤตกรรมเสยงดงกลาวเพอปองกนการเกดโรค

สรป ความชกของโรคความดนโลหตสงในศนยสขภาพชมชนเขตเมองยงอยในเกณฑสง ภาวะนำหนกเกน/อวน ระดบคอเลสเตอรอลในเลอด และโรคเบาหวาน สมพนธกบ

โรคความดนโลหตสง ดงนนศนยสขภาพชมชนเขตเมองควรใหความสำคญกบการใหความรแกประชาชนและมการ คดกรองโรคแกผทมปจจยเสยงในชมชน

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ เจาหนาทประจำศนยสขภาพชมชน จอหอทกทานทอำนวยความสะดวกในการเกบขอมล ขอขอบคณคณกญญาลกษณ ณ รงส ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา ท ใหความ ชวยเหลอในการวเคราะหสถต 2

เอกสารอางอง

1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whetlon PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004; 22:11-19. 2. Wichai A, Jesse A, Panrasri Khonputsa, Pyatat Tatsanavivat, Virasakdi Chongsuvivatwong, et al. Prevalence and management of prehypertension and hypertension by geographic regions of Thailand: the third national health examination survey, 2004. J Hypertens 2008; 26:191-198. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System survey questionnaire [document on the internet]. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2006. Available from: http://www.cdc.gov/brfss/training/index.htm. 4. Hajjar I, Kotchen JM, Kotchen TM. Hypertension: trends in prevalence, incidence, and control. Annu Rev Public Health 2006; 27:465-490. 5. Wenyu W, Elisa T, Richard R, Richard D, et al. A longitudinal study of hypertension risk factors and their relation to cardiovascular disease: The Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47:403-409. 6. Choi KM, Park HS, Han JH, Lee JS, Lee J, Ryu OH, et al. Prevalence of prehypertension and hypertension in a Korean population: Korean National Health and Nutrition Survey 2001. J Hypertens 2006; 24:1515-1521.


บทคดยอ

ทมาและความสำคญ โรงพยาบาลสระบรไดตงศนยสขภาพชมชนขนในโรงพยาบาล ขณะเดยวกนกมหนวยบรการปฐมภมในเขตพนท โรคเรอรงทรกษาสวนใหญเปนเบาหวานชนดท 2 จงเกดคำถามขนวา การดแลผปวยเบาหวานในศนยสขภาพชมชนของโรงพยาบาล, ศนยสขภาพชมชนในพนท และนอกศนยสขภาพชมชนคอ คลนกอายรกรรมรวมกบคลนกประกนสงคม มประสทธผลแตกตางกนหรอไม วตถประสงค เพอเปรยบเทยบประสทธผลการดแลรกษาโรคเบาหวานชนดท 2 ระหวาง 3 สถานบรการ ไดแก ศนยสขภาพชมชนในโรงพยาบาลสระบร, ศนยสขภาพชมชนในพนท (หวยขมน) และนอกศนยสขภาพชมชน (คลนกอายรกรรมรวมกบคลนกประกนสงคม)

วสดและวธการ เปนการวจยเชงพรรณนา ดำเนนการวจยในป พ.ศ. 2552 โดยการคดเลอกผปวย 3 กลมสถานบรการไดแก ศนยสขภาพชมชนในโรงพยาบาลสระบร, ศนยสขภาพชมชนในพนท ไดแก ศนยสขภาพชมชนหวยขมน และนอกศนยสขภาพชมชนคอ คลนกอายรกรรมรวมกบประกนสงคม โดยวธ systematic random sampling ไดจำนวนทงหมด 90, 263 และ 310 คนตามลำดบ นำมาวเคราะหเปรยบเทยบ ความครอบคลมในการสง ตรวจ HbA1c, serum creatinine, urine microablumin, lipid profile การตรวจตา และประสทธผลดาน HbA1c, lipid profile, nephropathy, ความดนโลหต ภาวะแทรกซอนท


การเปรยบเทยบประสทธผลการรกษาเบาหวานชนดท 2 ของศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาล ศนยสขภาพชมชน

ในเขตพนท และการรกษานอกศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลสระบร

พญ. เบญจภรณ เกรยงไกรเพชร

สมศร พนธศกดศร

ตองนอนโรงพยาบาล ไดแก diabetic ketoacidosis, hyperosmolar coma, hypoglycemia, coronary heart disease, cerebrovascular disease, diabetic foot ผลการศกษา ศนยสขภาพชมชนในโรงพยาบาลสระบร และศนยสขภาพชมชนหวยขมน มความครอบคลมในดานการสงตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจตามากกวาการรกษานอกศนยสขภาพชมชน แตกตางกนอยางมนยสำคญ (p<0.05) สวนผลการควบคมระดบไขมนพบวา การรกษานอกศนยสขภาพชมชนทำไดดทสดแตกตางกนอยางมนยสำคญ (p <0.05) สำหรบภาวะแทรกซอนการเกด diabetic foot พบในศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบรมากสด แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (p=0.03) สวนผลการควบคมระดบ HbA1c <7% และอน ๆ ไมมความแตกตางกนในทง 3 สถานบรการ ความสำคญและทมาของปญหาการวจย ปญหาอตราการตายทพบสงสดในปจจบนคอโรคหลอดเลอดหวใจ ซงสาเหตอยางหนงคอโรคเบาหวาน จากการสำรวจในป 2003 คนไทยเปนโรคเบาหวานพบความชกถง 9.3% ของประชากร หรอประมาณ 2.4 ลานคน และพบสงขนทกป มการคาดการณวาในป 2025 จะมคนเปนโรคเบาหวานทวโลกถง 324 พนลานคน โดยพบในแถบเอเชยถง 156 พนลานคน ขอมลผปวยทเปนเบาหวานในโรงพยาบาลสระบรในป พ.ศ. 2552 พบผปวยประมาณ 2,150 คน และเปนโรคสวนใหญทเขามารกษาในโรงพยาบาลสระบร การเปนเบาหวานจะส งผลตอโรคแทรกซอนมากมายไดแก microvascular คอ ret inopathy, nephropathy,


neuropathyและ macrovascular คอ coronary artery disease, cerebrovasculare disease และ peripheral vascular disease เมอเกดโรคแทรกซอนยอมสงผลกระทบทงตอผปวยและผดแล รวมทงคาใชจายในการรกษาทเพมขนเปนลำดบ ในป พ.ศ. 2545 โรงพยาบาลสระบรไดตงศนยสขภาพชมชนในโรงพยาบาลสระบร เพอดแลผปวยในตำบลปากเพรยวในเขตพนท และมจดตงศนยสขภาพชมชนในเขตพนทสถานอนามยเดมโดยจดแพทยออกไปเวยนรกษาตามนโยบายสงเสรมการดแลใกลบานใกลใจ ในป พ.ศ. 2548 ไดมการจดระบบการดแลผปวยโรคเรอรง เบาหวานในเขตศนยสขภาพชมชนตาง ๆ ไดแก ศนยสขภาพชมชนทตงในโรงพยาบาลสระบร ศนยสขภาพชมชนตามพนทสถานอนามยเดม ซงเดมการดแลรกษาผปวยเหลานอยทแผนกอายรกรรมเปนสวนใหญ และแผนกประกนสงคมบาง ในกรณทผปวยเปนบตรประกนสงคม โดยศนยสขภาพชมชนทตงในโรงพยาบาลสระบรรบผดชอบผปวยทอยในเขตพนทตำบลปากเพรยว สวนทแผนกอายรกรรมดแลผปวยบางสวนทอยในเขตตำบลปากเพรยวทเคยรกษาเดมและสมครใจจะรกษาตอเนองทแผนกอายรกรรมและรกษาผปวยนอกเขตตำบลปากเพรยว จงเกดคำถามขนวา การจดตงระบบการดแลรกษา 3 สถานบรการ ไดแก 1. ศนยสขภาพชมชนทตงในพนทเขตสถานอนามยเดม (ศนยสขภาพชมชนหวยขมน) ซงมยาเบาหวานไมครบทกตวเหมอนในโรงพยาบาล แตสามารถจดระบบใหผปวยรบยาไดและการสงตรวจทางหองปฏบตการทไมสามารถทำไดทกวน โดยจดระบบใหตรวจประจำป หรอสงตรวจอาทตยละครงได 2. ศนยสขภาพชมชนทตงในโรงพยาบาล (ศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร) ซงมยาและเครองมอพรอมเหมอนในโรงพยาบาล และ 3. การรกษานอกเขตศนยสขภาพชมชนคอทคลนกอายรกรรมรวมกบคลนกประกนสงคมมประสทธผลแตกตางกนหรอไม การทบทวนวรรณกรรม 1. การประเมนระดบนำตาลของผปวยเบาหวานระหวางโรงพยาบาลหนองววซอกบศนยแพทยชมชนโนนหวาย อำเภอหนองววซอ จงหวดอดรธาน เปนการศกษาเชงเปรยบเทยบเพอประเมนผลระดบนำตาลในเลอด ตวแปรเวชกรรมอน และความร การปฏบต และความพงพอใจของผปวยเบาหวาน โดยเกบขอมลจากแบบสอบถาม โดยการสมแหงละ 271 คน ในชวงมนาคม-พฤษภาคม พ.ศ. 2551 นำมาวเคราะหเปรยบเทยบความแตกตาง

ระหวางความร การปฏบตตว ความพงพอใจของผปวย เบาหวาน และผลการควบคมระดบนำตาลในเลอด และ อน ๆ โดยใชสถตการทดสอบ ผลการศกษาพบวา ขอมลทวไปไมแตกตางกนทง 2 กลม โดยเฉลยมระยะเวลาการเปนเบาหวาน 3.5 ป คาเบยงเบนมาตรฐาน 2.2 ป ผปวยเบาหวานทรกษาทศนยแพทยโนนหวายมคาเฉลยระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหาร และระดบอลบมนในปสสาวะตำกวาในผปวยทรบบรการทโรงพยาบาลหนองววซอ อยางมนยสำคญทางสถต (p=0.003 และ 0.05 ตามลำดบ) ดานความรและความพงพอใจสงกวาผปวยทรบบรการทโรงพยาบาลหนองววซออยางมนยสำคญทางสถต (p <0.0001 และ 0.05 ตามลำดบ) สำหรบ HbA1c ระดบ Cholesterol, Triglyceride ในเลอด ดชนมวลกาย และการปฏบตตวไมแตกตางกนโดยมนยสำคญทางคลนก 2. เปรยบเทยบคณภาพการดแลเบาหวานตามมาตรฐานในคลนกเวชศาสตรครอบครวและคลนกอายรกรรม โรงพยาบาลหาดใหญ อำเภอหาดใหญ จงหวดสงขลา โดยวธ Retrospective cohort ในผปวยเบาหวานชนดท 2 โดยการสมจากทะเบยนผปวยเบาหวานในแตละคลนก โดยวธ stratified random sampling ตามระยะเวลาทเปนเบาหวาน และจำนวนโรครวมไดกลมตวอยางอยางละ 72 คน รวม 144 คน ใชแบบบนทกขอมล ทบทวนประวตตงแต 1 กรกฎาคม 2551-30 กนยายน พ.ศ. 2552 ผลการควบคม HbA1c <7% (adjusted OR 1.04, 95% CI 0.46-2.33) พบวาทงสองคลนกไมมความแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต คลนกอายกรรมสงตรวจตามเกณฑไดดกวาในดานการสงตรวจ HbA1c, ตา, HDL-Cholesterol microalbuminuria และ urine protein และมการควบคม Triglyceride LDL-Chlolesterol และ diastolic blood pressure ตามเกณฑไดดกวาอยางมนยสำคญทางสถต 3. ประสทธภาพของรปแบบการดแลเบาหวานและความดนโลหตสงของสถานบรการปฐมภมรวมกบ โรงพยาบาลเปรยบเทยบรปแบบการดแลผปวยทโรงพยาบาลลำพน โดยการศกษาแบบ retrospective analytic study โดยศกษาตงแตตลาคม พ.ศ. 2547 ถงกนยายน พ.ศ. 2548 ผลการศกษาในกลมเบาหวานทงสองกลมมจำนวน 144 คน ลกษณะทวไปหรอโรคหรอภาวะทพบกนทงสองกลมไมมความแตกตางกนทางสถต กลมระบบโรงพยาบาลและกลมระบบสถานบรการปฐมภมมการตรวจตารอยละ 9 และ 2 (p<0.018) ตรวจนำตาลในเมดเลอดแดง (HbA1c) รอยละ 9 และรอยละ 59 (p<0.001) การตรวจ


อน ๆ ไมแตกตางกน ผลการควบคมระดบนำตาลหลงอดอาหารเชา (FBS) ใหอยในระดบปกต (80-120 mg/dl) รอยละ 47 และ 63 (0.001) ผปวยทมภาวะแทรกซอนและมาตรวจนอกนดหรอนอนโรงพยาบาลดวยโรคทสมพนธกบเบาหวาน (hypoglycemia, hyperglycemia, chronic renal failure, cerebrovascular disease, coronary artery disease) ไมมความแตกตางกนทางสถต จากการทบทวนวรรณกรรมงานวจยของโรงพยาบาลหนองววซอ จงหวดอดรธาน และโรงพยาบาลหาดใหญ พบวาการคม HbA1c ไดไมแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต สำหรบการศกษาทโรงพยาบาลลำพนพบวา ระดบ FBS ทรกษาทศนยสขภาพชมชนดกวารกษาทโรงพยาบาลลำพนอยางมนยสำคญทางสถต จะเหนวางานวจยแตละทยงไมสอดคลองกน และการวจยทง 3 งาน เปนการวจยทภาคอสาน ภาคใต และภาคเหนอ ในการศกษาครงนเปนการศกษาในเขตคนกลมภาคกลาง ซงมวฒนธรรมการดำรงชวตทแตกตางกน เพอตองการดวา ผลการรกษาแตกตางกนหรอไมในการรกษา 3 สถานบรการคอ ศนยสขภาพชมชนทตงในเขตพนท ศนยสขภาพชมชนทตงในโรงพยาบาล และการรกษานอกเขตศนยสขภาพชมชน ไดแก แผนกผปวยนอกอายรกรรมรวมกบประกนสงคม

คำถามการวจย ประสทธผลการดแลรกษาโรคเบาหวานชนด 2 ทศนยสขภาพชมชนหวยขมน ศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร และนอกศนยสขภาพชมชนคอคลนกอายรกรรมรวมกบประกนสงคมแตกตางกนหรอไม

วตถประสงคของการวจย 1. ประเมนความครอบคลมการตรวจผลทางหองปฏบตการไดแก HbA1c, urine microalbumin, serum creatinine, lipid profile (cholesterol,Triglyceride, HDL,LDL) และการตรวจตา 2. ประเมนผลเปรยบเทยบผลการรกษาใน 3 สถานบรการ ไดแก การควบคมระดบนำตาลโดยใช HbA1c <7 %, ผลการควบคมไขมน LDL ใหนอยกวา 100 mg/dl, non HDL ใหนอยกวา 130 mg/dl และผลของ nephropathy (microalbuminuria, macroalbuminuria) 3. ประเมนผลเปรยบเทยบการเกดโรคแทรกซอนทตองเขานอนโรงพยาบาลใน 3 สถานบรการ ไดแก

diabetic ketoacidosis (DKA), hyperosmolar coma, hypoglycemia, coronary heart disease (CHD), cerebrovascular disease (Stroke) และ diabetic foot คำสำคญ เปรยบเทยบ ประสทธผล เบาหวานชนดท 2

วสดและวธการ (Methods)

ผปวยทนำมาศกษาในครงนไดแก ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมารกษาตอเนองอยางนอย 2 ครงในป พ.ศ. 2552 ประกอบไปดวย 3 กลม ดงน 1. ในผปวยเบาหวานทรบการรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมน 2. ผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทแผนกศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร และ 3. ผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกอายรกรรมหรอคลนกประกนสงคม ซงทำการศกษาเปนระยะเวลา 1 ป ในป พ.ศ. 2552 โดยแตละกลมสถานบรการมความแตกตางกน ดงน ศนยสขภาพชมชนหวยขมนเปนศนยสขภาพชมชนทอยในเขตพนทรบผดชอบ ดแลรกษาผปวยในเขตตำบลหวยขมน มแพทยแผนกเวชกรรมสงคม ซงไดแก แพทยเวชศาสตรครอบครว แพทยศลยกรรมทเปนหวหนาเวชกรรมและทำงานศนยสขภาพชมชน สลบกนไปตรวจเดอนละ 2 ครง การคดเลอกผปวยททำการศกษา โดยนำผปวยทกคนทเปนเบาหวานและรบการรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมนเขารบการศกษาทกคนไดทงหมดจำนวน 90 คน ผปวยทรบการรกษาทศนยสขภาพชมชนทตงใน โรงพยาบาลสระบร ดำเนนการโดยแผนกเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลสระบร มแพทยเวชศาสตรครอบครวจำนวน 2 คน แพทยทวไปทประจำแผนกเวชกรรมสงคม 1 คน และแพทยศลยกรรมทประจำแผนกเวชกรรมสงคม 1 คน รวมทงหมด 4 คน โดย สลบกนอยประจำวนทกวน และมแพทยใชทนป 1, 2, 3 ทวนเวยนเปลยนมาชวยตรวจรกษา การคดเลอกผปวยททำการศกษา โดยการสมตวอยางแบบ systematic random sampling จากประชากรทเปนเบาหวานชนดท 2 ทงหมด 832 คน โดยใชสตรการคำนวน ขนาดตวอยางขอมลชนดนบโดยไมทราบคา p, ทราบขนาดประชากร และกำหนดความเชอมนในการสรปขอมลเทากบ 95% โดยใชสตรงานวจยเชงสำรวจ NZ²

2P(1-P)⁄d²(N-1)

+ Z² 2P(1-P) สรปวาไดจำนวนขนาดตวอยาง|ประมาณ

263 คน การรกษานอกเขตศนยสขภาพชมชน ไดแก คลนกอายรกรรมรวมกบคลนกประกนสงคม โดย มแพทยอายรกรรมระบบตอมไรทอ เปดคลนกเบาหวาน 1 วนตอ


สปดาห และอายรกรรมทวไปซงมตรวจทกวน มแพทยใชทนป 1, 2, 3 ทเวยนมาชวยตรวจ สวนคลนกประกนสงคมมแพทยในโรงพยาบาลสระบร ทงแพทยเฉพาะทางแผนกตางๆ และแพทยทวไปเวยนกนไปตรวจรกษา ทำการศกษาโดยการสมตวอยางแบบ systemetic random sampling จากประชากรทเปนเบาหวานชนดท 2 ทงหมด 1,321 คน โดยใชสตรดงกลาวไดขนาดตวอยาง ประมาณ 310 คน เครองมอทใชในการวจยไดแก เวชระเบยนผปวย ฐานขอมลผปวยเบาหวานใน intranet โรงพยาบาลสระบร รปแบบการวจย (Study design) เปนการวจยเชง Descriptive study

สถตทใชวเคราะห (Statistical analysis)

1. วเคราะหขอมลทวไปและความครอบคลมการตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจตาโดยใชรอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน 2. วเคราะหความครอบคลมการตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจตา ประสทธผลการรกษา และภาวะแทรกซอน โดยการเปรยบเทยบขอมล 3 สถานบรการทเปนอสระตอกนโดยใช chi square test รปแบบ Test for homogeneity ขอมลตาราง 2x2 กรณมกลมหนงเปน 0 โดยใช Fisher’s exact probability และกรณ 3 กลมมจำนวนขอมลนอยโดยใช Yate’s correction โดยกำหนดคาความเชอมนท 95% ( 2=0.05) และใช SPSS version 11.5 statistical software ชวยวเคราะห

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผปวยเบาหวานจำแนกตามสถานบรการ

ขอมลทวไป ศนยสขภาพชมชน หวยขมน (n=90)

ศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลสระบร

(n=263)

นอกศนยสขภาพชมชน (n=310)

เพศ ชาย 26 (28.89) 69 (26.24) 116 (37.42) หญง 64 (71.11) 194 (73.76) 194 (62.58) อายเฉลย (ป)x X±SD 59.2±9.5 60.2±10.6 61.8±13 สถานภาพสมรส โสด 8(8.89) 29 (11.03) 39 (12.58) ค 72(80.0) 204 (77.57) 242 (78.06) หมาย/หยา 10(11.11) 30 (11.40) 29 (9.35)

ผลการศกษา

กลมผปวยทรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมนมจำนวนประชากรทงหมด 90 ไดนำมาเขารบการศกษาทงหมด 90คน กลมผปวยทรกษาศนยสขภาพชมชนใน โรงพยาบาลสระบรมจำนวนทงหมด 832 คนไดนำเขาศกษาโดยการ systematic random sampling ไดขนาดตวอยาง 263 คน กลมทรกษานอกศนยสขภาพชมชน คอทแผนกอายรกรรมและประกนสงคมจำนวนทงหมดม 1,318 คน ไดนำเขาศกษาโดยการ systematic random sampling ไดขนาดตวอยางทงหมด 310 คน ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานของกลมตวอยางพบวา กลมทรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมน ศนยสขภาพชมชนในโรงพยาบาลสระบร และรกษานอกศนยสขภาพชมชน (คลนกอายรกรรมและคลนกประกนสงคม) อายเฉลย 59.2, 60.2 และ 61.8 ป ตามลำดบ สวนใหญทรกษาใน 3 กลมเปนผหญง กลมทรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมนอาชพสวนใหญมอาชพรบจาง แมบาน และคาขาย กลมทรกษาทศนยสขภาพชมชนในโรงพยาบาลสระบร อาชพสวนใหญคอแมบาน รบจาง และคาขาย สวนกลมทรกษาทนอกศนยสขภาพชมชน (คลนกอายรกรรมและคลนกประกนสงคม) อาชพสวนใหญคอ แมบาน ขาราชการ คาขาย และรบจาง

a


ขอมลทวไป ศนยสขภาพชมชน หวยขมน (n=90)

ศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลสระบร

(n=263)

นอกศนยสขภาพชมชน (n=310)

อาชพ เกษตรกรรม 5 (5.56) 1 (0.38) 1 (0.32) พอบาน/แมบาน/นกเรยน 29 (32.22) 94 (35.74) 98 (31.61) รบจาง 41 (45.55) 77 (29.28) 52 (16.78) คาขาย 9 (10.0) 65 (24.72) 65 (20.97) ขาราชการ/รฐวสาหกจ 0 (0) 20 (7.60) 68 (21.94) พนกงานบรษท/ลกจาง 6 (6.67) 5 (1.90) 24 (7.74) ทนายความ 0 (0) 0 (0) 1 (0.32) นกบวช 0 (0) 0 (0) 1 (0.32) ไมทราบอาชพ 0 (0) 1 (0.38) 0 (0)

