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ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Introducción 1 Perspectiva general del dolor 1 Taxonomía (la ciencia de la clasifi cación)

del dolor 2 Factores etiológicos del dolor 2 Sensibilidad al dolor 4 Tipos de dolor 5 ¿De dónde procede el dolor? 7 Modulación del dolor 8 Contribuciones psicosociales al desarrollo

del dolor 11 Manejo del dolor 11

CAPÍTULO UNO

Conocimiento del dolor

INTRODUCCIÓN

Este primer capítulo ofrece una perspectiva general de los distintos tipos de dolor. Su contenido establece un lenguaje común que permite hablar sobre el dolor y crea la estructura a partir de la cual se desarrollan los siguientes capítulos. El masaje terapéutico aplicado para abordar los síntomas y las causas de dolor puede resultar muy beneficioso, siempre que el tratamiento se base en información precisa y en prácticas adecua-das y seguras. Bond (1984) describe el dolor como una experiencia única y personal que se genera en el cere-bro como consecuencia de una agresión sufrida por un tejido corporal, de una enfermedad o de cambios bioquímicos en el cuerpo. El dolor productivo es un importante sistema de protección cuando el mecanismo de respuesta de dolor actúa debidamente. La respuesta dolorosa puede convertirse en una mala adaptación y, en consecuencia, no ser productiva.

PERSPECTIVA GENERAL DEL DOLOR

El dolor puede estar causado o resultar exacerbado por estrés, tensión muscular, daño en los nervios, desequili-brio químico, síndromes respiratorios, alteraciones nu-tricionales, efectos secundarios de los medicamentos, disfunción vascular, trastornos sinusales, tumores y muchas otras circunstancias externas e internas. Los métodos de manejo del dolor están orientados a alterar tales circunstancias o a desplazar la sensación de dolor. Los estudios de investigación señalan la capacidad del masaje terapéutico para reducir el estrés y el tono mus-cular, favorecer una circulación más normal de los líqui-dos corporales y proporcionar una función respiratoria eficaz. El masaje reduce, en ocasiones, algunos de los efectos secundarios de la medicación para el dolor. El masaje terapéutico se utiliza, asimismo, de modo palia-tivo, sustituyendo la respuesta dolorosa por sensaciones agradables. En el capítulo 2 se analizan las investigacio-nes que avalan los efectos beneficiosos del masaje.

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2 GUÍA DE MASAJE TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DEL DOLOR

El grado en el que una persona reacciona al dolor depende de su estructura biológica, psicológica y cul-tural. Los antecedentes de enfermedades o lesiones dolorosas pueden influir en la sensibilidad al dolor. La gente propensa a enfermedades y lesiones recurrentes en la misma zona experimenta, en ocasiones, una sen-sación de dolor creciente ante una patología de igual o incluso de menor grado.

El dolor se genera por estimulación de nocirrecep-tores. Estos receptores son estimulados habitualmente por agentes químicos como la sustancia P, la bradicini-na y la histamina, que actúan sobre las terminaciones nerviosas. El dolor es desencadenado por tres clases distintas de estímulos: mecánicos, químicos y térmicos. El dolor de tejidos blandos tiene su origen en sustancias químicas liberadas por enfermedad o lesión o por la irritación mecánica causada por estrés acumulativo, mi-croinflamación, o frío o calor extremos. El estrés psico-lógico o emocional, que constituye la entidad conocida como trastornos del sistema autónomo, puede causar dolor al dar lugar a músculos hipertónicos y al desvío del flujo de líquidos que afectan al aporte de oxígeno y nutrientes y a la eliminación de desechos.

En general, el dolor se asocia a una lesión tisular en curso o potencial. El dolor es desagradable y, en con-secuencia, constituye una experiencia emocional. Esta situación se torna problemática cuando las personas son incapaces de distinguir el dolor de un daño tisular bio-lógico real. El dolor crónico no guarda relación directa con el daño tisular, de modo que quien lo experimenta debe apreciar la diferencia.

El dolor de origen somático y procedente de las vís-ceras envía impulsos a las áreas cerebrales límbica e hipotalámica, y puede ser responsable de reacciones emocionales de ansiedad, temor, enojo y depresión. Por otro lado, el cerebro inhibe o propicia una reacción al dolor. Ello explica por qué en ocasiones se ignora el dolor, y por qué el temor y la ansiedad pueden exagerar el dolor. La manera en la que una persona responde al proceso recibe el nombre de tolerancia al dolor. La manera en la que una persona interpreta la sensación de dolor aumenta o reduce la tolerancia. Las actuaciones que alteran la percepción y el sentido del dolor pueden incrementar la tolerancia, permitiendo que un indivi-duo disponga de mejores estrategias de afrontamiento en respuesta a estímulos dolorosos.

Muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o de cualquier otra causa fisiopatológica. Esta situación confunde a la comunidad sanitaria y resulta difícil de tratar. En general, no hay modo de distinguir este tipo de experiencia dolorosa de la causada por daño tisular a partir de los datos subjetivos del paciente. Independientemente de que se conozca o no la causa, si alguien refiere dolor, este debe ser aceptado como tal. Es necesario recordar, asimismo, que el abordaje satisfactorio del dolor requiere múltiples profesionales de apoyo que atiendan los aspectos físico, psicológico y emocional de la experiencia dolorosa. El terapeuta que

aplica masajes debe conocer el fenómeno del dolor y utilizar de manera eficaz los métodos correspondientes para abordar el dolor como parte de un tratamiento multidisciplinar.

TAXONOMÍA LA CIENCIA DE LA CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

De acuerdo con la Asociación Internacional para el Es-tudio del Dolor, el dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño.

