breviario emc 020914

8/18/2019 Breviario EMC 020914

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BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO

ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS

Septiembre 2014


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BREVIARIO EPIDEMIOLÓGICO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Director General

Dr. José Antonio González AnayaDirector de Prestaciones Médicas

Dr. Javier Dávila Torres

Titular de la Unidad de Atención Primaria a la SaludDr. Víctor Hugo Borja Aburto

Titular de la Unidad de Atención MédicaDr. José de Jesús González Izquierdo

Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud

Dr. Germán Enrique Fajardo DolciTitular de la Coordinación de Atención Integral a la Salud en el Primer Nivel

Dr. Manuel Cervantes Ocampo

Titular de la Coordinación de Vigilancia EpidemiológicaDr. Romeo S. Rodríguez Suárez

Titular de la Coordinación de Salud en el TrabajoDr. Rafael Rodríguez Cabrera

Titular de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta EspecialidadDr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera

Encargado de la Coordinación de Atención Integral a la Salud en el SegundoNivel

Dr. Roberto Aguli Ruiz Rosas

Titular de la Coordinación de Políticas de SaludDr. Mario Madrazo Navarro

Titular de la Coordinación de Educación en SaludDr. Salvador Casares Queralt

Titular de la Coordinación de Investigación en SaludDr. Fabio Abdiel Salamanca Gómez

Titular de la Coordinación de Planeación en SaludLic. Miguel Ángel Rodríguez Díaz Ponce

Titular de la Coordinación de Planeación de Infraestructura MédicaDr. Sergio Alejandro Morales Rojas

Titular de la Coordinación de Control Técnico de InsumosDr. Rodolfo A. De Mucha Macías


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Índice

1. Introducción 4

2. Objetivo 4

3. Principales definiciones para la vigilancia epidemiológica de lasEnfermedades Metabólicas Congénitas

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4. Hipotiroidismo congénito (HC) 7

5. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) 12

6. Fenilcetonuria (FCU) 18

7. Deficiencia de biotinidasa (DB) 23

8. Galactosemia clásica (GC) 28

9. Atresia de vías biliares (AVB) 33

10. Actividades de nivel delegacional y central en el proceso de detecciónde Enfermedades Metabólicas Congénitas y Atresia de Vías Biliares

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11. Laboratorio 40

12. Anexos 4113. Indicadores de evaluación 44

14. Otros indicadores del proceso de detección, vigilancia epidemiológicay atención integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas

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15 Bibliografía 55


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Breviario epidemiológico de Enfermedades Metabólicas Congénitas y Atresia de VíasBiliares 2014

1. Introducción

Este breviario contiene información acerca de las Enfermedades Metabólicas Congénitas(EMC) y Atresia de Vías Biliares (AVB), medidas básicas para la detección y atención de loscasos, definiciones operacionales de los padecimientos y actividades de prevención y controlque se deben realizar con la finalidad de proporcionar al Médico Epidemiólogo, MédicoFamiliar, Pediatra, Endocrinólogo Pediatra, Gastroenterólogo Pediatra, Enfermera y demáspersonal de salud, una herramienta amigable, sencilla y fácil de consultar, para fortalecer suparticipación tanto en la detección de las Enfermedades Metabólicas Congénitas y Atresia deVías Biliares, como en la notificación, localización de pacientes y atención médica oportunas;así como para mejorar la calidad del proceso de la vigilancia epidemiológica de estasenfermedades en el Instituto.

2. Objetivo.

Unificar los criterios de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades metabólicascongénitas y atresia de vías biliares así como de las medidas de prevención y control para laatención de los casos.

3. Principales definiciones para las Enfermedades Metabólicas Congénitas

Caso: Individuo de una población en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de unaenfermedad o evento bajo estudio o investigación. Es nuestro caso, el recién nacido que en untiempo definido, es sujeto de una enfermedad metabólica congénita.

Caso sospechoso: Persona en riesgo que, por razones epidemiológicas, es susceptible ypresenta sintomatología inespecífica del padecimiento o evento bajo vigilancia.

Consideraciones especiales para EMC:Caso con antecedentes familiares sugerentes de la transmisión de la enfermedadmetabólica y que puede o no presentar signos o síntomas sugerentes de la enfermedadmetabólica.Para Galactosemia clásica, un caso sospechoso es el que presenta un resultado detamiz anormal.Para AVB, un caso sospechoso de colestasis es el que presenta interpretación de latarjeta colorimétrica con los números 1,2 o 3. Un caso sospechoso de AVB es aquelcaso con resultado elevado de bilirrubina directa en muestra en sangre periférica.

Caso probable: Persona que presenta signos o síntomas sugerentes de la enfermedad oevento bajo vigilancia.

Consideraciones especiales para EMC:Caso con resultado de tamiz por arriba del punto de referencia del método delaboratorio con que se procesa la muestra. Esto determina la necesidad deconfirmación diagnóstica. Esta definición aplica para Hipotiroidismo congénito,Hiperplasia suprarrenal congénita y Fenilcetonuria. En Deficiencia de biotinidasadepende de la valoración colorimétrica en la prueba cualitativa.Para Galactosemia clásica, un caso probable es aquel caso con dos resultados detamiz por arriba del punto de referencia.Para AVB, un caso probable es aquel caso sospechoso en el que el ultrasonido de víasbiliares revela una vesícula biliar menor a 15 mm.

Caso co nfirmado: Caso cuyo diagnóstico se corrobora por medio de estudios auxiliares,asociación epidemiológica o aquél que no requiere estudios auxiliares por presentar signos osíntomas propios del padecimiento o evento bajo vigilancia.


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Consideraciones especiales para EMC:Caso que se corrobora mediante prueba de confirmación diagnóstica específica paracada enfermedad.

Caso no confirmado: Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación

diagnóstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan laatención. Estas causas pueden ser: Baja, emigración, defunción, no localización, renuencia alservicio de salud.

Caso descartado: Caso probable en quien por pruebas de confirmación diagnóstica, sedetermina que no padece la enfermedad.

Caso inci erto: Caso probable de Hiperplasia suprarrenal congénita en quien el resultado de laprueba de confirmación diagnóstica se encuentra en rangos que no permiten confirmar odescartar, por lo que en necesario realizar otras pruebas. (Ver apartado de Hiperplasiasuprarrenal congénita) No aplica para las otras EMC.

Estánd ar de r eferenci a (Gold stand ard): Método diagnóstico existente para estudiar unadeterminada enfermedad o evento de interés en términos de sensibilidad, especificidad yvalores predictivos.

Estudio epidemiológico: Se refiere a la investigación del proceso salud, enfermedad, del cualse obtiene información epidemiológica de casos, brotes y situaciones de interésepidemiológico.

Incidenci a acumul ada, tasa de: Tiene como numerador los casos nuevos ocurridos duranteun tiempo determinado y como denominador el número de personas de la población expuestaal riesgo. Por lo general se expresa en términos del número de casos por 1,000 ó 100,000habitantes y por año.

Índ ice de sosp echa (o pro babil idad ): Resulta del total de personas estudiadas por tamizajecon resultado anormal (de sospecha) entre el total de personas estudiadas por tamizaje. ParaEMC son los recién nacidos con resultado anormal de tamiz entre el total de la poblacióntamizada.

Índ ice de p ositivid ad (Valor predi ctivo po sitivo): Resulta del total de personas con laenfermedad (según el estándar de referencia) entre el total de personas con resultado positivoen la prueba evaluada. Para EMC es el total de recién nacidos en los que se confirmó unaEMC entre el total de recién nacidos con resultado anormal de tamiz.

Notificación de casos: Acción sustantiva de la vigilancia epidemiológica por medio de la cuallos servicios de salud informan de manera rutinaria y obligatoria a las autoridades, sanitaria einstitucional, la presencia de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica.