ตารางท 2 แสดงผลการศกษาดานความครอบคลมในการตรวจเลอดและปสสาวะประจำปพบวา ทง 3 กลมมการสงตรวจ HbA1c, serum creatinine, urine microablumin, lipid profile (cholesterol, triglyceride, HDL,LDL) และการตรวจตา แตกตางกนดงน ความครอบคลมในการสงตรวจ HbA1c พบวา การรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมนสงไดครอบคลมกวาการรกษาทนอกศนยสขภาพชมชน และศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร รอยละ 77.78 61.76 และ 51.08 ตามลำดบอยางมนยสำคญทางสถต (p= 0.00) ความครอบคลมในการสงตรวจ urine microablumin พบวา การรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมนสงไดครอบคลมกวาการรกษาทนอกศนยสขภาพชมชน และศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร รอยละ 81.11 31.94 และ 12.17 ตามลำดบอยางมนยสำคญทางสถต (p= 0.00) ความครอบคลมในการสงตรวจ

serum creatinin พบวา การรกษาทศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร สงไดครอบคลมกวาการรกษาทนอกศนยสขภาพชมชน และศนยสขภาพชมชนหวยขมน รอยละ 98.86 82.58 และ 80 ตามลำดบอยางมนยสำคญทางสถต (p= 0.00) ความครอบคลมในการสงตรวจ lipid profile พบวาการรกษาทศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร สงไดครอบคลมกวาการรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมน และนอกศนยสขภาพชมชน รอยละ 83.53 81.11 และ 79.21 ตามลำดบอยางมนยสำคญทางสถต (p= 0.046) ความครอบคลมในการสงตรวจตา พบวา การรกษาทศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร สงไดครอบคลมกวาการรกษาทนอกศนยสขภาพชมชน และศนยสขภาพชมชนหวยขมน รอยละ 51.44 40.44 และ 27.78 ตามลำดบอยางมนยสำคญทางสถต (p= 0.00)


ตารางท 2 เปรยบเทยบความครอบคลมในการตรวจผปวยเบาหวาน

การตรวจ ศนยสขภาพชมชน ศนยสขภาพชมชน นอกศนยสขภาพ P value หวยขมน โรงพยาบาลสระบร ชมชน (n=90) (n=263) (n=310) จำนวน, รอยละ จำนวน, รอยละ จำนวน, รอยละ HbA1c 70 (77.78) 425/832 (51.08) 814/1318 (61.76) 0.00 Urine microalbumin 73 (81.11) 32/263 (12.17) 99/310 (31.94) 0.00 Creatinine 72 (80.00) 260/263 (98.86) 256/310 (82.58) 0.00 Lipid profile 73 (81.11) 695/832 (83.53) 1044/1318 (79.21) 0.046 (chol,TG,HDL,LDL) การตรวจตา 25 (27.78) 428/832 (51.44) 533/1318 (40.44) 0.00

ตารางท 3 แสดงผลการศกษาพบวา ผปวยทรบการรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมน ศนยสขภาพชมชนในโรงพยาบาลสระบร และรกษานอกเขตศนยสขภาพชมชน คอทคลกนกอายรกรรมรวมกบคลนกประกนสงคม มระดบ HbA1c <7 % รอยละ 35.71, 43.29 และ 47.05 ตามลำดบ พบวาไมมความแตกตางกน (p=0.12) ระดบไขมน พบวากลมทรกษาทนอกศนยสขภาพชมชน ทำใหระดบ LDL<100 mg/dl และ Non HDL <130 mg/dl มจำนวนมากกวารกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมน และศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลสระบรตามลำดบ คอ LDL <100 mg/dl รอยละ 52.28 47.95 และ 39.20 ซงพบวาแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (p=0.01) และ Non HDL <130 mg/dl รอยละ 53.68 43.84 และ 38.0 ตามลำดบ พบวามความแตกตางกนอยางนยสำคญทางสถต (p=0.001) ผลการตรวจ urine microalbumin strip ของศนยสขภาพชมชนหวยขมน, ศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลสระบร และนอกศนยสขภาพชมชน พบวาเปน microalbuminuria รอยละ 35.62 40.63 และ 40.40 ตามลำดบซงไมมความแตกตางกน (p=0.79) การควบคมระดบความดนใหไดตามเปาหมายคอ BP<130/80 mmHg ในศนยสขภาพชมชน หวยขมน ศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร และนอกศนยสขภาพชมชน ทำไดรอยละ 36.25 43.46 และ 40.89 ตามลำดบ พบวาไมมความแตกตางกน (p=0.53)

ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ศกษาเปนระยะเวลา 1 ปในศนยสขภาพชมชนหวยขมน ศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร และนอกศนยสขภาพชมชน พบวา ภาวะแทรก ซอนจาก Diabetic ketoacidosis หรอ Hyperosmolar coma พบวา การรกษาทศนยสขภาพชมชนหวยขมน ศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร และนอกศนยสขภาพชมชน พบรอยละ 0, 0.76 และ 1.29 ตามลำดบ ซงไมแตกตางกน (p=0.69) ภาวะนำตาลตำ (hypo-glycemia) พบดงน รอยละ 0, 1.14 และ 1.94 ตามลำดบ ซ งไมแตกตางกน (p=0.52) ภาวะแทรกซอนจาก Coronary Heart disease พบรอยละ 1.11, 0.76 และ 2.26 ตามลำดบ ซงไมแตกตางกน (p=0.46) ภาวะแทรกซอนจาก Stroke พบดงน รอยละ 0, 0.76 และ 0.97 ตามลำดบ ซงไมแตกตางกน (p=1.0) และภาวะแทรกซอนจากแผลเบาหวานทเทา (diabetic foot) พบวา การรกษาทศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลสระบรเกดมากกวานอกศนยสขภาพชมชน และศนยสขภาพชมชนหวยขมนตามลำดบดงน รอยละ 2.66, 0.32 และ 0 ตามลำดบ ซงแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (p=0.03)


ตารางท 3 ผลการรกษาผเบาหวานจำแนกตามกลม ตวชวด ศนยสขภาพชมชน ศนยสขภาพชมชน นอกศนยสขภาพ หวยขมน โรงพยาบาลสระบร ชมชน p-value จำนวน, รอยละ จำนวน, รอยละ จำนวน, รอยละ HbA1c <7% 25/70 (35.71) 184/425 (43.29) 383/814 (47.05) 0.12 HbA1c 7-8% 20/70 (28.57) 106/425 (24.94) 224/814 (27.52) HbA1c >=8 25/70 (35.71) 135/425 (31.77) 207/814 (25.43) Lipid profile LDL< 100 mg/dl 35/73 (47.95) 98/250 (39.20) 149/285 (52.28) 0.01 Non HDL<130mg/dl 32/73 (43.84) 95/250 (38.00) 153/285 (53.68) 0.001 Nephropathy Normal 47/73 (64.38) 19/32 (59.38) 59/99 (59.60) 0.79 Microalbuminuria 26/73 (35.62) 13/32 (40.63) 40/99 (40.40) 0.79 Macroabluminuria 0/73 (0) 0/32 (0) 0/99 (0) BP <130/80 mmHg 29/80 (36.25) 93/214 (43.46) 101/247(40.89) 0.53 ภาวะแทรกซอน DKA/Hyperosmolar coma 0/90 (0) 2/263 (0.76) 4/310 (1.29) 0.69 Hypoglycemia 0/90 (0) 3/263 (1.14) 6/310 (1.94) 0.52 CHD 1/90 (1.11) 2/263 (0.76) 7/310 (2.26) 0.46 Stroke 0/90 (0) 2/263 (0.76) 3/310 (0.97) 1.00 diabetic foot 0/90 (0) 7/263 (2.66) 1/310 (0.32) 0.03

วจารณ

ความครอบคลมในการสงตรวจเลอดและปสสาวะประจำปและการตรวจตาเปรยบเทยบกบ 3 กลมสถานบรการทง HbA1c, urine microalbumin, serum creatinin, lipid profile, การตรวจตา พบวาททำไดครอบคลมมากทสดเปนอนดบ 1 เปนการรกษาทศนยสขภาพชมชน หวยขมนหรอศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร โดยศนยสขภาพชมชนหวยขมนครอบคลมดานการตรวจ HbA1c และ urine microalbumin มากสด สวนศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบรครอบคลมการตรวจ serum creatinin, lipid profile และการตรวจตามากทสด ซงสอดคลองกบงานวจยทโรงพยาบาลลำพนพบวาการรกษาทศนยสขภาพชมชนสงตรวจ HbA1c ไดครอบคลมกวาการรกษาทโรงพยาบาลลำพน แตแตกตางจากงานวจยท

โรงพยาบาลหาดใหญ ซงเปรยบเทยบ 2 กลมคอ รกษาทศนยสขภาพชมชน และคลนกอายรกรรม พบวาความครอบคลมในการสงตรวจ HbA1c, urine microablumin, HDL และการสงตรวจนน การรกษาทคลนกอายรกรรมสงตรวจครอบคลมกวาการรกษาทศนยสขภาพชมชน เหนไดวาความครอบคลมของการสงตรวจทางหองปฏบตการและการสงตรวจตา สวนใหญทำไดดทศนยสขภาพชมชน แตถาเจาะลกลงไปในศนยสขภาพชมชนหวยขมน ซงเปนตวแทนศนยสขภาพชมชนในพนทจะยงทำไมดในดานการสงตรวจระดบ serum creatinin และการสงตรวจตานอยทสด สวนในศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร ยงมความครอบคลมในการสงตรวจทางดาน HbA1c และ urine microalbumin นอยทสด จากขอมลนสามารถใชเปนแนวทางสงเสรมใหเจาหนาทในสถานบรการศนยสขภาพชมชนหวยขมน และศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบร


วางแนวทางการรกษาเพอใหครอบคลมตอไป ในดานผลการรกษาพบวา ระดบนำตาลทคมได HbA1c<7% ไมแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต ซงสอดคลองกบงานวจยทโรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา และโรงพยาบาลหนองววซอ จงหวดอดรธาน จากขอมลพบวาจำนวนผปวยท HbA1c<7% แมการรกษาใน 3 สถานบรการไมแตกตางกน แตพบวาการคมเบาหวานใหไดตามเกณฑนทกสถานบรการยงนอยกวารอยละ 50 จงนาจะมแนวทางเพอแกไขปญหาตอในปตอไปได ผลของการควบคมระดบไขมนใหไดตามเกณฑคอ LDL<100 mg/dl และ Non HDL<130 mg/dl พบวาการรกษาทนอกศนยสขภาพชมชน (คลนกอายรกรรมและคลนกประกนสงคม) มจำนวนผปวยควบคมระดบไขมนไดตามเกณฑมากทสด โดยสอดคลองกบงานวจยท โรงพยาบาลหาดใหญพบวา คลนกอายรกรรมทำใหจำนวน ผปวยทมระดบไขมนไดตามเกณฑ ระดบ LDL<100 mg/dl ไดดกวาการรกษาทศนยสขภาพชมชน จากขอมลทง 3 สถานบรการพบวา การรกษาเพอทำใหระดบไขมนเขาเกณฑยงไมดคอ ยงทำไดนอยกวา รอยละ 55 ในทง 3 หนวยบรการ ขอมลนจะเปนประโยชนในการนำไปหาแนวทางเพอทำใหไดตามเกณฑมากขน ผลการตรวจความดนใหไดตามเกณฑคอ <130/80 mmHg พบวาทง 3 กลมสถานบรการไมแตกตางกน ซงแตกตางจากงานวจยทโรงพยาบาลหาดใหญทพบวา คลนกอายรกรรมควบคมความดนไดดกวาการรกษาทศนยสขภาพชมชน แมวาทง 3 กลมสถานบรการไมแตกตางกน แตพบวาผลการควบคมความดนทง 3 กลมสถานบรการทำได ไมถงรอยละ 50 จำเปนตองหาแนวทางเพอใหควบคม ความดนใหไดตามเกณฑเพมขน สำหรบผลภาวะแทรกซอนในการเกดโรค Hypo- glycemia, hyperglycemia (DKA, hyperosmolar coma), CVA, CAD ไมแตกตางกนทง 3 กลม ซงสอดคลองกบงานวจยทโรงพยาบาลลำพน สวนเรองภาวะแทรกซอนจาก diabetic foot พบวาศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลสระบรเกดมากสด ดงนนจงจำเปนตองมการรณรงคเรองนใหชดเจนมากขน

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณ นพ.อานนท ไทยเจรญ คณสมศร พนธศกดศร เจาหนาทแผนกเวชกรรมสงคม เจาหนาท

แผนกคอมพวเตอร เจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลหวยขมน และเจาหนาทแผนกเวชระเบยน ททำใหงานนสำเรจลลวงไดด 2


1. ภรมย กมลรตนกล, มนตชย ชาปรวรรตน และ ทวสน ตน ประยร. หลกการทำวจยใหสำเรจ. พมพครงท 1 กรงเทพ: ศนยวทยาการวจยแพทยศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2542. 2. ทวรชต ศรกลวงศ. ผลการประเมนระดบนำตาลของผปวย โรคเบาหวานระหวางโรงพยาบาลหนองววซอกบศนยแพทย ชมชนโนนหวาย อำเภอหนองววซอ จงหวดอดรธาน วารสาร วจยระบบสาธารณสข 2551; 6:1344 -1354 3. นมตร อนปนแกว, พรพมล คณประดษฐ, จนทรเพญ พมพลา และคณะ. ประสทธภาพของรปแบบการดแลเบาหวานและ ความดนโลหตสงของสถานบรการปฐมภมรวมกบโรง พยาบาลเปรยบเทยบรปแบบการดแลผปวยทโรงพยาบาล ลำพน. วารสารวชาการสาธารณสข 2551; 17 4. ศศวมล องวรากร. เปรยบเทยบคณภาพการดแลเบาหวาน ตามมาตรฐานในคลนกเวชศาสตรครอบครวและคลนกอายร กรรมโรงพยาบาลหาดใหญ อำเภอหาดใหญ จงหวดสงขลา เอกสารประกอบการประชมวชาการ 12 ปกบการพฒนาเวช ศาสตรครอบครวในประเทศไทย 2553:25


บทคดยอ

โรคเรอรงกำลงเปนปญหาสำคญระดบนานาชาต เนองจากอบตการณของโรคเรอรงกำลงเพมขนเรอย ๆ จนเขาใกลสระดบการระบาด ในชวง 20 ปทผานมาจงมการนำตนแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic care model) มาประยกตใชในองคกรดแลสขภาพ เพอยกระดบคณภาพการดแลโรคเรอรง โดยพบวาประสบผลดในระดบหนง ตอมาในวงวชาการมความคดเหนวาแนวคดของตนแบบการดแลโรคเรอรงน อาจนำไปใชในการควบคมปองกนโรคเรอรงไดดวย หากมการปรบเปลยนบางประการ จงมการนำหลกการดานการสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคในระดบประชากรไปหลอมรวมกบตนแบบการดแลโรคเรอรงดงเดม กลายเปนตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย (Expanded chronic care model) อยางไรกตาม เนองจากเพงมการนำตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายนมาประยกตใชในชวง 10 ปทผานมา จงยงไมมขอมลหลกฐานเชงประจกษมากพอทจะตดสนวา ตนแบบการดแลโรคเร อร งภาคขยายสามารถนำไปใช ในวงกว า งและมประสทธภาพในการลดภาระโรคเรอรงในประชากรไดจรงหรอไม บทนำ โรคเรอรงกำลงเปนปญหาสำคญระดบนานาชาตเนองจากอบตการณของโรคเรอรงกำลงเพมขนเรอย ๆ จนเขาใกลสระดบการระบาด โรคเรอรงเหลานกอผลกระทบทางลบทงตอตวบคคลและระบบการดแลสขภาพ ดงนนองคความรเกยวกบกลยทธการสรางเสรมสขภาพ การปองกน และการจดการโรคเรอรงทมประสทธภาพ และมหลกฐานเชงประจกษรองรบ จงเปนสงจำเปนอยางยง แตเปนสงทนากงวลอยางยงวาแบบแผนการดแลการเจบปวยของระบบบรการสขภาพในปจจบนยงไมเอออำนวยตอการจดการดแลโรคเรอรง

ตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย

นพ.วโรจน เจยมจรสรงษ ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

บ ท ป ร ท ศ น

ในชวงเวลาทผานมา มการผลกดนใหเกดการเปลยนแปลงดานการจดการดแลโรคเรอรงอยางกวางขวาง โดยพบวามาตรการทมประสทธภาพในการยกระดบคณภาพการดแลโรคเรอรง มกเปนรปแบบทใชกลยทธอยางหลากหลายรวมกน ตวอยางหนงกคอ ตนแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic care model) ซงในระยะแรกมการนำตนแบบการดแลโรคเรอรง ไปประยกตใชในองคกรสขภาพตางๆ ในประเทศสหรฐอเมรกา สหราชอาณาจกร และสวเดน ผานโครงการ Chronic Illness Breakthrough Series ทดำเนนการโดย The Institute for Health Care Improvement และพบวามแนวโนมทจะไดผลด จงมการนำไปใชในประเทศตาง ๆ ทวโลกในระยะตอมา นอกจากนยงมการดดแปลงตนแบบเปน The Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC) framework เพอใหเหมาะสมกบสภาพของประเทศกำลงพฒนาทมโครงสรางพนฐานดานตาง ๆ ทเกอหนนการดแลโรคเรอรงอยางจำกด ตอมามผสนบสนนตนแบบการดแลโรคเรอรงกลมหนงมความเหนวา นาจะสามารถนำตนแบบฯ นไปใชในการปองกนโรคเรอรงไดดวย ซงหากมการนำกลยทธหรอตนแบบชดเดยวกนไปใชในการปฏรปหรอเปลยนแปลง ทงดานการปองกนและดานการจดการโรคเรอรง จะทำใหการเปลยนแปลงเปนไปอยางประสทธภาพมากกวา และเสยคาใชจายนอยกวา อยางไรกตามตองมการขยายขอบเขตและความลกซงขององคประกอบดาน “นโยบายและทรพยากรในชมชน” ของตนแบบการดแลโรคเรอรงยงขน เพอทจะสามารถนำตนแบบนไปประยกตใชในการบรการดานการปองกนโรค ทงในสถานบรการสขภาพและในอาณาเขตทกวางกวา รวมทงสามารถนำไปประยกตใชดานการสรางเสรมสขภาพดวย ดวยเหตทแนวคดของตนแบบการดแลโรคเรอรงดงเดม (ซงมงเนนดานการจดการดแลผทเปนโรคเรอรงแลว) ยงไมเอออำนวยตอการสรางเสรมสขภาพในระดบประชากร ดงนนจงมผนำเสนอ “ตนแบบภาคขยายของ


การดแลโรคเรอรง” (Expanded Chronic Care Model) ขน โดยมการนำหลกการดานการสรางเสรมสขภาพและการมงเนนปจจยกำหนดสขภาพ (Health determinant) (ซงเปนสงจำเปนสำหรบการดำเนนการดานสขภาพในระดบประชากร) ไปผสมผสานกบตนแบบการดแลโรคเรอรงดงเดม อนจะทำใหสามารถนำหลกการของตนแบบการดแลโรคเรอรงไปประยกตใชกบระบบสขภาพทงระบบไดอยางผสมผสานกลมกลนกน

รปท 1 ตนแบบการดแลโรคเรอรง

ตารางท 1 ตนแบบการดแลโรคเรอรง

องคประกอบของตนแบบ ตวอยาง

ระบบสขภาพ-องคกรดแลสขภาพ แผนการดำเนนการดานการยกระดบคณภาพการดแลโรคเรอรงทมเปาหมายชดเจนและวดได

l การสนบสนนอนประจกษชดจาก ผนำอาวโสเพอการยกระดบการดแล รกษา l สงตอบแทนหรอแรงจงใจสำหรบ ผใหบรการ

การสนบสนนการจดการดแลตนเอง เสรมสรางพลงและเนนผปวยเปนผมบทบาทหลกในการจดการดแลตนเอง

l ทรพยากรดานการเรยนร การฝก ทกษะ และการสนบสนนทางจต สงคมแกผปวยเพอชวยผปวยในการ ดแลตนเอง

การสนบสนนการตดสนใจ การผสมผสานแนวทางองหลกฐานเชงประจกษเขาไปกบเวชปฏบตประจำวน

l การเผยแพรคมอแนวทางเวชปฏบต อยางทวถง l การศกษาเพมเตมละการสนบสนน จากผเชยวชาญเฉพาะใหกบทม บรการสขภาพ

ชมชน นโยบายและทรพยากร การสนบสนน

การดแลตวเอง

การบรการรปแบบใหม การสนบสนน

การตดสนใจ

ระบบสขภาพและองคกรดแลสขภาพ

ระบบฐานขอมลทางคลนก

ผปวยทมความรและกระตอรอรน

ปฏสมพนธเชงสรางสรรค

ทมผบรการทเตรยมพรอม

ลวงหนา

ผลลพธดานเวชปฏบตและผลการดแลรกษา


องคประกอบของตนแบบ ตวอยาง

การออกแบบระบบการบรการ มงเนนการทำงานเปนทม และขยายขอบเขตภาระหนาทเพอสนบสนนการดแลโรคเรอรงใหกบสมาชกในทม

l การนดตดตามทมการวางแผน ลวงหนาและตอเนอง l การกำหนดบบาทหนาทสมาชกทม ดแลสขภาพอยางชดเจน

ระบบขอมลทางคลนก พฒนาระบบฐานขอมลประชากรผปวยเพอใชประกอบการวางแผนดแลผปวยอยางเหมาะสม

l ระบบการเฝาระวงทมระบบแจง เตอน ระบบเรยกดขอมลยอนหลง และระบบขอมลตดตาม l การคนหากลมผปวยทตองการ การดแลเชงรก

ทรพยากรและนโยบายของชมชน ส ร า ง ส มพ น ธ ก บ อ ง ค ก ร ช ม ชนทสนบสนนและตอบสนองความตองการของผปวย

l คนหากจกรรมทมประสทธภาพ และสงเสรมใหผปวยเขารวม กจกรรมอยางเหมาะสม l สงตอผปวยไปรบบรการทจดขนใน ชมชน

ตนแบบการดแลโรคเรอรง

ตามกรอบแนวคดของตนแบบการดแลโรคเรอรงนน ผลลพธด านเวชปฏบตและดานผลการรกษา (Functional and clinical outcomes) ของการดแลโรคเรอรง จะถกยกระดบคณภาพไดโดยการมปฏสมพนธเชงสรางสรรคระหวางผปวยทตนตว และไดรบการเสรมความร และทมบคลากรการแพทยทมการเตรยมตวลวงหนา และดำเนนการเชงรก รปท 1 แสดงวงร 2 วงทมปฏสมพนธกน และมอทธพลตอการเปลยนแปลงดานการจดการโรคเรอรงอยางเปนระบบ ดงแสดงในครงบนของรป ทมงานพฒนาคณภาพทนำตนแบบนไปประยกตใช จะมงเนนการปรบปรงพฒนาทองคประกอบ 4 ดานในวงขอบของระบบสขภาพ อนประกอบดวย การสนบสนนการจดการดแลตนเอง การออกแบบระบบบรการใหม การสนบสนนการตดสนใจทางคลนก และระบบขอมลทางคลนก ตารางท 1 แสดงภาพคราว ๆ ของตวอยางของมาตรการสำหรบแตละองคประกอบเหลาน ประสบการณและผลการวจยทผานมาบงชวา การนำองคประกอบเหลานไปใชในระบบบรการสขภาพระดบปฐมภม จะสงผลกระทบเชงบวกตอการดแลโรคเรอรง โดยเฉพาะโรคเบาหวาน โดยตวอยางของผลลพธดานการเวชปฏบตและดานผลการดแลรกษาทเปนผลจาก

