buho peste

8/14/2019 Buho Peste

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Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Caractersticas clnicas yepidemiolgicasDescripcin

La peste es una infeccin zoontica bacte-riana aguda que afecta principalmente a losroedores, quienes pueden transmitirla a otrosmamferos y accidentalmente al ser humanoa travs de la picadura de la pulga.La peste se presenta en las siguientes formasclnicas1:

a) BubnicaEs la forma ms frecuente y en el Per re-presenta ms del 95% de los casos. Es deinicio brusco, con manifestaciones de fie-bre elevada (39 a 40 C), escalofros, cefa-lea, dolores generalizados y malestar ge-neral; simultneamente aparece un bubn(tumefaccin dolorosa de ganglioslinfticos) relacionado con el sitio de lapicadura de la pulga infectada1 (Figura1). Las localizaciones ms frecuentes son:inguinal, crural o femoral, axilar, cervi-cal, postauricular, popltea y epitroclear.La bacteria se multiplica causandonecrosis y abscesos, los mismos que pue-den fistulizarse y drenar al exterior, oinvolucionar lentamente. En los casos sin

tratamiento oportuno pueden presentarsebacteriemia y diseminacin al bazo, hga-do, pulmones y al sistema nervioso central.

Figura 1. Ntese el bubn en la regin inguinal. Cortesadel Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-miologa.

3

b) SepticmicaEst determinada por una bacteriemiamasiva con compromiso sistmico y sepresenta como:Peste septicmica secundaria. Se desa-rrolla a partir de la forma bubnica. Elcompromiso del estado general es mayor;adems, ocasiona toxemia, hemorragiasde la piel y deshidratacin.

Peste septicmica primaria. Se producebacteriemia sin presencia de bubones. Enun brote de peste todo paciente febril debeser tratado como caso, porque puede pro-gresar muy rpidamente a la muerte.

c) Peste neumnicaSe manifiesta con focos infecciosos de lo-calizacin pulmonar. En forma bruscaaparece fiebre alta, tos, expectoracinpurulenta, dolor torcico y a menudo,hemoptisis. Adems de tener una altaletalidad -la muerte se produce entre 2 y

3 das despus de iniciada la enfermedad

Diagnstico diferencial

d) Peste tonsilar o amigdaliana.Afecta a las amgdalas, las cuales sehipertrofian y alcanzan el tamao de unanuez.

e) Peste cutnea o carbn pestoso.

Se observan ndulos negruzcos de aproxi-madamente 2 cm de dimetro que produ-cen un dolor discreto.

La peste bubnica debe distinguirse de lasfilis, el linfogranuloma venreo y lasadenitis regionales supurativas. La formasepticmica debe diferenciarse de las sep-ticemias bacterianas, el tifus exantemticoy el tifus murino.

Agente etiolgicoEs laYersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.

la peste neumnica es altamente conta-giosa y se clasifica en:Peste neumnica secundaria. La infec-cin llega a los pulmones por disemina-cin hematgena de laYersinia pestis des-de el bubn. Es ocasionada por un retra-so en el diagnstico o por un inadecuadotratamiento de la peste bubnica o

septicmica primaria.Peste neumnica primaria. Se adquierepor va area a partir de un enfermo conpeste neumnica. Este tipo de peste pue-de producir brotes localizados o epidemiasdevastadoras.


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Reservorio

En el Per, los reservorios son roedores sil-vestres de los gneros Akodon, Oryzomys,Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,Olygoryzomys, Rattus , Mus y Sciurus , los cua-les pueden mantener los ciclos enzoticos.Adems, los gnerosLepus y Cavia puedenser afectados cuando los roedores si-nantrpicos (Rattus rattus yR. norvegicus) soninfectados3. Es probable que el gato esteinvolucrado en la transmisin de la formaneumnica al hombre5.