Punto de referencia o valor de referencia (antes punto de corte): Nivel de valordeterminado por el percentil 99 de un límite de decisión de referencia para los ensayos. Losvalores de referencia dependen de la población y del método empleado, por lo que sonsusceptibles de cambiar.

Prevalencia: Coeficiente que mide el número de personas enfermas en determinado momentoen una población determinada.

Prueba de co nfirm ación diagnóstica (Prueba de certeza diagnóstica): Método o técnicacon la que se corrobora un diagnóstico específico

Sistemas especiales de vig ilancia epidemio lógica (SIVE): Sistemas puestos en prácticapara la vigilancia epidemiológica de padecimientos que requieren una atención especial por sumagnitud, trascendencia, características o la gravedad de los daños que producen en lapoblación.


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Vigilancia epidem iológica: Estudio permanente y dinámico del estado de salud, así como suscondicionantes en la población.


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4. Hipotiroidismo Congénito (HC)

DescripciónEs una enfermedad endocrina que se presenta desde el nacimiento, como consecuencia de la

deficiencia absoluta o relativa de hormonas tiroideas durante la etapa intrauterina o bien almomento del nacimiento. Ocasiona retraso mental, discapacidad intelectual y motriz severa, enlos casos no tratados puede llevar a la muerte.

EpidemiologíaLa incidencia mundial del Hipotiroidismo congénito va de1:3,000 a 1:4,000 recién nacidos,siendo más frecuente en hispanos y nativos americanos con predominio de 2:1 en las mujerescomparadas con los hombres. En el IMSS se tiene una incidencia de 1:2,200 recién nacidos;Los estados del centro y noreste del país son los que presentan una mayor incidencia.

EtiologíaLa producción deficiente de hormonas tiroideas se debe a:

Agenesia, es la ausencia de tejido tiroideo funcional, es la más frecuente se presentaen el 40 % de los casos. Hipoplasia, es un deficiente desarrollo de la glándula tiroides, el tejido existente espequeño llamado “nódulo tiroideo”.

Ectopia, el tejido tiroideo funcional de localización extracervical, se asocia conhipoplasia, la más frecuente es el “nódulo sublingual”, el 50 -60 % de Hipotiroidismocongénito primario se deben a esta alteración.

Dishormonogénesis: Existe tejido tiroideo pero presenta defecto parcial o total en losprocesos bioquímicos de síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Se presenta en el5 % de los casos.

Cuadro clínico Al momento del nacimiento menos del 5 % de los recién nacidos presentan signos y síntomasde hipotiroidismo, éstos se hacen evidentes en el transcurso de los primeros meses de vida:

Fontanela posterior mayor de 1 cm. Fontanela anterior amplia. Ictericia prolongada mayor de 7 días. Piel seca y/o moteada. Hernia umbilical. Distensión abdominal. Hipoactividad. Hipotermia. Estreñimiento. Facies tosca. Succión débil y lentitud en la ingesta. Llanto ronco y de baja intensidad.

DiagnósticoEl diagnóstico de sospecha (Caso probable) se establece con el resultado de hormonaestimulante de tiroides (TSH) en tamiz, mayor o igual a 10 mUI/L. El diagnóstico definitivo se realiza mediante perfil tiroideo: Determinación de triyodotironina(T3), tiroxina (T4) y TSH en muestra sérica, con técnica de quimioluminiscencia.Se trata de un caso de HC primario cuando los resultados indican: TSH mayor de 9.1 μU/ml,Tiroxina libre (T4L) menor de 0.8 ng/dl, Tiroxina total (T4t) menor de 8.1μg/dl (2-20 semanas devida extrauterina). (Ver Anexo 1 y 2).

TratamientoDosis inicial de Levotiroxina: 10-15 mcg/Kg./día. La dosis se modifica a medida que el niño vacreciendo y en razón a la respuesta al tratamiento (niveles séricos de TSH).

Medidas preventivas y educación para la salud


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Prevención Primaria- Durante la atención prenatal se deberá informar a la embarazada sobre la importancia

de realizar el tamiz neonatal los primeros días de vida y en su caso se deberá descartarafección tiroidea materna.

- Considerar el antecedente en la madre con disfunción tiroidea, el tratamiento sustitutivo

y la respuesta al mismo, si lo suspendió debe reiniciarlo de inmediato con controles delaboratorio periódicos.- Si la madre utiliza hormonas tiroideas al momento del diagnóstico de embarazo, debe

incrementar la dosis de 10 a 30% para mantener la T4 en límites superiores normales,para asegurar el paso transplacentario al producto durante la gestación.

Prevención Secundaria- Realizar la toma del tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida.- Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el

tamiz neonatal, esté capacitado.- Enviar las muestras del tamiz al laboratorio, por lo menos tres veces a la semana.- Procesar oportunamente la muestra en el laboratorio.- Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la

unidad médica de adscripción.- Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en lasprimeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica yreferencia con el Pediatra.

- Atender al recién nacido clasificado como caso probable, por el pediatra, para suvaloración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en lasprimeras 72 horas de que fue localizado y referido.

- Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstico para confirmar o descartar eldiagnóstico antes de los 30 días de vida.

- Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida.- Realizar estrecho seguimiento clínico, bioquímico y epidemiológico a los casos

confirmados.

Educación para la saludSe deberá informar a los familiares sobre datos de alarma como:

1. Incapacidad para tolerar vía oral.2. Cuadros infecciosos acompañados de fiebre, trauma o cirugía.3. Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa explicable.4. Informar que el tratamiento y control son de por vida.

Actividades inmediatas1. Notificar los casos probables, confirmados y descartados en menos de 24 hrs. a las

Coordinaciones Delegacionales de Prevención y Atención a la Salud y de Información y

Análisis Estratégico.2. Realizar el estudio epidemiológico y registrar en el sistema especial (base de datos)establecido.

3. Establecer el diagnóstico de certeza e iniciar el tratamiento específico en los primerostreinta días de vida.

4. Iniciar tratamiento, control y seguimiento de los casos confirmados en el hospital de 2ºo 3er.Nivel de Atención.

Definiciones operacionales

Caso probableTodo recién nacido con TSH igual o mayor a 10 UI / ml en muestra de sangre de talón.

Caso confirmadoTodo recién nacido con resultado en el perfil tiroideo de TSH elevado y Tiroxina libre(T4L) bajo. (Ver tabla 1 y 2).


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Caso descartado Todo recién nacido en el que el resultado de perfil tiroideo de TSH y T4L determina queno padece la enfermedad.

Caso no confirmado

Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causasajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención quepueden ser: Baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio desalud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitariacorrespondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar ala Delegación correspondiente.

Caso con oportunidad en el diagnóstico Recién nacido en el que se establece la clasificación de caso como confirmado,descartado o no confirmado, en los primeros 30 días de vida.

Algoritmo

Procedimientos

Primer Nivel

Enfermera del Módulo PREVENIMSS- Toma la muestra de sangre del talón en el módulo de PREVENIMSS a partir del 3° día de

vida, preferentemente del 3° al 5° día de vida y requisita la ficha de identificación.- Registra en la Cartilla Nacional de Salud y Citas Médicas del recién nacido la detección

realizada y en el formato de Registro de Atención Integral de la Salud (RAIS 01/2007).- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de Enfermedades

Metabólicas Congénitas para su proceso.

Enfermera Especialista en Medicina de Familia o en Salud Pública

Toma de perfil tiroideo porquimioluminiscencia

Localización y envío inmediatoa segundo nivel de atención

Se informa el resultadoa los padres/cuidador

Tamiz neonatal3° - 5° día

TSH > 10 mUI/L TSH < 10 mUI/L

Control de niñosano

Evaluación Pediátrica

TSH < 9.1μ U/ml

T4L > 0.8 ng/dl T4t > 8.1 μ g/dl

TSH > 9.1 μ U/ml T4L < 0.8 ng/dl T4t < 8.1 μ g/dl

Caso descartado Caso confirmado

Seguimiento y

control

Inicio Levotiroxina


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- Recibe del laboratorio en forma semanal los resultados del total de detecciones parainformar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud.

- Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS conUP 62. - Localiza en coordinación con el personal de Trabajo Social al recién nacido antes de 72

horas posteriores a la notificación del resultado y tramita en forma simultánea la cita

urgente con el Médico Familiar.- Envía al padre o a la madre con el Médico Epidemiólogo para el registro del caso yelaboración del estudio epidemiológico.

Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la unidad si no cuenta conla categoría)- Recibe la notificación del caso probable.- Recaba el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al Médico Epidemiólogo del

Hospital al que será derivado el caso.- Registra el caso probable en el SIVE y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos

Nuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica.

Médico Familiar

- Promueve durante la atención prenatal la toma de tamiz neonatal del 3er al 5to día de vida.- Informa sobre el resultado del tamiz neonatal en la primera consulta de control de niñosano (primer mes de vida).

- Registra las acciones realizadas en el expediente clínico.- Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización

del caso probable.- Registra el caso probable en la nota médica del expediente, con clave CIE-10: R946

“Resultados anormales en estudios funcionales de la tiroides ”.- Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como urgencia

pediátrica .

Laboratorio Delegacional de Detección de E.M.C

Personal responsable del Laboratorio Delegacional- Procesa las muestras y envía semanalmente los resultados normales a las Unidades deMedicina Familiar (UMF) de adscripción.

- Notifica antes de 24 horas los casos probables en forma simultánea a las CoordinacionesDelegacionales de Prevención y Atención a la Salud y de Información y Análisis Estratégicoy a la Unidad de Medicina Familiar de adscripción y/o al hospital donde se tomó la muestra(Director, Epidemiólogo o Enfermera de medicina preventiva, Enfermera en Salud Pública oEnfermera Especialista en Medicina de Familia).

Segundo nivel

Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros,cunero patológico).- Toma la muestra de sangre del talón entre el 3° al 5° día de vida y requisita la ficha deidentificación.- Envía la muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación al servicio de Medicina

Preventiva del hospital.- Registra en el expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha de la

toma y el número de folio del tamiz.

Enfermera Especialista en Salud Pública - Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS.- Envía formato RAIS a la unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el

sistema de información.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EMC para su proceso.

Médico Pediatra- Recibe al caso probable como urgencia médica y lo evalúa clínicamente. A los casos

probables hospitalizados, les realiza la evaluación clínica.


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- Solicita el perfil tiroideo para confirmar o descartar Hipotiroidismo congénito.- Inicia tratamiento de acuerdo con el Lineamiento de Detección y Atención Integral de

Enfermedades Metabólicas Congénitas y Guía de Práctica Clínica (GPC) “Prevención,Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Neonatal en el Primer Nivel de Atención”.

- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Solicita interconsulta al servicio de Endocrinología pediátrica (tercer nivel) y si requiere aotros servicios según su evaluación clínica.

- En caso de tener un diagnóstico confirmatorio, realiza el seguimiento hasta laadolescencia.

- Envía al servicio de Psicología a los 4 años para que le realice la evaluación psicométrica.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.- Elabora la contrarreferencia y envía a su Médico Familiar para conocimiento.

Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la unidad si no cuenta conla categoría)- Recibe la notificación del caso probable, confirmado o descartado.- Recaba el estudio epidemiológico del caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a

nivel delegacional.- Registra o completa los datos del caso en el SIVE.- Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados.

Tercer nivel

Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros,cunero patológico).- Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Envía la muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación al servicio de Medicina

Preventiva del hospital.- Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el

número de folio del tamiz

Enfermera Especialista en Salud Pública - Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de Registro de

Atención Integral de la Salud (RAIS).- Envía formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el

sistema de información.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de Enfermedades


Médico Pediatra- En los casos hospitalizados con resultado de tamiz anormal, procede a realizar la

evaluación clínica del caso probable. - Solicita el perfil tiroideo para confirmar o descartar Hipotiroidismo congénito.- Ante un resultado confirmado, inicia tratamiento de acuerdo con el Lineamiento deDetección y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas y Guía de Práctica

Clínica“Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Neonatal en elPrimer Nivel de Atención” y solicita interconsulta al servicio de Endocrinología pediátrica y aotros servicios según su evaluación clínica.

- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.

Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la unidad si no cuenta conla categoría)- Recibe la notificación del caso probable o confirmado.- Recaba el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a



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5. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)

DescripciónLa Hiperplasia suprarrenal congénita es un conjunto de padecimientos autosómicos recesivosoriginados por la deficiencia de alguna de las enzimas necesarias para la biosíntesis del

cortisol en la glándula suprarrenal. En la actualidad se conocen 5 tipos de Hiperplasiasuprarrenal congénita (HSC) dependiendo de la enzima afectada, pero el 95% de los casoscorresponden a deficiencia de 21 hidroxilasa.

EpidemiologíaEn Europa, se reporta una incidencia de 1:14,970, en Estados Unidos 1:15,500. Se consideraque en México este padecimiento, en particular la deficiencia de 21 hidroxilasa, ocurre en 1 decada 12,000 nacidos vivos y que es la principal causa de ambigüedad de genitales en el reciénnacido del sexo femenino. En el IMSS, la incidencia registrada es de 1:8,743 recién nacidos,siendo mayor en los estados de las costas del país.

EtiologíaResulta de la deficiencia congénita de la enzima 21 hidroxilasa (por la mutación del gen

CYP21A2), necesaria para la síntesis de glucocorticoides (cortisol) en todos los casos ymineralocorticoides (aldosterona) en más del 70 % de ellos. La deficiencia de cortisol estimulala sobreproducción hipofisiaria de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por mecanismo deretroalimentación ocasionando una hiperplasia la corteza suprarrenal. El sobre estímulo de ACTH incrementa la producción de los esteroides de las vías metabólicas sin defectoenzimático (andrógenos) e incrementa la producción de 17-hidroxiprogesterona, precursorprevio al bloqueo de la enzima.

Cuadro clínico

Forma clásica:La variedad perdedora de sal se manifiesta por los datos de hipocortisolismo: Hipoglucemia,hipotensión, hiporexia, diarrea, náuseas y vómito, presentes a partir de la segunda a tercerasemana de vida e hipoaldosteronismo: Deshidratación, hiponatremia, hiperkalemia y acidosismetabólica así como crisis convulsivas.En la variedad virilizante simple , la hiperandrogenemia suprarrenal da lugar a diferentesgrados de virilización: En la mujer sus genitales pueden ser indistinguibles del varón(clitoromegalia); En el varón sus genitales virilizados (macrogenitalismo) pueden pasarinadvertidos. Por otro lado, el aumento de la ACTH ocasiona hiperpigmentación sobretodo enpliegues y zona genital;En la forma no clásica con deficiencia moderada en la actividad de la 21 hidroxilasa, el cuadroclínico generalmente aparece en la etapa preescolar y se caracteriza por pubertad precoz en elvarón o virilización en la niña, sin datos de deficiencia glucocorticoide o mineralocorticoide.

DiagnósticoEl diagnóstico de sospecha (caso probable) se establece con un tamiz con resultado de 17-hidroxiprogesterona (17OHP) mayor a los valores de corte establecidos por peso al nacer:Peso: >2500 gramos: 80 nmol/L

Peso >1500-2499 gramos: 180 nmol/LPeso 20 ng/ml se considera diagnóstico de HSC.Niveles entre 10-20 ng/ml se consideran “caso incierto” y pueden acompañar a la formavirilizante simple, menos severa que la perdedora de sal. Recién nacido asintomático: Un nivel de 17-OHP >50 ng/ml se considera diagnóstico deHSC; entre 20 y 50 ng/ml se define como “caso incierto”. Los casos “inciertos” requieren seguimiento o determinación post estimulación con ACTH órealizar medición subsecuente de 17OHP por RIA.Otra técnica válida para la confirmación de casos de Hiperplasia suprarrenal congénita es lacromatografía de líquidos por espectrometría de masas en tándem.