การนำตนแบบการดแลโรคเรอรงไปใชกบโรคเบาหวาน คอระดบนำตาลในเลอดสะสม (Hemoglobin A1C) และอตราการสบบหรลดลงในผปวยเหลาน สงทาทายตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดม แมวาในวงวชาการจะพจารณาเหนวา กรอบแนวคดของตนแบบการดแลโรคเรอรง สามารถนำไปประยกตใชในดานการควบคมปองกนโรคเรอรงไดดวย แตตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดม กยงจำกดอยในวงแคบเฉพาะดานการดแลหรอการบรการทางการแพทยเปนหลก ในขณะทการควบคมปองกนโรคทมประสทธภาพ จะตองมขอบเขตกวางขวางกวาบรการทางการแพทย แตตองรวมถงชมชนและการประสานรวมมอระหวางภาคสวน ตาง ๆ ดวย แมวาจะมการกลาวถงองคประกอบดาน“ทรพยากรและนโยบายในชมชน” ไวในตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดม แตกมงเนนเฉพาะสวนทเกยวกบสนบสนนการดแลรกษาผทเปนโรคเรอรงแลวเปนหลก โดยทยงไมมการรวมหลกการดานสขภาพระดบประชากรและการสรางเสรม สขภาพไวในองคประกอบน ทงยงมไดมการกลาวถงกลยทธทจำเปนตอการสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคเรอรงไว เปนทตระหนกกนดวาปจจยดานชมชน อาจเปนทงสง


เกอหนนหรออปสรรคขดขวางตอการบรรลเปาหมายการจดการดแลโรคเรอรงของผปวย โดยเฉพาะในระยะยาวและปจจยระดบชมชนเหลานกมปฏสมพนธตอกนอยางซบซอนและหลากหลายชองทาง ในขณะทระบบการดแลสขภาพในปจจบนประสบความสำเรจนอยมากในการจดการกบปจจยดานสภาพทางสงคม วฒนธรรม และสงแวดลอมทางกายภาพของชมชนทมผลกระทบตอสขภาพ การละเลยไมกลาวถงประเดนเหลานกหมายถงวาการพยายามใด ๆ เพอควบคมปองกนโรคเรอรงไมนาจะประสบความสำเรจไดเลย ตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย

มความเปนไปไดทจะผสมผสานการสรางเสรม สขภาพระดบประชากร (Population health promotion) เขากบการปองกนและการจดการโรคเรอรง ซงการผสมผสานนขยายขอบเขตของตนแบบการดแลโรคเรอรงออกไปใหสามารถลดภาระของโรคเรอรงไดอยางเบดเสรจ คอ ทงโดยการลดผลกระทบตอตวบคคลผเปนโรคเรอรง และโดยการสงเสรมบคคลในชมชนทยงไมเปนโรคเรอรง ใหม สขภาพดดวย สงทง 2 ประการนจะบงเกดขนพรอม ๆ กน

ได ตองใชกลยทธทมทงการดำเนนการกบปจจยกำหนดสขภาพ (Health determinant) และการจดระบบบรการสขภาพทมคณภาพสง การนำหลกการดานการสรางเสรมสขภาพระดบประชากรผสมผสานเขากบตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายน เปนการเตมเตมใหกบองคประกอบดาน “ทรพยากรและนโยบายในชมชน” ของตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดม ทงยงเปนการชแนะแนวทางการดำเนนการกบปจจยตอสขภาพดวย ตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย จะสนบสนนบทบาทแฝงของตวกำหนดดานสงคมทจะมผลตอสขภาพของบคคล ชมชน และประชากรในวงกวาง การนำตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายมาประยกตใช จะชวยเสรมความเขาใจพนฐานเกยวกบวธการนำการดแลผปวยรายบคคล สวมรอยเขากบแนวคดของสขภาพระดบประชากร ตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบใหมน (รปท 2) ทเกดจากผสมผสานตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดมเขากบการสรางเสรมสขภาพระดบประชากร แสดงใหเหนชดถงความสมพนธระหวางระบบบรการสขภาพและชมชน ตนแบบทมงเนนกจกรรมนจะขยายขอบการปฎบตไปมงเนนผลลพธสขภาพของทงบคคล ชมชน และประชาชนในวงกวาง

รปท 2 ตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย-การผสมผสานการสรางเสรมสขภาพระดบประชาชน

ชมชน สรางนโยบาย สาธารณะทเออ

ตอสขภาพ

สราง สภาพแวดลอมท เออตอสขภาพ

เสรมสราง ความเขมแขง ใหชมชน

การสนบสนน การดแลตนเอง

การบรการ รปแบบใหม

การสนบสนน การตดสนใจ

ระบบ ฐานขอมล ทางคลนก

ผปวย

ทมความรและ

กระตอรอรน

ชมชน ทตนตว

ความสมพนธและ ปฏสมพนธ

เชงสรางสรรค

ทมผบรการ

ทเตรยมพรอม

ลวงหนา

ภาคสวนในชมชน ทเตรยมพรอมและ

ทำงานเชงรก

ระบบสขภาพ

ผลลพธสขภาพระดบประชากร ผลลพทดานเวชปฏบตและผลการดแลรกษา


ตารางท 2 การเปรยบเทยบระหวางตนแบบการดแลโรคเรอรงและตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย

องคประกอบของตนแบบการดแลโรคเรอรง องคประกอบของตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย

ตวอยาง

ระบบสขภาพ-องคกรดแลสขภาพ

แผนการดำเนนการดานการยกระดบคณภาพการดแลโรคเรอรงทมเปาหมายชดเจนและวดได

การสนบสนนการจดการดแลตนเอง

เสรมสรางพลงและเนนผปวยเปนผมบทบาทหลกในการจดการดแลตนเอง

การสนบสนนการตดสนใจ/พฒนาทกษะสวนบคคล

เสรมสรางทกษะและขดความสามารถเพอสขภาพและความผาสกของบคคล

l โปรแกรมปองกนการสบ บหร/เลกบหร l โปรแกรมสนบสนนการ เดนออกกำลงกายของผสงวย

การสนบสนนการตดสนใจ

การผสมผสานแนวทางองหลกฐานเชงประจกษเขาไปกบเวชปฏบตประจำวน

การสนบสนนการตดสนใจ

ผสมผสานกลยทธเพอเอออำนวยใหชมชนมศกยภาพในการดำรงอยอยางมสขภาพด

l การพฒนาคมอแนวทางวธปฏบตทเปนเลศดานการสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรค

การออกแบบระบบการบรการ

มงเนนการทำงานเปนทม และขยายขอบเขตภาระหนาทเพอสนบ สนนการดแลโรคเรอรงใหกบสมาชกในทม

การออกแบบระบบการบรการ/การจดกระบวนการบรการสขภาพใหม

ขยายพนธะกจเพอสนบสนนบคคลและชมชนแบบองครวม

l การอทศทมเทเพอ (และ รวมกบ) ประชากรกลม เปราะบาง l เนนการยกระดบผลลพธ ดานสขภาพและคณภาพชวต นอกเหนอจากผลลพธดานคณภาพการดแลรกษา

ระบบขอมลทางคลนก

พฒนาระบบฐานขอมลประชากรผปวยเพอใชประกอบการวางแผนดแลผปวยอยางเหมาะสม

ระบบขอมล สรางระบบขอมลทมขอบเขตกวางขวางรวมถงขอมลชมชนทอยนอกระบบบรการสขภาพ

l ใชการประเมนความตอง การในวงกวางของชมชนโดยคำนงถง - อตราความยากจน - การมระบบขนสงมวลชน - อตราการเกดอาชญากรรม

ทรพยากรและนโยบายของชมชน

สรางสมพนธกบองคกรชมชนทสนบสนนและตอบสนองความตองการของผปวย

สรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ

พฒนาและดำเนนการนโยบายทออกแบบมาเพอยกระดบสขภาพของประชากร

l อทศทมเทเพอ/พฒนา - กฎหมายควบคมการสบบหร - การสรางทางเดนออกกำลง-กาย - ลดราคาอาหารเพอสขภาพ

สรางสภาพแวดลอมทเออตอสขภาพ

สรางสภาพการอยอาศยและการจางงานทปลอดภย นาทาทาย นาพงพอใจและนาเพลดเพลน

l เอออำนวยใหผสงวยอาศย อยในบานตนเองนานทสด l มงพฒนาถนน/ทางจกรยาน ทมแสงสวางเพยงพอ

เสรมสรางความเขมแขงใหชมชน

ทำงานรวมกบกลมในชมชนเพอการจดลำดบความสำคญและการบรรลเปาหมายทเสรมสรางสขภาพของชมชน

l สนบสนนชมชนในการแสดง ความตองการทอยอาศยทปลอดภยและซอหาได


ระบบสขภาพและชมชนในตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย วงรวงในขนาดใหญของตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดม เปนตวแทนของระบบสขภาพ หรอสถานบรการสขภาพแหงหนง อยางไรกตามในตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายบรเวณขอบวงรน จะมชองเชอมตอระหวางระบบสขภาพทเปนทางการและชมชน ขอบวงรทมลกษณะเปนชอง ๆ นเปนภาพทสอถงการถายเทความคด ทรพยากร และบคคลากรระหวางระบบสขภาพและชมชนทระบบสขภาพนนสงกด การเปลยนแปลงประการท 2 ของตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายคอ ตำแหนงการจดวางองคประกอบ 4 ประการของตนแบบอนประกอบดวย (1) การสนบสนนการดแลตนเอง (2) การสนบสนนการตดสนใจ (3) การจดรปแบบการบรการใหม และ (4) ระบบฐานขอมล องคประกอบเหลานถกจดวางใหมใหครอมรอยเชอมตอระหวางระบบสขภาพและชมชนในวงกวาง ทงนเพอสอความหมายวาการจดกจกรรมขององคประกอบทง 4 ประการนสามารถดำเนนการอยในทงองคกรดแลสขภาพและชมชนและมผลกระทบตอทง 2 สวนน ซงจะเปนทงการจดบรการดแลสขภาพระดบบคคลและการสรางเสรมสขภาพในระดบประชากร ตามกฎบตรออตตาวาดานการสรางเสรมสขภาพกลาวถงกจกรรม 5 ดาน คอ l การพฒนาทกษะสวนบคคล l การจดรปแบบบรการสขภาพใหม l การสรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ l การสรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ l การเสรมสรางความเขมแขงของกจกรรมในชมชน ในการหลอมรวมกจกรรม 5 ดานนเขากบตนแบบการดแลโรคเรอรง จะตองมการตงชอและใหคำจำกดความขององคประกอบ 2 ประการใหม และมการเพมเตมรายละเอยดใหมลงในวงรทเปนสวนของของชมชน นอกจากนการผสมผสานการสรางเสรมสขภาพระดบประชากรและการดแลรกษาโรครายบคคลยงมผลตอครงลางของตนแบบดวย การจดการดแลตนเอง/การพฒนาทกษะสวนบคคล

การจดการดแลตนเอง/การพฒนาทกษะสวนบคคล

หมายรวมทงการสนบสนนการจดการดแลตนเองดานการรบมอกบโรคเรอรง และการพฒนาทกษะสวนบคคลใหมสขภาพดและมความผาสก พนทการดำเนนการองคประกอบดานการจดการดแลตนเองตามตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย จงอยทงในชมชนและในระบบบรการสขภาพ ในการสรางเสรมสขภาพระดบประชากร การสนบสนนการพฒนาตนเองและสงคม ทงระดบบคคลและระดบกลม จะดำเนนการไดโดยการใหความรและการเสรมสรางทกษะชวต ซงเปนการเพมทางเลอกใหกบประชาชนในการมอำนาจควบคมเหนอสขภาพและสงแวดลอมของเขาเอง กจกรรมในองคประกอบนประกอบดวย การใหสขศกษาแบบดงเดม (เชน การเลกบหร การบรโภคอาหารและการออกกำลงกาย) และกจกรรมอนๆ ทนอกเหนอจากน แมการใหสขศกษาแบบดงเดมจะมความสำคญ แตกมขอจำกดในการบงเกดผลตอพฤตกรรมสขภาพหรอสถานะสขภาพระยะยาว จงจำเปนตองมการขยายขอบเขตใหครอบคลมถงปจจยกำหนดสขภาพดวย โครงการเลกและปองกนการสบบหร เปนตวอยางทดของมาตรการพฒนาทกษะรายบคคลและรายกลมในชมชน การใหคำปรกษาเพอการเลกบหรทดำเนนการโดยบคลากรดานการแพทย เปนหนทางหนงทมประสทธภาพ ในพฒนาและสงเสรมทกษะสวนบคคล นอกจากนยงมการจดโครงการเลกบหรในชมชน ททำงานและในโรงเรยน ทงมการสรางนโยบายและการสนบสนนดานอนๆ จนเปนกลยทธทเบดเสรจสมบรณ โดยมผลการศกษาวจยบงชวา มาตรการเลกบหรเหลานทมประสทธภาพมากในการลดการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในประชากร รวมทงมความคมคากวามาตรการรกษาพยาบาลผทเปนโรคแลว การออกแบบระบบบรการสขภาพ/การจด รปแบบบรการสขภาพใหม

ในการสรางเสรมสขภาพระดบประชากร การปรบรปแบบบรการสขภาพใหม หมายถง การกระตนระบบบรการดแลสขภาพใหขบเคลอนจากการใหบรการทางคลนก (การตรวจและรกษาโรค) ไปสภารกจทกวางขวางยงขน โดยการสนบสนนบคคลและชมชนแบบองครวมมากขน การเปลยนแปลงในระบบนใสใจความสมพนธระหวางสขภาพและสภาพสงคม การเมอง เศรษฐกจ และสงแวดลอมทางกายภาพในวงกวาง ทงนยงควรเกอหนนใหมการเชอมโยงกนระหวางสภาพทางสงคมและการเมองกบ


วงการแพทย และเนนการสรางสขภาพเปนงานหลกของการดแลสขภาพแทนการดแลรกษาโรค โดยตองสงเสรมการวจยดานสขภาพใหเขมแขงยงขนดวย การออกแบบ/การจดรปแบบบรการสขภาพใหม เพอสนบสนนทงการดแลรกษาโรคและการสรางเสรมสขภาพระดบประชากรน บงบอกเปนนยวาจะตองมสายสมพนธอนแนนแฟนยงขนกบชมชน อนเปนทตงขององคกรพลเมอง องคกรไมหวงผลกำไร และหนวยงานบรการดแลสขภาพทจะไดรบผลกระทบจากการออกแบบ/การจดรปแบบบรการสขภาพใหมน ภาคสวนขององคกรดแลสขภาพ ถอไดวาเปนหนสวนทสำคญในการสรรคสรางสภาพอนเกอหนนตอสขภาพใหกบสงคม ซงภาคสวนนสามารถแสดงบทบาทผนำในสงคม โดยการแสดงตวอยางใหเหนวธสรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ หรอโดยการแสดงตนเปนผทอทศทมเทใหกบการผลกดนนโยบายสาธารณะทเปนผลดตอสขภาพ หากบคลากรดานการแพทยสามารถปรบเปลยนบทบาทตนเองใหเปนผอทศตนกบการสรางสขภาพมากกวา จะเปนเพยงชางซอมสขภาพ เขากจะกลายเปนพนธมตรททรงพลงใหกบกลมคนทกำลงสนใจการสรางเสรมสขภาพ การสนบสนนการตดสนใจ

การสนบสนนการตดสนใจของบคลากรแพทยและบคคลทวไป เปนประโยชนทงตอการดำเนนการกบผลกระทบจากการเปนโรคเรอรงและการตดสนใจเลอกในสงทสงเสรมการมสขภาพดและความผาสก เนองจากองคประกอบดานการสนบสนนการตดสนใจในตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายน ครอมทงสวนของระบบสขภาพและชมชน จงไมเพยงเปนการรวบรวมหลกฐานขอมลดานโรคและการรกษาเทานน แตยงรวมถงหลกฐานขอมลเกยวกบกลยทธการเปนอยดและการธำรงสขภาพ ในบรบทขององคกรสขภาพ แพทยเวชปฏบตทวไปจะจบคกบแพทยผเชยวชาญเฉพาะ สวนในบรบทของชมชน แพทยเวชปฏบตผ เดยวกนนจะจบคกบนกสรางเสรมสขภาพทมความเชยวชาญเฉพาะดานวธการปฏบตทเปนเลศดานกจการในชมชน ระบบฐานขอมล

การใชฐานขอมลถอเปนกญแจสำคญของการสนบสนนกระบวนการเปลยนแปลง ในระบบฐานขอมลทางเวชปฏบต ระบบฐานขอมล จะชวยชนำแนวทางการสราง

บรการใหมๆ การประเมนบรการทมอย และการสนบสนนหนทางการทำงานใหม ๆ อยางไรกตาม ระบบขอมลนมความสำคญไมยงหยอนกวากนในการขบเคลอนชมชน การปองกนโรคและการสรางเสรมสขภาพระดบประชากร ในการสรางเสรมสขภาพระดบประชากรนน ขอมลเกยวกบลกษณะทางประชากรศาสตร สถานะสขภาพของประชากร และแนวโนมทางวฒนธรรม สงคม และเศรษฐกจ จะถกนำมารวมกบขอมลการประเมนความตองการและความเขมแขงทดำเนนการโดยกลมในชมชน ขอมลทง 2 ประเภทนมความสำคญในการใชประกอบการวางแผนโครงการ การกำหนดนโยบาย และความรเรมอนๆ เพอจดการกบปญหาสขภาพทคาดหมายวาจะเกดขนกอนทจะมโอกาสเกดขนจรง ๆ การดำเนนการตามหลกและกลยทธของการสรางเสรมสขภาพระดบประชากรอยางไดผลดนน จะตองอาศยการเขาใจอยางถองแทเกยวกบบรบทดานสงคมและเศรษฐกจของชมชนทระบบบรการสขภาพและระบบบรการอน ๆ สงกดอย ในตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย ระบบฐานขอมลจะมความกวางขวางมากกวา โดยผใชขอมลตองการใชขอมลใหมทเกดขนจากการเชอมโยงฐานขอมลตาง ๆ เขาดวยกน ตวอยางของผใชขอมลรายใหม ๆ คอ องคกรปกครองสวนทองถน (เทศบาล องคการบรหารสวนตำบล) กลมขบเคลอนเพอภารกจเฉพาะ ศนยนนทนาการ สมาคมบรการตางๆ ซงกลมผใชขอมลเหลาน ตองการขอมลทนอกเหนอจากขอมลผปวยในระบบบรการสขภาพ ตวอยางขอมลใหม ๆ ทจำเปน คอ สดสวนประชากรทมฐานะยากจน การเขาถงระบบขนสงมวลชน และอตราการเกดอาชญากรรม สงทาทายสำหรบการสรางฐานขอมลเหลานคอ ผใชขอมลในชมชนมกตองการขอมล มใชเฉพาะทเกยวกบภาพรวมของผลลพธทางสขภาพและสมรรถภาพของ ผปวยรายบคคลเทานน แตรวมถงผลลพธสขภาพในระดบประชากรดวย การสรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ

การพฒนาและการดำเนนนโยบายเพอสขภาพของประชากรจะตองอาศยการทำงานผานนโยบายและกฎหมายระดบองคกรและระดบรฐบาลท เกอหนนใหเกดความ เทาเทยมในสงคม การผลตสนคา บรการ และสงแวดลอมทปลอดภยและเปนผลดตอสขภาพยงขน ซงจะเกดขนไดโดยใชมาตรการหลายๆมาตรการรวมกนทหลากหลายแตกลมกลนกน เชน การออกกฎหมายและขอบงคบ


มาตรการทางการคลง การเปลยนแปลงอตราภาษ และการเปลยนแปลงองคกร โดยมเปาหมาย คอ ทำใหทางเลอกทเออตอสขภาพเปนทางเลอกททำไดงาย ไมเฉพาะสำหรบบคคลเทานน แตสำหรบบรษท องคกร รวมทงรฐบาลและหนวยงานของรฐดวย ตวอยางเชน นโยบายดานอาหารถอเปนมาตรการทยอมรบกนดในระดบนานาชาตวาเปนมาตรการทเหมาะสมในการสงเสรมการบรโภคทเออตอสขภาพและลดการเกดโรคเรอรงทสมพนธกบอาหาร นโยบายดานอาหารทมการนำมาใชบอย ๆ เพอสงเสรมการบรโภคทเออตอสขภาพ คอ การสรางและการเผยแพรคมอแนวทางการบรโภคอาหาร และมาตรการทางเศรษฐกจระดบมหภาค เชน การลดราคา หรอลดอตราภาษสำหรบอาหารเพอสขภาพ การสรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ

ในทำนองเดยวกบหลกฐานเชงประจกษเกยวกบ ผลกระทบเชงบวกของการสนบสนนทางสงคมตอสขภาพและคณภาพชวตของบคคล การสรางสงแวดลอมทเออ ตอสขภาพ จงหมายถงการสรางสภาพการอยอาศยและ การจางงานทปลอดภย นาทาทาย นาพงพอใจ และนาเพลดเพลน ดงนนขอบเขตของกจกรรมนจงกวางขวางกวาการปกปองและอนรกษสงแวดลอมทางธรรมชาต แตยงหมายรวมถงกลยทธการสงเสรมสภาพแวดลอมทงในสงคมและในชมชนทเออตอสขภาพดวย ตวอยางของมาตรการดานนคอ การสรางสงแวดลอมทางกายภาพในชมชน เพอลดขอจำกดการพงพาตนเองของผพการและผสงอาย เชน ทางลาดสำหรบรถเขน การจดระบบขนสงมวลชนทเหมาะสม การจดหาทอยอาศยทปลอดภย เขาถงงาย และมคณภาพด รวมถงมโอกาสในการสงสรรคสมาคมกน ซงจะสงเสรมสขภาพและคณภาพชวต และลดการพงพาระบบบรการสขภาพและระบบบรการสงคมลงดวย เสรมสรางความเขมแขงใหชมชน

กจกรรมดานนเกยวของกบการทำงานกบกลมในชมชน เพอจดลำดบความสำคญ และดำเนนการใหบรรลเปาหมายดานการเกอหนนสขภาพของชมชน การเสรมสรางพลงใหชมชนถอเปนกญแจหลกของการดำเนนการดานน โดยเปาหมายของการกระตนเสรมการมสวนรวมของสาธารณะ คอ การสงเสรมใหประชาชนคนหาหนทาง

ของตนเองในการจดการกบสขภาพของชมชน บคลากรดานการแพทยหรอวชาชพอน ๆ สามารถมบทบาทในการขบเคลอนใหชมชน นำเอาองคความรเกยวกบปจจยกำหนดสขภาพ และศกยภาพดานการเปนผนำทมอยแลวในชมชนมาใชในการสรางเสรมสขภาพ โดยบทบาทหลก ๆ ทเปนไปได 2 ประการ คอ การขบเคลอนชมชนในการสรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ และการอทศตนเองแบบตาง ๆ เพอภารกจเฉพาะ (Advocacy) ตวอยางทเปนรปธรรมทมการดำเนนการทวโลกคอ โครงการชมชนนาอย/เมองนาอย (Healthy community/Healthy city) โดยหลกฐานเชงประจกษในกรณของประเทศแคนาดาพบวา คณคาของโครงการนอยทการสามารถเหนยวนำเชอมโยงภาคสวนตาง ๆ ในระดบชมชนมาสรางวสยทศนรวมกน แสวงหาความเหนพอง และดำเนนการรวมกนเกยวกบกจการของทองถน บคลากรดานการแพทยจะสามารถแสดงบทบาทการขบเคลอนเพอภารกจเฉพาะได โดยการทำงานรวมกบกลมตาง ๆ ในชมชนเพอทจะคนหาและขจดอปสรรคตอการการดำรงชวตและการมคณภาพชวตทดของบคคลหรอกลมบคคลกลมพเศษบางกลมในชมชน เชน ในการขบเคลอนผานสอสารมวลชนนน บคลากรดานการแพทยและวชาชพอน ๆ สามารถทำหนาทเปนผใหความเหนในฐานะ ผเชยวชาญและเปนผสงเสรมการเผยแพรขาวสารทเปนผลดตอสขภาพ ผลลพธในตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย ในตนแบบโรคเรอรงแบบดงเดม การยกระดบคณภาพผลลพธทางเวชปฏบตและผลการรกษาจะเปนผลผลตของปฏสมพนธระหวางผใหบรการสขภาพทเตรยมตวและดำเนนการเชงรกกบผปวยทไดรบการเสรมความรและมความกระตอรอรน เชนเดยวกน ในตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยาย จะยงคงสงวนแนวคดนไวและขยายมากยงขน การยกระดบคณภาพดานสขภาพของประชากร เปนผลผลตของความสมพนธ/ปฏสมพนธเชงบวกและกอโภชผลระหวางสมาชกชมชน บคลากรดานการแพทย องคกร บคคล และกลมบคคลในชมชน ผลลพธทเกดขนจะรวมทงผลลพธสขภาพระดบประชากร และผลลพธทางเวชปฏบตและผลการรกษาดวย ดวยมมมองอนกวางขวางของสขภาพระดบประชากร เราตองมองกวางไปกวาผลลพธทางเวชปฏบตและผลการรกษา ตองรวมถงตวชวดสขภาพระดบประชากร


