C Fontaine, N Sturbois-Nachef , M-Y Grauwin, E Allart (Lille), F Millot (Metz)

• Les griffes des orteils sont dues avant tout à une hypertonie, une spasticité, voire à une dystonie des tendons fléchisseurs ou des tendons extenseurs – Extrinsèques, longs, dont le corps charnu est situé à la jambe

– Intrinsèques, courts, dont le corps charnu est situé au pied

• Gêne fonctionnelle essentiellement représentée par : – Douleur:

• Hyperappui pulpaire en charge

• Conflit entre orteils et chaussure

– Difficultés d’hygiène

– Perte du pivot en fin de phase d’appui

• Rappel anatomique sur les muscles fléchisseurs et extenseurs des orteils

• Examen clinique des griffes d’orteil • Principes généraux de traitement • Diagnostic des griffes d'orteils d'origine extrinsèque • Traitement des griffes d'orteils d'origine extrinsèque • Diagnostic des griffes d'orteils d'origine intrinsèque • Traitement des griffes d'orteils d'origine intrinsèque

RAPPEL ANATOMIQUE SUR LES MUSCLES MOTEURS DES ORTEILS ET DE LEUR INNERVATION

• Origine sur le tiers moyen de la face antéro-médiale du corps de la fibula

• Croisement du paquet vasculaire tibial antérieur et du nerf fibulaire profond au tiers distal de la jambe

• Passage sous le rétinaculum des extenseurs • Trajet au dos du pied entre tibialis anterior en

dedans, EDL en dehors • Terminaison sur la face dorsale de la base de la

phalange distale • Action : extension de l'interphalangienne de

l'hallux

Extensor digitorum longus EDL • Origine sur les deux tiers proximaux du corps de la fibula,

débordant sur son col et sa tête et même sur la partie proximale du tibia, débordant également sur la membrane interosseuse

• Quatre tendons (un par orteils latéral), le 5e constituant un véritable extenseur propre, unique

• Terminaison : – Quelques fibres aux bords latéraux de P1 et une bandelette médiane à la face

dorsale de la base de P2 – Deux bandelettes latérales se réunissant au niveau de la tête de P2 pour

s’insérer à la base de P3

• Chaque tendon reçoit : – Tendon homologue du court extenseur des orteils ( CEO, pédieux), – Une expansion dorsale des lombricaux et des interosseux et des fibres

perforantes de l’aponévrose plantaire

• Action: – Extension puissante des MTP – Pas d’action sur les IPP et IPD +++

Extensor hallucis brevis EHB) et extensor digitorum brevis EDB [pédieux]

• Quatre corps charnus venant du calcaneus, obliques en avant et dedans +++

• Quatre tendons plaqués sur le squelette sous les tendons de l'EDL, qui sont recouvrant

• Le premier (CEH) chemine sous le tendon du LEH à la partie dorsale et latérale de la base de P1, sans s’accoler au tendon du LEH

• 2e, 3e, 4e s’attachent et fusionnent au bord latéral du tendon correspondant de l'EDL au niveau de la MTP

• Angle entre CEO et EDL et position superficielle de l'EDL permettent la section sélective de l’EDL

• A noter : pas de CEO pour le 5e rayon (rare expansion à l’EDL)

• Action : extension et abduction des MTP

• Avant sa division, envoi d’une expansion au FHL (syndrome de l’attelage)

• Reçoit à son bord latéral le quadratus plantae

• Quatre tendons terminaux sur la base de P3 des orteils latéraux 2 à 5 perforant la division du FDB

• Action: flexion des orteils (IPD, puis IPP, puis MTP)

• Envoi d’une expansion au FDL (syndrome de l’attelage), surtout pour le 2e orteil, parfois le 3e

• Un seul tendon terminal sur la face plantaire de la base de la phalange distale

• Action: flexion de l’interphalangienne de l’hallux

• Né à 114 +/- 40 mm de l’interligne du genou, 48 mm sous l’arcade du soléaire

Nerf du FDL

Nerf du FHL

Baroncini et al.