Distribucin

La peste se extiende en todo el mundo en zo-nas enzoticas. La infeccin se mantiene enroedores silvestres y se puede transmitir oca-sionalmente a ratas sinantrpicas o a roe-dores domsticos2.En el Per, los brotes se han presentado, lue-go de varias dcadas de silencio epide-miolgico, en Piura, Lambayeque, Ca- jamarca y La Libertad3. El brote de mayorimportancia se present en el Distrito deMrrope, Departamento de Lambayeque,donde se reactiv un foco despus de 80 aos.Se ha planteado la hiptesis de que estaraasociada con el fenmeno de "El Nio"4.

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Modo de transmisin

Perodo de incubacin

Perodo de transmisibilidad

Susceptibilidad

Letalidad

Inmunidad

La transmisin del agente etiolgico se pro-duce por la picadura de la pulga infectantede la especieXenopsylla cheopis. En el campo

Es entre 2 y 6 das, para la forma bubnica yentre 2 y 3 das para la forma neumnica1.

Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5das despus de contraer la infeccin y pue-den permanecer as en condiciones propicias

de temperatura y humedad durante das,semanas o meses.

Todos los seres humanos son susceptibles2.

La inmunidad es relativa y temporal, y laspersonas que han sufrido la enfermedadpueden volver a adquirirla1.

La peste no tratada puede tener una letalidadde ms de 50% y puede evolucionar haciauna enfermedad complicada como septice-mia o shock sptico1.

y en el laboratorio la transmisin se producerara vez por contacto directo de heridas omucosas con tejidos de animales infectados3.La forma neumnica se adquiere por la varespiratoria (gotas de Pflge) mediante trans-misin de persona a persona.


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Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per

Mapa. Distribucin de casosnotificados de pestePer 2004

Cdigo Departamento

Fuente: MINSA OGE-RENACE

En el mapa se indica los distritos en-zoticos que notificaron casos de pesteen el 2004. Como se aprecia la peste seha presentado en cuatro departamen-tos al norte del pas.

En el grfico se presentan los casos no-tificados de peste por semana epide-miolgica. Se observa que despus dela epidemia de peste en 1994, su pre-sencia ha sido espordica, con brotespequeos y localizados.

Grfico. Casos notificados de peste.Per. 1994-2004

LeyendaDistritos con casos

Distritos sin casos

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614

CajamarcaLambayeque


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Vigilancia epidemiolgicaAntecedentes y justificacin

Objetivos

Definiciones de caso3

Brote

1.

2.

Definicin de caso: peste

Caso probable de peste neumnica

Peste

Caso probable de peste bubnica

La peste ingres al Per en 1903, por lospuertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla-mento Sanitario Internacional declara a lapeste como enfermedad de notificacin in-ternacional obligatoria.En el Per, la vigilancia se inici a partir de1971 y desde entonces es de notificacin obli-gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi-gilancia nos permite conocer la distribucinde la enfermedad, los factores de riesgo, losreservorios, vectores y la tendencia, paraorientar de manera oportuna y adecuada lasmedidas de prevencin y control, y reducirla letalidad de la peste ya que se presenta enforma de brotes.La vigilancia de la peste se justifica por el

potencial epidmico y su alta letalidad. Oca-siona prdidas en la productividad de lospacientes y por el elevado costo para el Mi-nisterio de Salud y las familias afectadas. Elcosto total de los casos de peste entre los aos1994 y 1999, en las provincias de San Mi-guel, San Pablo y Contumaz ascendi a2,333 169 dlares americanos6.

Detectar rpidamente un brote de pestepara implementar oportunamente medi-das de prevencin y control y disminuirla letalidad.Identificar a los reservorios que son lafuente de infeccin para cortar la cade-

na de transmisin.

Todo sujeto con antecedente epidemiolgicode residencia o procedencia de rea endmi-ca de peste que presente cuadro febril (39 a40 C) de inicio sbito y dolor en zona gan-glionar y/o linfoadenopata regional.