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Tratamiento El objetivo del tratamiento de la HSC, es reemplazar las deficiencias hormonales y en su caso,suprimir el exceso de producción de andrógenos suprarrenales.La hidrocortisona es el manejo de elección por su equivalencia al cortisol endógeno. En casode no contar con hidrocortisona oral, se pueden utilizar otros glucorticoides como: prednisolona

o prednisona, 10-20 mg/m2

SC/día.En caso de variedad perdedora de sal, además del tratamiento con glucocorticoide necesitarámineralocorticoide: Fludrocortisona. 0.05-0.2 mg/día, 1-2 veces al día.


Prevención Primaria- Se deberá brindar consejería genética a las madres con antecedente de hijo con

Hiperplasia suprarrenal congénita, ya que existe un riesgo de 25 % en cada embarazode que se presente esta enfermedad.

Prevención Secundaria- Durante la atención prenatal se deberá informar a la embarazada sobre la importancia

de realizar el tamiz neonatal y se deberá reforzar durante la atención obstétrica y antesdel egreso hospitalario.- Realizar oportunamente el tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida.- Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el

tamiz neonatal esté capacitado.- Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio.- Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente.- Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la

unidad médica de adscripción.- Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en las

primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica yreferencia con el Pediatra.

- Atender al recién nacido clasificado como caso probable, por el pediatra, para suvaloración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en lasprimeras 72 horas de que fue localizado y referido.

- Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstico dentro de los primeros 5 díasde que se hizo la toma de sangre periférica.

- Realizar el diagnóstico definitivo antes de los 30 días de vida.- Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida.- Realizar estrecha vigilancia clínica, bioquímica y epidemiológica a los casos

confirmados.



Actividades inmediatas1. Notificar los casos probables, confirmados y descartados en menos de 24 hrs. a la

Coordinación Delegacional de Prevención y Atención a la Salud y de Información y Análisis Estratégico.

2. Realizar el estudio epidemiológico y registrar en el Sistema especial (base de datos)establecido.


4. Tratamiento de por vida, control y seguimiento de los casos confirmados en el hospital

de segundo o tercer nivel de atención.


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Caso probableTodo recién nacido con valores de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP4) en muestras desangre de talón sean igual o mayor a:

80 nmol/L en RN con peso >2500 gramos.180 nmol/L en RN con peso 1500-2499 gramos.250 nmol/L en RN con peso < 1500 gramos.

Caso confirmadoTodo recién nacido con niveles de 17-OHP por RIA elevados según los criteriosestablecidos (tabla 3).

Caso inciertoCaso probable de Hiperplasia suprarrenal congénita en quien el resultado de la pruebade confirmación diagnóstica se encuentra entre rangos que no permiten confirmar odescartar, por lo que se deberán realizar otras pruebas (medición de 17-OHP postestimulación con ACTH o medición de 17-OHPó medición basal subsecuente de 17-

OHP.Caso descartado Caso probable en el que los valoresde17-OHP por RIA, concluyen que no padece laenfermedad.

Caso no confirmadoCaso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causasajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estascausas pueden ser: Baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al serviciode salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitariacorrespondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar ala Delegación correspondiente.

Caso con oportunidad en el diagnóstico: Recién nacido en el que se establece la clasificación de caso como confirmado,descartado, incierto o no confirmado, dentro de los primeros 30 días de vida.

Algoritmo


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Procedimientos

Primer Nivel

Enfermera del Módulo de PREVENIMSS- Toma la muestra de sangre del talón en el módulo de PREVENIMSS a partir del 3° día de

vida, preferentemente del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Registra en la Cartilla Nacional de Salud del recién nacido la detección y en el formato de

RAIS.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de Enfermedades


Enfermera (o) Especialista en Medicina de Familia o en Salud Pública- Recibe del laboratorio en forma semanal los resultados del total de detecciones para

informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud.- Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS conUP 59. - Localiza en coordinación con Trabajo Social al recién nacido antes de 72 horas posteriores

a la notificación del resultado y tramita en forma simultánea la cita con el Médico Familiar.- Envía a los padres con el Médico Epidemiólogo para el registro del caso y elaboración del

estudio epidemiológico.

Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director si no cuenta con la categoría)- Recibe la notificación del caso probable.- Recaba el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al Médico Epidemiólogo del

hospital al que será derivado el caso.- Registra el caso probable en el SIVE y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos


Médico Familiar - Promueve durante la atención prenatal, la toma de tamiz neonatal del 3er al 5to día devida.


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- Informa sobre el resultado del tamiz neonatal en la primera consulta de control de niñosano (primer mes de vida).

- Registra las acciones realizadas en el expediente clínico.- Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización

del caso probable.

- Registra el caso probable en la nota médica del expediente, con la clave CIE: R947“Resultados anormales en otros estudios funcionales endócrinos ”.- Refiere al recién nacido al Pediatra del segundo nivel de atención como urgencia

pediátrica .

Laboratorio Delegacional de Detección de EMC

Químico (a) del Laboratorio Delegacional- Procesa las muestras y envía semanalmente los resultados normales a las Unidades de

Medicina Familiar de adscripción.- Notifica antes de 24 horas los casos probables en forma simultánea a: las Coordinaciones

Delegacionales de Prevención Atención a la Salud y de Información y Análisis Estratégicoy a la Unidad de Medicina Familiar de adscripción.

Segundo nivel

Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros,cunero patológico).- Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Envía muestra de tamiz tomada y ficha de identificación al servicio de Medicina Preventiva

del hospital.- Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el

número de folio del tamiz.

Enfermera Especialista en Salud Pública - Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato RAIS.- Envía el formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el

sistema de información institucional.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EMC para su proceso.

Médico Pediatra- Recibe al caso probable como urgencia médica y lo evalúa clínicamente. A los casos

probables hospitalizados les realiza la evaluación clínica.- Solicita niveles séricos de 17-hidroxiprogesterona, cortisol y testosterona por RIA para

confirmar o descartar Hiperplasia suprarrenal congénita, así como electrolitos séricos paraprevenir el riesgo de muerte si existe deficiencia mineralocorticoide asociada a laenfermedad.

- Inicia tratamiento de acuerdo con la Guía de Práctica Clínica de HSC.- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Solicita interconsulta al servicio de Endocrinología pediátrica (tercer nivel) ante un caso

incierto y un caso confirmado, y a otros servicios según su evaluación clínica.- En caso de tener un diagnóstico confirmatorio realiza el seguimiento hasta la adolescencia.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.- Elabora la contrarreferencia y envía a su Médico Familiar para conocimiento.


nivel delegacional.- Registra o completa el caso probable o confirmado en el SIVE.- Realiza seguimiento clínico-epidemiológico a los casos confirmados trimestralmente.


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Tercer nivel

Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros,cunero patológico).

- Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Envía la muestra de tamiz tomada y ficha de identificación al servicio de MedicinaPreventiva del hospital.

- Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y elnúmero de folio del tamiz.

Enfermera Especialista en Salud Pública - Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS.- Envía formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el

sistema de información institucional.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de Enfermedades


Médico Pediatra- En los casos hospitalizados realiza la evaluación clínica del caso probable.- Solicita 17-hidroxiprogesterona, cortisol y testosterona para confirmar o descartar

Hiperplasia suprarrenal congénita. - Ante un resultado confirmado, interconsulta al servicio de Endocrinología pediátrica para

inicio de tratamiento.- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.