ดวย ตวอยางเกยวกบโรคหนงๆ เชน โรคเบาหวาน ตวชวดจะตองรวมถงสดสวนของประชากรทมตวชวดดานการรกษาในระดบทนาพอใจ (รอยละของประชากรทมระดบนำตาลในเลอดสะสมนอยกวา 8 เปอรเซนต) นอกจากนยงตองเกยวของกบตวแปรในระดบประชากรทกวางขวางขน เชน อตราความยากจนในชมชน และประเดนดานการเขาถงระบบขนสงมวลชน และความมนคงดานอาหาร ตามตนแบบโรคเรอรงภาคขยาย โรคเรอรงตองไดรบการตความหมายใหม มใชในตามมมมองทางการรกษาพยาบาลเทานน แตตองมองในมตทกวางขน เชน ความเทาเทยมกนในสงคม และสภาพความเปนอยในชมชนกเปนปจจยทตองคำนงถงดวย ในฐานะทเปนปจจยทมอทธพลตอการจดการตนเอง และการดแลรกษาโรคดวย ดงนนการดำเนนการดานสขภาพระดบประชากร ตองมการสำรวจตรวจสอบอยางแจงประจกษถงปจจยกำหนดสภาพในสงคมและชมชนดวย อนหมายถงตองมการวดตวชวดการกระจายของปญหาสขภาพ เชน อตราอบตการณของโรคเบาหวานจำแนกตามระดบรายไดและระดบการศกษา เปนตน ในการหลอมรวมการสรางเสรมสขภาพระดบประชากรเขากบตนแบบการดแลโรคเรอรง บคลากรดานการแพทย ตองขยายคำจำกดความของผลลพธใหกวางขน และกำหนดวธการใหมในการวดผลลพธเหลาน กลาวอยางจำเพาะกคอ สำหรบผลลพธสขภาพระดบประชากรระยะสนและระยะกลาง ผดำเนนโครงการอาจตองตดตามด ตวชวด เชน การมอยของนโยบายสาธารณะทเกอหนนสขภาพ ปรมาณการมสวนรวมในการตดสนใจในกจการสาธารณะของพลเมองในชมชน และความสามคคในชมชน สรป

แนวคดของตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดมเรมตนขนเมอประมาณ 20 ปกอน (ราวครสตทศวรรษท 1990) ปจจบนมการนำไปประยกตใชกบองคกรบรการสขภาพตาง ๆ ทวโลก โดยเฉพาะในทวปอเมรกาเหนอ ยโรป และออสเตรเลย รวมทงมผลการศกษาวจยยนยนประสทธภาพของตนแบบน ในการยกระดบคณภาพการดแลโรคเรอรง อยางไรกตาม ดวยเหตทตนแบบการดแลโรคเรอรงแบบดงเดม มงเนนทผปวยหรอผทเปนโรคแลวเปนหลก จงมศกยภาพในการลดภาระจากโรคเรอรงไดเพยงระดบหนง

สำหรบตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายนน มการนำหลกการดานการสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรค(โดยเฉพาะในระดบประชากร) เขามาผสมผสานดวย จงถอเปนการขยายขอบเขตไปเกยวของกบกลมประชากรทยงไมเปนโรคเรอรงดวย จงนาจะมศกยภาพในการลดภาระโรคเรอรงไดอยางแทจรง ปจจบนมการนำตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายไปประยกตใชกบระบบสขภาพทมขอบเขตกวางขวางกวาองคกรบรการสขภาพ เชน ระบบสขภาพระดบจงหวด มณฑล หรอมลรฐ โดยเฉพาะในประเทศแคนาดาและสหรฐอเมรกานน อยางไรกตาม เนองจากแนวคดตนแบบภาคขยายนเพงตนในราวครสตทศวรรษท 2000 และมระยะเวลาการประยกตใชยงไมถง 10 ป ดงนนจงตองรอใหมการนำตนแบบการดแลโรคเรอรงภาคขยายไปประยกตใชสกระยะหนงกอน จงจะสามารถประเมนไดวา ตนแบบภาคขยายนสามารถนำไปประยกตใชไดจรง และมประสทธภาพของในการลดภาระโรคในประชากรหรอไม บรรณานกรม

A Framework for a Provincial Chronic Disease Prevent ion In i t iat ive. Br i t ish Columbia: Population Health and Wellness, Ministry of Health Planning; 2003 Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D, Salivaras S. The expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model. Hosp Q. 2003; 7(1):73-82. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood). 2009 Jan- Feb; 28(1):75-85. Delon S, Mackinnon B; Alberta Health CDM Advisory Committee. Alberta’s systems approach to chronic disease management and prevention utilizing the expanded chronic care model. Healthc Q. 2009 Oct; 13 Spec No: 98-104. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care. 2004 Aug; 13(4):299-305.


บทคดยอ (Abstract) ปจจบนโรคเรอรงกำลงเปนปญหาสาธารณสขทสำคญ ซงเกดจากการมพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสม เชน การ ไมไดออกกำลงกาย การบรโภคอาหารไมไดสดสวน การมภาวะเครยด การดมเครองดมแอลกอฮอล และการสบบหร หากประสงคจะลดปญหาดงกลาว ตองชวยกนสงเสรมสขภาพประชาชนอยางเหมาะสม ซงหมายถงตองรวมมอกนจดกระบวนการสงเสรมใหประชาชนเพมขดความสามารถในการดแลสขภาพของตนเอง สามารถตอบสนองตอปญหาสขภาพของตนเอง ปรบตวเขากบภาวะแวดลอม ตลอดจนถงสงเสรมปจจยทมตอภาวะแวดลอม เพอใหเกดภาวะอนสมบรณทงทางรางกาย จตใจ และสงคม เพอนำไปสการมคณภาพชวตทดของบคคล ครอบครว และชมชน การดำเนนงานดงกลาวไมสามารถ ดำเนนการไดลำพงเฉพาะบคลากรสาธารณสขเทานน ดงนน การสรางความรวมมอกบภาคเครอขายในพนทจงมความสำคญอยางยง โดยเฉพาะกลมอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน ซงเปนผทผานกระบวนการเรยนรดานสขภาพจากบคลากรสาธารณสขมาอยางตอเนอง เปนระยะเวลากวา 30 ป จนเปนทยอมรบของประชาชนทวไปตลอดจนถงภาค เครอขายตาง ๆ ในชมชน บคลากรสาธารณสขควรจดกระบวนการพฒนาศกยภาพอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน เพอนำไปสการสรางการมสวนรวมของประชาชนในการสงเสรมสขภาพของตนเอง ครอบครว และชมชนอยาง ยงยนตอไป บทนำ (Introduction) ในสถานการณปจจบน โรคเรอรงกำลงเปนปญหา

บ ท ป ร ท ศ น

อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน กบการสงเสรมสขภาพชมชน

Village Health Volunteers with Community Health Promotion

สมจตร จาอนตะ สำนกงานสาธารณสขอำเภอแมจน จงหวดเชยงราย

มทตา พนภยพาล วทยาลยเชยงราย ตำบลปาออดอนชย อำเภอเมอง จงหวดเชยงราย

สาธารณสขทสำคญ ซงเกดจากการมวถชวตทไมเหมาะสม อนเปนผลจากกระแสโลกาภวตน ความเจรญทางเศรษฐกจ เทคโนโลย และสงคม (กระทรวงสาธารณสข, 2553) ทำใหคนไมคอยมเวลาออกกำลงกาย บรโภคอาหารไมไดสดสวน รบประทานผกและผลไมไมเพยงพอ ความเครยดเรอรง การดมเครองดมแอลกอฮอล และการสบบหร เปนตน จากการดำเนนการคดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในประชาชนอาย 35 ปขนไปทวประเทศไทยยกเวนกรงเทพมหานคร ฯ ระหวางวนท 27 พฤศจกายนถง 2 ธนวาคม พ.ศ. 2552 จำนวน 20,985,133 คน พบกลมเสยงสงตอโรคเบาหวาน รอยละ 8.2 ผปวยเบาหวาน รอยละ 6.8 สำหรบโรคความดนโลหตสง พบกลมเสยงสงตอโรคความดนโลหตสงรอยละ 11.4 ผปวยความดนโลหตสงรอยละ 10.2 (กระทรวงสาธารณสข, 2553) ซงโรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวานเปนโรคทเกดจากการมพฤตกรรมการใชชวตทไมเหมาะสม ทงดานการรบประทานอาหาร การออกกำลงกาย การมภาวะเครยด หากไมสามารถแกไขปญหาพฤตกรรมดงกลาวได สถานการณโรคดงกลาวจะเพมสงขนเรอย ๆ ดงนนการทจะลดปญหาดงกลาว ตองชวยกนสงเสรมสขภาพประชาชน อยางเหมาะสมทกชวงวยของชวต ในบคคล ครอบครว และชมชน ซงตรงกบกฎบตรออตตาวาทประเทศแคนาดา ป 1986 ไดบญญตวา การสงเสรมสขภาพ หรอ Health Promotion หมายถง กระบวนการสงเสรมใหประชาชนเพมความสามารถในการควบคมและปรบปรงสขภาพของตนเอง ในการบรรลซงภาวะอนสมบรณทงทางรางกาย จตใจ และสงคม ดงนนบคคลและกลมคนตองตระหนกถงความตองการของตนเอง ในการทจะสามารถตอบสนองตอปญหาสขภาพของตนเอง นอกจากนยงตองสามารถทจะปรบตนเขากบสงแวดลอม ตลอดจนถงการชวยสงเสรมปจจยแวดลอมตาง ๆ ทมผลตอการสงเสรมสขภาพ


(สำนกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข, 2542) รฐบาลไทยเองไดเหนถงความสำคญของการสงเสรมสขภาพ โดยไดกำหนดยทธศาสตรในการสงเสรมสขภาพ ไวในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตฉบบท 9 (พ.ศ. 2544 - 2549) และไดดำเนนมาอยางตอเนองในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตฉบบท 10 (พ.ศ. 25503 - 2554) ไดมการพฒนาแบบองครวมทยดคนเปนศนยกลางในการพฒนา เพอกาวไปสสงคมอยเยนเปนสขรวมกน (สำนกงาน

พฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต, 2550) และยงไดนอมนำแนวทางปรชญาเศรษฐกจพอเพยงมาใชเปนฐานคดในการทจะพฒนาสขภาพในทกมต ทกระดบ ทกองคกร นอกจากนยงไดกำหนดยทธศาสตรในการสงเสรมสขภาพ โดยสงเสรมใหมการสรางวฒนธรรมการดแลรกษาสขภาพ สงเสรมบทบาทครอบครว ชมชนตลอดจนถงภาคประชาสงคมในการรวมกนสรางวฒนธรรมการดแลสขภาพ (กระทรวงสาธารณสข, 2550)

จากนโยบายดงกลาวเหนไดวา การสงเสรมบทบาทของบคคล ครอบครว และชมชนในการทจะสรางวฒนธรรมการดแลสขภาพไดอยางเปนรปธรรมนน ตองมการดำเนนงานอยางตอเนองและจรงจง แตการทบคลากรสาธารณสขทมอย ไมเพยงพอทจะสามารถดำเนนการดงกลาวไดโดยลำพง จงตองอาศยความรวมมอจากทกภาคสวนรวมเปนภาคเครอขาย โดยเฉพาะอยางยงอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน ซงเปนตวแทนภาคประชาชนไดรบการคดเลอกจากประชาชนแตละกลมบาน ผานกระบวนการเรยนรดานสขภาพดวยการฝกอบรมจากหนวยงานกระทรวงสาธารณสข ไดรบการพฒนาตลอดจนสงเสรมสนบสนนใหทำงานดานตาง ๆ มาอยางตอเนองเปนระยะเวลานานกวา 30 ป ไดเขาไปมสวนรวมในการทำงานเกอบทกภาคสวน จนเปนทยอมรบจากประชาชนทวไป ตลอดจนถงองคกรปกครองสวนทองถน ถอไดวาเปนภาคเครอขายทมบทบาทในการดแลและสรางเสรมสขภาพตลอดจนสนบสนนประชาชนในการสงเสรมสขภาพได (ปญญาวฒน สนตเวส, 2550) ดงนน ผเขยนจงสนใจศกษาบทบาทอาสาสมครสาธารณสขในการสงเสรมสนบสนนใหประชาชนสามารถสงเสรมสขภาพตนเอง ครอบครว และชมชนไดอยางเหมาะสม อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (อสม.)

ตามทกระทรวงสาธารณสขไดนำกลวธในการดำเนนงานสาธารณสขทหลากหลาย เพอพฒนาคณภาพชวตของประชาชน โดยเรมดำเนนตงแตแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตฉบบท 4 (พ.ศ.2520-2524) เปนตนมา (เพยรศร เมฆ

สทศน , 2553) จากจดเรมตนของการกอเกด “ผสอขาวสาธารณสข” (ผสส.) จนพฒนามาเปน “อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน” (อสม.) ซงเปนรปแบบของการมสวนรวมของประชาชนในการดแลสขภาพของตนเอง ครอบครว และชมชน โดยอสม. เปนตวแทนภาคประชาชนทไดรบการคดเลอกจากประชาชนแตละกลมบาน และผานกระบวนการเรยนร

ดานสขภาพ ดวยการฝกอบรมจากหนวยงานกระทรวงสาธารณสข มบทบาทในฐานะผนำการเปลยนแปลงดานพฤตกรรมสขภาพอนามย (Change agents) การสอขาวสารสาธารณสขแนะนำเผยแพรความร รวมมอกบประชาชนในการวางแผน การประสานงานกจกรรมพฒนาสาธารณสขกจกรรมสงเสรมสขภาพทกกลมวย การเฝาระวงและปองกนโรคตลอดจนถงรกษาพยาบาลเบองตน ดงคำขวญทวา “แกขาวราย กระจายขาวด ชนำบรการสาธารณสข บำบดทกขประชาชน ทำตนเปนตวอยาง” ปจจบน อสม. คอย ๆ เตบโตและพฒนามาเปนเครอขายอาสาสมครทใหญทสดในประเทศ จนกอเกดเปนชมรมทมความเชอมโยงเปนเครอขายหลายระดบตงแตตำบล อำเภอ จงหวด ภาค ประเทศ จนถงวนนชมรมอาสาสมครสาธารณสขทกระดบมศกยภาพพรอมรองรบการแกไขปญหาดานสขภาพของประชาชน จนปจจบนไดยกระดบเปนนตบคคลในรปของ “สมาคม”และ “มลนธ” เพอเกดการบรหารจดการทมความเขมแขงและเปนองคกรทสงคมยอมรบมากขน อยางไรกตาม จดยนของอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน คอการเปนจตอาสา ทมงเนนการชวยเหลอพนองประชาชนใหมการพงตนเองดานสขภาพ (รจยา ชชวาลยางกร, 2551)

การสงเสรมสขภาพ

จากการประกาศกฎบตรออตตาวาทประเทศแคนาดา ป 1986 ไดบญญตวา “การสงเสรมสขภาพ” หรอ “Health Promotion” หมายถง “ขบวนการสงเสรมใหประชาชนเพมสมรรถนะในการควบคม และปรบปรงสขภาพของตนเอง ในการบรรลซงสขภาวะอนสมบรณ ทงทางรางกาย จตใจ และสงคม” (สำนกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข,

2542) โดยคาดหวงใหบคคลและกลมบคคล สามารถบงบอกและตระหนกถงความตงใจของตนเองในการทจะสามารถตอบสนองตอปญหาของตนเอง และสามารถเปลยนแปลงสงแวดลอม หรอปรบตนใหเขากบสงแวดลอมได อกทงยงสามารถควบคมปจจยตาง ๆ ทมผลตอสขภาพ เชน ลดปจจยเสยงทกอใหเกดมะเรง การขาดการออกกำลงกาย การขาดจตสำนกในเรองของความปลอดภยทำใหเกดอบตเหต หลกเลยงจากสงแวดลอมเปนพษทเปนสาเหตททำลายสขภาพ ขณะเดยวกนกใหความสำคญหรอเนนใหการเพมในดานปจจยสงเสรมสขภาพ เชน การออกกำลงกายมากขน รบประทานอาหารทมประโยชน อยในสงแวดลอมทด (สำนกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย กระทรวง

สาธารณสข, 2542) ปจจบนการสงเสรมสขภาพนยมเรยกกนวา การสรางเสรมสขภาพ แตเดหมายถงการบรการดานสงเสรม สขภาพแกประชาชนโดยบคลากรสาธารณสข (Health promotion intervention) ไดแก งานอนามยแมและเดก งานอนามยโรงเรยน งานโภชนาการ งานวางแผนครอบครว งาน สขศกษา งานอนามยชมชน เปนตน ในขณะเดยวกนกมอกความหมายหนงคอ การสงเสรมสขภาพหรอการสรางเสรม สขภาพทประชาชนปฏบตดวยตนเอง (Self health promotion)


เชน การออกกำลงกาย การรบประทานอาหารทดตอสขภาพ การพฒนาสงแวดลอมทเชอมตอสขภาพ การลด ละ เลก บหร และเครองดมแอลกอฮอล เปนตน ซงปจจบนการสรางเสรม สขภาพไดขยายขอบเขตความหมายกวางออกไปถงการเปนกลยทธดานสขภาพท เรยกวา กลยทธสรางเสรมสขภาพ (Health promotion strategy) ตามแนวคด “สราง (สขภาพ) นำซอม (สขภาพ)” ทมงเนนอยางนอย 5 เรอง คอ การสรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ การสรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ การเสรมสรางกจกรรมชมชนใหเขมแขง การพฒนาทกษะสวนบคคล และการปรบเปลยนบรการสาธารณสข (สมชชาสขภาพแหงชาต, 2552) โดยมหลกคดในการทำงานดานการสงเสรมสขภาพคอ การจดการเพอสงเสรมศกยภาพการเรยนรของชมชนในการทจะสามารถดแลสขภาพของตนเองและครอบครวไดดวยการสงเสรมใหเกดการมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม (กองสขศกษา กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวง

สาธารณสข, 2553) อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบานกบการสงเสรมสขภาพชมชน จากการท อสม. เปนบคคลทมคณคาตอชมชนโดยการทำหนาทดแลสขภาพของประชาชน ทงบทบาทในการเปนผนำการเปลยนแปลง ท งในดานความร ทศนคต และพฤตกรรมสขภาพของประชาชนมาอยางตอเนองนานนบ 30 ป จนเปนทยอมรบจากประชาชน ซงมผลการศกษาทยนยนบทบาทดงกลาว ดงน ปยบตร เฉลมวงค (2544) ไดศกษาบทบาทของอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน จงหวดลำพนในการสงเสรมสขภาพ พบวา อาสาสมครสาธารณสขมบทบาทในการสงเสรมสขภาพในระดบปานกลาง สาคร การะหงส (2547) ไดศกษาการจดบรการสงเสรมสขภาพของกลมอาสาสมครสาธารณสขมลฐานในเขตเทศบาลตำบลสนปาตอง อำเภอสนปาตอง จงหวดเชยงใหม พบวา อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบานมการใหบรการสงเสรมสขภาพอยในระดบปานกลาง มณชยา สลงกา (2550) ไดศกษาการปฏบตการสรางเสรมสขภาพของอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน ตามการรบรของประชาชน ตำบลลอมแรด อำเภอเถน จงหวดลำปาง พบวา การปฏบตงานดานการสรางเสรมสขภาพของอาสาสมครสาธารณสขตามการรบรของประชาชนในกจกรรมการสรางเสรมสขภาพของอาสาสมครสาธารณสขอยในระดบปานกลาง เพยรศร เมฆสทศน (2553) ไดศกษาพฤตกรรมการสงเสรมสขภาพของอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน ในอำเภอสนปาตอง จงหวดเชยงใหม พบวา อสม. มพฤตกรรมการสงเสรมสขภาพโดยรวมอยในระดบด จากผลการดำเนนงานดงกลาวขางตนเปนตวอยางของการศกษาการดำเนนงาน ของ อสม.ในการสรางเสรมสขภาพประชาชน ซงกระทรวงสาธารณสขเองกไดเหนความสำคญของ อสม.ในการดำเนนงานเชงรกดานการสงเสรมสขภาพประชาชนมาโดยตลอด จงไดม

นโยบายสรางขวญกำลงใจโดยมอบคาปวยการให อสม. เปนจำนวนเงน 600 บาทตอเดอน โดยไดเนนให อสม. สรางเสรมสขภาพแกกลมเปาหมาย 4 กลมเปาหมาย ไดแก ทารกแรกคลอด หญงตงครรภ ผสงอาย และผพการ ผดอยโอกาส นอกจากน ในแตละปยงสงเสรมการเรยนรอยางตอเนองสำหรบ อสม.โดยจดการอบรมฟนฟความร อสม.ประมาณรอยละ 15 ของ อสม.ทงประเทศ และตงแตปงบประมาณ 2553 เปนตนไป กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสขไดมแนวทางในการขบเคลอนงานสขภาพดวยการขบเคลอนแผนสขภาพชมชน โดยใชแผนททางเดนยทธศาสตร ซงอาสาสมครสาธารณสขเปนแกนนำหลกในการทจะเชอมกบภาคเครอขายตาง ๆ ในชมชน ในการทจะมาขบเคลอนแผนสขภาพชมชนของแตละหมบานอยางนอย 3 โครงการจากโครงการทเปนปญหาของประเทศทงหมด 8 โครงการ ไดแก ไขเลอดออก เอดส เบาหวานและความดนโลหตสง อาหารปลอดภย โภชนาการ ขยะชมชน อนามยแมและเดก สขภาพวยเรยนวยรนและ ผสงอาย (ไพศาล เจยนศรจนดา, 2553) ปงบประมาณ 2553 กระทรวงสาธารณสขไดขบเคลอนการสรางการเรยนรของอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน โดยการประกาศนโยบาย “อสม. อนาคตด เรยนฟรกบ กศน.” สบเนองจากผลการสำรวจระดบการศกษาของอาสาสมครสาธารณสขทวประเทศ สวนใหญรอยละ 80 เรยนไมจบการศกษาขนพนฐาน หรอชน ม.6 ดงนนกระทรวงสาธารณสขรวมกบสำนกงานสงเสรมการศกษานอกระบบและการศกษาตามอธยาศย กระทรวงศกษาธการ จดการศกษานอกโรงเรยน หรอ กศน. เพอใหจบขนตำมธยมศกษาตอนปลาย โดยการพฒนาหลกสตรการเรยนการสอนใหสอดคลองกบลกษณะงานของ อสม. เชน โภชนาการ สขศกษา อนามยแมและเดก การวางแผนครอบครว การควบควบและปองกนโรคเปนตน จากแนวนโยบายและบทบาททมอยของอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน ทำใหความเขมขนในการทจะใหอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบานมสวนในการดำเนนงานดานการสงเสรมสขภาพแบบมสวนรวม ตงแตกระบวนการวเคราะหปญหา จดทำแผนงานโครงการ รวมดำเนนการในพนทของตนเอง เพอนำไปสการมสขภาวะของ คน ครอบครว ชมชน และนำไปสสงคมสขภาวะตอไป อภปราย