Todo sujeto con antecedente epidemiolgicode residencia o procedencia de rea endmi-ca de peste que se presente con cuadro febril(39 a 40 C) de inicio brusco, tos con expec-

1.2.

Caso confirmado7

toracin hemoptoica y dificultad respirato-ria de evolucin rpida y progresiva.

Todo caso probable con:Aislamiento deYersinia pestis de un esp-cimen clnico, oCuadruplicacin o un cambio grande delos ttulos serolgicos de anticuerpos parala fraccin-1 (F-1) del antgeno deYersinia pestis.

ContactoTodo caso que ha permanecido en la misma

casa del enfermo por un perodo de 7 dasantes y 14 das despus de la fecha de iniciode la enfermedad del primer y ltimo casode esa vivienda. Tambin debe considerarsecomo contacto a toda persona que hubieraasistido al velatorio de un difunto pestoso ohaber atendido el caso.

Caracterizacin de reas de riesgo

La vigilancia de peste se debe realizar deacuerdo a las siguientes reas3:

rea infectada. reas donde se detecta cir-

culacin deY. pestis por presencia de casoshumanos o animales, o serologa positiva enun periodo igual o menor de un ao.rea en silencio epidemiolgico. reas con

antecedente de peste en su historia, sin ca-sos actuales y sin serologa positiva, en ani-males por un perodo mayor de un ao.rea sin antecedente de peste.reas don-de no se tienen reportes de casos en su histo-ria.

En el Per, los brotes ocurren por el ingresode personas al nicho ecolgico de la enfer-medad o por el contacto de reservorios sil-vestres con roedores sinantrpicos o doms-

ticos.

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Notificacin y flujo de informacin

Nmero de trampas con roedores

Nmero de trampas colocadas

Se debe notificar todos los casos probables yconfirmados por laboratorio, dentro de lasprimeras 24 h, en los formatos de notifica-cin individual, por la va ms rpida (tel-fono, radio, telegrama, fax, correo electrni-co) del establecimiento de salud donde sedetect, a la direccin de salud y a la OficinaGeneral de Epidemiologa.

Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa-nitario Internacional, se notificar obligato-riamente a la Organizacin Panamericanade la Salud, Organizacin Mundial de laSalud y a los pases vecinos, el primer casoimportado, transferido o autctono de cual-

quier zona donde antes no se haba presen-tado8. La investigacin de los casos se iniciacon los casos probables y se realiza en la fi-cha de investigacin clnico-epidemiolgica(Anexo).

Vigilancia en reservorios3

Se debe realizar en reas afectadas y en lasque han tenido antecedentes de peste.

Estimacin de la densidad poblacionalde roedores. Estimar la poblacin de roe-

dores a travs del ndice de Atrape o deCaptura en reas de silencio epide-miolgico y con antecedente de peste deacuerdo a las condiciones ambientales,estacionalidad y para evaluar el impactode las actividades de control. Se consideraque la poblacin de roedores es elevadacuando el ndice es igual o mayor a 5%.

ndice de Atrape (IA). Es la proporcinque existe entre el nmero de trampas po-sitivas. Es decir, el nmero de trampas conroedores y el nmero de trampas coloca-

das por 100. La frmula es:

Vigilancia de vectores

Vigilar la densidad poblacional de pulgas enforma trimestral, para conocer como varala tendencia. La vigilancia se debe realizarmediante los siguientes indicadores3:

ndice Especfico (IE). Se calcula dividien-do el nmero de pulgas de una especie

Nmero de pulgas por especie

Nmero de roedores por especie

IE >1, con relacin a laXenopsilla cheopis,significa situacin de riesgo.

ndice porcentual (IP). Se calcula dividien-do el nmero encontrado de huspedesroedores especficos infestados de una es-pecie de pulga particular, entre el nmerototal de los roedores especficos captura-dos por 100.

Nmero de roedores especficos infestados poruna especie de pulga especfica

Nmero de roedores especficos capturados

ndice General de Pulgas (IGP). Se cal-cula dividiendo el nmero de pulgas co-lectadas entre el nmero de roedores cap-turados.