Para comprender los procedimientos de tratamiento enfocados al dolor, es necesario ahondar en los mecanis-mos del dolor y en su abordaje. Como en muchas áreas, la terminología que describe los procesos dolorosos es confusa. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor apoya a un equipo de trabajo que se ocupa del establecimiento de una taxonomía (la ciencia de la clasificación) más concisa ( http://www.iasppain.org//AM/Template.cfm?Section=Home ). Véase el cuadro 1.1 . La taxonomía para el masaje terapéutico también es confusa. El cuadro 1.2 proporciona direc-trices sobre las clasificaciones de los métodos de masaje terapéutico.

FACTORES ETIOLÓGICOS DEL DOLOR

En casi todos los tejidos del organismo existen recep-tores para el dolor que pueden responder a cualquier tipo de estímulo. Dada su sensibilidad a todos los es-tímulos, los receptores del dolor tienen una función de protección, al identificar los cambios potencialmente peligrosos para el organismo.

Cuando estímulos de otras sensaciones, como tacto, presión, calor y frío, alcanzan cierta intensidad, es-timulan también la sensación de dolor. Una estimu-lación excesiva de un órgano sensorial provoca dolor. Otros estímulos que actúan sobre los receptores del dolor son la distensión o dilatación excesiva de una estructura, las contracciones musculares prolonga-das, los espasmos musculares, el flujo de sangre inadecuado a los tejidos o la presencia de ciertas sustancias químicas ( Meldrum, 2003 ).

Los receptores del dolor pueden sensibilizarse, hacien-do que aparezca la sensación de dolor con estímulos menores.

=Receptores sensibilizados estímulos menores

que generan más dolor

El tejido dañado puede liberar prostaglandinas, dando lugar a que los nocirreceptores periféricos sean más sensibles a la respuesta dolorosa normal (hiperalgesia). El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no es-teroideos (conocidos como AINE) inhiben la acción de las prostaglandinas y reducen el dolor.

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Cuadro 1.1 Terminología del dolor de la IASP

Estas defi niciones se reproducen con autorización de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP®). Las defi niciones no se pueden reproducir a cualquier otro efecto sin autorización.

Alodinia Dolor debido a un estímulo que normalmente no lo produce. Es importante reconocer que la alodinia implica cambio en la calidad de la sensibilidad, sea esta táctil, térmica o de cualquier otro tipo. La modalidad original no suele ser dolorosa, pero la respuesta sí lo es.

Analgesia Ausencia de dolor en la respuesta a una estimulación que normalmente es dolorosa.

Anestesia dolorosa Dolor y entumecimiento en un área o región tras ser anestesiada.

Causalgia Síndrome de dolor urente sostenido, alodinia e hiperpatía tras una lesión nerviosa traumática, a menudo combinado con disfunción vasomotora y sudomotora y ulteriores cambios trófi cos.

Disestesia Sensación anómala desagradable, espontánea o evocada.

Dolor Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesión real o potencial de un tejido o descrita en términos relacionados con esa lesión.

Dolor central Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una disfunción en el sistema nervioso central.

Dolor neurógeno Dolor producido por una lesión primaria, una disfunción o una perturbación transitoria en el sistema nervioso periférico o central.

Dolor neurógeno periférico Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una disfunción o perturbación transitoria en el sistema nervioso periférico.

Dolor neuropático Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una disfunción en el sistema nervioso.

Dolor neuropático periférico Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una disfunción en el sistema nervioso periférico.

Estímulo nocivo Un estímulo nocivo es aquel que puede dañar los tejidos normales.

Hiperalgesia Respuesta incrementada a un estímulo que normalmente es doloroso. La evidencia actual indica que la hiperalgesia es consecuencia de la perturbación del sistema nociceptivo, con sensibilización periférica, central o ambas.

Hiperestesia Sensibilidad aumentada a la estimulación, excluidos los sentidos especiales.

Hiperpatía Síndrome de dolor caracterizado por una reacción anormalmente dolorosa a un estímulo, en especial si es repetitivo, y por elevación del umbral de dolor.

Hipoalgesia Dolor disminuido en respuesta a un estímulo normalmente doloroso.

Hipoestesia Sensibilidad reducida a la estimulación, excluidos los sentidos especiales.

Neuralgia Dolor en la región de distribución de un nervio o nervios.

Neuritis Infl amación de un nervio o nervios.

Neuropatía Trastorno de una función o alteración patológica de un nervio. Si afecta a un solo nervio se denomina mononeuropatía, y si afecta a varios, mononeuropatía múltiple. Si es difusa y bilateral, se designa como polineuropatía.

Nivel de tolerancia al dolor Mayor nivel de dolor que una persona está preparada para tolerar.

(Continúa)

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4 GUÍA DE MASAJE TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DEL DOLOR

SENSIBILIDAD AL DOLOR

El punto en el que un estímulo es percibido como doloroso se denomina umbral de dolor y varía de un individuo a otro. Un factor que afecta al umbral de dolor es la dominancia perceptiva, en virtud de la cual el dolor percibido en un área del cuerpo reduce o blo-quea el dolor sentido en otra área. Hasta que el dolor más intenso no disminuye, la persona no percibe o no es consciente del otro dolor. Este mecanismo se activa a menudo con la aplicación de un masaje que produce un «dolor bueno».

