c á ncer g ástrico
DESCRIPTION
C á ncer g ástrico. Dra. Alejandra Correa Morales R1MI. Relaciones anat ómicas. Cúpula diafragmática Plexo celiaco, aorta y ganglios linf á ticos Arteria esplénica Bazo Páncreas Hígado Colon transverso, flexura col ó nica izq. Parte del riñón y suprarrenal Izq. Drenaje venoso. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Cáncer gástrico
Dra. Alejandra Correa Morales
R1MI
Relaciones anatómicas
QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.
Cúpula diafragmáticaPlexo celiaco, aorta y ganglios linfáticosArteria esplénicaBazoPáncreasHígadoColon transverso, flexura colónica izq.Parte del riñón y suprarrenal Izq.
Drenaje venoso
Curvatura menor Vena gástrica izq. Vena gástrica der.
(pilórica)Curvatura mayor Vena
gastroepiploica derecha
Vena gastroepiploica
izquierda
QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.
Inervación
Nervio vago izquierdo
Nervio vago derecho
Nervios del plexo
celiaco
QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.
Histología• Adenocarcinoma: Adenocarcinoma:
– 90-95% de las neoplasias gás90-95% de las neoplasias gásttricas ricas malignasmalignas
• Linfoma gástrico 3%: Linfoma gástrico 3%: – Sitio más comúnSitio más común– 95% linfoma no Hodgkin
• Tumor Carcinoide gástrico 0.2%• GIST Tumores estromales GI
– 50-60% ocurren en el estómago
• LeiomiosarcomasLeiomiosarcomas• Metástasis: Mama y melanomaMetástasis: Mama y melanoma
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Diferencias: distribución geográfica, étnica y socioeconómica.
Variedad histológica Hombres 2:1 mujeresHombres 2:1 mujeres Edad: Raramente en menores de 40 aEdad: Raramente en menores de 40 añosños Raza: Raza:
– Riesgo 1.5-2.5 por encima de Riesgo 1.5-2.5 por encima de la poblacila poblacióón n cauccaucáássiica: ca:
• AfroamericanosAfroamericanos• HispanosHispanos
Epidemiología
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
Epidemiología
La incidencia másLa incidencia más alta del alta del mundo: mundo: – Japón y Korea
Otros lugares con Otros lugares con incidencia elevada: incidencia elevada: – ChinaChina– SudamérSudamériicaca– Europa del EsteEuropa del Este
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
Epidemiología: EUA 1930:1930:
– Primera causa de muerte en EEUU. Primera causa de muerte en EEUU. – 3ra en mujeres. 3ra en mujeres. – Estómago distalEstómago distal
1930-1976: 1930-1976: – Reducción en los casos de afectación Reducción en los casos de afectación distal distal
(cuerpo y antro)(cuerpo y antro) DespuésDespués de 1976: de 1976:
– Aumento progresivo del Aumento progresivo del adenocarcinoma adenocarcinoma proximal y de la uniproximal y de la unióón esofagogn esofagogáástrica.strica.
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.
Incidencia y Incidencia y prevalenciaprevalencia3013 casos en el a3013 casos en el año ño 2000. 2000.
3.3/100.000 habitantes3.3/100.000 habitantes
– Sexo masculino: Sexo masculino: 3er lugar en incidencia 3er lugar en incidencia
Mayores de 50 aMayores de 50 añosños (69.7%) (69.7%)
– Sexo femenino: Sexo femenino: 5to lugar en incidencia5to lugar en incidencia
Mayores de 55 aMayores de 55 añosños (55.2%)55.2%)
MortalidadRepresentó el 9.1% de las muertes por causas Representó el 9.1% de las muertes por causas malignas. malignas. 2do lugar por cáncer ese a2do lugar por cáncer ese añoño
QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.EpidemiologíaEpidemiología
EpidemiologíaEpidemiología
• 60% de los nuevos casos Países en desarrollo
• Se presenta entre los 65 y 74 años– 70 en hombres, 74 en mujeres– En países con alta incidencia se detecta una década
previa
4º Cáncer más frecuenteIncidencia ha disminuído
4º Cáncer más frecuenteIncidencia ha disminuído
2º cáncer más fatal Después de Ca pulmón
2º cáncer más fatal Después de Ca pulmón
CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108
Epidemiologia
En EUA la distribución más frecuente es: – 39% tercio proximal– 17% en el tercio medio– 32% tercio distal– 12% todo el estómago
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Epidemiología
Emigrantes de alta incidencia a países de baja incidencia menos riesgo
factores ambientales exposición en edades tempranas
Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106.
