Nom : ..........................................

Prénom : ......................................

Date de naissance : ......./......./.......

Sexe : M F Téléphone : ...............................

Adresse : ............................................................

..........................................................................

.......................... Code Postal : ............................

Ville : .................................................................

Licencié F.F.C. : Non Licencié F.F.C. :

N° de Licence F.F.C. : ............................................

Club : .................................................................

Org

anis

ati

on

Gérard RAYNALBramonas48000 MENDE

04 66 47 10 38

LE ROC DE LA LEGUE

B R A M O N A S

Poussin Fille

Poussin Garçon

Pupille Fille

Pupille Garçon

Benjamine Fille

Benjamin Garçon

Minime Fille

Minime Garçon

Cadette Fille

Cadet Garçon

Junior Fille

Junior Garçon

Senior Femme

Espoir Homme

Promo Homme

Senior Homme

Master 1 Homme

Master 2 Homme

Master 3 Homme

CATEGORIES (age dans l'année) Cochez une case

BULLETIN D'INSCRIPTION Plan de situation

A75

RN88

RN9RN108

BRAMONAS

Clermont FD

MillauRodez

Le Puy

FloracAlèsNîmes

MarvejolsMende

Chanac

Barjac

Le Monastier

Dimanche 6 juin 2010

5ème MANCHE

DE LA COUPE REGIONALE VTT

V

I

R

É

E

C

A

U

S

S

E

N

A

R

D

E

1,5km

1,5km

1,5km

1,5km

5km

5km

5km

15km

15km

22,5km

22,5km

30km

30km

40km

30km

40km

40km

30km

30km

7 - 8 ans

7 - 8 ans

9 - 10 ans

9 - 10 ans

11 - 12 ans

11 - 12 ans

13 - 14 ans

13 - 14 ans

15 - 16 ans

15 - 16 ans

17 - 18 ans

17 - 18 ans

19 ans et +

19 à 22 ans

23 ans et +

23 à 29 ans

30 à 39 ans

40 à 49 ans

50 ans et +

L E P R O G R A M M E CERTIFICAT MEDICALobligatoire pour les non licenciés

Je soussigné, Docteur ...........................................

certifie que le demandeur M ..................................

est apte à la pratique du VTT (course)

Fait à : ............................ Le : ...........................

Cachet et Signature :

AUTORISATION PARENTALEobligatoire pour les moins de 18 ans

Je soussigné, Mme, M ..........................................

autorise mon fils, ma fille .....................................

à participer à l'épreuve de VTT de Bramonas 06/06/10

Fait à : ............................ Le : ...........................

Signature :

REGLEMENT F.F.C.

Course ouverte à tous, non licenciés et licenciés

à partir de 7 ans. Autoriation parentale obligatoire pour

les mineurs, pour la pratique du VTT en compétition.

Certificat médical obligatoire pour les non licenciés à la

Fédération Française de Cyclisme. Casque rigide obligatoire

pour tous les participants. Respecter le code de la route.

Plaque de cadre obligatoire (fournie par l'organisation).

InscriptionBulletin à renvoyer avec chèque à l'ordre du

ROC DE LA LEGUEavant le 30 mai 2010

Gérard RAYNALBramonas - 48000 BALSIEGES

SAMEDI 5 juin 2010Reconnaissance du circuit. Retrait des plaques à partirde 16h.

DIMANCHE 6 juin 2010Inscriptions et remise des plaques/dossards à partir de 9h.

LES DEPARTSMise en place sur la grille, 10 min avant le départ.

10h00 : Circuit de 5km

10h30 : Circuit de 7,5km

12h00 : Circuit de 1,5km

13h30 : Circuit de 40km

17h00 : Remise des prix

13h40 : Circuit de 30km

Pour les Benjamins H-F et Minimes F.

Pour les minimes H (à faire 2 fois)

Pour les Cadettes (à faire 2 fois)

Pour les Cadets H et Juniors F (à faire 3 fois)

Pour les poussins H-F et les Pupilles H-F

Pour les Hommes, catégories :

Espoir, Seniors H et Masters 1

Pour les juniors H, Seniors F, Master 2

et Master 3

TARIFS D'ENGAGEMENTLicencié Non licencié

Benjamin Homme / Femme

Minime Homme / Femme

Cadet Homme / Femme

Junior Homme / Femme

Senior Homme / Femme

Espoir Homme / Femme

Master 1 Homme

Master 2 Homme

Master 3 Homme

Poussins & Pupilles H / F GRATUIT

Règlement à l'ordre du ROC DE LA LEGUE

Majorationde2Eurospour inscriptionlejourdelacourse.

6 €

10 €

10 €

12 €

12 €

12 €

12 €

12 €

12 €

7 €

12 €

12 €

14 €

14 €

14 €

14 €

14 €

14 €

www.planete2roues.com

5 av. du Pont Roupt - 48 000 MENDE

tél : 04 66 49 17 00

Cloison sèche - Menuiserie - Agencement - Faux Plafonds - Store

BRAMONAS - 48 000 MENDE

04 66 47 07 27 - 04 66 47 07 03

CANOURGUE ASSISTANCE

Ambulances - Taxis - VSL 24h/24

Av du Lot - 48 500 LA CANOURGUE

Tel : 04 66 32 83 22

Mail : lacanourgue.assistance@orange.fr

PLANCHON Christian SARL

Energies renouvelables - Electricité Générale

Tel : 04 66 47 02 21

Fax : 04 66 47 05 58Mail : planchon-christian@wanadoo.fr

Mairie de Balsièges - Mairie de Ste Enimie

Communauté de commune du Valdonnez

Conseil Régional Languedoc Roussillon

Conseil Général de la Lozère