กวา 30 ป ทอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน ทำงานเปนจตอาสา ใหการชวยเหลอดแลประชาชนในดานสขภาพ ไดมพฒนาการในการทำงานอยางตอเนองจนสามารถกอตวเปนชมรม และมภาคเครอขายในทกระดบ และในปจจบนไดรวมตวเปนสมาคมอาสาสมครสาธารณสขแหงประเทศไทย จากผลการดำเนนงานของอาสาสมครสาธารณสขทผานมา ทำใหเปนทยอมรบของประชาชนและภาคเครอขายตาง ๆ จากบทบาทผใหบรการแกประชาชนมาเปนบทบาทของอาสาสมครสาธารณสขยคใหมคอบทบาทของนกพฒนา ซงม


เปาหมายในการพฒนาคอ การพฒนาคณภาพชวตของประชาชน โดยการมงสระบบสขภาพพอเพยง เพอสรางใหสขภาพด บรการด สงคมด ชวตมความสขอยางพอเพยง ซงระบบสขภาพพอเพยงจะเหนไดชดในระดบหมบานหรอชมชนทประชาชนในหมบานหรอชมชนนน ๆ ไดรบการดแลดานสขภาพ มการสงเสรมสขภาพ แกไขปญหา ตลอดจนถงการพฒนาสขภาพทถกตองเหมาะสมและตรงกบความตองการของประชาชน ดงนน การสงเสรมสขภาพในยคปจจบน ควรสงเสรมสนบสนนใหอาสาสมครสาธารณสขตลอดจนถงเครอขายภาคประชาชนอน ๆ แสดงบทบาทในการทจะสนบสนนสงคม ชมชนในการสรางสขภาพ ซงไมใชเพยงการฝกอบรมเทานน แตตองสรางบคคล ครอบครว และชมชนใหสามารถและมความปรารถนาทจะปฏบตการสรางสขภาพดวยตนเอง เพอใหเกดคณภาพชวตทดของประชาชนตอไป สรป ในปจจบนสถานการณโรคเรอรงกำลงเปนปญหาสาธารณสข ซงเกดจากการมพฤตกรรมการใชชวตทไมเหมาะสม ทงดานการรบประทานอาหาร การออกกำลงกาย การมภาวะเครยด หากไมสามารถแกไขปญหาพฤตกรรมดงกลาวไดสถานการณโรคดงกลาวกจะเพมสงขนเรอย ๆ การทจะชวยบรรเทาปญหาดงกลาว ตองอาศยความรวมมอจากภาคเครอขายตาง ๆ ในการทชวยกนสงเสรมสขภาพประชาชนอยางเหมาะสมทกชวงวยของชวต ในระดบบคคล ครอบครว และชมชน เพอใหสามารถตอบสนองตอปญหาสขภาพของตนเอง ตลอดจนถงการทสามารถปรบตนเขากบสงแวดลอม และสงเสรมปจจยแวดลอมตาง ๆ ทมผลตอการสงเสรมสขภาพได จากการศกษาจะเหนไดวา อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบานเปนบคคลทมคณคาตอชมชนในการททำหนาทดแลสขภาพของประชาชน มาโดยตลอด จนเปนทยอมรบจากประชาชน ซงมผลการศกษาหลายชนทยนยนบทบาทอาสาสมครสาธารณสขในการบรการดานการสงเสรมสขภาพแกประชาชน ซงกระทรวงสาธารณสขเองไดเหนความสำคญของ อสม.ในการดำเนนงานเชงรกดานการสงเสรมสขภาพประชาชนมาโดยตลอด จงไดมนโยบายสรางขวญกำลงใจโดยมอบคาปวยการให อสม. ตงแตเดอนเมษายน 2552 เปนตนมา นอกจากน ยงไดมแนวทางในการพฒนาศกยภาพอาสาสมครสาธารณสขเพอสามารถขบเคลอนงานสขภาพดวยการขบเคลอนแผนสขภาพชมชน โดยใชแผนททางเดนยทธศาสตร ในการทจะชวยใหชมชนไดมสวนรวมคด รวมดำเนนการดานสขภาพเพอเกดการพฒนาสขภาวะของประชาชนอยางยงยนตอไป

บรรณานกรม กองสขศกษา กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข.

(2553). แนวทางการดำเนนงาน ปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภาพลดโรคสำหรบเจาหนาทสาธารณสข โรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพตำบล. นนทบร: ชมนมสหกรณการเกษตรแหง

ประเทศไทย จำกด.

กระทรวงสาธารณสข. (2553). คมอการใหบรการของโรงพยาบาลสง

เสรมสขภาพตำบล. กรงเทพฯ: โรงพมพองคการสงเคราะห

ทหารผานศก.

กระทรวงสาธารณสข. ( 2553). แนวทางการดำเนนงาน “โครงการสนอง

นำพระราชหฤทยในหลวงทรงหวงใยสขภาพประชาชน” เพอ

ถวายเปนพระราชกศล แดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนอง

ในโอกาสทจะทรงเจรญพระชนมพรรษา 48 พรรษา 5

ธนวาคม 2545. กรงเทพฯ: โรงพมพองคการสงเคราะห

ทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ.

ไพศาล เจยนศรจนดา. (2553). บทบาทประธานชมรม อสม.ระดบตำบล.

วารสารสขภาพภาคประชาชน ภาคเหนอ 22: 21-22.

ปญญาวฒน สนตเวส. (2550). การพฒนาศกยภาพ อสม.

ในการสรางหลกประกนสขภาพทยงยนในชมชน. วารสาร

สขภาพภาคประชาชน 2: 20-21.

ปยบตร เฉลมวงค. (2544). บทบาทของอาสาสมครสาธารณสขประจำ

หมบานจงหวดลำพนในการสงเสรมสขภาพชมชน. วทยานพนธ

ศกษาศาสตรมหาบณฑต. สาขาวชาการสงเสรมสขภาพ.

มหาวทยาลยเชยงใหม

มณชยา สยะลงกา. (2543). การปฏบตการสรางเสรมสขภาพของอาสา

สมครสาธารณสขประจำหมบานตาม การรบรของประชาชน

ตำบลลอมแรด อำเภอเถน จงหวดลำปาง. การคนควาอสระ

พยาบาล ศาสตรมหาบณฑต. มหาวทยาลยเชยงใหม.

สาคร การะหงส. (2548). การจดบรการสงเสรมสขภาพของกลมอาสา

สมครสาธารณสขมลฐานในเขต เทศบาลตำบลสนปาตอง

อำเภอสนปาตอง จงหวดเชยงใหม. การคนควาอสระรฐศาสตร

มหาบณฑต. มหาวทยาลยเชยงใหม.

สำนกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต. (2551). รวมมตและขอเสนอ

จากสมชชาสขภาพแหงชาต ครงท 1 พ.ศ. 2551. นนทบร:

หางหนสวนจำกด สหพฒนไพศาล

สำนกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข. (2542). คมอ

การสงเสรมสขภาพทพงประสงคในผสงอายสำหรบบคลากร

สาธารณสข นนทบร: ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศ

ไทยจำกด.

Ramasoota, P. (1997). The Future of Primary Health Care in

Thailand. Regional Health Forum. 2:1-6.


C a s e R e p o r t

กรณศกษา

ผปวยชายไทยค อาย 69 ป ปจจบนเกษยณอาย อาชพเดม พนกงานการรถไฟ นบถอศาสนาพทธ สทธการรกษา สวสดการขาราชการตามสทธลกชายคนสดทอง การดแลครอบครวผปวยรายน เรมจากการดแลภรรยาของผปวยกอน เนองจากไดรบการปรกษาจากหอง 30 บาท แผนกผปวยนอก ภาควชาเวชสาสตรครอบครว โรงพยาบาลรามาธบด ใหชวยเยยมบานเพอประเมนปญหา DM Type II with Poor Compliance รวมกบมปญหา physical & verbal abuse จากสาม (ผปวย) ทดมสรา หลงจากแตงงานกนเพราะพอแมของภรรยาผปวยเหนวา ผปวยรบราชการนาจะดแลลกสาวได และผปวย

รบปากวาจะเลกดมสรา ทวาหลงจากแตงงานผปวยไมเลกดมสรา และไมรบผดชอบเลยงดลกซงมทงหมด 4 คน (คนท 3 เสยชวตตงแตเดก ๆ) ตลอดจนมภรรยานอยทงหมด 11 คน บางครงพามานอนทบาน เมอมปากเสยงกนภรรยามกถกสามทำราย จนบางครงตองหนไปอยกบแมหรอไมกลกสาว แตเมอผปวยตามไปงอกกลบมาอยรวมกนอก สวนลกๆ ถกทำรายเปนบางครงตงแตเลกๆ โดยเฉพาะเวลาทผปวยเมาสรา จากการทบทวนประวตการรกษาเบาหวานของภรรยาผปวยพบวา ระดบนำตาลทควบคมไดหรอไมได สมพนธกบความรนแรงในครอบครว ดงแผนภมขางลางน

การดแลผปวยโรคเรอรงในบรบทครอบครวอยางตอเนอง

นพ.กฤษฎ ทองบรรจบ ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

ขอมล HbA1C และ FBS ของภรรยาผปวย

ชวงทภรรยาผปวยควบคมนำตาลไดเปนชวงทหนออก

จากบานไปอยกบลกสาวเพราะถกผปวย(สาม)ตบหนา


การตดตามเยยมบานตอเนองตลอด 3 ป

พบวาในครอบครวยงคงมปญหาใช Verbal abuse ซงกนและกน แตไมม Physical Abuse นำตาลในเลอดดขน บางชวงผปวยมอาการเบอ เพราะมอาการชาทเทาทงสองขาง แมรกษาดวยยากนและการนวด แตอาการกไมดขน จนผปวยบนอยากฆาตวตาย แตไมกลาทำเพราะกลวบาป อยากหายและแขงแรงปกต ดวยคดวาตนเปนภาระของคนอน ชวงหลงผปวยเอายาทารอน ๆ ทาบรเวณผวหนงทมอาการชา ทำใหเกดเปนแผลพพองตามขาทงสองขาง ลกชายโทรศพทมาบอกทมเยยมบานใหไปชวยดแลแผลของผปวยใหหนอย ทมเยยมบานไดประสานงานนดผปวยเขาตรวจทแผนกศลยกรรมเพอประเมนและรกษาเรองแผลบรเวณเทาทงสองขาง แตเนองจากแพทยบอกวา “ถาลงดแลแผลไมดหมอจะตดขา ถาแผลยงไมดกไมตองมาหาหมออก” สงจายยาฆาเชอและใหมาทำแผลตอเองทบาน ทำใหลงรสกตกใจและปฏเสธทจะรกษาตอไป

ผงครอบครวตามกาลเวลา Time Flow Family of Conflict Chart

เยยมบานตอเนอง 3 ป

COPD

DM HT DLP

Alcoholic &

Smoking

Admit 1 Admit 2

เยยมบาน ฉกเฉน

2547 2549 2551 2550

เรมการรกษาท รพ.รามาธบด

หลงจากเยยมบาน

ภรรยาหนไปอยกบ ลกสาวเพราะถกตบหนา ผปวยไปตามกลบมา

ภรรยารกษา รพ.รามาธบด ระดบนำตาลคมไมได

ลกชายคนเลก มาดแลพอแมตลอด

Family of Domestic & Couple Violence


Home care urgency 6 วนหลงการเยยมบานครงทแลว

ผปวยเครยดมากเพราะแพทยบอกวาจะตดขา จงไมยอมกนยาและรบการรกษาเพมเตม แผลทเทาจงลามมากขน เมอผปวยบนอยากตาย จงพจารณาทำ Family Meeting เพอชวยเหลอผปวยและครอบครวใหผานชวงสถานการณทคบขนนไปใหได ตวอยางบทสนทนาในการทำ Family Meeting ระหวางการเยยมบาน “ลงประธาน”

“ลงประธานรสกตกใจและหมดกำลงใจเมอจะตองถกตดขา

บาดแผลบรเวณ เทาซายและขวา

พนด(ลกชายคนสดทอง) เลาถงวนทแพทยบอกวาจะตดขา พนด : ตอนหมอบอกวาถาลงดแผลไมด ถากนไปถงกระดก กตองตดขาเลย แคนนแหละ นำตาพรวงเลย แพทย : แสดงวาลงกตองไดยนส พนด : ไดยนพอพดวา “ถาจะตดขาเมอไหรกบอกนะ เดยวพอตดเอง” ผปวย : ตดใจแลว....“ถาหมอตดขา ผมตดใจ” พนด : เขาใจนะวาคณหมองานเยอะ แตพอเราไมมแรง ไมไหวแลว” ลงประธานกบพนด ผปวย : ผมถงบอกวาผมอยากตาย ดไวนะถาถงกำหนดวนนนเมอไหร ผมตายแลว พนด : กพอของเรา เราเปนลกทวา (รองไห) อะไรกบอกวาเกลยดเรา เกลยดเรา แตกชางมน...วาทสรางชวต สรางครอบครว สรางอนาคต อยากใหพอเหนวาผมสมาเยอะ ผปวย : ผมอยากไป ผมไมอยากอย อายผมมากแลว ไมแขงแรง


พนดพดกบลงประธาน พนด : ใจผมไมเคยคดวาพอไมรก สมยกอนนะ โดนต โดนเตะ โดน..เรองสมยกอนนะ แตไมเคยทอ...ไดทำงานเพราะพอดา ใหไปสมครทำงานขาราชการ ถงบอกวาทำทกวนนเพราะวาพอสอนเรา ใหวชาเรามา ผมจำทกสงทกอยางทพอสอน จงหนกลบมาดแลแก ลงประธานรบรความรสกของลกชาย พนด : คนโบราณพดถกนะวา...ลกทเกลยด คอคนทจะกลบมาดแล เมอกอนไมรวาพอเกลยดหรอรก แตผมรกพออยตลอด ผมตองทำใหพอ ผปวย : ออ... พนด : ขอนะพอ บหรนะ ผปวย : ออ... พนด : ทำไดทำนะ ทำไมไดกไมเปนไร แคนนแหละ ถาทำไดรางกายพอจะดกวาน ผปวย : เลกบหรแลวกเหลานะ แพทย : ลงโชคดมากนะเลยครบทมลกชวยดแล เดยวนหายากมากเลย ผปวย : หายากมากแลว หายากเหลอเกน แพทย : ยากมาก ๆ เลย หมอวาเปนยาทวเศษมาก ๆ เลย OK คดวาวนนนาจะไดประโยชน กเปนกำลงใจใหนะครบ จะชวยดแลใหทงหมด ถามอะไรใหชวยกบอกได กอนกลบทมเยยมบานไดแนะนำเรองการดแลแผลใหทบาน ลกชายคนสดทองเขาใจและเตมใจทจะดแลเรองแผลใหเปนอยางดในตอนชวงเชา-เยน กอนและหลงไปทำงาน หลงจากกลบจากการเยยมบาน ทมเยยมบานตดสนใจประสานกบหนวยดแลเรองแผลเรอรงของแผนกผปวยนอกภาควชาศลยกรรม โรงพยาบาลรามาธบด แทนการตดตอศลยแพทยเจาของไขเดมทผปวยปฏเสธ ทงนดวยการใหขอมลจากการเยยมบานอยางตอเนองตลอด 3 ปและรปถายจากการเยยมบานผปวย ทำใหผปวยไดรบการประเมนวา ควรไดรบการรกษาอยในโรงพยาบาล ผปวยจงถกสงตวเพอมารกษาตอในโรงพยาบาลในเวลาตอมา

ลงประธานและพนดหลงจากไดทำ Family Meeting


รบตวไวในโรงพยาบาล Admit 4 ก.ย. 2550 หลงจากนอนรกษาตวอยในโรงพยาบาล เพราะมแผลบรเวณเทาอยหลายเดอน ผลการรกษาดขน แพทยจงใหกลบบานได (นอนโรงพยาบาลนาน 4 เดอน ตงแตกนยายน – ธนวาคม 2550) การเยยมบานหลงกลบจากโรงพยาบาลประมาณ 1 เดอน

ผปวยเลกสบบหร เลกสรา ระดบนำตาลในเลอดลดลง FBS 156 mg% แผลทเทาหายดแลว แตยงมอาการชาทเทาทงสองขางบาง ทำใหผปวยรสกหงดหงดจนมเรองทะเลาะกบภรรยาอยบอย ๆ สวนใหญเปนเรองเลกนอย เชน ลงเปดวทยเสยงดงแกเครยด ปากบอกใหปดเพราะวาหนวกห เปนตน เหนไดวาความขดแยงระหวางผปวยและภรรยายงคงมอย ทมเยยมบานไดพดคยและแนะนำใหปรบเรองวธการพดและการสอสารระหวางคครองใหม เพราะสงเกตวาทงสองฝายตางยงมความผกพนและปรารถนาดตอกนอยแลว อกทงยงมลกชายคนสดทองคอยดแลเรองยาและความเจบปวยตางๆ ใหเปนอยางด จงอยากใหพดดวยความรสกทดตอกน เพอทตางฝายตางดแลและประคบประคองกนเรอยไปในวยสงอายเชนน ทงผปวยและภรรยาเขาใจ โดยพยายามปรบเรองการพดจาซงกนและกนใหม

ลงประธานขณะนอนโรงพยาบาล

รปภาพการเยยมบานครงลาสดไดสงเสรมความสมพนธทดตอกนของผปวยและภรรยา

ดวยทมมการตดตามเยยมบานอยางตอเนองตลอด 3 ป ไดดแลผปวยตลอดจนคนอน ๆ ในครอบครว และจากการทำ Family Meeting เพอใหไดเปดใจพดคยถงความรสกทแทจรงระหวางกนของคนในครอบครว สงผลใหความสมพนธในครอบครวดขนโดยลำดบ มความสมพนธและความเขาอกเขาใจกนมากขน ตามแผนภมครอบครวทไดเปลยนแปลงไปดงน


รปเปรยบเทยบการเปลยนแปลงความรสกของสมาชกในครอบครวทดขน

โดยการมสวนรวมของครอบครวและทมเยยมบานในการดแลผปวย


สรปและประเมนผลการดแลผปวยเปนครอบครวอยางตอเนอง

ครอบครวนเปนครอบครวเดยว อยดวยกนสองคนสามและภรรยา แตลกหลานกอาศยอยในเขตกรงเทพมหานคร ตวผปวยเองมบคลกภาพทคอนขางเอาแตใจตวเอง ไมยอมฟงใคร มขอขดแยงกบบตรเกอบทกคน ทำใหความผกพนคอนขางนอย คนทรกทสดคอบตรชายคนโต แตไมเคยมาเยยมผปวยเลย จงรสกนอยใจมาก มแตลกชายคนเลกเทานนทคอยดแล ผปวยรสกผดทอารมณรายดาวาลกชายคน สดทองนมาตลอด สวนลกชายคนเลกทเปนผดแล รสกวาตนเองเปนลกตองมความกตญญตอพอแม แมพอไมคอยรกตวเองเลยตงแตเดก ถกดดา ถกทำรายทบตตอนเดกหลายครงกตาม แตหมนมาเยยมพอทกวนเวลาอยโรงพยาบาล เพราะกลวพอวาเหว และสำนกในบญคณทพอมตอเขาในเรองทอยากใหเขาไดทำงานราชการจนไดดทกวนน สวนตวภรรยาเอง ในการประเมนสขภาพและพฒนาการของคครอง1 จากการทถกบงคบใหแตงงานกบผปวยเนองจากความเหนชอบของพอแม ตลอดจนการทตองทนกบสามทมภรรยานอยทงหมด 11 คน และมสามทดมสรามาตลอด และใชความรนแรงตอทงรางกายและวาจา ภรรยาของผปวยคดวาเปนกรรมของตวเอง จงตองไดรบกรรมตามสนองอยางน ตอนทผปวยอยโรงพยาบาล ภรรยาตองอยบานคนเดยว รสกดทไมตองฟงคำดาวาทรนแรง แตกอยากใหผปวยหายไว ๆ เชนกน ผปวยรายน อยในครอบครวทผชายเปนใหญ ไมตองพงใครมากอน เมอไมสบายทำใหตองพงพาคนอน ไมวาจะเปนภรรยาหรอลกชายทเคยกระทำรนแรงเมอสมยเดก ทำใหรสกอดอด รบไมไดกบสภาพโรคเรอรงและความเจบปวยของตนเอง มการแสดงออกในเรองไมอยากมชวตอยหลายครงเมอรกษาแลวอาการไมดขน แพทยและทมเยยมบานมสวนสำคญในการชวยใหผปวยผานปญหาทหนก ๆ ในแตละชวงของโรคและความเจบปวยไดเปนอยางด เชน รวมดแลและถอเปนธระในการตดตอประสานงานใหผปวยไดรบการรกษาอยางดและเหมาะสมทสดเทาทผปวยจะพงได ภาวะ Domestic & Couple violence 2,3 ทเกดขนในครอบครวน มผลกระทบกบครอบครวหลายอยาง ทงเรองผลการควบคมเรองเบาหวานของทงตวผปวยเองและภรรยา (Remote Pathogen) การเกดภาวะแทรกซอนตาง ๆ เชน บาดแผลทเกดจากความโมโห แลวใชไมตะพดตทขาจนเกด Necrotizing fascistic นอกจากนภรรยาตองเปนผดแล (caregiver)4 สามทปวย ไมสามารถออกไปขายของเบดเตลดได ทำใหสญเสยรายได นอกจากผปวยและภรรยาแลว ลกชายของผปวยเอง (พนด) กไดรบผลกระทบอยางมาก เพราะตองดแลลกชาย (ลกชายของพนด) อาย 14 ป ซงเรยนไมจบและมภรรยากอนวยอนควร ทงมลกอายไมถงขวบอกดวย สวนภรรยาของลกชายกไมไดทำงาน เพราะตองใหนมบตร ลกชายเองยงสมครงานไมได เนองจากอายยงไมถง 15 ป มปญหาเรองคาใชจาย ซงลกชายของผปวยตองมาคอยดแล ทำแผลใหผปวยทบานทกวน และเครยดกบการทผปวยไมยอมเลกสรา บหร มหนำซำยงตองถกผปวยดาวาเปนประจำ ทำใหรสกเครยดมาก นอนไมคอยหลบ ตองมาคยกบทมเยยมบานเปนระยะ Continuity of Care in Chronic ill Family

จดเดนในกรณศกษาผปวยและครอบครวรายน คอ เปนตวอยางการดแลผปวยและครอบครวอยางตอเนองในกลมผปวยโรคเรอรง5 เปนทพงเบองตนในทกดาน และชวยแบงเบาภาระของผดแลหลก (Caregiver burden) คอลกชายคนสดทองใหสามารถประคบประคองชวตครอบครวของตนเอง และมกำลงใจในการดแลพอแมของตนเองตอไป


ดงนนแพทยผดแลผปวยทมความเจบปวยเรอรงหลายโรค นอกจากดเรองโรคแลว ควรประเมนปญหาตาง ๆ ในครอบครวดวย (Family Assessment) หากพบวามประวตความรนแรงในครอบครว (Domestic Violence) ควรพจารณาวาอาจมผปวยคนอน ๆ ทซอนอยอกในครอบครว (Hidden Patient) ทตองการความชวยเหลอ ดงเชน ลกชาย (พนด) ของผปวยรายน ซงอาจถกมองขามจากทมแพทย ผรกษา เพราะไมไดเจบปวยใด ๆ ทางกายเลย แตความเจบปวยดานจตใจนนมมานานกวา 20 กวาป ตงแตจำความได การททมแพทยเยยมบานไดทำ Family Meeting ทงผปวย ภรรยา และลกชายของ ผปวย เปนตวเชอมในเรองความสมพนธและการสอสารระหวางกนในครอบครว นอกจากแกปญหาเรองความรนแรงในครอบครวไดแลว ยงสามารถชวยใหเกดการมสวนรวมของครอบครวในการดแลผปวย โรคเรอรงไดอยางดตอเนองระยะยาวได กรณศกษาผปวยและครอบครวรายน เปนตวอยางของการทำงานอยางตงใจ โดยเอาประโยชนของผปวยและครอบครวเปนทตง (Patient & Family Oriented of Care) ทกอใหเกด Doctor-Patient- Family Relationship ทดอนจะสงผลตอประสทธภาพและประสทธผลในการดแลผปวยโรคเรอรง 4, 6-7 เปนตวอยางการทำงานแบบ Continuity of Care และCoordinating of Care: Case Manager 8 สมดงคำวา “Family Doctor & Doctor of Family” ไดเปนอยางด 2 หมายเหต : ไดรบการขออนญาตในการเขยนและเผยแพรจากผปวยและครอบครว เมอวนท 17 ธนวาคม 2553


1. ผศ.สายพณ หตถรตน. การประเมนสขภาพคครอง (Couple Assessment) คมอหมอครอบครวฉบบ

สมบรณ. สรเกยรต อาชานานภาพ, บรรณาธการ: สำนกพมพหมอชาวบาน; 2549.