Etiología y PatogeniaEtiología y Patogenia
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
H.pyloriH.pylori
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Polimorfismos Interleucina 1 beta humana IL-1B (IL-1B-
511*T)Inhibidor de ácido muy potente
Gen receptor antagonista de IL-1 (IL-1RN*2/*2)
Variantes del Gen IFNGR1 concentraciones de H.pylori
Factores genéticos
Nature 2000; 404:398.
J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.
Am J Hum Genet 2003; 72:448.
Factores de virulencia de H.pylori Genotipo (vacAs1-, vacAm1-, cagA-
positivo)
• Cepas cagA+– Se asocian a inflamación más severa– Cambios atróficos de alto grado– Más riesgo de progresar a
adenocarcinoma gástrico
J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.
Gut 2002;50;v1-v23
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Factores ambientalesFactores ambientales
Dieta alta en sal Alimentos ahumados, en vinagre, soya, pescado y carne
seca Se asocia con riesgo de desarrollar gastritis atrófica
en presencia de H.pylori Riesgo aumenta 50% a 80%
Comida frita, alta en grasa, carne roja y aflotoxinas
Pescado fresco, frutas y verduras crudas Factor protector
Factores dietéticos
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Factores ambientalesFactores ambientales
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010 Gut 2002;50;v1-v23
Factores ambientalesFactores ambientales
Factores genéticosFactores genéticos Familiar de primer grado con cáncer gástrico
– Aumenta 2 a 3 veces el riesgo
Asociado a síndromes familiares– Poliposis adenomatosa familiar
• Adenomas gástricos 35% a 100%• Aumenta el riesgo 10 veces contra población general• Seguimiento cada 3 a 5 años con endoscopía
– Cáncer colorectal no polipósico• 11% desarrollan Ca gástrico tipo intestinal
– Poliposis juvenil 12% a 20%– Mutaciones del gen E cadherina
• Asociado a cáncer gástrico familiar difuso
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Tipo intestinalTipo intestinal
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Lesiones precursoras premalignas
Secuencia de eventos moleculares
Condiciones premalignas
Aumento GastrinaInductor de proliferación celular del epitelio gástrico
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Displasia de bajo grado Displasia de alto grado
Condiciones premalignasCondiciones premalignas
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Condiciones premalignasCondiciones premalignas
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Condiciones premalignasCondiciones premalignas
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Tipo difusoNo tiene lesión precursora Hemotipo AHereditario 30 a 50% Mutación en la proteína de adhesion E-cadherina
(CDH1). AD (alta penetrancia)Riesgo acumulado: 40 - 67% hombres, 60 a 83%
mujeresEdad: 38 añosPresentación en etapa avanzada con pobre pronóstico
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Manifestaciones clínicas Cáncer que no penetra la muscular propia
Asintomático 80% de los casos
Síntomas parecidos a los de úlcera péptica
Enfermedad avanzada al momento del diagnóstico– Pérdida de peso 62%– Dolor abdominal persistente 52%– Náusea y vómito– Anorexia – Disfagia– Melena – Saciedad temprana– Sangrado
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
• Tumores en antro – Saciedad temprana y vómito
• Tumores en cardias– Disfagia
• Emesis fecal o alimentos no digeridos en heces– Fístula gastrocólica por invasión a la pared del
colon
Manifestaciones clínicas
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Manifestaciones clínicas
• Sangrado GI:
Anemia por deficiencia de hierro común.
Melena o hematemesis 20%
• Masa palpable (enf. Avanzada)
• Pseudoacalasia
• Ulcera gástrica 25%
Ann Surg 1993; 218:583.
Enfermedad Metastásica
Al momento de diagnóstico en el 50% se encuentran en estadios III o IV
Metástasis mas frecuentes: Hígado (40%) por via hematógena Superficie peritoneal Nódulos locoregionales o distantes.
Menos frecuentemente: Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón o tejidos
blandos.