• 1er rameau né à 129 +/- 49 mm de l’interligne du genou, 61 mm sous l’arcade du soléaire

• 2e rameau inconstant (6/50) né à 168 +/- 82mm de l’interligne du genou, 61 mm sous l’arcade du soléaire

Nerf du FDL

Nerf du FHL

Baroncini et al.

• Naissance séparée des branches du nerf tibial dans 68% des cas (34/50)

• Naissance par un tronc commun avec le nerf du tibial postérieur +/- du nerf inférieur du soléaire dans 32% des cas (16/50), né à 65 mm de l’interligne du genou, 8 mm au dessus de l’arcade du soléaire

Baroncini et al.

• Plan superficiel de la région plantaire, superficiel par rapport au FDL

• Quatre tendons se divisant après la MTP au niveau de P1 en deux bandelettes pour s’insérer sur les bords latéraux de la face plantaire de P2 des quatre orteils latéraux

• Action : flexion des IPP

• Insertion sur la face plantaire du calcanéus, en avant de la tubérosité

• Court trajet transversal • Terminaison sur le bord latéral

du tendon du FDL, comme pour redresser sa course longitudinalement

• Action : flexion successive des articulations IPD, IPP et MTP, conjointement avec le FDL

• Occupent les quatre espaces intermétatarsiens (le 2e orteil a deux IOD)

• Naissent des faces des 2 métatarsiens limitant l’espace

• Se terminent sur la face latéro-plantaire de la base de P1 des orteils 2, 3 et 4

• Expansion (sans importance fonctionnelle) au tendon extenseur

• Action: – Flexion des MTP

– Abduction / axe du 2e métatarsien

– Extension IPP et IPD

• L’homologue des IOD pour l’hallux est l’abducteur de l’hallux (AbH)

• L’homologue des IOD pour le 5e orteil est l’abducteur du 5e orteil (AbDMp)

• Occupent les espaces intermétatarsiens 3, 4 et 5

• Naissent de la face latérale du métatarsien de l’orteil où ils se terminent

• Se terminent sur la face latéro-plantaire de la base de P1 des orteils 3, 4 et 5

• Expansion (sans importance fonctionnelle) au tendon extenseur

• Action:

– Flexion des MTP

– Adduction / axe du 2e métatarsien

– Extension IPP et IPD

• Appartiennent au plan le plus profond de la région plantaire

• Placés dans les intervalles des tendons fléchisseurs, par petits faisceaux charnus annexes

• S’insèrent par un petit tendon sur la face médiale de la base de phalange proximale du coté interne de la MTP et sur le tendon de l'EDL par une expansion tendineuse

• Action : flexion des MTP, extension des IPP et IPD

• Abductor hallucis AbH

• Flexor hallucis brevis FHB

• Adductor hallucis AdH

• Ces trois muscles ont des insertions : – sur 1 ou 2 os sésamoïde(s)

– sur le versant correspondant de la base de la phalange proximale

e

• Abductor digiti minimi pedis AbDMp

• Opponens digiti minimi pedis OpDMp

• Flexor digiti minimi pedis FDMp

Innervation des mm. intrinsèques du pied • Plantaris quadratus QP par le nerf

plantaire latéral • Flexor digitorum brevis FDB par le nerf

plantaire médial

• Interossei par le rameau profond du nerf plantaire latéral

EXAMEN CLINIQUE DES GRIFFES D’ORTEIL

• Amplitudes articulaires passives du membre inférieur, existence d’un effet ténodèse pendant la mobilisation passive de la cheville

• Tonus musculaire en positions assise, allongée et debout des muscles supposés responsables

• Commande motrice des muscles spastiques et de leurs antagonistes

• Sensibilités proprioceptive et épicritique

• État d’usure et déformations des chaussures

• Bloc retromalléolaire du nerf tibial – Action sélective sur les fléchisseurs intrinsèques