Nmero de pulgas colectadas

Nmero de roedores capturados

ndice de Infestacin de pulgas por vi-vienda (IIPP).Nos permite medir el gra-do de infestacin de una vivienda y la efec-tividad de la desinsectacin en la misma.Se obtiene dividiendo el nmero de pul-gas colectadas entre el nmero de especies(*) espulgadas.

Vigilancia serolgica en perros centinela

Se debe realizar la vigilancia de la circula-cin de anticuerpos anti F1 deY. pestis, enperros de 6 meses a un ao. La muestra desangre se obtiene con una jeringa de 2 mLcon aguja N 20. La puncin se realiza en lavena ms accesible y luego se impregna laparte A de la tira de Nobuto, cuidando quela absorcin sea uniforme. Luego, dejar se-car a temperatura ambiente, anotar los da-tos en la parte B e introducirlo en un sobrepara enviarlo al laboratorio regional3.

Especies(*): Animales domsticos y objetos.

Nmero de pulgas colectadas

Nmero de especies(*) espulgadas

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IA= x 100

IGP=

IIPP=

IP= x 100

IE=

particular entre el nmero total de roedo-res de una especie particular.


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1.

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3.

4.

5.

6.

7.

1.

Nmero casos nuevos de peste en un perodoNmero de la poblacin total de un perodo

Indicadores para la evaluacin de lavigilancia epidemiolgica Nmero de personas fallecidas por peste

Nmero total de personas afectadas por peste

Diagnstico de laboratorioLos mtodos de diagnstico presuntivo en elhombre son: inmunofluorescencia directa(IFD), cultivo de muestras de exudado debubn, esputo u rganos, y la aglutinacinpor ltex del suero. La confirmacin del diag-nstico se realiza por serologa (ELISA) por

deteccin de anticuerpos contraY. pestis ycultivo.

Obtencin y envo de bubn paradiagnstico serolgico y aislamiento9.

Seleccionar un bubn de 3 cm de dime-tro, desinfectar la piel con alcohol yodadoy alcohol al 70% y dejar secar.Aspirar 0,5 mL de solucin salina estrilcon una aguja N 20 y una jeringa de 10mL.Sosteniendo la jeringa entre el ndice y el

pulgar de la mano derecha, introducir laaguja en el bubn.Con la mano izquierda tirar lentamentedel mbolo de la jeringa, para obtener unlquido seroso. En caso de no obtener unamuestra, inyecte la solucin en el bubn,empuje suavemente el mbolo con el pul-gar y aspire lentamente.Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al70% el sitio de la puncin. Inocular, conla aguja hacia abajo, parte del aspiradoen el medio de transporte Cary Blair.Con una gota del exudado del bubn rea-

lizar un frotis en una lmina; luego dejarsecar y enviar al laboratorio de referen-cia, para la prueba de IFD.Descartar el material contaminado su-mergindolo en una solucin de fenol al5%, extrayendo suavemente el mbolo.

Obtencin de sangre para diagnsticoserolgico y aislamiento9

Para hemocultivo debe obtenerse cuatromuestras seriadas, tomadas en 90 minu-tos, de pacientes febriles en fase septi-

cmica. La primera debe ser 10 mL (cincopara serologa y cinco para cultivo) y losrestantes de 5 mL cada uno, para cultivo.

Limpiar la tapa del frasco con alcoholyodado y luego con alcohol 70% dejndo-lo secar hasta obtener la sangre.Desinfectar la vena con alcohol yodado dosveces y la ltima con alcohol 70%.Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5mL en nios, retirar el algodn con alco-hol al 70% e inocular a travs del tapn 5

mL en adultos y 2,5 mL en nios. El restodepositarlo en un tubo de ensayo sinanticoagulante.Dejar coagular y separar el suero; luegoenviar en crioviales con hielo seco al labo-ratorio de referencia, para la prueba deaglutinacin de ltex.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

Obtencin y envo de muestras de esputopara diagnstico serolgico yaislamiento9

La muestra de esputo deber tomarse slo

en pacientes con sospecha de pesteneumnica y de quienes tambin se toma-rn muestras para hemocultivo y examenserolgico.