Médico Endocrinólogo Pediatra- Realiza la interconsulta de los casos confirmados e inciertos.- Programa estudios especiales para los casos inciertos.- Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expedienteclínico.- Inicia o ajusta el tratamiento médico.- Realiza seguimiento clínico de los casos con la periodicidad recomendada en la guía depráctica clínica.- Realiza contrarreferencia al segundo nivel para continuar el control del caso, si así loamerita.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso incierto, confirmado o descartado.


nivel delegacional.- Registra o completa los datos del caso en el SIVE.- Realiza seguimiento clínico-epidemiológico a los casos confirmados trimestralmente.-


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6. Fenilcetonuria (FCU)

DescripciónEs una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por un defecto de la enzimafenilalanina hidroxilasa, la cual es responsable de la conversión de Fenilalanina (Phe) a

Tirosina (Tyr). Es la forma más grave de las hiperfenilalaninemias.EpidemiologíaSe estima una incidencia global de 1:10,000-20,000. Es más común en la población caucásica,lo que explica su mayor incidencia en Europa del Norte. En México, en el IMSS la incidenciaacumulada es de 1:107,000 recién nacidos, siendo más frecuente en los estados del occidentey el Bajío: (Jalisco, Nayarit, Guanajuato).

EtiologíaEl déficit de la fenilalanina hidroxilasa o de su cofactor tetrahidrobiopterina (BH4), causaacumulación de Phe en los líquidos corporales y el sistema nervioso central.

Cuadro clínico

Los pacientes pueden cursar asintomáticos los primeros meses de vida. El daño neurológico se presenta en los pacientes no tratados. Se manifiesta principalmente como retraso psicomotor en el primer año de vida y

grados variables de daño neurológico irreversible durante la infancia. Otras manifestaciones clínicas en pacientes no tratados son: Hipertonía, irritabilidad,

vómito, disminución de reflejos estiramiento muscular, eczema, rash, piel seca,hipopigmentación (1-2 tonos menos que hermanos), hiperactividad, rasgos psicóticos,olor a “ratón”, “rancio” o “paja mojada”.

DiagnósticoEl diagnóstico de sospecha (caso probable) se establece con un tamiz con resultado deFenilalanina (Phe) mayor o igual de 4 mg/dl.El diagnóstico de certeza se obtiene con la cuantificación de aminoácidos (Phe y Tyr) porcromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC por sus siglas en inglés).Fenilalanina en suero por HPLC:

2-7 mg/dl: Hiperfenilalaninemia.7-20 mg/dl: Fenilcetonuria leve.20-30 mg/dl: Fenilcetonuria moderada.>30 mg/dl: Fenilcetonuria severa.

Tirosina (Tyr) en suero por HPLC: < 0.5 mg/dlRelación Fenilalanina/Tirosina: >2

Tratamiento nutricionalSe realiza mediante tres fases:

1) Eliminación de la Phe en la dieta mediante fórmulas libres de Phe y enriquecidas conTyr, para mantener las concentraciones de Phe postprandial entre 2 y 4 mg/dl, (1 a 4días, dependiendo del nivel de Phe encontrado en plasma en el momento deldiagnóstico).

2) Suplementación de Phe (considerando el nivel de Phe encontrado en plasma en elmomento del diagnóstico).

3) Mantenimiento y aporte nutricional completo (Ver Lineamiento de EMC y GPC Tratamiento nutricional del paciente pediátrico yadolescente con fenilcetonuria).



fenilcetonuria, ya que existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que se presenteesta enfermedad.


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Prevención secundaria- Realizar la toma del tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida para

asegurar al menos 20 tomas de leche materna o sucedáneo y la exposición a laFenilalanina.

- En los niños que permanecen en ayuno después del tercer día, deberá realizarse el

tamiz hasta que ya hayan recibido alimentación con leche materna o sucedáneo.- Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección, mediante eltamiz neonatal esté capacitado.

- Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio.- Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente.- Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la


primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica yreferencia con el Pediatra.

- Atender al recién nacido clasificado como caso probable, por el pediatra para suvaloración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en lasprimeras 72 horas de que fue localizado y referido.

- Tener el resultado del estudio de certeza diagnóstico en los primeros 5 días de que sehizo la toma.- Tener el diagnóstico final antes de los 30 días de vida.- Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida.- Realizar vigilancia clínica, bioquímica y epidemiológica a los casos confirmados.

Educación para la salud: Se deberá informar a los familiares que:

- La fenilcetonuria puede ocasionar retraso mental.- El tratamiento nutricional con restricción de proteínas y fórmulas especiales son de por

vida.- El control metabólico (medición de fenilalanina y tirosina en sangre) es el que marca la

pauta para el ajuste del aporte nutricional.


Coordinación de Prevención y Atención a la Salud y de Información y AnálisisEstratégico.

2. Realizar el estudio epidemiológico y registrar en el SIVE.3. Establecer el diagnóstico de certeza e iniciar el tratamiento específico en los primeros

treinta días posteriores al nacimiento.4. Tratamiento (de por vida), control y seguimiento de los casos confirmados en el

Hospital de 2º o 3er. Nivel de Atención.


Caso probable Es todo recién nacido con valores de Fenilalanina (Phe) en muestras de sangre detalón sean igual o mayor a 4.0 mg/dL.

Caso confirmado Es todo recién nacido con niveles elevados de Phe en la determinación de aminoácidosen la Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución (HPLC).2-7 mg/dl: Hiperfenilalaninemia.7-20 mg/dl: Fenilcetonuria Leve.20-30 mg/dl: Fenilcetonuria moderada.30 mg/dl: Fenilcetonuria severa.

Caso descartado Caso probable en el que los valores de Phe por HPLC, son menores a 2 mg/dl yconcluyen que no padece la enfermedad.


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Caso no confirmado:Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causasajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estascausas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio

de salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitariacorrespondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar ala Delegación correspondiente.

Algoritmo

Procedimientos

Primer Nivel


vida, preferentemente del 3° al 5° día.- Registra en la Cartilla Nacional de Salud del recién nacido la detección y en el formato de

RAIS.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EnfermedadesMetabólicas Congénitas para su proceso.

Enfermera (o) especialista en Medicina de Familia o en Salud Pública- Recibe del laboratorio en forma semanal los resultados del total de detecciones para

informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud.- Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS conUP 60.- Localiza en coordinación con Trabajo Social, al recién nacido antes de 72 horas posteriores


estudio epidemiológico.

Médico Epidemiólogo (o médico encargado de la vigilancia epidemiológica)- Recibe la notificación del caso probable.- Recaba el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al Médico Epidemiólogo del

Hospital al que será derivado el caso.


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- Registra el caso probable en el SIVE y el caso confirmado en el Informe Semanal de CasosNuevos Sujetos a Vigilancia Epidemiológica.

Médico Familiar - Realiza o refuerza la promoción de la toma de tamiz neonatal oportuna (del 3er al 5to día)

durante el control prenatal.- Informa o refuerza el resultado del tamiz neonatal en la primera consulta de control de niñosano (primer mes de vida).

- Registra las acciones en el expediente clínico.- Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localización

del caso probable.- Registra caso probable en la nota médica del expediente, con la clave CIE-10: Z134

“Examen de pesquisa especial para ciertos trastornos del desarrollo en el niño ”.- Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como urgencia

pediátrica .

Laboratorio Delegacional de EMC

Químico (a) del Laboratorio Delegacional- Procesa las muestras y envía semanalmente los resultados normales a las Unidades deMedicina Familiar de adscripción.

- Notifica antes de 24 horas los casos probables en forma simultánea a: las CoordinacionesDelegacionales de Prevención y Atención a la Salud y de Información y Análisis Estratégicoy a la Unidad de Medicina Familiar de adscripción y/o al hospital donde se tomó la muestra.

Segundo Nivel


del hospital.- Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y elnúmero de folio del tamiz.


sistema de información.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de Enfermedades


Médico Pediatra- Recibe al caso probable como urgencia médica y lo evalúa clínicamente. En los casos

hospitalizados realiza la evaluación clínica del caso probable.- Solicita cuantificación de aminoácidos (Phe y Tyr) por Cromatografía de Líquidos de AltaResolución para confirmar o descartar fenilcetonuria.