La tolerancia al dolor define la duración o la intensi-dad del dolor que soporta la persona antes de ser cons-ciente de él y de buscar alivio. A diferencia del umbral de dolor, la tolerancia muestra una mayor variación de un individuo a otro. La tolerancia de una persona al do-lor se ve condicionada por distintos factores, entre ellos la personalidad, el estado psicológico cuando comienza el dolor, las experiencias previas, los antecedentes so-cioculturales y el significado que tiene el dolor para esa persona (p. ej., la manera en la que afecta a su forma de vida). Entre los factores que reducen la tolerancia al dolor se encuentran la exposición repetida al dolor,

Cuadro 1.2 Taxonomía propuesta para la práctica del masaje

Principales objetivos del tratamiento

Masaje de relajación Masaje clínico Reeducación del movimiento

Trabajo de energía

Intención Relaja los músculos, favorece el drenaje de los líquidos corporales, favorece el bienestar

Consigue objetivos específi cos, como la eliminación de los espasmos musculares

Induce sensación de liberación, relajación y ligereza en el cuerpo

Propuesto para liberar los bloqueos de energía

Estilos habitualmente utilizados (ejemplos * )

Masaje sueco/clásico, masaje acuático, masaje deportivo

Tratamiento de puntos gatillo miofasciales Liberación miofascial Tensión-relajación

Propioceptiva Neuromuscular Facilitación Tensión-relajación Trager

Acupresión Reiki Polaridad Terapéutico Tacto Tuina

Técnicas habitualmente utilizadas (ejemplos ** )

Deslizamiento Amasamiento Fricción Compresión mantenida Percusión Vibración

Presión directa Pinzado rodado Estiramiento contrarresistencia Estiramiento manual Fricción de fi bras cruzadas

Relajación de contracturas Estiramiento pasivo Estiramiento contrarresistencia Mecimiento

Dirección de la energía Relajante Presión directa Compresión mantenida Mecimiento Tracción

* Aunque algunos estilos de masaje suelen emplearse para abordar uno de los cuatro objetivos de tratamiento, otros se utilizan para abordar otros muchos objetivos diferentes. ** Variando la intensidad (o el objetivo) de una técnica, muchas de ellas pueden emplearse en masajes realizados para diversos objetivos principales. Sherman et al 2006 BMC Complementary and Alternative Medicine 6:24 doi:10.1186/1472-6882-6-24.

Nocirreceptor Receptor con sensibilidad preferente a un estímulo nocivo o a uno que puede hacerse nocivo si es prolongado.

Parestesia Sensación anómala, espontánea o evocada.

Umbral de dolor Menor experiencia de dolor que una persona puede reconocer.

NOTA: La terminología del dolor fue modifi cada y autorizada para su publicación por el Consejo de la IASP en Kioto, con fecha 29-30 de noviembre de 2007. La terminología aquí incluida es reproducida con autorización de Merskey H, Bogduk N (eds) 1994 Part III: Pain terms, a current list with defi nitions and notes on usage (pp 209–214). Classifi cation of chronic pain, 2nd edn. IASP Task Force on Taxonomy, IASP Press, Seattle®1994.

Cuadro 1.1 Terminología del dolor de la IASP (cont.)

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la fatiga, la privación de sueño y el estrés. El calor, el frío, la distracción, el consumo de alcohol, la hipnosis y las creencias espirituales o religiosas pueden actuar incrementando la tolerancia al dolor.

TIPOS DE DOLOR

Existen diferentes tipos de dolor y múltiples maneras de describirlo.

Las tres categorías básicas de dolor son somático, visceral y neuropático, que, sin embargo, pueden per-cibirse al mismo tiempo.

Dolor somático y visceral

El dolor somático tiene su causa en la activación de los receptores del dolor del tejido cutáneo (superficie corporal) o de tejidos profundos (tejidos musculo-esqueléticos y fasciales).

● El dolor somático superficial es percibido como agudo y, en cuanto a la calidad, puede ser urente o punzante.

● Cuando el dolor se produce en los tejidos musculo-esqueléticos y fasciales, recibe el nombre de dolor

somático profundo. El dolor somático profundo suele describirse como sordo, pero localizado.

● El dolor visceral es un dolor que tiene su origen en los órganos del cuerpo. A menudo se percibe en la superficie corporal según los clásicos patrones de do-lor referido. Tiende a ser episódico y poco localizado ( fig. 1.1 ).

Dolor nociceptivo, neuropático o mixto

El dolor puede también clasificarse como nociceptivo, neuropático o mixto.

El dolor nociceptivo cursa con lesión de los tejidos que contienen nocirreceptores, que son los nervios sen-sibles que responden a agresiones sufridas por las dis-tintas partes del cuerpo. Los nocirreceptores transmiten las señales de dolor al cerebro. El dolor debido a lesión tisular suele percibirse como local, constante y pulsante.

Algunos ejemplos son los esguinces, las fracturas óseas, las quemaduras, los hematomas, la inflamación por una infección o un trastorno artrítico, las obstruc-ciones y el dolor miofascial. El dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que afecta a los órganos internos.

El dolor nociceptivo suele ser limitado en el tiempo, lo cual significa que, cuando se repara el daño tisular, el

Hígado y vesícula biliar

Hígado yvesícula biliar

Intestino delgado

Colon

Apéndice

Riñón

Pulmón y diafragma

Corazón

Páncreas

Estómago

Ovario

Riñón

Vejiga urinaria

Figura 1.1 Dolor referido. El diagrama indica las áreas cutáneas a las que puede referirse el dolor visceral. Si se aprecia dolor en estas áreas durante el masaje, el masajista debe derivar al paciente a un médico para establecer un diagnóstico que descarte la disfunción visceral.

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6 GUÍA DE MASAJE TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DEL DOLOR

dolor desaparece. La artritis es una excepción, en la me-dida en que dura indefinidamente. El dolor nociceptivo tiende a responder bien al tratamiento con medicación opioide. Dado que el dolor nociceptivo es sensible a los opioides, es lógico esperar que los métodos de ma-saje potenciadores de los opiáceos endógenos, como las endorfinas, sean eficaces en el tratamiento de este tipo de dolor.