Solicitar al paciente que expectore den-tro de un recipiente estril, con tapa roscay de boca ancha, tomando en cuenta lasmedidas de bioseguridad y rotular conlos datos del paciente.Flamear el asa de siembra y realizar unfrotis en una lmina portaobjeto limpia,tratando de realizar movimientos de vai-

vn para obtener una muestra homog-nea.Dejar secar a temperatura ambiente y fi- jar al calor. Despus del frotis el asa debeflamearse en el mechero; luego, colocaren un frasco con arena y fenol al 5%antes de autoclavar. Enviar el frots conla ficha de investigacin al laboratoriode referencia para la prueba de IFD.

Parte de la muestra de esputo debe inocu-larse un en frasco con Cary Blair y enviar-lo al laboratorio de referencia con hielo

seco para su cultivo acompaado de la fi-cha clnico-epidemiolgica.

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Tasa de incidencia (TI):

Tasa de letalidad (TL):

TI= x 100 000

IA= x 100


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Toma de muestras de rganos defallecidos

Se debe tomar una muestra de tejido de h-gado, bazo y bubn, para un frotis por ne-cropsia, a los cuerpos no refrigerados de losfallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debeconservarse y enviar con hielo seco en CaryBlair para el cultivo respectivo.

En los fallecidos que tengan ms de 48 horassin refrigeracin, las muestras debenprocesarse inmediatamente.

Obtencin y envo de muestras deanimales

Captura de roedores.Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco,guayaba, pltano, camote, yuca, maz y pes-cado seco) en puertos y caletas, de reas ensilencio epidemiolgico, debe realizarse tri-mestralmente durante dos noches consecu-tivas. Instalar al menos 100 trampas por no-che y contar con no menos de cuatro perso-nas. La captura en zonas sin antecedente depeste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap-

tura de roedores vivos se usarn trampas demetal u otro material (Tomahawk oSherman), y para obtener roedores muertos,se usan trampas tipo guillotina3.La captura es:

Captura intradomiciliaria. Instalar en elinterior de la vivienda el 5% del total detrampas.Captura en el peridomicilio. Se conside-ra peridomicilio a la zona circundante ala vivienda, hasta un radio de 25 metrosde distancia. Debe instalarse el 25% deltotal de trampas y a una distancia entre

trampas de 10 metros.Captura extradomiciliaria o silvestre. Elresto de trampas (70%) debe colocarse auna distancia de 100 metros del rea ha-bitada a lo largo de las cercas, acueductosde irrigacin, quebradas, pequeos valles,carreteras, trochas y la distancia entre lastrampas debe ser de 10 metros. Las tram-pas deben observarse cada 2 a 3 horas,para colectar los roedores capturados yevitar la rapia por otros animales.

Recoleccin de pulgas3.

Figura 2. Medicin de un roedor. Cortesa del Dr. CarlosGambirazio - Oficina General de Epidemiologa, Lima.Per.

Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe-dor con otro y siempre mantener en frascosseparados con los siguientes datos: nmerode identificacin, lugar de captura, fecha yhospedero (roedor).

Los roedores muertos deben ser introducidosindividualmente en bolsas de polietileno, coninsecticida, acompaado de la ficha de in-

vestigacin. Los roedores vivos (ratas ycuyes), deben ser introducidos en un saco detela con algodn empapado con ter o cloro-formo e insecticida. Luego, el animal, colo-carlo en una bandeja de fondo claro, all serealiza la bsqueda y recuento de pulgas conla ayuda de un peine. Las pulgas para aisla-miento se depositarn en frascos con solu-cin salina estril con Tween 80 y para laidentificacin taxonmica se fijarn con al-cohol al 70%.