- Inicia tratamiento de acuerdo la Guía de Práctica Clínica (GPC) y el Lineamiento deDetección y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas.

- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Interconsulta al servicio de Medicina interna Pediátrica (tercer nivel) y a otros servicios

según su evaluación clínica.- En caso de diagnóstico confirmatorio realiza el seguimiento hasta la adolescencia.- Envía al servicio de Psicología a los 4 años para la evaluación psicométrica- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.- Elabora la contrarreferencia y envía a su Médico Familiar para conocimiento.

Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la unidad si no cuenta conla categoría)- Recibe la notificación del caso probable o confirmado.


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- Recaba el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y anivel delegacional.

- Registra o completa el caso probable o confirmado en el SIVE.- Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados.

Tercer NivelEnfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros,cunero patológico).- Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Envía muestra de tamiz tomada y ficha de identificación al servicio de Medicina Preventiva




sistema de información.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EnfermedadesMetabólicas Congénitas para su proceso.

Médico Pediatra- En los niños hospitalizados con resultado de tamiz anormal, realiza la evaluación del caso

probable.- Solicita la cuantificación de aminoácidos por HPLC para confirmar o descartar

Fenilcetonuria.- Inicia tratamiento de acuerdo con la Guía de Práctica Clínica y el Lineamiento de Detección

y Atención Integral de Enfermedades Metabólicas Congénitas.- Solicita ante un resultado confirmado, interconsulta al servicio de Medicina Interna

Pediátrica o Clínica de errores innatos del metabolismo.- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.

Médico de la Clínica de errores innatos del metabolismo o de medicina interna pediátrica(en donde no exista clínica de errores innatos del metabolismo)- Realiza la interconsulta de los casos confirmados de Fenilcetonuria.- Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expediente

clínico.- Inicia o ajusta el tratamiento médico.- Realiza seguimiento clínico.- Realiza contrarreferencia al segundo nivel para continuar con la transcripción del

tratamiento y estudios de control subrogados.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso confirmado.




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7. Deficiencia de Biotinidasa (DB)

DescripciónResulta en una insuficiente disponibilidad de biotina y por consiguiente falta de activación decarboxilasas que son necesarias para el metabolismo normal en el ser humano. Se manifiesta

con acidosis metabólica, la cual se produce por el acúmulo de metabolitos intermediarios en lasangre y eliminación de ácidos orgánicos a través de la orina, esto da como resultado toxicidaden diferentes órganos y sistemas.

Epidemiología A nivel mundial, la incidencia de la deficiencia profunda de Biotinidasa se ha estimado en1:110,000 y de la deficiencia parcial, es de 1:60,000 En México, en el IMSS la incidenciaacumulada es de 1:287,000, muy baja en comparación con otros países que han reportadocasos. Sin embargo, los estados de Yucatán, Guerrero y Tabasco reportan incidencias de1:25,000.

EtiologíaEs un padecimiento autosómico recesivo que es reconocido como el defecto primario en ladeficiencia múltiple de las carboxilasas en la cual el organismo no puede procesar de formacorrecta la biotina endógena ni exógena. Se han descrito más de 30 mutaciones que producendeficiencia de biotinidasa.

Cuadro clínicoConvulsiones: tipo generalizadas, tónico-clónico, mioclónico y espasmos infantiles. Retraso deldesarrollo, retraso mental, ataxia, neuropatía, hipoacusia, pocas veces se presenta comoparaparesia espástica. Infecciones micóticas crónicas apnea, hiperventilación y estridorlaríngeo. Manifestaciones dermatológicas incluyen alopecia, con pérdida del color del cabello,exantema eccematoso, escamoso perioral y facial.

DiagnósticoCuantificación de actividad de biotinidasa por espectrometría de luz ultravioleta visible (ELUV)en suero: Este estudio es considerado el específico para fundamentar el diagnóstico dedeficiencia de biotinidasa y la gravedad de la deficiencia.Deficiencia parcial : entre 0.7-2.1 nmol/ml/minDeficiencia profunda: menor de 0.7 nmol/ml/min.

TratamientoD-biotina: La dosis habitual es de 5 a 10 mg/día por vía oral. Algunos pacientes requieren dosismayores; si el defecto enzimático está presente y no hay respuesta se debe considerarincrementar la dosis hasta 40mg/día.


Prevención PrimariaSe deberá brindar consejería genética a las madres con antecedente de hijo conDeficiencia de Biotinidasa, ya que existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que sepresente esta enfermedad.


de realizar el tamiz neonatal y se deberá reforzar durante la atención del eventoobstétrico y antes de su egreso hospitalario.

- Realizar oportunamente el tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida.- Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el

tamiz neonatal esté capacitado.- Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio.- Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente.- Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la

unidad médica de adscripción.


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- Localizar al recién nacido con resultado anormal de tamiz (caso probable) en lasprimeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica yreferencia con el Pediatra.

- Atender al recién nacido clasificado como caso probable por el pediatra, para suvaloración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en las

primeras 72 horas de que fue localizado y referido.- Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstico en los primeros 5 días de quese hizo la toma de sangre periférica.

- Obtener el diagnóstico final antes de los 30 días de vida.- Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida.- Realizar la vigilancia clínica, bioquímica y epidemiológica a los casos confirmados.






3. Establecer el diagnóstico de certeza e iniciar el tratamiento específico en los primerostreinta días posteriores de vida.

4. Tratamiento (de por vida), control y seguimiento de los casos confirmados en elhospital de segundo o tercer nivel de atención.

Definiciones operacionalesCaso probable

Es todo recién nacido con prueba cualitativa de biotinidasa (B) sin color ó púrpura tenueen muestras de sangre de talón.

Caso confirmadoEl resultado de la prueba confirmatoria (ELUV) presente actividad de biotinidasadisminuida.Valor de Referencia: 3.5 a13.8 nmol/ml/min.Deficiencia parcial: entre 0.7-2.1 nmol/ml/min.Deficiencia profunda: menor de 0.7 nmol/ml/min.

Caso descartado Caso probable en el que los valores de biotinidasa por ELUV, son mayores a 2.1nmol/ml/min y determinan que no padece la enfermedad.

Caso no confirmado:Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causasajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estascausas pueden ser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al serviciode salud. Ante una baja, se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitariacorrespondiente de la Secretaría de Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a ladelegación correspondiente.


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Algoritmo

Procedimientos

Primer nivel


vida, preferentemente del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Registra en la Cartilla Nacional de Salud del recién nacido la detección y en el formatoRAIS.

- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EnfermedadesMetabólicas Congénitas para su proceso.


informar a los padres el resultado normal y continúa con su programa de salud.- Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS conUP 61.- Localiza en coordinación con Trabajo Social, al recién nacido antes de 72 horas posteriores


estudio epidemiológico

Médico Epidemiólogo de la U.M.F (o en quien delegue la función el Director de la unidad si nocuenta con la categoría)- Recibe la notificación del caso probable.- Recaba el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía al Médico Epidemiólogo del

Hospital al que será derivado el caso.- Registra el caso probable en el SIVE y el caso confirmado en el Informe Semanal de Casos


Médico Familiar - Promueve durante la atención prenatal la toma de tamiz neonatal oportuna del 3er al 5to

día de vida.- Informa sobre el resultado del tamiz neonatal en la primera consulta de control de niño

sano (primer mes de vida).- Registra las acciones en el expediente clínico.


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- Evalúa clínicamente al recién nacido en las primeras 24 horas posteriores a la localizacióndel caso probable.

- Registra caso probable en la nota médica del expediente con la clave CIE-10: Z134“Examen de pesquisa especial para ciertos trastornos del desarrollo en el niño ”.