El dolor neuropático se produce en respuesta a una lesión o mal funcionamiento del sistema nervioso cen-tral o periférico. El dolor es percibido como urente, cor-tante, penetrante o incisivo. En general, se desencadena por una lesión: los nervios pueden encontrarse infiltra-dos o comprimidos por tumores, estrangulados por un tejido cicatricial o inflamados por infección. Todas estas circunstancias pueden desencadenar una respuesta de dolor neuropático. La alodinia es una característica frecuente del dolor neuropático, en virtud de la cual el organismo se torna extremadamente sensible a estímu-los sensoriales, que normalmente no son dolorosos. Este tipo de dolor puede durar meses o años, incluso cuando los tejidos lesionados aparentemente están curados. La manifestación del dolor no es productiva y el propio sis-tema de alarma muestra mal funcionamiento. Algunos ejemplos son la neuralgia posterior a herpes zóster, el síndrome de dolor regional complejo, las lesiones traumáticas de nervios, el dolor cancerígeno, el dolor de extremidad fantasma, la neuropatía por atrapamiento, como el síndrome de la salida torácica o el síndrome del túnel carpiano, y la neuropatía periférica (daño nervioso extendido).

La diabetes es la neuropatía periférica más frecuente, aunque también pueden causar este trastorno el consu-mo crónico de alcohol, la exposición a otras toxinas, in-cluidas muchas quimioterapias, efectos secundarios de medicamentos, deficiencias de vitaminas y trastornos médicos. No es infrecuente que la causa del trastorno quede sin diagnosticar. El dolor neuropático es con frecuencia crónico y no responde bien a la medicación de base opiácea, pero es posible que sí responda bien a otros fármacos, como medicamentos anticonvulsio-nantes y antidepresivos. Generalmente, los problemas neuropáticos no son totalmente reversibles, aunque a menudo, con el tratamiento apropiado, es posible una mejora parcial.

Cabe distinguir entre dolor neuropático central y periférico. El dolor neuropático central es consecuencia de un daño sufrido por el sistema nervioso central. El dolor periférico se origina en músculos, tendones, etc., o en los propios nervios periféricos. El dolor que tiene su origen en los nervios periféricos, es decir, por traumatis-mo de los nervios, recibe el nombre de dolor neurógeno.

En algunos trastornos, el dolor parece tener su causa en factores nociceptivos y neuropáticos a la vez. Una lesión o disfunción inicial del sistema nervioso puede desencadenar la liberación neural de mediadores de la inflamación y la subsiguiente inflamación neuró-gena ( Cousins, 1988 ). Por ejemplo, las cefaleas de tipo

migraña representan, probablemente, una combinación de dolor neuropático y nociceptivo. El dolor miofascial guarda relación con la aferencia nociceptiva a partir de músculos y fascias, aunque la actividad muscular nor-mal puede ser el resultado de trastornos neuropáticos.

Dolor agudo y crónico

El dolor también puede clasificarse como agudo o cró-nico. El dolor agudo se siente durante un breve perío-do de tiempo y suele tener una causa específica y una explicación biológica, como ocurre en la lesión de un tejido corporal. La respuesta inflamatoria interviene de forma positiva en el proceso de curación activo. El dolor agudo relacionado con la inflamación puede tratarse con medicamentos antiinflamatorios, como el ácido acetilsalicílico, o con otros métodos para aliviar el dolor, como la aplicación de hielo. El dolor agudo también responde a los medicamentos de base opiácea.

El dolor crónico no tiene limitación de tiempo y puede durar meses o años, sin tener ninguna explicación bio-lógica. A menudo tiene un impacto importante sobre la calidad de vida de la persona. Puede desencadenar pro-blemas psicológicos, físicos y emocionales, que generan sentimientos de impotencia y desesperación, en la me-dida en que el dolor crónico es resistente al tratamiento. El dolor crónico es uno de los trastornos más difíciles a los que se enfrenta el sistema de atención para la salud.

Síndromes de dolor crónico Los síndromes de dolor crónico comparten caracterís-ticas comunes con el dolor musculoesquelético regional o generalizado, asociado a menudo a falta de sueño, fatiga, trastornos sensoriales, cefalea y síntomas vis-cerales, así como con síntomas referidos a otras zonas, como dolor crónico extendido, fibromialgia y síndrome de fatiga crónica.

Hasta hace poco tiempo, la conceptualización habitual de este tipo de síndromes dolorosos quedaba dentro de un marco psicosomático («todo está en su cabeza»). Actualmente, los problemas de esta modalidad de dolor se contemplan en el marco de un mecanismo de sensibili-zación del sistema nervioso central, y no en el de ausencia de una patología en los órganos o estructuras periféricos.

Resulta interesante que, en individuos con este tipo de síndromes dolorosos, se observe una relación significativa con ciertas creencias, tendencias y compor-tamientos. Se identifica así cierta tendencia al catastro-fismo y a un procesamiento temeroso de la información externa e interna, así como a la evitación de niveles normales de actividad. En consecuencia, se produce una pérdida de forma física y los síntomas se perpetúan. Los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el dolor crónico comparten algunas características, particularmente la ansiedad y la sensibilidad incremen-tada en relación con aspectos somáticos, así como una conducta de evitación que conduce al aislamiento y a un mayor sufrimiento.

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Es probable que las respuestas al estrés y la modu-lación del dolor se vean alteradas en ambos casos. Los masajistas terapéuticos han de ser conscientes de las posibilidades de los sistemas de interacción cuando se centran solo sobre el dolor y no sobre la experiencia general del dolor.

DE DÓNDE PROCEDE EL DOLOR?

El dolor es básicamente el resultado de una serie de in-tercambios que afectan a tres componentes principales: nervios periféricos, médula espinal y cerebro. El dolor es un fenómeno neurológico en el que intervienen el sis-tema nervioso central (SNC), varios tipos de receptores sensoriales, nervios y neurotransmisores. La nocicep-ción se produce en el cuerpo, pero el dolor tiene lugar en un grupo de regiones cerebrales interconectadas conocidas como matriz del dolor. La corteza cerebral interpreta la localización, la calidad y la intensidad de las señales de dolor. La corteza del cíngulo anterior registra la sensación desagradable de dolor, conecta la sensación física de dolor con las impresiones de peli-gro, ansiedad y angustia. Resulta interesante que la corteza cingulada anterior no distinga entre lesiones psicológicas y corporales ( Decety y Morigushi, 2007 ). Para esta parte del cerebro, los dolores corporal, mental y espiritual son la misma entidad.