Tambin se debe recolectar pulgas de la ropade cama espolvoreada con insecticida; y, deigual modo, proceder en los perros, gatos yconejos. Rotular y enviar al laboratorio re-gional e Instituto Nacional de Salud para elaislamiento de laY. pestis.

Los animales vivos anestesiados se colocansobre una mesa de diseccin y se anotan lascaractersticas del pelaje, sexo, peso, entreotros (Figura 2). Tambin se debe colectarsangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de lacola u oreja y anotar con lpiz los datos delanimal; luego, dejar secar a temperatura deambiente las tiras y enviarlas en un sobre conla ficha al laboratorio de referencia9. Lasmuestras deben remitirse inmediatamente allaboratorio de referencia para su procesa-

miento.

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Medidas de prevencin ycontrolMedidas preventivas

Educar a la poblacin de zonas enzoticassobre los modos de transmisin de la pes-te. En situacin de brote debe educarse ala poblacin para que reconozcan los sn-tomas y signos de la peste, conozcan losmecanismos de transmisin y acudanoportunamente a consulta para que reci-ban tratamiento. Adems, la capacitacindel personal de salud en diagnstico, tra-tamiento, control y vigilancia de la enfer-medad.

Realizar evaluaciones peridicas de la po-blacin de roedores, as como el control deratas en barcos y muelles

1.

2.

1.2.

Notificacin a la autoridad de salud local.Tratamiento de casos3

Caso grave. Administrar estreptomicina15 mg/kg, va intramuscular (IM), cada12 horas, hasta que el paciente supere lossntomas severos (dosis mxima: 2g/da);

luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/kg/da, va oral (VO), dividido en cuatrodosis, una cada 6 horas, hasta el sptimoda del inicio del tratamiento (dosis mxi-ma 3 g/da).

Medidas de control

Peste neumnica. Tratar inmediatamen-te con estreptomicina 15 mg/kg, va IMcada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini-cial de 25mg/kg/da, va endovenosa(EV), y continuar con 50 mg/kg/da, vaEV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-ras, hasta lograr una evolucin favorable.Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,va IM, cada 12 horas, slo el primer da ycontinuar con cloramfenicol, VO, hasta el7mo da, en dosis de 50 mg/kg/da, divi-dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.En los menores de 6 meses slo debe ad-ministrarse estreptomicina.

Atencin de contactos. En menores de 8aos y en gestantes administrar

cotrimoxazol y en mayores de 8 aos ad-ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas adosis estndar. No se debe administrartetraciclinas en menores de 8 aos.Aplicacin de un insecticida de accin re-sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),por espolvoreo, en las paredes de las ca-sas (intra y peridomiciliario), hasta unaaltura de 50 cm. Previamente se debe ba-rrer la casa3.Desinfeccin concurrente del esputo,secreciones purulentas y objetos contami-nados con ellas. Los cadveres de perso-

nas y animales deben manejarse con pre-caucin y asepsia.Aislamiento. Es para los contactos de lospacientes de peste neumnica y acompa-ado de quimioprofilaxis.

3.

4.

5.

6.

10


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Toma de muestra yremisin al laboratorio

Aislamiento eidentificacin deYersinia pestis enaspirado de bubn

o muestra derganos?

Identificacin decaso probable de peste

Si

No

Actividades decontrol de brote

CASO CONFIRMADO

Atencin individualinmediata

Si

No

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de peste

Evaluacin clnica

Cumple conla definicin decaso de peste?

Notificacin decaso probable depeste

Diferencia en 4ttulos o ms en 2muestras de suerotomadas con unintervalo de 1 mes?

Bsqueda activa decasos y atencin

Bsqueda activade contactos y

quimioprofilaxis

Control devectores

Control deroedores

Educacinsanitaria

CASO DESCARTADO

Aspirado de bubno de rganos

Suero

- Reevaluacin clnica- Observacin- Atencin segn corresponda

Si

No


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