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BULLETIN D’INSCRIPTIONCourse Nature des Léopards 2017
NOM : ..........................................................PRÉNOM : .............................................................
ADRESSE : ..................................................................................................................................
CODE POSTAL : .............................VILLE : ..................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .......................................................... ❑ Homme ❑ Femme
Nom de l’association/Club : .................................................. N° licence FFA : ........................
Téléphone : ................................................. Courriel : ............................................................
Engagement course :
❏ Course freinée (2008 et après) 800 m
❏ Course poussins (2006 - 2007)1200 m
❏ Course benjamins (2004 - 2005) 1500 m
❏ Course minimes (2002 - 2003) 3,5 km
❏ Course nature (2001 et avant) 14,5 km
❏ Course nature (2001 et avant) 7,5 km
Tout concurrent âgé de moins de 18 ansdevra fournir une autorisation parentale.
Le certificat médical autorisant la pratique de la course à pied en compétition est obligatoire à partir des courses Benjamins.
1€ par engagé sera reversé à l’association HANDAS 53 (handicap associé, branche de l’Association des Paralysés de France)
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Tél/Fax : 02 99 96 33 19Fermé l'hiver, le dimanche soir et le lundi
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Porte d’entréeFenêtrePorte de garageVolet roulantMotorisation
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CLOISON SÈCHEAménagement de combleIsolationPlacoplâtre
AMÉNAGEMENTINTÉRIEUR
ParquetLambrisEscalierDressingPlacard
Tél. 02 99 96 45 6906 11 23 56 92
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Les nouveaux fleuristes
Droits d’inscription 9€ par adulte - 1€ par enfant jusqu’à la catégorie minime
À partir du mercredi 30 août12€ par adulte - 1€ par enfant jusqu’à la catégorie minime
A retourner avant le 30 août 2017 à minuit :BULLETIN, CERTIFICAT MÉDICAL (ou LICENCE FFA 2017/18), RÈGLEMENT (Chèque à l’ordre : Association Les Léopards Guerchais) à l’adresse suivante : LEOPARDS GUERCHAIS - 19, allée des Tilleuls - 35130 MOUTIERS
Par le seul fait de mon inscription, je m’engage à respecter toutes les clauses du règlement de la course nature des Léopards Guerchais (accessible sur le site internet : http://leopardsguerchais.free.fr)
le : .................................. Signature :
EXTRAIT DU REGLEMENT (Règlement complet sur le site de l’association) :
L’association en cas d’intempéries se réserve la possibilité de modifier le parcours ou d’annuler l’épreuve sans remboursement.
Assurance : l’organisation est couverte par une assurance responsabilité civile. En cas d’accident ou de dommage corporel, les licenciés bénéficient des garanties couvertes par leur licence ; pour les autres, il leur incombe de s’assurer personnellement.
Droit à l’image : tout concurrent à qui est attribué un dossard autorise les Léopards Guerchais à utiliser les images fixes et audiovisuelles prises lors de la course, sans contrepartie financière et pour la durée la plus longue prévue par la loi.
28, faubourg de Nantes35130 LA GUERCHE DE BRETAGNE
02 99 96 10 48
POUR LES MOINS DE 18 ANS
AUTORISATION PARENTALEJe soussigné(e), Mme M ......................................................................autorisons notre enfant ........................................................................à participer à la course enfant.
Fait à .................................., le ................................
Signature des parents
TOUTES LES INFOS DU RÈGLEMENT SUR NOTRE SITE INTERNET http://leopardsguerchais.free.fr
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné(e), Docteur ...................................................................déclare avoir examiné Mme Mlle M....................................................... âgé(e) de : ...................... et n’avoir constaté à la date de ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique de la course à pied en compétition.
Certificat établi à ..........................................., le ................................
Signature et cachet du médecin
Tous les départs sont donnés depuis la piste d’athlétisme du stade de La GuercheLa validation définitive de votre inscription sera confirmée par l’envoi du règlement, du certificat médical datant de moins d’un an le jour de l’épreuve et portant la mention « pas de contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition » (ou copie de votre licence FFA 2017/18). Aucun certificat médical ne sera rendu.Toute inscription vaut acceptation pleine et entière du règlement (accessible sur notre site internet).Renseignements : 06 88 18 55 16 - [email protected]
Challenge Entreprises (Equipe de 3 salariés : On part ensemble, On arrive ensemble !) :Contact et renseignements : 06 09 39 59 88
BULLETIN D’INSCRIPTION DISPONIBLE SUR : http://leopardsguerchais.free.frINSCRIPTION EN LIGNE POSSIBLE EGALEMENT SUR KLIKEG0.FR
RETRAIT DES DOSSARDS AU STADE, 30mn au plus tard avant le début de chaque course ET uniquement sur remise du certificat médical (ou licence FFA 2017-18)
et présentation d’une pièce d’identité
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COURIR ET SE FAIRE PLAISIR À LA GUERCHE DE BRETAGNEPROGRAMME DE LA JOURNÉE
✔Un lot à chaque arrivant
✔Douche sur place
✔Buvette et petite restauration
Courses adultes : 9h00 COURSE 14,5 km 10h45 COURSE 7,5 km 11h30 CHALLENGE ENTREPRISES 7,5 km
Courses Enfants - 13h30 COURSE MINIMES 3.5 km 14h00 COURSE BENJAMINS 1800 m 14h15 COURSE POUSSINS 1200 m 14h30 COURSE FREINÉE 800 m
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