Nervios periféricos

Según se describió en la Mayo Clinic ( Swanson, 1999 ), los nervios periféricos comprenden una red de fibras nerviosas que se ramifican por el cuerpo. Unidas a tales fibras se hallan terminaciones nerviosas especiales (no-cirreceptores) que pueden percibir estímulos nocivos, tales como cortes, quemaduras o presión dolorosa.

Hay millones de nocirreceptores en piel, huesos, articulaciones y músculos, y en las membranas que protegen a los órganos internos. Los nocirreceptores se concentran en áreas con mayor tendencia a la lesión, como los dedos de las manos y los pies. En solo 1 cm 2 de piel puede haber cientos de nocirreceptores. La es-timulación cutánea durante el masaje, que es lo suficien-temente extensa como para favorecer una respuesta de «daño positivo», hace que los nocirreceptores se activen. Este es uno de los mecanismos de la contrairritación. Es, asimismo, un componente destacado en lo que respecta a los beneficios del masaje en el tratamiento del dolor.

Los músculos, protegidos bajo la piel, tienen menos terminaciones nerviosas. Los órganos internos, prote-gidos por piel, músculo y hueso, tienen incluso menos. Los nocirreceptores perciben la presión, la temperatura y los cambios químicos que determinan el potencial de lesión. Asimismo, detectan la inflamación causada por la enfermedad, la lesión y la infección.

El masaje que se dirige hacia esos receptores debe ser de una presión lo suficientemente profunda como para obtener una respuesta. Cuando los nocirreceptores detectan un estímulo perjudicial, transmiten mensajes

de dolor en forma de impulsos eléctricos a lo largo de los nervios periféricos a la médula espinal y el cerebro. Las sensaciones dolorosas intensas son transmitidas casi instantáneamente, lo que constituye una forma del cuerpo de protegerse de la lesión. El dolor sordo, como el que se produce en las molestias gástricas, el dolor de muelas o el malestar articular, se transmite por las fibras a menor velocidad.

Dolor en la médula espinal

Cuando los mensajes de dolor alcanzan la médula es-pinal, llegan a células nerviosas especializadas que ac-túan como guardianes y que filtran tales mensajes en su camino hacia las áreas de interpretación del cerebro, en las que se percibe y se asimila el dolor y en las que se desarrollan las estrategias de afrontamiento. Para el dolor intenso que se asocia a un potencial daño del cuerpo, la «puerta» se mantiene ampliamente abierta, lo que deja, a su vez, una amplia «autopista» hacia el cere-bro. Las células nerviosas de la médula espinal también responden a estas advertencias urgentes, activando otras partes del sistema nervioso para que se pongan en acción, sobre todo los nervios motores, que envían señales a los músculos para que se alejen del elemento lesivo, en un proceso que se describe como arco reflejo. No obstante, si las señales de dolor son débiles, como sucede en un arañazo, pueden ser bloqueadas por la compuerta.

En la médula espinal, los mensajes también pue-den modularse. Otras sensaciones pueden prevalecer atenuando las señales dolorosas. Este mecanismo se denomina contrairritación o analgesia por hiperestimu-lación. El masaje también constituye en este caso una intervención eficaz para generar esta contrairritación o esta analgesia y atenuar la sensación de dolor.

Las células nerviosas de la médula espinal liberan sustancias químicas, como las endorfinas o la sustancia P, que amplifican o disminuyen la intensidad de la señal de dolor que llega al cerebro para ser interpretada. El masaje puede influir en estas respuestas químicas, aunque en la investigación aún no se ha identificado.

Dolor en el cerebro

Cuando los mensajes de dolor llegan al cerebro, en primer lugar son procesados por el tálamo, que es una especie de estación de distribución. El tálamo interpreta rápidamente que se trata de mensajes dolorosos y los di-rige simultáneamente a tres regiones especializadas del cerebro: la región de sensibilidad física (corteza soma-tosensitiva), la región de la percepción emocional (sis-tema límbico) y la región del pensamiento (cognitiva) (corteza frontal). La conciencia del dolor es, pues, una experiencia sensitiva, emocional y cognitiva compleja. La tolerancia al dolor deriva de la interacción entre estas tres funciones. El masaje influye en todas estas áreas, es decir, en la sensibilidad somática a través de la estimulación nerviosa, en el sistema límbico a través

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8 GUÍA DE MASAJE TERAPÉUTICO PARA EL MANEJO DEL DOLOR

de la atenuación de la dominancia y el mantenimiento simpático, y en las áreas cognitivas, mediante la edu-cación, la reestructuración y el aporte del alivio de los síntomas.

El cerebro responde al dolor enviando mensajes que desencadenan el proceso de curación ( cuadro 1.3 ). Las señales son enviadas al sistema nervioso autónomo, que, a continuación, dirige sangre y nutrientes adicio-nales al área afectada y a la localización de la lesión. Las sustancias químicas supresoras del dolor transmiten mensajes para su detención.

El dolor se presenta con sensaciones físicas de diver-sos tipos: penetrantes, punzantes, pulsátiles, urentes, urticantes, hormigueantes, persistentes o sordas. Puede ser, asimismo, leve o intenso. El dolor intenso se per-cibe con rapidez y suele generar una respuesta física y emocional mayor que el leve. Este dolor intenso es con frecuencia incapacitante, dificultando o imposibilitando ciertas funciones.