2. McDaniel S, Campbell T, Hepworth J. Family-oriented primary care: Springer; 2005.

3. ผศ.สายพณ หตถรตน. ความรนแรงในคครอง (Couple Violence) คมอหมอครอบครวฉบบสมบรณ.

สรเกยรต อาชานานภาพ, บรรณาธการ สำนกพมพหมอชาวบาน; 2549.

4. Larsen P, Lubkin I. Chronic illness: impact and intervention: Jones and Bartlett Publishers; 2009.

5. ผศ.สายพณ หตถรตน. การดแลผปวยโรคเรอรง Working with the chronically ill patient การดแล

สขภาพครอบครว Working with the family. สรเกยรต อาชานานภาพ, บรรณาธการ: สำนกพมพหมอ

ชาวบาน; 2553.

6. Frederiksen HB, Kragstrup J, Dehlholm-Lambertsen B. Attachment in the doctor–patient

relationship in general practice: A qualitative study. Scandinavian Journal of Primary Health

Care. [Article]. 2010; 28(3):185-90.

7. Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. International

Journal of Surgery. [doi: DOI: 10.1016/j.ijsu.2006.01.005]. 2007; 5(1):57-65.

8. Christakis DA, Wright JA, Zimmerman FJ, Bassett AL, Connell FA. Continuity of Care Is

Associated With Well- Coordinated Care. Ambulatory Pediatrics. [doi: DOI: 10.1367/1539

4409 (2003) 003<0082: COCIAW> 2.0.CO; 2].3(2):82-6.


งานเยยมบานซงเปนสวนหนงของการทำงานชมชนทมงหวงใหเกดการบรการสขภาพเชงรกแกผปวย หรอ กระตนใหเกดพฤตกรรมสขภาพทดของประชาชนโดยทวไป สะทอนสภาพจรงบางอยางใหประจกษแกความรสกของบคลากรทางการแพทยหลายฝาย โดยเฉพาะปญหาของคนไขทอยในองคความรทางการแพทยเฉพาะทางของบคลากรดานนน ๆ การเยยมบานผปวยเรอรง อาท โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคไต ซงเปนกลมเปาหมายหลกของบรการปฐมภม เปนอกการทำงานชมชนของเภสชกรกลมหนงในตางจงหวดไกล ๆ หรอเภสชกรปฐมภมทสะทอนปญหาเรองยา ปญหาการใชยาเชอมไปกบโรคทคนไขเปนใหเภสชกรทออกเยยมบานตองคบคด ปญหาพนฐานคอ กนยาไมครบ ไมยอมกนยา กนยาผด ซงพบนอยลงกวาสมยกอนมาก หรอคนไขคดโดยกำหนดวธการและปรมาณการกนจากความรสกของตวคนไขเอง “คนไขปรบยาเอง” เกดขนไดอยางไร ทำไมคนไขมความมนใจในการกระทำน ทงทตนเองกไมไดมความรทางการแพทย สภาวะหลายอยางทเกดขนเปนเรองเลกนอย ๆ แตสามารถแกะรอยเพอบงบอกลกษณะโรค หรอชใหเหนอาการสำคญทกำลงมาถง เปนสงท “เภสชกรเอก” ศภรกษ ศภเอม เภสชกรโรงพยาบาลอบลรตน จงหวดขอนแกน1 สะสมประสบการณจากการหมนเยยมบาน และสงเกตทาทาง อาการ อากปกรยาคนไขทปฏสมพนธดวย เชอมกบองคความรทางการแพทยและเภสชกรรมทเขามเพอดแลคนไขอยเสมอ โดยประสบการณเหลานไดจากการลงสมผสคนไขทบานในชมชนโดยตรง ซงเขากลาววา “อยโรงพยาบาลไมเหนชวตคนไข ตองเดนตามบานจงเหนชวตคนไข” โดยเฉพาะพฤตกรรมการกนเคมในวถชวตกบปญหาโรคไต โดยธรรมชาตของการทำงานในพนทเปนเวลานาน เภสชกรในพนทโรงพยาบาลชมชนซงทำงานและอาศย หรอดำเนนชวตอยในหมบานมานาน ยอมรจกชมชน ไมเฉพาะการทำงานททำรวมกบเจาหนาทฝายตาง ๆ ในโรงพยาบาลเทานน

แตเมอออกพนท หรอดำเนนชวตสวนตวทวไปกพบปะชาวบานอยเปนปกต ดงนนแลววงจรการทำงานในโรงพยาบาล หองยา การเยยมคนไขใน Ward และการเยยมบานคนไขชวงเยน หรอเสาร-อาทตย จงเปนบทบาททวนเวยนกนไปในวถชวต และหนาทการทำงานของเภสชกรไมไดสนสดทหองยา หรอเยยมบานแลวความสมพนธจบ แตยงคงเวยนมาพบกนในโรงพยาบาลเมอคนไขเจบปวยแลวมารบยา หรอกระทงตามตลาดสดกพบคนไขได ทำใหสามารถเหนพฒนาการของโรคทคนไขเปน หรอสงเกตอาการควบคกบการใชยาในวถชวต หรอ ประมวลผลการรกษารวมกบคำบอกเลาทงทบานและในบรบทชมชนตาง ๆ จากตวคนไขเอง แลวบนทกไดในประวตสวนตวของคนไขทอาการนาเปนหวงทำใหอยากตดตามดแล ซงตองเฝาตดตามเปนรายบคคล เภสชกรศภรกษนยามวา “คนไขตองการผจดการสวนตวทางสขภาพ” ตรงกบแนวคดการทำงาน PCU หรอ Primary Care Unit ในเชงหลกการ คอ หนวยบรการดานแรกของระบบบรการสาธารณสข (First line health care services) ทดแลสขภาพของประชาชนไดอยางเปนองครวม ตอเนอง และผสมผสานศาสตรทงแพทย จตวทยา และสงคม เพอสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค รกษา และฟนฟ โดยผสานกบระบบทางสงคมของบคคลทง ครอบครวและชมชนดวย นอกจากนในเชงคณคา PCU ยงหมายถงการบรบาล (ดแล) โดยใหผปวย (มนษย) เปนศนยกลางมใชเพยงมงมองแตโรค2 (สพตรา ศรวณชชากร และคณะ, 2541) เรมจากหองยาออกสชมชน : เหนวถชวต เหนอาการของโรค

ในหองยางานหลกของเภสชปฐมภม หลาย ๆ คน รวมทงเภสชกรศภรกษทมอายการทำงานมากวา 15 ป (เรมทำงาน พ.ศ.2538) ทำใหเภสชกรศภรกษรจกคนไข โดยเฉพาะ

ภาพจรงบางแงมมของงานปฐมภม ผานการเยยมบานของเภสชกรชมชน

นนนาท ธนวชญกล

ศนยวจยและพฒนาระบบยาในชมชน คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

บ ท ค ว า ม พ เ ศ ษ

1 ขอมลการทำงานชมชนของเภสชกรศภรกษ ศภเอม ผานการถอดบทเรยนเภสชปฐมภม วนท 7-14 มนาคม 2553 ในงานวจยศนยวจยพฒนาระบบยาใน

ชมชน คณะเภสชศาสตร มหาวทบยาลยเชยงใหม ไดรบการสนบสนนจากแผนงานสรางกลไกเฝาระวงและพฒนาระบบยา (กพย.) 2 สพตรา ศรวณชชากร และคณะ สรปเนอหาสำคญโครงการวจยและพฒนาระบบบรการเวชปฏบตทวไป รายงานผลการศกษา เลมท 1 พ.ศ. 2541


คนไขในหมบานรบผดชอบคอ บานศรสขสำราญ ทมคนไขเปนโรคไตจำนวนมากและมากกวาโรคเรอรงอนในพนท เภสชกร ศภรกษจงใสใจเปนพเศษ เมอคนไขทรจกมารบยาทหองยา โรงพยาบาล ซงเภสชกรศภรกษเปนคนจายยา จงมกไดรบ คำแนะนำวา “อยากนเคมเดอ ถาเจากนเคมไตเจาจะรบไมไหว” และในวถชวตคนอสานทพบในพนทมกบรโภครสเคมเปนปกต อกทงเปนรสชาตหลกทอยในอาหารพนบานหลายชนดอยางปลารา ปลาสม ซงใชเกลอปรมาณมากในการหมก รวมถงการนยมใสผงชรสในอาหารกระทงใชเปนพรกเกลอทจมกบผลไม ทำใหลนชนกบรสเคม ดวยความคนเคยน แมคนไขเปนโรคไตแลว บางรายยงบอกเภสชกรศภรกษวา “ขอตายเสย

ดกวาใหขอยหยดกนเคม” เพราะเปนรสชาตทขาดไมไดในชวตประจำวน กรณหนง ตาเสนาะ (นามสมมต) คนไขโรคไตระยะสดทาย เรมจากเปนโรคเกาตมาตงแต พ.ศ. 2539 และโรคหวใจ ตอมาเกดอาการไสตน สงสยเปนวณโรค (รกษาวณโรคผด) รกษาอย 6 เดอนกหาย แลวเปนโรคไต เภสชกรศภรกษไปเยยมบอยครงและหมนโทรหา ซงเปนเทคนคทไดมาจากงานวจยตางประเทศ คนไขรบประทานอาหารอนไมไดนอกจากขาวตมเปลา ซงกนไดเพยงไมกคำ ตวเหลองดำ สหนาเศรา มองตำ และพดนอย เหนไดชดวาคนไขรสกกงวล และกลวอาการจะทรดมาก แตลำดบการเขารบการผาตดเพอทำการฟอกไตฟรตามโครงการ สปสช. ยงมาไมถงคว การมาเยยมใหกำลงใจชวงทรอควผาตดแตละครง เภสชกรศภรกษมกพดคยสบาย ๆ และแทรกการทบทวนการใชยา ทบทวนพฤตกรรมการบรโภคโดยเฉพาะการกนเคม ไปกบการพดคย จนกระทงพบการใชยาเกนขนาด (Over dose) กบการ “เปลยนจากการบรโภค นำปลา ไปกนซอวแทน” โดยบงเอญจากภรรยาคนไข เพราะไมรถงความเหมอนหรอความตางของนำปลากบซอว อนมผลตอการทำงานของไต จงตองชแจงเปนการใหญ การมาเยยมในครงน ตาเสนาะ บอกเภสชกรศภรกษวาเขา “กนยาไมได รสกหงดหงด เหงอไมออก เบออาหาร ยาเยอะ 12-13 เมดทำไมยาถงตองกนเยอะขนาดน” ชวงแรกทคนไขบนเรองกนยาเยอะ เภสชกรศภรกษคดวาบนตามปกตของคนไขอาการหนกทตองกนยาเปนจำนวนมากอยแลว แตคนไขยงคงยำ “ชวยเอายาออกหนอยมนหลาย (ยามาก)” เภสชกรศภรกษจงหยบถงยามาดอยางละเอยดอกครง แลวพบยากระตนหวใจ Digoxin 0.25 mg 30 tab ตองลดขนาด HAD ยาตวนตองระวงเปนพเศษ ตองกนวนเวนวน หรอวนเวนสองวน กนทกวนพอ (คนไข) ถงมอาการอยากอวก กนครงเมดวนละครง ตอนเชากได ขนาดยามากไป (Over dose) คนไขจะอาเจยน บางครงตอนจายยา ถาคนไขเยอะกดไมละเอยด เพราะทวนใบสงยาตองคดไปดวย ขนาดทใหมาเยอะไป คนไตวายกนขนาดนไมได คนไขปรบยาเองในลกษณะน นบวา คนไขฉลาด” ในกรณนนบวาโชคดทคนไข “แยง” การใชยาดวยความรสกตวเองแลว เภสชกร “ฟง” สงเกตและตรวจ

สอบยาใหถงทบาน นอกจากนคนไขยงเคยบอกวา “ตา (สายตา) ไมคอยเหน มองเหนไมชด สแดดมองเปนสสม” ซงตรงกบอาการทตำราเคยบอก คอ มลมดน ตามองไมชดโดยเฉพาะส เปนอาการของการกนยาเกนขนาด แตเพราะไมคอยพบเลยมองขามไป ตองเปนคนทมความรทางการแพทยชวยดแล และฟงสงทคนไขบอกแลวเอามาพจารณาเหมอนเปนผจดการสวนตวดานสขภาพใหคนไข ความรในตำราพวกนตองมการทบทวนตลอด

จากชมชนกลบสหองยา : คดคนรปแบบการดแลรกษา เมอไดความรเพมขนเรอย ๆ และพบเหนปญหาของคนไขดวยตนเองทกครงทเยยมบาน ทำใหเภสชกรศภรกษคด รปแบบการทำงานของตนเองขน โดยใชเปน Model ยอยสวนตวสำหรบการดแลคนไข ตงชอใหเปน “บญชคนไข” ซงไดจากการทำงานใกลชดคนไขนาน ๆ โดยเฉพาะคนไขอาการหนก หรอผปวยเรอรงท “ยงทำกยงร ยงดกยงเหน ยงมองออกวาคนไขปวยหรอเปลา เปนโรคอะไร” วธสงเกตและดแลผปวยกลมน นอกจากหาเหตของโรค และสงเกตอาการคนไขอยางละเอยดแลว 1. ตองมองหายาทคนไขใชเปนประจำ 2. สงเกตการ Intersect กนของอาการและการใชยา ใชยาตวนแลวใหผลเฉพาะตวอยางไรกบคนไข 3. คนหายาเสยง ยาอนตรายทคนไขตองใชอย สำคญมาก (ประเมนอนตรายจากการใชยา ADR) 4. ฟงปญหาจากการใชยาอะไรทคนไขบอก สำคญ 5. คนไขอนตรายความเสยงสง (High Risk Patient) เชน โรคไต โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ตองมองมตอนของเขาดวย ไมใชมองแตเรองยา “เภสชมกมองทยาไมไดมองทคน สมยเรยนเขากบอกใหเอาคนไขเปนศนยกลาง” 6. คนไขระยะสดทาย (ทดเหมอนหมดหวงในการรกษา) และคนปกต เรากตองดดวย รวมทงตองดงเอาจดแขงของชมชน เชน ฝกฝน อสม.ใหดแลคนไขในเบองตนไดอยางถกตอง มาเชอมในการชวยดแลคนไขในชมชนอกทางหนงดวย นอกจากนทกครงทเยยมบานเภสชกรศภรกษมกจดบนทก HN. Number มาเปรยบเทยบการใชยาจากประวตคนไขในโรงพยาบาล ซงเปรยบเสมอนการสบเสาะตวยาทจายกบอาการทเกดขน อกทงเปนการชวยทวนลกษณะการจายททางโรงพยาบาลไดดำเนนการรกษาออกไปวาไดผลเปนอยางไร สงทไดเรยนรคอ คนทไดชอวามความรเฉพาะทางดานยา สามารถใชความรเพอชวยเหลอมนษยทไดรบความทกขจากความเจบปวย ทกครงทไดใชความรชวยคนไขทงในและนอกหองยา ทำใหไดคำตอบใหกบคำถามทวา “เภสชกรออกมาชมชนทำไม” ทำใหเหนวา “ยา” เปนเรองสำคญทเภสชกรตองออกไปด ตองไปประมวลสภาพปญหาเพอดแลรวมกบองคความรทางการแพทยดานอน ๆ 2


หลายทานคงเคยไดยน ”CUP เมองยา” ผานบทความหรอการนำเสนอในเวทตาง ๆ ถงการจดเครอขายบรการปฐมภมเขตเมองของจงหวดนครราชสมา ทแยกการบรหารจดการออกจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา CUPเมองยาเกดจากการรวมตวกนของศนยสขภาพชมชนตงแต 2-7 แหง ทำใหเกดเครอขาย CUP เมองยา 1-7 โดยศนยแพทยชมชน (CMU) หรอศนยสขภาพชมชน (PCU) ทมแพทยประจำ ทำหนาทเปนหนวยบรการหลกทขนทะเบยนรบเงนตรงจาก สปสช. และสามารถบรหารจดการเงนไดเองในระดบปฐมภม จนสามารถเพมอตราการมาใชบรการของผปวยในเครอขายบรการปฐมภมเมองยา ในป 2549, 2550, 2551 และ 2552 เปน 1.35, 2.0, 2.06 และ 2.22 ครง/ปตามลำดบ และพบวาสถต 10 อนดบแรกของโรคทพบบอยในเวชปฏบตปฐมภมเมองยา ไดแก โรคเรอรงในกลมเบาหวาน ความดนโลหตสง จงทาทาย CUP เมองยาทง 7 ในการพฒนาระบบบรการใหมคณภาพ สอดคลองกบความตองการของผปวย และตอบสงคมไดวา การแยกระบบบรการปฐมภมออกจากบรการโรงพยาบาล นาจะเปนสงทนาจะเดนมาถกทางหรอไม ทจรงแลวการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรงของ CUP เมองยา ไดเรมตนตงแตกอนการยกระบบบรหารจดการออกจากโรงพยาบาลมหาราช ซงเปนการเตรยมความพรอมใหกบระบบบรการปฐมภม กอนทจะแยกออกมาบรหารจดการดวยตนเอง และมการพฒนาอยางตอเนอง จนสามารถลดอตราการมาใชบรการของผปวยนอกในเครอขายทโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาลงมา ในป 2549, 2550, 2551 และ 2552 ลดลง 0.40, 0.39, 0.31 และ 0.32 ในดานคณภาพไดมการนำเสนอถงผลลพธบรการ ผานตวเลขรอยละการเจาะ HbA1c และของระดบ HbA1c<7 แมเปนเพยงการนำเสนอผลลพธจากการดแลผปวยเบาหวาน แตยงพบวา ผลการดำเนนการของ CUP เมองยา เชน รอยละความครอบคลมของการตรวจจอประสาทตาในผปวยเบาหวานทเพมมากขน ความตอเนองของการฟนฟสภาพแกผปวยอมพาตครงซกในชมชน จนสามารถเปลยนแปลงระดบความสามารถของผปวยในการทำกจกรรม รอยละคา INR in target ทเพมขนในผปวยทมารบยา Wafarin ทศนยแพทยชมชนทสงกวาคา INR in target ของผปวยทรบยาทโรงพยาบาล ผลลพธทเกดขน เปนผลจากการทำงานรวมกนของทมปฐมภมเมองยา แพทยเฉพาะทาง และทมสนบสนนจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา ในการพฒนาศกยภาพของ CUP เมองยา ใหสามารถใหบรการแกผปวยกลมโรคเรอรงเขาถงบรการไดอยางมคณภาพ และเชอมตอบรการทตยภม/ตตยภมแบบไรรอยตอ การพฒนาบรการใหสอดคลองกบสภาพปญหา

แรกเรมของการพฒนาเนนไปท 2 กลมโรคหลก ไดแก เบาหวาน ความดนโลหตสง เนองจากเปนโรคทพบบอยในชมชน และพบวาผปวยกลมดงกลาวนยมไปรบยาทโรงพยาบาล เมอพฒนาไปสกระยะหนง กลมเปาหมายอน ๆ กตามมา ทงผปวยอมพาตครงซกทอยในชมชนและเขาไมถงบรการฟนฟสภาพ เมอโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาพฒนาตนเองสความเปนเลศ ทงศนยโรคหวใจและศนย

บ ท ค ว า ม พ เ ศ ษ

CUP เมองยากบการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรง

พญ.ลลตยา กองคำ กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา


มะเรง สงผลใหผปวยหลงผาตดหวใจทตองใชยา Wafarin เพมมากขน จนแพทยเฉพาะทางดานโรคหวใจไมสามารถใหการดแลอยางมประสทธภาพได ผปวยมความยากลำบากในการเขาถงบรการ แพทยโรคหวใจเรมเชญชวนใหศนยสขภาพชมชนทดลองทำเครอขายยา Wafarin จนเปนจดเรมตนของการขยายเครอขาย Warfarin network ไปยง โรงพยาบาลชมในจงหวด เมอจำนวนผปวยโรคมะเรงเพมมากขนจนตดอนดบ 1 ใน 5 ของโรคทสงตอจากศนยสขภาพชมชน แพทยศลยกรรมเรมบนวา ผปวยมะเรง เตานมกวาทจะวนจฉยได กอยในระยะหลง จนทำใหยากตอการรกษา จงเกดการพฒนาระบบการคดกรองมะเรง เตานมเขตเมอง การพฒนาเครอขายผปวยมะเรงอำเภอเมอง และระบบการดแลระยะสดทายทบาน ตลอดจนจกษแพทยทสนใจทำงานชมชน การตรวจจอประสาทตาใน ผปวยเบาหวานดวย Fundus camera ซงเปนตนแบบและ มการนำไปขยายผลในหลายจงหวด การจดระบบกายภาพ บำบดเชงรก นบเปนจดออนของบรการปฐมภม เพราะขาดท งองคความรด านการฟนฟสภาพ ทกษะ และทม นกกายภาพบำบด การพฒนารปแบบบรการจงไมเปนเพยงการรกษา แตยงเปนการบรณาการทงการสงเสรม ปองกน และฟนฟสภาพ รวมทงสรางทางเลอกอนสำหรบผปวยดวยการรกษามะเรงดวยธรรม (ะ) ชาตบำบด ฯลฯ การพฒนาศกยภาพทมปฐมภม