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Enfermedad metastásica Propagación por contigüPropagación por contigüididadad Diseminación linfátDiseminación linfátiica en fases ca en fases tempranas tempranas Manifestaciones de extensión:
– Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José)– Ovarios (Tumor de Krukennberg)– Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)– Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés)– Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer.– Ascitis carcinomatosis peritoneal– Masa hepática palpable– Ictericia estadios preterminales de enf. metastásica
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Manifestaciones paraneoplásicas
Hallazgos dermatológicos: Queratosis seborréica súbita (Signo de Leser
- Trelat) o acantosis nigricans. Anemia microangiopática Nefropatía membranosa Síndrome de Trousseau (estado
procoagulante) CID Poliarteritis nodosa
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
• Popular en Japón
• No se ha establecido costo beneficio en otros países
• Se recomienda estudiar pacientes:– Alto riesgo de cáncer gástrico
• Displasia de grado bajo o moderado• Historia de poliposis familiar adenomatosa
– Seguimiento endoscópico
ScreeningScreening
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Diagnóstico
• Historia y EF• BH y QS• TC abdominal y pélvica (mujeres)• Imagen tórax• Endoscopia• PET CT opcional• EUS• Test H. pylori
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
DiagnósticoDiagnóstico
• Laboratorios generalmente normales hasta que el cáncer se encuentra avanzado– Anemia– Sangre oculta en heces positivo– Hipoproteinemia– Enzimas hepáticas elevadas– No existen marcadores tumorales séricos
específicos
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Marcadores tumorales
ACEACE Probable utilidad en seguimiento post-op.Probable utilidad en seguimiento post-op.
AFPAFP CA 19-9CA 19-9
Elevación en 30%Elevación en 30% Frecuente en enfermedad irresecable o Frecuente en enfermedad irresecable o
incurable.incurable.
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
DiagnósticoDiagnóstico
Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722
La AGA recomienda realizar endoscopía:
EndoscopíaEndoscopía
Pacientes >45 años:•Dispepsia de recién inicio
Pacientes <45 años: •Síntomas de alarma
•Pérdida de peso•Vómito•Disfagia •Sangrado •Anemia
Pacientes con dispepsia que ha fallado a tratamiento empírico
Gut 2002;50;v1-v23
Su habilidad para distinguir mucosa, submucosa y muscular. El mejor método para determinar la profundidad de la
invasión (T) 65 a 92% de efectividad 50 a 95% para estadificar N Operador dependiente Evaluación de metastasis distales suboptima
Estudio de elección para estadificación preoperatoria
Ultrasonido transendoscópicoUltrasonido transendoscópico
Gut 2002;50;v1-v23
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Serie esófago gástricaSerie esófago gástrica
Sensibilidad 60% a 70%
Especificidad 90%
Para detección de cáncer avanzado Úlcera asimétrica Úlcera sobre un tumor Presencia de tumoración irregular o con
pliegues Pérdida de la distensibilidad gástrica
“linitis plástica”
• TC helicoidal– Se observan 3 capas
• Requiere adecuada distensión del estómago para medir el grosor de la pared gástrica
• Se detectan lesiones desde 5mm
• Engrosamiento de la pared sugiere presencia de cáncer
TomografíaTomografía
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
TC helicoidal
Precisión del 43% al 82% para estadiaje de T.
Uso: – Detección de metástasis a distancia y
como complemento del EUS para buscar ganglios linfáticos
Gut 2002;50;v1-v23
Resonancia MagnéticaResonancia Magnética
Similar a TC
Ligeramente mejor para detectar (T)– Sin embargo por el costo, la superioridad
del EUS para detectar (T) y la TC para (N)• No hay evidencia para su uso en cáncer gástrico
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
PET-CT
Sensibilidad N (56% vs. 78%), mejor especificidad (92% vs. 62%) que la TC sola.
Tasa baja de detección por la poca acumulación del radiotrazador en tumores de tipo difuso y mucinoso.
Utilidad en detección de recurrencias.
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
EstadiajeAmerican Joint Comittee of Cancer AJCCTNM StagingClassification for Carcinoma of the Stomach
Tis: sin invasión a la lamina propia T1: invade lamina propia o submucosaT1a: invade lamina propia o muscularis mucosaeT1b: invade la submucosaT2: invade muscular propia o subserosa T3: penetra la subserosa sin invadir el peritoneo visceral o estructuras adyT4: invade la serosa o estructuras adyT4a: invade la serosa (peritoneo visceral)T4b: invade estructuras adyacentes
N1: 1-6 ganglios con metástasis N2: 7-15 ganglios con metástasisN3: > 15 ganglios con metástasis
M1: metástasis a distancia
Estadio 0: TisN0M0
Estadio IA: T1N0M0
Estadio IB: T2N0M0, T1N1M0
Estadio IIA: T1N2, T2N1, T3N0M0
Estadio IIB: T4a, T3N1, T2N2, T1N3 Estadio IIIA: T4aN1,T3N2M0,T2N3Estadio IIIB: T4b, T4bN1, T4aN2, T3N3Estadio IIIC: T4bN2, T4bN3, T4aN3Estadio IV: Cualquier T y N M1
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Determinar la extensión de la enfermedad mediante TC ± EUS
Laparoscopía: En pacientes seleccionados para detectar enfermedad metastásica oculta
por radiología.Citología de líquido peritoneal.