La localización del dolor afecta a la respuesta con-tra él. Una cefalea que interfiere con la capacidad de concentración o trabajo puede resultar más molesta que, por ejemplo, un dolor artrítico en el tobillo. En

consecuencia, esta cefalea recibirá una respuesta más intensa.

El estado emocional y psicológico, el recuerdo de experiencias dolorosas pasadas, la educación y crianza, y la actitud también influyen en la interpretación de los mensajes de dolor y su tolerancia.

Cuando un dolor persiste más allá del tiempo previs-to para su remisión, en ocasiones se convierte en dolen-cia crónica. El dolor no es en este caso solo el síntoma de otra afección, sino una afección individualizada en sí misma.

MODULACIÓN DEL DOLOR

Mecanismos de control del dolor neuronal descendente

El SNC puede controlar la respuesta al dolor trans-mitiendo impulsos del cerebro a la médula espinal, que envía señales al área gris periacueductal (AGP) para liberar encefalinas y al núcleo magno del rafe (NMR) para liberar serotonina. La estimulación de la AGP en el mesencéfalo y del NMR en la protuberancia y el bulbo

Cuadro 1.3 Respuestas cerebrales al dolor

Se han revisado las respuestas cerebrales al dolor utilizando tomografía de emisión de positrones (PET) y resonancia magnética funcional (RMf ). Se cree que la activación funcional de las regiones del cerebro es refl ejada por aumentos del fl ujo sanguíneo cerebral regional (FSCr), en los estudios de PET, y de la señal dependiente del nivel de oxígeno sanguíneo (BOLD, por sus siglas inglesas), en la RMf. Los aumentos de FSCr ante los estímulos nocivos son observados de manera casi constante en la segunda región somática (SII) y en la región insular, así como en la corteza cingulada anterior (CCA), y, de manera más desigual, en el tálamo contralateral y en el área somática primaria (SI). La activación del tálamo lateral, la SI, la SII y la ínsula se cree que se relaciona con aspectos sensitivodiscriminativos del procesamiento del dolor. La SI es activada aproximadamente en la mitad de los estudios realizados, y la probabilidad de conseguir su activación parece relacionarse con la cantidad total de superfi cie corporal estimulada (sumación espacial) y, probablemente, también por la sumación temporal y la atención al estímulo. En numerosos estudios, la respuesta talámica fue bilateral, probablemente refl ejando una excitación generalizada en la reacción al dolor. La CCA no parece estar implicada en la codifi cación de la intensidad o la localización del estímulo, pero sí participar en los componentes afectivos y de atención concomitantes de la sensibilidad dolorosa, así como en la selección de la respuesta. Las subdivisiones de la CCA activadas por los estímulos dolorosos se solapan parcialmente con los activados en las tareas de orientación y detección de objetivos, aunque son diferentes de los activados en pruebas que afectan al la atención mantenida (Stroop, etc.). Además del producido en la CCA, se cree que el aumento de fl ujo sanguíneo en las cortezas parietal posterior y prefrontal se relaciona con redes de atención y memoria activada por los estímulos nocivos. Menos notoria, aunque frecuente, es la activación de áreas relacionadas con el movimiento, como el núcleo estriado, el cerebelo y el área motora suplementaria, así como la de regiones implicadas en el control del dolor, como el área gris periacueductal. En los pacientes, el dolor espontáneo crónico se asocia a reducción del FSCr en reposo en el tálamo contralateral, que puede revertirse mediante técnicas analgésicas. El dolor anómalo evocado por estímulos inocuos (alodinia) se ha relacionado con amplifi cación de las respuestas talámica, insular y de la SII, concomitante con una disminución paradójica del FSC en la CCA. Se ha abogado por la necesidad de fomentar estudios de imagen de la alodinia, a fi n de comprender las reorganizaciones centrales que determinan el procesamiento del dolor cortical anómalo. Numerosas áreas del cerebro activadas por el dolor agudo, en especial en el tálamo y el área cingulada anterior, también registran aumentos del FSCr durante las técnicas analgésicas. Tomados en conjunto, estos datos indican que las respuestas hemodinámicas al dolor refl ejan de manera simultánea las dimensiones sensitiva, cognitiva y afectiva de ese dolor, y que la misma estructura puede tanto responder al dolor como participar en su control. La naturaleza precisa de este mecanismo aún debe ser investigada.

Peyron R, Laurent B, García-Larrea L 2000 Functional imaging of brain responses to pain. A review and meta-analysis. Neurophysiol Clin 30(5):263–88.

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raquídeo produce analgesia. La liberación de estos neurotransmisores inhibe las neuronas ascendentes, reduciendo la transición del dolor. Otros neurotrans-misores implicados en la modulación del dolor son las endorfinas y encefalinas, péptidos opioides endógenos, que reducen la percepción del dolor, uniéndose a los sitios receptores del dolor ( Nemmani y Mogil, 2003 ).

Sustancias químicas: endógenas y exógenas

El uso de medicamentos supresores del dolor que si-mulan la acción de las sustancias químicas del propio cuerpo resulta controvertido y puede incluso retardar la curación. Sin embargo, el estrés generado por el dolor agudo intenso también hace que la curación sea más lenta y el dolor crónico no tratable persistente deprime el sistema inmunitario. En estos casos, la administración de medicamentos contra el dolor resulta adecuada.

Los analgésicos más potentes nos protegen del dolor. Opioides como la morfina y la oxicodona, que reprodu-cen la acción de los analgésicos cerebrales naturales, no solo atenúan la percepción del dolor, sino que cambian nuestra interpretación de él. En la corteza cingulada, los fármacos atenúan la tensión emocional. Los pacientes que toman opioides a menudo afirman que aún sienten dolor en ocasiones, pero que eso ya no les preocupa. El dolor crónico convierte en una pesadilla la vida de casi 30 millones de estadounidenses. Su curación es, en general, esquiva, pero, aunque no se alcance, las emociones, las expectativas e incluso el sexo pueden contribuir a atenuarlo.