องคประกอบทสำคญในการพฒนาระบบบรการ อยทศกยภาพของคนทำงาน การพฒนาระบบของ CUP เมองยา จงใหความสำคญกบการพฒนาทมปฐมภม ใหมความรความสามารถ ในการดแลผปวยทศนยสขภาพชมชนแมนจะแยกระบบบรหารจดการออกจากโรงพยาบาล แตบทบาทหลกในการเปนพเลยงยงเปนหนาทของกลมงานเวชกรรมสงคม ในฐานะหนวยงานดานปฐมภมของโรงพยาบาล แตไมสามารถตดขาดออกจากระบบบรการปฐมภมเขตเมองได นอกจากการจดทำแนวทางเวชปฏบตในกลมโรคทสำคญ การจดประชมวชาการ Case conference การประชมเชงปฏบตการเพอพฒนาทกษะในการดแลผปวย การนเทศตดตาม การสอนแสดง การจดการความร ฯลฯ จงเกดขนอยางสมำเสมอ เพอใหบคลากร เกดความมนใจวา ใหบรการไดมมาตรฐาน เปนตนวา การพฒนาทกษะในการตรวจเทาผปวยเบาหวาน การแปรผลนำตาลในเลอด การปรบยาเบาหวาน การอานภาพจอประสาทตา การสอนตรวจเตานม การดแลผปวยแบบประคบประคอง การ

สอสารกบผปวยมะเรงใหยอมรบความความจรงและอยกบโรคไดอยางสงบ การฟนฟสภาพแกผปวยอมพาตครงซก ฯลฯ การบรณาการสรางเสรมศกยภาพของผปวยและชมชน

การดแลผปวยโรคเรอรง เปาหมายทสำคญทสดคอ การเสรมพลงใหกบผปวยใหสามารถดแลตนเองได ในการพฒนาระบบบรการ CUP เมองยา จงมการจดกจกรรมเพอใหผปวยเกดการเรยนร และมทกษะในการดแลตนเอง ผปวยทดตนเองไดดแลว ยงมจตอาสาชวยดแลเผอแผไปยงผปวยรายอน ๆ กจกรรมคายเบาหวานเพอใหผปวยเรยนร การเจาะเลอดคาและนำตาลในเลอด ภาวะแทรกซอน อาหาร การออกกำลงกาย รวมถงการจดกจกรรมสำหรบ ผปวยเบาหวานแอบแฝง การจดกจกรรมเครอขายมะเรงดวยแนวทางธรรม(ะ)ชาตบำบด การแลกเปลยนเรยนร ของ อสม. ในการเยยมบานผปวยอมพาตครงซก การรวมกบ อปท. ในการจดกจกรรมสำหรบผปวยเบาหวานและ ผปวยมะเรง ผปวยเบาหวานหลายคนจงอาสาในการดแล ผปวยเบาหวานเพอนบาน ผปวยอมพาตครงซกเมอเดนได จงเดนไปสอนผปวยอกคนทอยทายซอย ผปวยมะเรงจงยนดพดคยกบผปวยมะเรงรายใหมทยงทำใจไมได แนะนำการปรบวถชวตใหม พรอมทงธรรมะทนอมรบมาปฏบตเพอใหอยกบมะเรงไดอยางสงบ การพฒนาเครอขายและระบบสนบสนน

การพฒนาระบบบรการปฐมภมจะเกดขนไมได หากขาดระบบสนบสนนทด การพฒนาระบบสนบสนนทสำคญของ CUP เมองยา คอ ระบบสนบสนนจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา นบตงแตการพฒนาระบบยาและเวชภณฑ หลายครงทผปวยไมยอมมารบการรกษาทศนยสขภาพชมชน เพราะเมดยาและสของยาไมเหมอนกบโรงพยาบาล ในระยะแรกของการพฒนา มการกำหนดกรอบยาปฐมภมรวมกนระหวางแพทยเฉพาะทาง และแพทยเวชศาสตรครอบครว ซงจำกดยาบางตวเทานน แตเมอศกยภาพของศนยสขภาพชมชนเพมมากขน ประเภทการเจบปวยหลากหลายมากขน กรอบยาจงปรบเปลยนเพอใหสอดคลองกบปญหาของผปวยในชมชน ดานการชนสตรเปนอกระบบหนงทมการพฒนาจนเปนตนแบบแกหลายพนท มการจดตง Central lab นอกโรงพยาบาลมหาราช


เพอรองรบศนยสขภาพชมชน และโรงพยาบาลชมชน ไมจำเปนตองเขาไปแออดในโรงพยาบาล และทมปฐมภมสามารถดผลเลอดไดทางอนเตอรเนต อกระบบหนงซงมความสำคญมากคอ ระบบสงตอ ในกลมโรคหวใจทรบยา Wafarin ผปวยเบาหวานทตรวจพบเบาหวานขนตา และจำเปนตองรกษาดวยการยงเลเซอร ผปวยพบกอนทเตานม ผปวยอมพาตครงซกทแพทยเฉพาะทางจำหนายกลบบาน ผปวยมะเรงทไมทราบวาจะใชชวตตอไปอยางไร ระบบสงตอจงมความสำคญ เนองจากโรคเรอรงตองการบรการท ตอเนอง ทงความตอเนองของแพทยผรกษา ความตอเนอง จากบรการะดบหนงไปยงบรการอกระดบหนง จากวชาชพหนงไปสสหสาขาวชาชพ เมอผปวยเบาหวานจำเปนตองไดรบการยงเลเซอรกมระบบนดจากศนยสขภาพชมชนไปยงโรงพยาบาลไดเลย ผปวยทพบกอนทเตานมสามารถนดเพอทำ Biopsy under Ultrasound หรอ Mammogram ไดตามระบบการดแลทวางไว ซงสะดวกแกผปวย ผปวยอมพาตครงซกทพบภาวะแทรกซอนกสามารถประสานมายงแพทยเวชศาสตรฟนฟทรบหนาทเปน Case managerใหกบผปวย ไมจำเปนตองสงไปสงมาใหเสยเวลา การพฒนาศกยภาพของ CUP เมองยา ไดมการรวมกำหนดเปาหมาย บทบาท ระบบการบรหารจดการ และหมนพบปะเพอประเมนและพฒนาอยางตอเนอง จงมขอกำหนดรวมกนในเครอขายเมองยาทง 7 แหงในการพฒนาระบบบรการ โดยถา CUP ใด มความพรอมอยากพฒนากให CUP รบเปนศนยกลางในการพฒนาแตละโรค เชน CUP เมองยา 2 รบเปนศนยกลางในการพฒนาระบบการคดกรองมะเรงเตานม CUP เมองยา 5 รบพฒนาระบบการดแลผปวยระยะสดทาย CUP เมองยา 3 รบพฒนาระบบการดแลเบาหวานครบวงจร CUP เมองยา 6 รบพฒนาระบบ Wafarin network โดยมกลมงานเวชกรรมสงคมเปนพเลยง เปนตวกลางเชอมกบบรการตตยภมในโรงพยาบาล และชวยบรหารจดการระบบ ทกสงอยางจะเกดขนไมได หากเมอแยก CUP แลว ตางคนตางมงหวงเฉพาะการพฒนาตนเอง โดยไมมองเครอขายทงในระดบเดยวกนและตางระดบ การพฒนางานวจยและวชาการ

การสนบสนนใหทมปฐมภมไดพฒนางานผานการทำงานประจำสงานวจย และไดมการโอกาสเขามารวมนำเสนอในมหกรรม R2R ของโรงพยาบาล เปนอกเวทหนงททำใหงานปฐมภมเปนทรจกของคนโรงพยาบาล ทำใหแพทย

เฉพาะทางอยากทำงานรวมกบคนปฐมภมมากยงขน และเกดความภมใจเมอผลงานของคนปฐมภมไดรบการVote ใหเปนหนงในผลงานทไดรบความนยม เปนแรงผลกดนใหอยากพฒนางานใหดยงๆ ขนไป บทเรยนของการพฒนา

แมนรปธรรมของความสำเรจยงมไมมากนก แตกไมใชจดเรมตน หากแตเปนชวงระหวางการเดนทางของคนปฐมภมทอยากไปถงจดทสามารถบอกกบสงคมไดวา ระบบบรการปฐมภมมความเขมแขง การพฒนาทกำลงกาวยาง อาจพอไดวา สงทเรากำลงทำอย ไมตางจากการพฒนาระบบบรการโรคเรอรงทครอบคลมการจดระบบบรการ (Delivery system design) การมสวนรวมขององคกร และการพฒนาระบบสนบสนน (Health Care organization and System support) การมสวนรวมของผปวยและชมชน (Sel f Management Support and Community participation) และการพฒนาระบบสารสนเทศ (Clinical Information System) ยงมอกหลายสงท CUP เมองยาทง 7 ตองเตมเตม สวนขาด เพอใหตอบสนองตอความตองการดานสขภาพของผปวย ยงมอกหลายยางกาวของการเดนทาง ซงการเดนทางไปสเปาหมายได ทมปฐมภมเมองยาเดนรวมกนอยางมนคง โดยมโรงพยาบาลมหาราช ภาคเครอขายในชมชน เปนเพอนรวมเดนทาง 2


“กบการเปลยนแปลงตองใชเวลา เผชญหนากบปญหา

ตองแกรง ขอเพยงใจเลก ๆ ทยงมเรยวแรง สกวนจะเปนพลง

ยงใหญ”

เสยงเพลงสนสดลงในเยนวนท 23 ตลาคม ซงเปนวนทสองของการประชมวชาการ 12 ปกบการพฒนาเวชศาสตรครอบครวในประเทศไทย พวกเราทกคนรองเพลงนรวมกนหลงจากการจดงานประชมสนสดลงดวยความประทบใจ ความหมายของเพลงเขากบบรรยากาศของการจดประชมใหญครงแรกของชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวเปนอยางยง ตงแตเรมตนวางแผนการทำงาน คณะกรรมการจากชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวมเวลาเตรยมงานเพยง 5 เดอน โดยรวมกบสำนกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล ในการผลกดนใหเกดการประชมวชาการครงนเพอใหเปนปฐมบทแหงการรวบรวมเครอขายแพทยเวชปฏบตครอบครวทวประเทศไทย ดวยการประสานงานและความชวยเหลอจากเครอขายศนยเรยนรภาคตาง ๆ สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กระทรวงสาธารณสข สถาบนวจยระบบสาธารณสข และราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย วตถประสงคหลกของการจดการประชมครงนคอ การสรางเครอขายของแพทยเวชปฏบตครอบครวเพอใหเกดการประสานงานแลกเปลยนเรยนรระหวางแพทยทปฏบตงานดานปฐมภมในพนท สนบสนนใหแพทยเวชปฏบตครอบครวไดนำ เสนอผลงานวจย งานการเรยนการสอน งานบรการ งานบรหารระบบบรการปฐมภม และเปนการเปดตวชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวอยางเปนทางการดวย การดำเนนการเรมขนเมอพวกเราตกลงกนวา ควรมการประชมวชาการทเปนการสรางเครอขายแพทยเวชปฏบตครอบครวทไมจำเปนตองเปนแพทยทไดรบวฒบตรหรออนมตบตรดานเวชศาสตรครอบครวเทานน แตเปนแพทยสาขาใดกไดททำงานดาน

บรการปฐมภมจรง ๆ ซงในปจจบนมแพทยทมศกยภาพในการปฏบตงานดานปฐมภมในพนทอยเปนจำนวนมาก ขนตอนการวางแผนการถกรางและกลนกรองจากประสบการณของทปรกษาและคณะกรรมการทกคน ทก ขนตอนไดรบการนำเสนอ วเคราะห แกไข และปรบปรงเพอใหเหมาะสมกบเวลาอนจำกด และสถานการณทเปลยนแปลงไป แมกระทงวนาทสดทายทตองปรบแผน เนองจากภาวะนำทวมจงหวดนครราชสมาอยางฉบพลน จนทำใหผรวมงานบางสวน ไมสามารถเดนทางมาได ดงเชน ประธานชมรมแพทย เวชปฏบตครอบครว เพราะตดภารกจสำคญทตองสงการท โรงพยาบาล พธกรกไมสามารถมารวมงานได เพราะตองไปรายงานขาวนำทวม เปนตน อยางไรกตาม แมมปญหาอปสรรคมากมายเพยงใด แตพวกเรากไดรบเกยรตอยางสงจาก ฯพณฯ องคมนตร ศ.นพ.เกษม วฒนชย มาเปดงานและกลาวปาฐกถาอนทรงคณคาเกยวกบครอบครวในบรบทสงคมไทยสมยใหม ศลปนแหงชาต อ.เนาวรตน พงษไพบลย มอบบทกวทมากดวยความหมายแหงงานบรการดวยหวใจความเปนมนษยใหกบพวกเรา รวมกบศลปนเพอชวตทมาชวยกนขบกลอมเพลงอนไพเราะและลกซง วทยากรผทรงคณวฒระดบประเทศ ไดแก นพ.ยงยทธ พงษสภาพ นพ.เกษม เวชสทธานนท. พญ.สพตรา ศรวณชชากร และรศ.พญ.สมจตร พฤกษะรตานนท ในการอภปรายเรอง “การสนบสนนการพฒนาเวชศาสตรครอบครวของประเทศไทย” การนำเสนอผลงานวจยและเรองเลาในชวงบายวนแรก

ไดรบความสนใจจากผเขารวมประชมทกหองยอย มเสยงสะทอนบางสวนบอกวา อยากเขารวมไปเสยทกหอง เลอกไมถกเลยวาจะเขาหองไหนด บรรยากาศของวนแรกจบลงอยางสนกสนานดวยงานเลยงอาหารคำ จบสลากสอยดาว การแสดงจากศนยเรยนรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ภาคใต และการแสดงของนกศกษาแพทยจาก มศว. ทามกลางความอบอนเปน

เ ร อ ง เ ล า จ า ก เ ค ร อ ข า ย

จดหมายทฝนกนไว กคงไมเกนมอเรา : งานประชมวชาการ 12 ป

กบการพฒนาเวชศาสตรครอบครวในประเทศไทย

พญ. อรวรณ ตะเวทพงศ ชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครว


กนเองของผเขารวมประชมทกคนทบางกมากบเพอน บางกมากบครอบครว การประชมวนทสองเรมเขมขนมากขนดวยวทยากรผทรงคณวฒ ซงเปนทปรกษาของชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวดวย คอ ผศ.พญ.สายพณ หตถรตน ใหเกยรตมาบรรยายเรอง การจดการความขดแยง (Confl ict Management in Fami ly and Community) ซงเปนหวขอทไดรบความสนใจอยางมาก สงเกตไดจากการทมผเขารวมเตมหองประชม และการบรรยายในเวลากวา 120 นาทกเตมไปดวยความร ความสนกสนาน สสนรสชาตตามแบบฉบบของอาจารยแคนผเปนขวญใจของชาวเวชศาสตรครอบครวทกคน ชวงตอมาเปนการแบงกลมยอยเพอเขารวมประชมเชงปฏบตการทงดานการเรยนการสอน (สอนงาย ๆ สไตล Fam Med) การทำงานวจยแบบ R2R (งาย มน ด มสข กบ R2R) และ การบรหารคนบรหารนาย งายนดเดยว ทง 3 หองไดรบความสนใจมากมายเชนกน แมเวลาลวงเลยไปจนถงเทยงกวากยงไมเลกรากนงาย ๆ บายของวนทสอง พวกเราไดเขารวม World Café ซงศนยเรยนรภาคตะวนออกเฉยงเหนอเปนผรบผดชอบ ถอดบทเรยนจากผเขารวมประชมถง ความฝนทอยากเหน และความฝนทอยากใหเปนในเวชปฏบตครอบครวและคณคาของเวชศาสตรครอบครว ซงมผลตอบรบอยางดยง แมเปนชวงบายของวนทสองแลวกตาม ทกคนมสทธแสดงความคดเหน ทกความคดเหนมการรบฟง และทกการรบฟง นำไปสการพฒนาตอยอดงานดานเวชศาสตรครอบครวตอไป เวลาอนสำคญยงมาถงในชวงเยนของงานประชมวนทสองนเอง หลงจากประกาศรางวลผชนะเลศภาพทสงเขาประกวด Photo Voice: Myself, My work, My Patients แลว กถงเวลาทรองประธานชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวผซงไดรบมอบหมาย ไดกลาวเปดตวชมรมแพทยเวชศาสตรครอบครว เพอแสดงเจตนารมณของชมรม แนะนำคณะทำงาน และตอนรบสมาชกใหมทกทาน ถอเปนการเรมตนและการจากลากนในการประชมวชาการครงนอยางงดงาม สมศกดศรของชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครว ในฐานะทเปนสวนหนงของคณะทำงาน รสกภาคภมใจทคนกลมเลก ๆ จำนวนไมถง 20 คนสามารถจดงานระดบประเทศอยางนไดอยางมขอบกพรองนอยมากเมอเทยบกบระยะเวลาดำเนนการ แมมอปสรรคหลากหลายตงแตการบรหารจดการ การประสานงานกบหนวยงานอน การเชญวทยากร การตดตามความคบหนาของแตละฝาย การจดทำเอกสารประกอบการประชม แตกไมไดทำใหคณะทำงานยอทอตอสงทเกดขน กลบเปนพลงททำใหพวกเราคดวา การทำงานทตองประสานกบคนจำนวนมากเชนน เปนประสบการณทดสำหรบชาวชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวในอนาคต

ผลสะทอนกลบจากผเขารวมประชมสวนใหญมความพงพอใจ ตองการใหจดงานประชมวชาการเชนนทกป มทงผทอยากสงผลงานเขารวมประชมเมอเหนแลววาตนเองกมศกยภาพในการทำงานวจย ท ใชองคความรของเวชศาสตรครอบครว เสยงตอบรบทเปนบวกจากการเขารวมฟงเรองเลาทสะทอนใหเหนถงวถการดแลแบบเวชศาสตรครอบครว ภาพถายท ได รบการคดเลอกให เข า

ประกวด และจดแสดงวถแหงความเปนแพทยชมชน รวมไปถงความประทบใจในการถายทอดเสยงเพลงและเรองราวของพวกเรา “ดอกไมแกรงในแปลงชมชน” และบทกวจากปลายปากกาของศลปนแหงชาต แมเปนงานระดบชาตครงแรกของพวกเรา แตไมใชงานสดทายแนนอน เสยงสะทอนทางบวกจากเพอนพองนองพทมารวมงาน แรงใจจากเพอน ๆ แพทยเวชปฏบตครอบครว พลงจากการเยยวยาความเจบไขของประชาชนดวยหวใจความเปนมนษย จะเปนแรงผลกดนใหพวกเรา สมาชกชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวเดนหนาทำงาน เพอขยายผลการทำงานจากระดบชมชนสความเปนนโยบายระดบประเทศ ขอขอบคณคณะกรรมการจดงานทกคน ทปรกษาดานวชาการอยาง ผศ.พญ.สายพณ หตถรตน นพ.สรสทธ จตร-พทกษเลศ ทปรกษาดานการบรหารจดการและสนบสนนชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวในทก ๆ ดานอยาง พญ.สพตรา ศร-วณชชากร วทยากรผทรงคณวฒทกทาน คณะกรรมการชมรมทกคนททมเทแรงกายแรงใจสรางสรรคงานออกมาอยางเตมกำลงความสามารถ ทมงานจากสำนกวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชนทชวยเหลอตงแตการรบสมครเขารวมประชม การรวบรวมเอกสารตาง ๆ การบรหารจดการทงกอน ระหวาง และหลงจากงานประชมเสรจสน ไมแตเฉพาะในดานวชาการเทานน ยงรวมไปถงความบนเทงยามคำคนสำหรบผเขารวมประชม ทกคน ทมออรแกไนเซอรทดแลความเรยบรอยทกดานอยางไมมทต สดทายน ขอขอบคณผเขารวมประชมและสมาชกชมรมแพทยเวชปฏบตครอบครวทกทาน ซงมารวมแลกเปลยนเรยนรกนอยางไมยอทอตอฝนฟาทไมเปนใจ เวลาอนเปน วนหยดยาว และความเหนดเหนอยจากการเรยนรในเวลาอนสน ความรวมมอรวมใจของทกหนวยงาน ทกภาคสวน ทกผทกนาม สรปลงไดตามบทเพลงทวา “กบการเปลยนแปลงตองใชเวลา เผชญหนากบปญหาตองแกรง ขอเพยงใจเลก ๆ ทยงมเรยวแรง สกวนจะเปนพลงยงใหญ” คงดงกองในโสตประสาทของพวกเราชาวชมรมแพทย

เวชปฏบตครอบครวไปอกนานเทานาน 2


10 ปทผานมา ภาควชาเวชศาสตรครอบครว โรงพยาบาลรามาธบด ไดสะสมองคความร หลกการ และทกษะทจำเปนสำหรบการปฏบตงานดานเวชศาสตรครอบครว หากเปรยบเปนคน การพฒนางานดานเวชศาสตรครอบครวของภาควชา ฯ คงเปรยบเสมอนเดกทกำลงกาวเขาสวยรน เตมไปดวยพลงของความคดสรางสรรคและการทดลองสงใหม ๆ และมการเตรยมความพรอมทจะเตบโตไปเปนผใหญทมคณภาพตอไป “เวชศาสตรครอบครว” คอ ศาสตรสาขาเฉพาะทาง มองคความรเฉพาะ ซงเกดจากการผสมผสานความรจากหลากหลายสาขาวชา เชน ทกษะทางการแพทย วทยาศาสตร ระบาดวทยา จตวทยา มนษยศาสตร และสงคมศาสตร มาใชเปนแนวทางในการดแลผปวยและครอบครวใหมประสทธภาพ โดยมงเนนผลการรกษาทคณภาพชวตของผปวย เพอใหสามารถกลบไปใชชวตตามปกตใหมากทสด โดยผานกระบวนการและเครองมอสำคญของเวชศาสตรครอบครว มการนำแนวคดและปรชญาของเวชศาสตรครอบครวมาปรบใชในการดแลผปวยในบรบทของสงคมไทยมาไดระยะเวลาหนงแลว และไดรบการคาดหวงวา จะมสวนชวยพฒนาระบบบรการสาธารณสขของประเทศในทศทางท เหมาะสมและเกดประโยชนสงสดแกประชาชนผรบบรการไดตอไป คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ตระหนกถงความตองการของสงคมและความสำคญของศาสตรสาขาวชาน ภาควชาเวชศาสตรครอบครว จงไดกอกำเนดขนในป พ.ศ. 2537 เพอหวงใหเปนตนแบบของการจดการศกษาและการบรการวชาการดานเวชศาสตรครอบครวของประเทศ ซงภาควชาเวชศาสตรครอบครวไดดำเนนงานตามนโยบายนจนเกดผลสมฤทธทนาพอใจ โดยเฉพาะในดานการจดการศกษาระดบหลงปรญญา ทดำเนนงานมาจะครบ 1 ทศวรรษ ในป 2554 และมผลสำเรจเปนทนาพอใจ เปนทนยมในการเลอกเรยนเปนวชาเลอก (Elective) ของแพทยประจำบานตางสถาบนอยางสมำเสมอตลอดระยะเวลา 10 ปทมการฝกอบรมแพทยประจำ