• Bloc du nerf tibial dans la fosse poplitée – Action simultanée sur les muscles fléchisseurs

longs et courts, peu utile

• Blocs sélectifs (FDL et FHL, FDB, QP, nerf plantaire latéral) dans les cas difficiles

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE TRAITEMENT

• Adaptation du chaussage (orthèses/chaussure sur mesure)

• Kinésithérapie

• Injections de toxine botulinique

• Neurotomies partielles

• Chirurgie des rétractions tendineuses

• Correction osseuses des déformations irréductibles ou récidivantes

Ne traitant que la spasticité

GRIFFES D'ORTEILS D'ORIGINE EXTRINSÈQUE

Diagnostic des griffes d'orteils d'origine extrinsèque

• La plupart des griffes d’orteil spastiques sont d’origine extrinsèque, par hypertonie et/ou rétraction des muscles long fléchisseurs des orteils (FDL) et de l'hallux (FHL)

• Leur particularité clinique est d'être : – Sensible à la position de la cheville (effet ténodèse),

disparaissant ou diminuant en flexion plantaire, s’aggravant en flexion dorsale

– Indifférente au bloc du nerf tibial rétromalléolaire

Traitement des griffes d'orteils d'origine extrinsèque

• Elles peuvent être traitées par – des étirements répétitifs

– des injections de toxine botulique dans le corps charnu du FHL et celui du FDL

– une neurotomie partielle des rameaux du nerf tibial pour le FHL et/ou le FDL

– l’allongement intramusculaire de leur tendon

– leur ténotomie

• Pour être efficace, les étirements répétitifs doivent être réalisés

• Par le patient, son entourage, ou le kinésithérapeute

• À partir d'une position où l'unité musculo-tendineuse est déjà étirée au maximum, c'est-à-dire sur le pied à angle droit ou en dorsiflexion

• Décubitus ventral, le pied débordant de la table • Une ou deux injections, 10 à 11 cm en amont de la tubérosité médiale du

calcanéus, à 15 ou 30 mm de profondeur

• Décubitus ventral, le pied débordant de la table • 1 ou 2 cm en arrière du bord médial du tiers moyen du

corps du tibia, à 15 ou 30 mm de profondeur

Neurotomie des rameaux du nerf tibial pour FHL et FDL • Ces rameaux naissent au niveau ou au-

dessous de l'arcade du soléaire : – Isolément ou

– Par un tronc commun entre eux et/ou le nerf du tibial postérieur

• Il faut : – Ouvrir l'arcade et un peu le corps charnu du

soléaire si l'on veut réaliser une neurotomie sélective de chaque rameau

– Chercher les rameaux dans le tronc du nerf tibial au-dessus de l'arcade du soléaire si on veut éviter de diviser le corps charnu, avec un risque de lésion de fibres sensitives cutanées

Nerf du FDL

Nerf du FHL

Baroncini et al.

Allongement intramusculaire ou ténotomie du FHL

• Le FHL est le seul muscle capable de fléchir l'interphalangienne de l'hallux

• De préférence un allongement intramusculaire, pour conserver la continuité de l'unité musculo-tendineuse et la possibilité pour le patient d'appliquer la pulpe de l'orteil au sol

• En cas de griffe majeure, l'allongement intramusculaire est insuffisant, il faut réaliser une ténotomie complète

• Pourquoi une ténotomie et pas un allongement intramusculaire ? – La flexion de l'interphalangienne

distale des petits orteils est assurée à la fois par le FDL et par le FDB

– La ténotomie du FDL laisse la possibilité aux patients de fléchir l'IPD avec le FDB

• Comment réaliser la ténotomie du FDL ? – Dans le sillon rétromalléolaire

médial, au-delà du corps charnu – À la face plantaire de chaque orteil,

à ciel ouvert ou en technique percutanée