La experiencia del dolor es altamente subjetiva y se ve influida por factores conductuales, fisiológicos, sensitivos, emocionales (p. ej., en lo que respecta a la atención, la ansiedad, la fatiga, la sugestión o el condi-cionamiento previo) y culturales, para cada persona y cada conjunto de circunstancias en concreto. A ello se debe la amplia variedad que se registra en las respuestas a la percepción del dolor. Los medicamentos destinados a combatirlo pueden, por otra parte, ser adictivos.

La incorporación del masaje a los programas de tra-tamiento de las adicciones es ventajosa en las distintas fases del proceso: cese del consumo, desintoxicación y abstinencia. Todos los componentes físicos, emocionales y espirituales de la recuperación pueden beneficiarse di-rectamente del poder curativo del contacto terapéutico. El estimulante contacto del masaje utiliza la piel como vehículo de los objetivos del masajista. La piel, el órgano sensitivo más extenso de nuestro cuerpo, es el principal medio a través del cual transferimos información desde el exterior a nuestro interior.

El Touch Research Institute de Miami, Florida, ha de-sarrollado investigaciones científicas en las que se han documentado los efectos fisiológicos del masaje sobre el cuerpo ( cuadro 1.4 ). Kosakoski (2003) nos recuerda algunas de las virtudes contrastadas del masaje, como la reducción del dolor, la atenuación de la respuesta autoinmune y la activación del nivel de atención y el

rendimiento. Tales efectos parecen relacionarse con la capacidad del masaje para disminuir los niveles de cortisol, una de las hormonas del estrés, según indicó el Touch Research Institute en 2003. Varios de los es-tudios de este centro han documentado positivamente la capacidad del masaje para reducir la ansiedad, la agitación, la depresión y el ansia.

Para comprender la conexión entre la terapia con masaje y sus beneficios en el tratamiento de las adic-ciones, Kosakoski analiza la bioquímica neurológica de la adicción:

Se ha prestado mucha atención al sistema de recom-pensa mesolímbico, la denominada «vía del placer»

Cuadro 1.4 Trasmisión del dolor

El SNC es responsable de la percepción consciente del dolor, integra las experiencias pasadas y las emociones para determinar el significado del dolor, y reacciona al estímulo. Los nervios aferentes (ascendentes) transmiten los impulsos desde la periferia al SNC. Por su parte, los eferentes (descendentes) transmiten los impulsos desde el SNC a la periferia. Los tipos de nervios y los impulsos que transmiten se diferencian en las siguientes categorías:

Nervios mielinizados ● A-alfa: impulsos no dolorosos. ● A-beta: impulsos no dolorosos. ● A-delta: impulsos dolorosos debidos a presión mecánica.

Nervios no mielinizados ● C: impulsos dolorosos debidos a agentes químicos o

mecánicos. Una terminación nerviosa es la parte fi nal de una fi -

bra nerviosa en una estructura periférica. Las terminacio-nes nerviosas pueden ser sensitivas (receptoras) o motoras (efectoras).

Las que se relacionan específicamente con el dolor son las que se enumeran a continuación: ● Terminaciones nerviosas libres, aferentes: detectan

el dolor, el tacto, la temperatura y los estímulos mecá-nicos. La sustancia P es un péptido que funciona como neurotransmisor y neuromodulador, y se considera res-ponsable de la transmisión de los estímulos productores de dolor.

● Nociceptivas: sensibles a la estimulación repetida o prolongada.

● Mecanosensitivas: excitadas por el estrés y la lesión tisular.

● Quimiosensitivas: excitadas por la liberación de media-dores químicos.

● Bradicinina, histamina, prostaglandinas, ácido araqui-dónico.

● De hiperalgesia primaria: debida a lesión. ● De hiperalgesia secundaria: por diseminación de me-

diadores químicos.

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del cerebro. El área es activada en parte por la libe-ración del neurotransmisor dopamina, el mensajero químico responsable de que percibamos placer al realizar una actividad placentera. Se conoce bien que la dopamina está significativamente implicada en los procesos de adicción y que sus concentraciones son inferiores a la media durante el proceso de abs-tinencia y al comienzo de la recuperación hasta que la química cerebral se normaliza.

En 1998, el Touch Research Institute publicó datos que indicaban que un régimen regular de masajes produ-cía a largo plazo aumento de las concentraciones de dopamina. El hecho de que el masaje eleve de forma natural dichas concentraciones y haga disminuir las de cortisol lo convierte en el complemento perfecto para un programa estándar de desintoxicación (Tiffany, 2005).

Masaje: el eslabón perdido en el tratamiento de las adicciones Las personas que se hallan en las fases iniciales de la recuperación de una adicción a menudo experimentan una molesta desconexión entre cuerpo y mente. El masaje terapéutico puede solventar esa desconexión y constituye, sin duda, una poderosa herramienta adi-cional en el tratamiento de la adicción y el proceso de su recuperación.

Teorías sobre el control del dolor

El dolor y su manejo continúan siendo, en cierto modo, un misterio. Las teorías destinadas a explicar el abor-daje del dolor intentan establecer las razones por las que los diferentes métodos actúan en el control de la experiencia dolorosa.

Teoría de la puerta de control La teoría de la puerta o compuerta de control establece que un estímulo no doloroso, por ejemplo, una distrac-ción, compite con un impulso doloroso para alcanzar el cerebro. Esta rivalidad limita el número de impulsos que pueden ser transmitidos al cerebro mediante la creación de la hipotética puerta ( fig. 1.2 ).