บานสาขาเวชศาสตรครอบครว นอกจากนยงผลตแพทยเวชศาสตรครอบครวทมคณภาพออกไปปฏบตงานในทตาง ๆ ทวประเทศไทยทงในโรงเรยนแพทย โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน และโรงพยาบาลเอกชน ดวยความเขมขนของกระบวนการจดองคความร และทกษะดานเวชศาสตรครอบครวทมพฒนาการกาวหนาอยางตอเนองมาตลอดระยะเวลามากกวา 10 ป ภาควชาเวชศาสตรครอบครวจงตงใจจดการประชมวชาการขน ระหวางวนท 9-11 มนาคม 2554 ณ หองประชมอรรถสทธ เวชชาชวะ และหองประชมกลาง ศนยการแพทยสรกต ชน 5 คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด โดยมกลมเปาหมายคอ แพทยเวชศาสตรครอบครว บคลากรทางการแพทยและสาธารณสข เพอถายทอดความรและแนวทางปฏบตทางเวชศาสตรครอบครวทม

เ ร อ ง เ ล า จ า ก เ ค ร อ ข า ย

การประชมวชาการ 1 ทศวรรษเวชศาสตรครอบครวรามาธบด

Progressive know-how in Family Medicine ประสบการณ 10 ปจากรามาธบด

พญ. สธดา สมฤทธ

หวหนาหนวยบรการวชาการสสงคม ภาควชาเวชศาสตรครอบครว

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด


การพฒนาอยางเปนระบบ แกแพทยเวชศาสตรครอบครว และบคลากรทางการแพทยผสนใจ เพอพฒนาความรความสามารถของบคลากรให “รและปฏบตได (Know–how)” ตามหลกการของเวชศาสตรครอบครวในการดแลผปวยและครอบครวอยางมประสทธภาพและเหมาะสม มการจำกดจำนวนผเขารวมประชมอยทประมาณ 200 คนและมอตราคาลงทะเบยน 2,500 บาท วทยากรในงานเปนวทยากรผทรงคณวฒทงจากอาจารยประจำภาควชาเวชศาสตรครอบครว และอาจารยรบเชญจากภาควชาอน ๆ ภายในคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มารวมแบงปนประสบการณและองคความรทไดมการพฒนาตอยอดมาจากการทำงานในหวขอการประชมทหลากหลายและครอบคลม เชน - หวขอ DM, HT in family practice ซงมชอหวขอวา “รกนะ...เบาหวาน/ความดนการดแลผปวยโรคเรอรงอยางมความสข” เปนเนอหาเกยวกบการนำหลกการของเวชศาสตรครอบครวมาใชในการดแลผปวยและครอบครวทมโรคเรอรงใหเปนสขทงผดแลและผถกดแล - หวขอ Teaching tips in Family Medicine วาดวยเรองการสอนในเวชปฏบตอยางไรใหสนกและผเรยนไดประโยชนเตมท - หวขอ Medical checkup “ขอตรวจสขภาพทงตวอยางไรไมมวนม” มการนำขอมลทมหลกฐานเชงประจกษมาชวยในการตดสนใจในการตรวจสขภาพในวยตาง ๆ - หวขอ Caring for elder ly with poly pharmacy: From mechanism to real-life practice มการพดถงผสงอายทมกมหลายโรครมเรา ตองใชยาหลายชนด เราตองดแลเรองนอยางไรจงจะเหมาะสม โดยใชหลกการทางเภสชศาสตรมาปรบใชกบการปรบยาสำหรบผสงอายในคลนกจรง ๆ - หวขอ “Symptom palliation & dying at home” เมอถงวนทาย ๆ ของชวต จะดแลอาการของผปวยในระยะสดทายไดอยางไรใหผปวยอยอยางมความหมายและตายอยางมศกดศร - หวขอ Role of Family Physicians in early prevention of CKD โดยอายรแพทยโรคไต จะมาแนะนำวธดแลผปวยโรคไตในเวชปฏบตปฐมภมอยางมประสทธภาพ นอกจากนยงมการจด Workshop อก 3 เรองฟรสำหรบผลงทะเบยนการประชมไดแก - Workshop I: Working with difficult patient “จะดแลคนไขยากๆ อยางไร” - Workshop II: How to begin life style change “การเปลยนนสย!ไมยากอยางทคด” - Workshop III: Communication in palliative care “จะคยอยางไร กบผปวยทเปนโรคทหมดหวง”

เพอใหเนอหาการประชมเขมขนยงขน ภาควชา ฯ จงไดเชญวทยากรจากภายนอกมหาวทยาลยมหดล ซงมความเชยวชาญชำนาญในแตละหวขอมารวมในการบรรยายเชน พระสมเกยรต ศรสพรรณดฐ กตตโก หลวงตาหมอในหนงสอธรรมะหลายเลม อดตศาสตราจารยทางมะเรงนรเวช จะมาเสวนาธรรมในหวขอ Being happy primary health care providers มศาสตราจารยวฑรย องประพนธ รองศาสตราจารยแสวง บญเฉลมวภาส และผชวยศาสตราจารย พนโท นายแพทยอเนก ยมจนดา มาเสวนาในหวขอเรอง Dealing with medical errors “อย! หมอไมไดตงใจ” พลาดไปแลวทำอยางไร และ Living will “เมอถงวนนนของฉน” สทธใหม กฎหมายใหมของคนไทย นอกจากน ดร.นพ.โกมาตร จงเสถยรทรพย รบบรรยายในหวขอเรอง Story-telling in medical practice “เลาเรอง-เรองเลา” สำคญอยางไรในเวชปฏบต สำหรบภาคบนเทงมคณสทธพงษ ธรรมวฒ พธกรชอดงในรายการคนคนฅน และคณกรรณการ กจตเวชกล นกเขยน นกจดรายการชอดง จะมาบอกเลาความในใจกบ “วธการทำงานกบสอสาธารณะ” How to work with public media และเพอใหเหนภาพการทำงานแบบสหวชาชพในการเยยมบาน ทางภาควชาจงประสานงานกบอาจารยจากคณะสถาปตยกรรมศาสตรจฬา ฯ คอ รศ.ไตรรตน จารทศน มาแนะนำเรอง Caring of the falling elderly patients : From evidence to action โดยแนะนำเรองการปรบสภาพบานทมผลตอการลดการหกลมในผสงอาย ปดทายดวยศษยเกาหลายคนทจบไปสรางชอเสยงระดบประเทศ เชน นายแพทยสรชย นามทรรศนย จากโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชกฉนารายณ จงหวดกาฬสนธ นายแพทยโรจนศกด ทองคำเจรญ โรงพยาบาลแมสอด จงหวดตาก แพทยหญงธญญพทธ สนทรานรกษ โรงพยาบาลพจตร จงหวด พจตร จะมาแบงปนประสบการณในการทำงานในพนทใน Community experience : Palliative care, disabled “เมอหมอครอบครวดแลคนพการในชมชน” นอกจากนยงมการนำเสนอผลงานวจยของภาควชา ฯ ในหนงทศวรรษทผานมาดวย ทางผจดการประชมหวงเปนอยางยงวา การจดประชมวชาการในครงน จะเปนประโยชนกบผเขารวมประชม ในการทจะนำองคความรไปใชในการดแลสขภาพแกประชาชนทวไปไดเปนอยางด 2 สนใจเขารวมประชมตดตอไดท งานบรการวชาการ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด โทร. 02-201-1542, 02-201-2607 โทรสาร 0-2201-2607


คนคนหนงทอยเคยงขางผปวยทปวยเปนโรคเรอรงเสมอ คนคนหนงทคอยชวยผปวยทำกจวตรประจำวนตางตางนานา คนคนหนงททก ๆ คนพรอมจะมอบบทบาทการดแล ผปวยใหไปเลยแบบเปนตำแหนงตดตว สำหรบคนทเคยเปนผดแลผปวยทเปนคนใกลชด คงทราบดวา งานการเปน “ผดแล” ผอนนน ทงเหนอยกายเหนอยใจเพยงใด ความเหนอยกายและใจนนอาจแปรผนตามความหนกของอาการของผปวย แตหลาย ๆ ครงการเปนผดแลผปวยทอาการไมหนก แตมความตองการหลายอยางกอาจทำใหผดแลตองหนกใจไดเชนกน สำหรบคนทไมเคยเปนผดแลผปวยแบบประจำ ลองนกภาพตวเองกลายเปนผดแลผปวยสกเดอนหนง คดวาเราสามารถทำหนาทนไดหรอไม บางครง Caregiver อาจเปนคนในครอบครว แตบางครง Caregiver กเปนคนนอกทไดรบการวาจางมาใหมาทำหนาททสำคญน ภาพยนตรเรอง Caregiver บอกเลาถงเรองราวของ Caregiver ชาวฟลปปนสชอ ซารา อดตครสอนภาษาองกฤษ ผกำลงเตรยมตวไปทำงานเปนผดแลผปวยทประเทศองกฤษ ตามคำขอของสามซงไปเรมตนชวตใหมดวยการเปนพยาบาลทประเทศองกฤษเมอหลายปกอน เปนครงแรกในชวตทไดดหนงสญชาตฟลปปนส ฟงซาวนแทรกเปนภาษาตากาลอก พรอม ๆ กบอาน Subtitle เปนภาษาองกฤษแบบตาไมกระพรบ เนองจากคนฟลปปนสพดเรวมาก Sharon Cuneta นกรองสาวชอดงของฟลปปนส รบบทเปนซารา ในเรองนซาราตองตอสกบความรสกยากลำบากในใจหลายอยางสำหรบการเปลยนแปลงครงน ทงหนาทการงานทกำลงเจรญกาวหนาในฐานะครสอนภาษาองกฤษ ครใหญบอกซาราวาถาเธอเปลยนใจไมไปองกฤษ ภายใน 6 เดอนเธอจะไดรบการแตงตงเปนหวหนาภาควชาภาษาองกฤษ นอกจากนซาราตองทงเปาโล ลกชายวย 9 ขวบไวกบแมของเธอ หวงวาหากเกบเงนไดวนหนงจะมารบเปาโลไปอยดวยกนทองกฤษ ตอนทซารารำลาครอบครวกอนไปองกฤษ หนงยงตอกยำความลำบากใจใหกบซาราโดยบอกกบเธอวา ยายแท ๆ ของเธอเองปวยเปนสมองเสอม จำเธอไมไดอกตอไป และดำเนนชวตมาถงจดทตองการคนดแลเชนกน ในขณะเดยวกบทเธอกำลงจะจากยายไปเพอดแลผสงอายคนอนทประเทศองกฤษ Caregiver ทถกวาจางมาใหดแลผปวยทกคนลวนเปนใครบางคนทสำคญสำหรบครอบครวของเขา

หลาย ๆ ประเทศในยโรป ประเทศสหรฐอเมรกา และแคนาดามความพรอมในการจาง Caregiver จากประเทศตาง ๆ ในเอเชย เพอดแลผปวยสงอายทปวยดวยโรคเรอรงในประเทศของตน ภาพหนงทเหนจนชนตาในโรงพยาบาลคอ ผปวยสงอายแตละคนมผดแลประกบแบบหนงตอหนง ผดแลสวนใหญมาจากประเทศฟลปปนสและกลมประเทศในหมเกาะแครบเบยน เชน จาไมกา เนองจากคนใน 2 ประเทศนพดภาษาองกฤษไดด อยางไรกตามตลาดการสงออก Caregiver จากประเทศฟลปปนสดเหมอนเปนทนยมทสดนอกจากเรองภาษาแลว คงเปนความเอาใจใสดแลผปวยเปนอยางด ถงกบมโรงเรยนอบรม Caregiver เพอเตรยมไปทำงานในตางประเทศอยางเปนลำเปนสนในฟลปปนส Caregiver ชาวฟลปปนสหลาย ๆ คนทมโอกาสไดคยดวยทแคนาดาเคยเปนพยาบาล หรอแมแตเปนหมอมากอน คนเหลานนเลาใหฟงวา ทำงานนขดตาทพไปกอนระหวางเตรยมสอบเพอเปนพยาบาลหรอหมอในประเทศแคนาดา แตบางคนกบอกวายากเหลอเกนทจะเขาทำงานในระบบของตางประเทศ เลยทำงานเปน caregiver มา 20 ปแลว ปจจยหลกอกอยางททำใหคนฟลปปนสหนออกจากประเทศ ตวเองไปทำงานทอน ๆ กเพราะระบบในประเทศฟลปปนสไมด ทำงานแลวไมเจรญกาวหนา คนฟลปปนสนอยคนมากทมาเรยนหรอหาประสบการณเพอกลบไปพฒนาประเทศตวเอง มแตหนออกจากประเทศมาไดกจะไมกลบไปอก ยอนกลบมามองเมองไทยของเรา หวงวาเรา ยงไมถงจดทแยขนาดนน และเราทกคนจะชวยกนทำประเทศของเราใหนาอย ใหคนไทยทมความสามารถยงอยในระบบได และชวยกนพฒนาใหประเทศของเราดยง ๆ ขนไป ปจจบนใน

ม อ ง ด ว ย ใ จ

Caregiver: เปนมากกวาผดแลผปวย

พญ.ดารน จตรภทรพร

ภาควชาเวชศาสตรครอบครว

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ภาพยนตรโดย Chito S. Rono


ประเทศไทยเรมม Caregiver มาจากประเทศเพอนบานมากขนทงจาก ลาว และพมา เนองจากคาจางทถกกวา เพราะ The show must go on และชวตตองดำเนนตอไปตามครรลอง ในทสดซารากเดนทางถงองกฤษงานและเรมทำงานในฐานะ Caregiver ซาราตองทำใจอยนานกวาจะกมหนากมตาเชดอจจาระใหคนไขได ไมใชแตเพยงการอดทนทางกายภาพเทานน หากการรองรบอารมณของทงญาตและคนไขกเปนเรองททาทายไมแพกน ในขณะทตองตอสกบประสบการณใหม ซาราคอย ๆ คนพบทละนอยวา สามไมไดทำงานเปนพยาบาลอยางทบอกไว เนองจากไมผานการประเมนแนวคดและทกษะการทำงานรวมกบผอน จงตองทำงานเปนคนงานในโรงพยาบาล คอยชวยเกบขยะ เขนรถคนไขแทนทการเปนพยาบาล สามของซาราเปนตวอยางของคนทมาเรมตนชวตใหมในประเทศใหม แตไมปรบเปลยนแนวคดใหม เขาจงไมสามารถปรบตวเขากบระบบใหมได สามของซาราเรมใชจายเงนสรยสราย ดมเหลามากขน เนองจากปญหาในททำงาน ซาราเรมรสกวาตวเองตดสนใจผดทเดนทางมาเพอจะพบวา สามของตวเองไมใชคนเดมทเธอเคยรจกอกตอไป หรอสามเธออาจเปนคนเดม เพยงแตเปนมมทเธอไมเคยเหน ซาราตองปรบตวกบทก ๆ อยางในชวตทเกดขน ทามกลางปญหาทถาโถม ซารายงไมหมดกำลงใจ เธอไดมโอกาสดแลเดกผชายคนหนงวยไลเลยกบลกชายของเธอ ไดชวยใหความรกทดแทนทเดกชายคนนนขาดไป ทสำคญทสดเธอไดมโอกาสเปน Caregiver ของ Mr.Morgan ผซงไมยอมรบการดแลใด ๆ ทงสนในตอนแรก ถงขนาดผลกถาดอาหารใสซารา ทำใหซาราโมโหและพดวา ‘ฉนมาทำงานทนดวยความตงใจและตองเสยสละอะไรมากมายเพยงเพอจะมาทำงานเปน Caregiver ถาคณไมตองการการดแลของฉน กรณาบอกผจดการใหเปลยนคนมาดแลคณ แตอยาทำใหฉนดเปนคนไรประสทธภาพในงานทฉนทำ เพราะฉน ไมไดเปนอยางนน’ ประโยคนเองททำให Mr.Morgan ไดคดและคอย ๆ ยอมรบการดแลจากคนรอบขางรวมทงซารามากขนทละเลกละนอย ดวยความจรงใจในงานททำ ในทสดซารากไดกลายมาเปนมากกวาแคผดแลของ Mr.Morgan โดยเธอไดใหทงความเปนเพอน และไดเตมความหมายของชวตทขาดหายไปของ Mr.Morgan ทำให Mr.Morgan หายจากภาวะซมเศราทเกดจากความยงและการสอสารนอยลงของคนในครอบครว ซาราชวยประสานใหคนในครอบครวไดใชเวลาทมความหมายรวมกน และไดเรยนรจากงานทเธอทำวาเพยงแคตงใจอยางดทสด งานในฐานะ Caregiver ของเธอมความสำคญถงขนาดเปลยนชวตของใครบางคนไดเลยทเดยว Mr.Morgan ฝากหนงสอใหซาราหลงจากทเขาจากไป พรอมกบจดหมายขอบคณทเปลยนชวตทเหลออยของซาราไปทงชวต ในจดหมายเขยนวา ‘ขอบคณสำหรบสงด ๆ ทซาราทำใหกบฉน แมเปนเพยงชวงเวลาสน ๆ ทเราไดรจกกน งานของเธอเปนงานทมความสำคญและมความหมาย ไดโปรดอยาคดวาเปนงานตำตอย และทายสดนฉนอยากอวยพรใหเธอมชวตทมความสข ไดดำเนนชวตอยางทจะไมนกเสยใจเมอมองยอนกลบมา’ ‘ไดดำเนนชวตอยางทจะไมนกเสยใจเมอมองยอนกลบมา’ ฉนคดวาประโยคนเปนประโยคทสำคญมาก ๆ ทำใหไดคดตอตามมาอกหลายตลบหลงจากหนงจบวา เราไดดำเนนชวตอยางนนแลวหรอยง ในทสดหนงกจบตรงทใหซาราไดดำเนนชวตอยางทจะไมนกเสยใจเมอมองยอนกลบมา ซงไมเฉลยในทนนะคะ ตองไปหาภาพยนตรมาดกนตอเอง สงสำคญทซาราไดเรยนรจากการทำงาน

หนกและเหนคณคาของงานกคอ การไดทงความภาคภมใจและความนบถอตวเองกลบมา แมงานนนไมมใครเหนคณคาจากภายนอก ถงตอนนแลวนกยอนไปตอนยคแรก ๆ ของการฝกอบรมเพอเปนแพทยเวชศาสตรครอบครว แลวมคนถามมากมายวา จะเรยนสาขานไปทำไม คงไมมใครเขาใจหรอตอบไดดไปกวาตวเราหรอกคะวา ทำไมเราถงเลอกเปนเราอยางทเราเปนอย หรออยากทำงานทเราทำอย คำถามจากคนภายนอกคงเปนเหมอนบททดสอบหนงวา เราเขาใจตวเองและรกงานทเราทำอยดมากพอเพยงใด หลงจากดหนงเรองนจบลง ฉนยอมรบวามมมองทมตอ Caregiver เปลยนไป เขาใจมากขนวา แตละคนตองเจอกบอะไรมาบาง รสกชนชม Caregiver หลาย ๆ คนในความอดทน และเอาใจใสทมตอผปวย รสกอยากเขาไปคยถงเรองราวชวตของ Caregiver แตละคนทไดรจกมากขน ใหทราบเบองหลงชวตของแตละคนวาตองผานอะไรมาบางกวาจะมาถงวนน คนเหลานนอาจตองเสยสละความชอบ หรออาชพทตวเองเคยทำ เพอมาทำงานทหลาย ๆ คนมองวาตำตอย ทง ๆ ททกหนาทของคนลวนมความหมายในตวเองทงสน Care = หวง และ Give = ให คนทเปน Caregiver หรอผดแลผปวย จงตองทงเปน “ผหวง” ผปวยและ “ผให” สำหรบผปวยในเรองตาง ๆ มากมายสารพด ทำใหเกดความ เครยดและเหนอยไดจนหลาย ๆ ครงอาจกลายเปนผปวยอกคนหนงทตองการการดแลกได คนคนนทอยเคยงขางผปวยทปวยเปนโรคเรอรงเสมอ คนคนนทคอยชวยผปวยทำกจวตรประจำวนตางตางนานา อยาลมวาคนคนนกตองการความหวงและการใหจากคนรอบ ๆ ขางเหมอนกน อยาลมดแล Caregiver ใกลตวคณ หลกการ CAREGIVER ในการดแล CAREGIVER Care : สอบถามรายละเอยดเรองการดแลผปวยวาเปนอยางไรบาง ผดแลตองทำอะไรบาง Affection: ประเมนสภาพทางอารมณ รสกสบสน โกรธ นอยใจ เศราโศก หมดหวง รสกผด ละอายใจ หรอเหนอยแคไหน Rest : ไดพกบางหรอไม ถาไมไดพก ควรจดตารางใหตวเองไดพก ผอนคลายความเครยด และไดทำสงทตนเองชอบบาง Empathy : แสดงความเหนอกเหนใจเมอมโอกาส Goal of care : พดคยเรองเปาหมายการรกษา Information : ใหความรเรองโรค การพยากรณโรค ขดจำกดความสามารถของผปวยและแนวทางการดแลรกษา ใหเทคนคการดแลททำใหการดแลงายขน Ventilate : รบฟงผดแล และแนะนำใหผดแลหาผทสามารถพดระบายความรสกได อาจเปนแพทย พยาบาล เพอน หรอกลมผดแลดวยกนเอง Empowerment : ชนชมใหกำลงใจในสงทผดแลทำไดด Resources : หาผชวยเหลอดานตาง ๆ ทจำเปน เชน ผมาชวยสบเปลยนดแลผปวย โดยอาจเปนคนอน ๆ ในครอบครวหรอชมชนจางผดแลเพมเตม 2


ใบสมครสมาชก วารสารระบบบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว

หมายเลขสมาชก.................................................

ชอ – นามสกล นาย / นาง / นางสาว...................................................................................................................................... ชอหนวยงาน องคกร / สถาบน............................................................................................................................................... เลขท...........................หมบาน / อาคาร......................ซอย...............................................ถนน................................................ ตำบล / แขวง.............................................อำเภอ / เขต................................................จงหวด............................................... รหสไปรษณย................................ โทรศพท................................โทรสาร.......................อเมล................................................ *********************************************************************************************************************************************************

ประเภทการสมครสมาชก บคคล 1 ป (..3...ฉบบ) ราคา.......300............บาท เรมฉบบท...............ถงฉบบท.................. 2 ป (..6...ฉบบ) ราคา.......550............บาท เรมฉบบท...............ถงฉบบท.................. องคกร / สถาบน 1 ป (...3...ฉบบ) ราคา.......400............บาท เรมฉบบท...............ถงฉบบท.................. 2 ป (..6...ฉบบ) ราคา.......750............บาท เรมฉบบท...............ถงฉบบท.................. *********************************************************************************************************************************************************

การชำระเงน โอนเงนเขา บญชธนาคารไทยพาณชย สาขามหาวทยาลยมหดล ชอบญช สพช.อาเซยน ประเภทบญช ออมทรพย เลขทบญช 333-229991-7 FAX: สำเนาการโอนเงน มาท เบอร 02-4410163 เบอรโทร 02-4419040-3 ตอ 15-18 *********************************************************************************************************************************************************

สถานทจดสงเอกสาร 1. วารสารระบบบรการปฐมภมและเวชศาตรครอบครว หนวยงาน อน ๆ (โปรดระบ)........................................................................................................................................................ 2. ใบเสรจ หนวยงาน อน ๆ (โปรดระบ)........................................................................................................................................................ ลงชอ.................................................................. (ผสมคร / แทน) วนทสมคร............./........................../........................ *********************************************************************************************************************************************************

ทอยตดตอ สำนกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน (สพช.) สำนกงาน : สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล 25/25 ถ.พทธมณฑล 4 ต.ศาลายา อ.พทธมณฑล จ.นครปฐม 73170


c h r o n i c c a r e - thaiichr.orgthaiichr.org/wp-content/uploads/2020/01/20200127_101716.pdfc h r...

Documents