- Refiere al recién nacido al pediatra del segundo nivel de atención como urgencia

pediátrica .Laboratorio Delegacional Detección de EMC

Químico (a) del Laboratorio Delegacional- Procesa las muestras y envía semanalmente los resultados normales a las Unidades de

Medicina Familiar de adscripción.- Notifica antes de 24 horas los casos probables en forma simultánea a: las Coordinaciones

Delegacionales de Prevención Atención a la Salud y de Información y Análisis Estratégico ya la Unidad de Medicina Familiar de adscripción.

Segundo Nivel





sistema de información institucional.- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EMC para su proceso.


hospitalizados realiza la evaluación del caso probable por tamiz.- Solicita la determinación de la biotinidasa mediante Espectrofotometría de Luz Ultravioleta

Visible para confirmar o descartar deficiencia de biotinidasa.- Inicia tratamiento de acuerdo con el Lineamiento para la Detección y Atención Integral de

Enfermedades Metabólicas Congénitas.- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Solicita interconsulta al servicio de Medicina Interna Pediátrica (tercer nivel) y a otros

servicios según su evaluación clínica.- En caso de tener un diagnóstico confirmatorio realiza el seguimiento hasta la adolescencia.- Envía al servicio de Psicología a los 4 años para la evaluación psicométrica.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.- Elabora la contrarreferencia y envía a su Médico Familiar para conocimiento.


nivel delegacional.- Registra o completa los datos del caso probable o confirmado en el SIVE.- Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados

Tercer Nivel

Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros,cunero patológico).- Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.


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- Envía muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación al servicio de MedicinaPreventiva del hospital.

- Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y elnúmero de folio del tamiz.





hospitalizados realiza la evaluación del caso probable por tamiz.- Solicita la medición de la biotinidasa por Espectrofotometría de Luz Ultravioleta Visible

(ELUV) para confirmar o descartar la deficiencia de biotinidasa.- Inicia tratamiento de acuerdo con la Guía Técnica de Detección y Atención Integral de

Enfermedades Metabólicas Congénitas.- Solicita ante un resultado confirmado, interconsulta al servicio de Medicina Internapediátrica para inicio de tratamiento.

- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.

Médico de la Clínica de Errores Innatos del Metabolismo o de Medicina Interna Pediátrica(en donde no exista clínica de errores innatos del metabolismo)- Realiza la interconsulta de los casos confirmados de deficiencia de biotinidasa.- Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expediente

clínico.- Inicia o ajusta el tratamiento médico.- Realiza seguimiento clínico.- Realiza contrarreferencia al segundo nivel para transcripción del tratamiento y estudios decontrol subrogados.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso confirmado.




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8. Galactosemia Clásica (GC)

DescripciónEs una enfermedad de herencia autosómica recesiva causada por una deficiencia de la enzima

galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), cuya función es transformar a la galactosa-1-fosfato (Gal-1-P) en glucosa-1-fosfato (Glc-1-P). Esta deficiencia ocasiona carencia Glc-1-P yacumulo de galactosa y sus metabolitos ( Gal-1-P y galactitol) en sangre y tejidos.

Epidemiología A nivel mundial se estima una incidencia de 1:50,000 recién nacidos, con una gran variabilidad,ya que en países europeos como Austria, es de 1:3,900, mientras que en Japón es de1:789,969. En México, en el IMSS la incidencia es de 1:59,100

EtiologíaEs un error del metabolismo clínicamente heterogéneo. Se han descrito más de 165mutaciones en el gen GALT. Las más frecuentes en la población mexicana son: Q188R, IVS2-2A>G y N314D observadas en 71% de los casos. Las dos primeras son más severas por

condicionar ausencia de la actividad enzimática.Cuadro clínico

En el recién nacido se presenta como una intoxicación aguda con signos inespecíficos talescomo crisis convulsivas, rechazo al alimento, vómitos, diarrea, ictericia, distención abdominal,sangrados, hipotonía y diferentes grados de encefalopatía (irritabilidad, letargia y coma), puedepresentar catarata bilateral hepatomegalia, sepsis por E. coli y muerte, a través de los estudiosde laboratorio anemia, coagulopatía, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia mixta, transaminasemialeve con falla hepática, glucosuria, albuminuria, aminoaciduria generalizada, fosfaturia ytubulopatía.En etapas tardías falla para crecer, dispraxia verbal y disfunción ovárica con hipogonadismohipergonadotrópico.

DiagnósticoEl diagnóstico de sospecha (caso probable) se establece con un resultado de tamiz deGalactosa total mayor o igual a 10 mg/dL.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante la medición de Galactosa-1-fosfato en plasma porespectrofotometría y Galactosa uridiltransferasa a través de análisis cuantitativoradioenzimático, este último se considera el estándar de oro; con resultados de:

Galactosa-1 fosfato > 2 mg/dLGalactosa-uridiltansferasa < 18.5 umol/h/gramo de Hb.

El análisis de mutaciones comunes mediante amplificación por PCR para los casos conactividad de galactosa-uridiltransferasa es muy útil para otorgar el tratamiento y ofrecer consejogenético.

TratamientoConsiste en eliminar todas las fuentes de lactosa y galactosa de la dieta mediante lasuspensión de la lactancia materna, para lo cual se recomienda la fórmula con proteína aisladade soya. Las fórmulas libres de lactosa o deslactosadas no están recomendadas ya quecontienen galactosa.

Medidas de prevención y educación para la salud


galactosemia, ya que existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que se presenteesta enfermedad.


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de realizar el tamiz neonatal y se deberá reforzar durante la atención obstétrica.- Realizar la toma del tamiz neonatal, preferentemente entre el 3° y 5° día de vida.- Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante el

tamiz neonatal esté capacitado- Enviar oportunamente las muestras del tamiz al laboratorio.- Procesar la muestra en el laboratorio oportunamente.- Notificar el resultado anormal de tamiz (caso probable) en las primeras 24 horas a la


primeras 72 horas de que se notifica el resultado, para su registro, valoración médica yreferencia con el Pediatra

- Atender por el pediatra al recién nacido clasificado como caso probable, para suvaloración médica y toma de muestra para estudio de certeza diagnóstica, en lasprimeras 72 horas de que fue localizado y referido.

- Obtener el resultado del estudio de certeza diagnóstico en los primeros 5 días de quese hizo la toma.

- Obtener el diagnóstico final antes de los 30 días de vida- Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 30 días de vida.- Dar estrecho seguimiento clínico, bioquímico y epidemiológico a los casos confirmados.

Educación para la salud

Se deberá informar a los familiares sobre datos de alarma como:1. Incapacidad para tolerar vía oral2. Cuadros infecciosos acompañados de fiebre, trauma o cirugía.3. Cansancio, fatiga, anorexia o decaimiento sin causa explicable.4. Informar que el tratamiento y control son de por vida.





4. Tratamiento de por vida, control y seguimiento de los casos confirmados en el hospitalde segundo o tercer nivel de atención.


Caso probable:Los valores de galactosa total (Gal) en dos muestras de sangre de talón sean mayores oiguales a 10 mg/dl

Caso confirmadoCuantificación por método fluorométrico, de galactosa-1-fosfato (Gal-1-P) en plasma mayor de2 mg/dL y la medición de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT) en sangre total,disminuida (< 18.5 Unidades/g Hb)

Caso descartado Caso probable en el que los valores de galactosa 1-fosfato (Gal-1-P) en plasmay la medición de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT) en sangre total, son normales

determinan que no padece la enfermedad.


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Caso no confirmado:Caso probable al que no se le realizan pruebas de confirmación diagnóstica por causas ajenasa la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atención. Estas causas puedenser: baja, emigración, defunción, no localización, renuencia al servicio de salud. Ante una baja,se deberá notificar el caso a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente de la Secretaría de

Salud. Ante una emigración, se deberá notificar a la Delegación correspondiente.

Algoritmo

Procedimientos

Primer Nivel


vida, preferentemente del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Registra en la Cartilla Nacional de Salud del recién nacido la detección realizada y en elformato RAIS.