T
QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.
TratamientoTratamiento
Cirugía – Único procedimiento curativo– Mejor procedimiento paliativo
Existe controversia en cuanto a la extensión de la cirugía– Gastrectomía total 1b a III: lesiones proximales
(tercio superior, lesiones gástricas medias o linitis plastica)
– Gastrectomía subtotal si margen >5cm de la UEG.
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Tratamiento quirúrgico
• En pacientes con lesiones proximales que no invaden unión G-E se puede realizar gastrectomía total o subtotal– La subtotal se asocia con mayor incidencia
de esofagitis por reflujo
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Extensión de linfadenectomía
Linfadenectomia – D1: Solo ganglios perigástricos– D2: incluye ganglios de las arterias
hepática, gástrica izq, celiaca y esplénica. También los del hilio esplénico.
– D3: Regiones porta hepatis y periaórticas.
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
QuickTime™ and aBMP decompressor
are needed to see this picture.
Criterios de irresecabilidad
Enfermedad locoregional avanzada N3 o N4 Invasión de estructuras vasculares
mayores
Metástasis a distancia o siembras peritoneales (citología positiva)
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Cáncer gástrico temprano
Ca gástrico limitado a mucosa La cirugía es el tratamiento de elección Supervivencia del 85-90% a 5 años
únicamente con resección transendoscópica.
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010
Resección endoscópica de mucosaResección endoscópica de mucosa
Criterios:1. Cáncer localizado en mucosa sin involucro de ganglios
linfáticos
2. Tumores – < 2cm si la lesión es elevada– < 1cm si la lesión se encuentra deprimida sin úlcera
3. Sin evidencia de cáncer gástrico múltiple o cáncer abdominal sincrónico
4. Cáncer de tipo intestinal
Endoscopy 1997 Jun;29(5):361-5
Guías de tratamiento
Como alternativa quimioradiación preoperatoria (cisplatino/paclitaxel/docetaxel + capecitabina o 5FU) (Recomendación 2B)
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Tis o T1a cirugía o REM
T1b o mas con cáncer locoregional resecable Cirugía como tx primario
T2 o mas QTperioperatoria (Recomendación 1)
QT
• Regimen ECF (epirubicina + Cisplatino + 5FU) el mas utilizado o sus modificaciones.
• En pacientes con enfermedad locoregional distal esofágica, de la unión GE y el adenocarcinoma gástrico.
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
RT
• RT (45- 50.4 Gy) con radiosensibilización con fluopirimidina recomendada en:– Enfermedad locoregional no resecable– Enfermedad locoregional en paciente no
candidato para cirugía– Requieren reestadiaje posterior al tx– Paliativa
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Guías de tratamiento
M1 Cirugía paliativa• 5-FU • ECF • 5FU + cisplatino• 5FU + etopósido + leucovorin • FAMTX (5FU + adriamicina + Metotrexate)
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
Tratamiento postoperatorio
Depende de los márgenes quirúrgicos y el estatus de los nódulos.
Tis o T1 N0 o T2N0 observar T3, T4 o cualquier N RT +
radiosensibilización + 5FU o capecitabina.
M0 con enfermedad residual macroscópica RT + QT paliativa.
NCCN Practice Guidelines in Oncology v2 2010
ESMO
Enfermedad localizada resecable– (Estadios 0-II: Tis- T2, N0-N2, T3N0)– 3 ciclos ECF perioperatorio o ECX
Localmente avanzada (Estadio III)– QT paliativa y reestadificar
Metastásica IV– ECF– Considerar: Irinotecan, oxaliplatino, taxanos y
fluoropirimidinas orales
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
Agentes biológicos
Trastuzumab Se utiliza con QT opción terapéutica en
pacientes con cancer gástrico avanzado o adenocarcinoma de la unión GE HER2-neu positivo.
Pronóstico y seguimiento
La supervivencia global es de 5 a 15% a los 5 años.
Seguimiento: 1 - 3 años cada 3 a 6 meses. 3 - 5 años cada 6 meses Posteriormente anualBH, QS, Imagen o EndocospíaMonitorizar y tratar deficiencia Vit B12
Gracias