La puerta de control tiene en cuenta los factores psi-cológicos de las experiencias dolorosas. Las experien-cias de dolor se ven influidas por numerosos factores físicos y psicológicos, como creencias, experiencias previas, motivación, aspectos emocionales, ansiedad y depresión, que pueden incrementar el dolor al afectar al sistema de control central del cerebro.

Melzack y Wall (2005) afirmaron que, cuando las señales de dolor alcanzan por primera vez el sistema nervioso, los mensajes de dolor son enviados al tálamo y, a continuación, la «puerta» se abre a fin de permitir que dichos mensajes sean enviados a los centros cere-brales superiores. Sin embargo, la puerta permanece

cerrada cuando las neuronas entran en contacto con las señales de dolor. Estas neuronas tienen la capacidad de dominar las señales dolorosas, lo que hace que la puer-ta se mantenga cerrada. Las señales de dolor también pueden ser detenidas si la hipotética puerta se mantiene cerrada, como sucede cuando nuestros analgésicos na-turales, las endorfinas, bloquean las señales dolorosas para que no lleguen al cerebro.

La puerta se localiza en el asta dorsal de la mé-dula espinal y nervios pequeños y de conducción lenta transportan los impulsos dolorosos, en tanto que fibras nerviosas más rápidas transportan otras sensaciones. Los impulsos de las fibras más rápidas, que alcanzan antes la puerta, inhiben los impulsos dolorosos (acupuntura/presión, frío, calor, irritación química de la piel).

Teoría del sesgo central Las neuronas descendentes son activadas por estimula-ción de las neuronas A-delta y C, procesos cognitivos, ansiedad, depresión, experiencias previas, etc., dando lugar a la liberación de encefalinas (y de serotonina, que puede bloquear la activación de las neuronas A-delta y C).

Teoría de los opiáceos endógenos Es la menos conocida de estas teorías. La estimula-ción de las fibras A-delta y C da lugar a la liberación de endorfinas, que bloquean los impulsos nerviosos ascendentes, bloqueando, a su vez, las señales de dolor.

Procesamientodel sistema nervioso

central

Las señalesno pueden entrar:dolor bloqueado

Fibras C a modode pequeñavía auxiliar

Fibras A a modode autopista

Aplicación voluntaria de tacto, presión, movimientoo dolor agudo moderado = contrairritación que puede

producir analgesia por hiperestimulación

Figura 1.2 Teoría de la puerta de control (basada en la teoría del dolor de la puerta de control de Melzack y Wall). (Tomado de Fritz, 2004.)

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CONTRIBUCIONES PSICOSOCIALES AL DESARROLLO DEL DOLOR

Entre los factores de riesgo psicosocial que contribuyen al dolor cabe citar los que a continuación se enumeran:

Estrés: sentimientos asociados a la idea de verse supe-rado por las demandas de la vida, las presiones de tiempo, etc.

Distrés: combinación de sentimientos de desamparo e infelicidad.

Ansiedad: grado excesivo de preocupación y temor. Suele relacionarse con catastrofismo y casi siempre se asocia a patrones alterados de respiración (en el tórax superior), lo que contribuye a reducir el umbral de dolor y alterar el tono muscular ( Nixon y Andrews, 1996 , Chaitow y Bradley, 2002 ).

Depresión: sensación de profunda infelicidad y de falta de sentido de la vida.

Disfunción cognitiva: falta de comprensión y/o inter-pretación de los hechos.

Conducta de dolor: evitación de las actividades nor-males ante las que se siente temor de que se pueda agravar el dolor.

Insatisfacción laboral: atribución de la culpa del dolor al propio trabajo o, simplemente, ausencia de satis-facción por la situación laboral.

Estrés mental: tensiones interpersonales y presiones de tiempo, o de otra naturaleza, que pueden dificultar el entorno laboral y/o el del hogar ( Chaitow, 2010 ).

Las soluciones para muchos de estos factores psi-cosociales han de alcanzarse a través de la educación del paciente, el manejo del estrés, el asesoramiento y la terapia conductual cognitiva.

El masaje es una de las intervenciones más eficaces para tratar el dolor crónico. El tacto, la vibración y el movimiento de articulaciones y músculos estimulan los mecanorreceptores, dando lugar a una disminución de la información del dolor que el cerebro recibe. El masaje estimula toda la región del cuerpo sobre la cual se tra-baja, así como las áreas en las que se localiza el dolor. El número de mecanorreceptores que son estimulados es muy elevado, lo que reduce de forma drástica las moles-tias de los tejidos somáticos profundos funcionantes. Esa es la razón por la que el masaje corporal completo es mejor para el tratamiento del dolor que el centrado en áreas localizadas.

MANEJO DEL DOLOR

● Protección ante nuevas lesiones ● Fomento del ejercicio progresivo ● Fomento de la motivación y el pensamiento positivo ● Práctica de métodos de relajación ● Participación en reentrenamiento respiratorio ● Uso de métodos de hidroterapia y termoterapia ● Uso prudente de medicamentos ● Integración de una terapia de masaje adecuada

PUNTOS CLAVE

● El dolor es una experiencia emocional y sensitiva desagradable asociada a daño tisular real o poten-cial y compuesta por diversos tipos de molestias.

● El dolor productivo protege de la lesión continua. ● El dolor es una sensación subjetiva basada en las

percepciones, expectativas, experiencias anterio-res, ansiedad y sugestiones relacionadas con él.

● El dolor presenta múltiples facetas y su experien-cia engloba aspectos sensitivos, emocionales y cognitivos.

● Factores de otro tipo, como trastornos del sueño, fatiga, depresión y ansiedad, también pueden influir cuando se refiere dolor.

● La respuesta fisiológica es producida por activa-ción de tipos específicos de fibras nerviosas.

● En la experiencia y la expresión del dolor y en la solicitud de asistencia sanitaria y tratamiento también existen condicionantes culturales, am-bientales y raciales.

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