- Envía las muestras al Laboratorio Delegacional de Detección de EnfermedadesMetabólicas Congénitas para su proceso.


informar a los padres el resultado normal, los registra en el formato RAIS y continúe con suprograma de salud.

- Recibe la notificación del resultado anormal y la registra en el formato RAIS conUP 79.- Localiza en coordinación con Trabajo Social al recién nacido antes de 72 horas posteriores

a la notificación del resultado y tramita en forma simultánea la cita con el Médico Familiar.

- Envía a los padres con el Médico Epidemiólogo para el registro del caso y elaboración delestudio epidemiológico.


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- Solicita interconsulta a los servicios de oftalmología y gastroenterología pediátrica y a otrosservicios según su evaluación clínica del caso confirmado.

- En caso de diagnóstico confirmatorio realiza el seguimiento hasta la adolescencia.- Envía al servicio de Psicología a los 4 años para la evaluación psicométrica.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.

- Elabora la contrarreferencia y envía a su Médico Familiar para conocimiento.Médico Epidemiólogo (o en quien delegue la función el Director de la unidad si no cuenta conla categoría)- Recibe la notificación del caso probable o confirmado.- Recaba el estudio epidemiológico de caso de EMC y lo envía a la UMF de adscripción y a

nivel delegacional.- Registra o completa los datos del caso probable o confirmado en el SIVE. - Realiza seguimiento clínico-epidemiológico trimestralmente a los casos confirmados.

Tercer Nivel

Enfermera encargada de la atención del niño en cuidados especiales (UCIN, prematuros,

cunero patológico).- Toma la muestra de sangre del talón del 3° al 5° día y requisita la ficha de identificación.- Envía muestra de tamiz tomada y la ficha de identificación al servicio de Medicina

Preventiva del hospital.- Registra en expediente del recién nacido y en la Cartilla Nacional de Salud, la fecha y el


Enfermera Especialista en Salud Pública - Recibe y valida la muestra de tamiz tomada y registra en el formato de RAIS.- Envía el formato RAIS a la Unidad de adscripción del recién nacido para su captura en el



Médico Pediatra- En los niños hospitalizados con resultado de tamiz anormal realiza la evaluación del caso

probable- Solicita galactosa total, galactosa-1 fosfato y galactosa 1-fosfato uridil-trasferasa.- Solicita ante un resultado confirmado, interconsulta al servicio de Medicina Interna

Pediátrica ó Gastroenterología Pediátrica para inicio de tratamiento.- Registra el diagnóstico en la nota médica del expediente clínico.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso probable, confirmado o descartado.

Médico de la Clínica de Errores Innatos del Metabolismo o de Medicina Interna Pediátrica(en donde no exista clínica de errores innatos del metabolismo).- Realiza la interconsulta de los casos confirmados de galactosemia.- Registra la condición clínica del paciente y el diagnóstico en la nota médica del expedienteclínico.- Inicia o ajusta el tratamiento médico.- Realiza seguimiento clínico.- Realiza contrarreferencia al segundo nivel para transcripción del tratamiento y estudios de

control subrogados.- Notifica al Médico Epidemiólogo del hospital el caso confirmado.


nivel delegacional.- Registra o completa los datos del caso en el SIVE.- Da seguimiento epidemiológico a los casos confirmados.


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9.- Atresia de Vías Biliares (AVB)

DescripciónEs la causa de insuficiencia hepática más frecuente en la infancia que puede evitarse si sediagnóstica y se trata antes de los 2 meses de vida, evitando la muerte antes de los dos años.

EpidemiologíaLa enfermedad afecta de 1:10,000 a 1:18,000 recién nacidos a nivel mundial.

EtiologíaLa AVB es una enfermedad de origen desconocido caracterizada por una fibroobliteraciónprogresiva y obstrucción del flujo del árbol biliar extrahepático causando hiperbilirrubinemiaconjugada progresiva, cirrosis e insuficiencia hepática.

Cuadro clínicoSe manifiesta clínicamente en el periodo neonatal con ictericia, evacuaciones acólicas yhepatomegalia en niños que aparentemente se encuentran en buen estado de salud. Si no esdiagnosticada y tratada antes de los primeros dos meses de vida, la obstrucción biliar ocasiona

inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos de manera progresiva, yposteriormente fibrosis hepática y cirrosis, lo que puede desencadenar en insuficienciahepática y la muerte.

DiagnósticoLa detección temprana se realiza mediante la tarjeta colorimétrica (del 7° al 30° día de vida). Alos casos con resultado anormal en esta detección (1,2 ó 3) se les solicita bilirrubina directa(BD) en sangre periférica; si la BD es mayor a 2 mg/dl, el caso se considera sospechoso. Elsiguiente estudio que debe realizarse es el ultrasonido de hígado y vías biliares. Si la longitudde la vesícula biliar es menor a 15mm, se deberá realizar el estudio de confirmación paraexcreción biliar mediante uno de los dos estudios posibles con mayor certeza diagnóstica:gamagrama de excreción biliar o colangiografia (retrograda endoscópica o transoperatoria).El diagnóstico de AVB se establece si en el gamagrama o en la colangiografía no se encuentrapaso de bilis a intestino.TratamientoEl tratamiento de elección de la AVB es quirúrgico antes de los 2 meses de edad mediante unahepatoportoenteroanastomosis (HPE) conocida como cirugía de Kasai que puede restaurarexitosamente el flujo biliar hacia el intestino.El tratamiento médico es con fórmula con proteína extensamente hidrolizada y triglicéridos decadena media, que ofrece los nutrimentos necesarios para garantizar el crecimiento ydesarrollo. Se utilizará el ácido ursodeoxicólico para mejorar la solubilidad de las sales biliaresa dosis de 8 a 15 mg/kg/día y suplementación de vitaminas liposolubles A, C, D, K y E.

Medidas preventivas

- Asegurar que el personal que interviene en el proceso de la detección mediante latarjeta colorimétrica, esté capacitado.

- Realizar oportunamente la detección por la madre o tutor del menor mediante la tarjetacolorimétrica, entre el 7° y 30° día de vida.

- Solicitar Bilirrubina Directa en los recién nacidos con detección anormal (números 1, 2ó 3) de la tarjeta colorimétrica.

- Enviar urgentemente a segundo nivel de atención, los casos con bilirrubina directamayor de 2 mg/dl.

- En hospital de segundo nivel, se debe realizar ultrasonido de vías biliares, con unayuno pertinente (12 horas).

- Ante una valoración por US de vía biliar menor a 15 mm, se debe enviar a tercer nivelpara gammagrama o colangiografía.

- Tener el diagnóstico definitivo antes de los 45 días de vida.- Iniciar el tratamiento en los casos confirmados antes de los 45 días de vida.- Se debe dar estrecho seguimiento clínico, a los casos confirmados.


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Actividades inmediatas1. Notificar los casos probables, confirmados y descartados en menos de 24 hrs. a las

Coordinaciones de Prevención y Atención a la Salud y de Información y AnálisisEstratégico.

2. Realizar el estudio epidemiológico y registrar en el sistema especial (base de datos)establecido.3. Establecer el diagnóstico de certeza en los primeros 45 días posteriores al nacimiento,

e iniciar el tratamiento específico.


Caso sospechoso de colestasis: Si el color de la evacuación del recién nacido es similar aalguno de los colores 1, 2 ó 3 de la tarjeta colorimétrica, que son anormales (hipocólicas –acólicas).

Caso sospechoso de AVB: Si además de acolia o hipocolia, la Bilirrubina directa es igual omayor de 2 mg/dl, se realizará la referencia como “urgencia pediátrica” al segundo nivel de

atención médica para que sea atendido en un tiempo no mayor a 72 horas posteriores al envíodel paciente.

Caso probable de AVB : es aquel caso sospechoso de AVB en el que el US de vías biliaresmuestra una la vesícula biliar menor ó igual a 15 mm de longitud, se enviará a estudio en tercernivel de atención médica y se

breviario emc 020914

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