brasil sp aten prim fuerte 2006

8/7/2019 Brasil SP Aten Prim Fuerte 2006

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389Rev Bras Epidemiol

2006; 9(3): 384-400

DEBATE

Juan Grvas; Mercedes

Prez Fernndez

Equipo CESCA, Escuela

Nacional de Sanidad,

Madrid, Espaa Introduccin

En cierta forma, la antigua aspiracindel Renacimiento tiene su expresin m-

dica actual en la Atencin Primaria. No esuna representacin perfecta, evidente-mente, pues es imposible lograr la pleni-

tud del ser humano, la polivalencia, el do-minio simultneo de las artes, las ciencias

y las humanidades. Pero el mdico gene-ral**, el mdico de Atencin Primaria, as-

pira tambin a un imposible: a dar respues-ta al 100% de las demandas de la pobla-cin, y a resolver por s mismo ms del 90%

de las mismas***. Esa polivalencia, esa ca-pacidad de respuesta, depende de mlti-ples factores. El principal, que los propios

mdicos generales aspiren a dicha poli-valencia (lo que a su vez depende de la for-macin en el pre y el post-grado). Ante los

retos, lo clave es creer en uno mismo. Eneste caso, cuando el mdico general creeen s mismo, aparece una auto-exigencia,

una autoridad profesional, humana y cien-tfica, y una responsabilidad social que lle-van a la polivalencia, a la competencia, y a

la capacidad de respuesta mltiple1.Es fundamental que los mdicos gene-

rales tengan claro que su obligacin cen-

tral es ofrecer variados servicios profesio-nales personales diagnsticos y teraputi-cos que eviten el uso de otros servicios ex-

ternos (que cuando no son necesarios pue-

den ser excesivos y potencialmente dai-nos)2. Las caractersticas bsicas clnicas

del mdico general son el control de la in-certidumbre, la coordinacin de cuidadosen pacientes con mltiples enfermedades,

y la especializacin en lo frecuente3-5.En la organizacin del sistema sanita-

rio, lo lgico es la concatenacin de una

respuesta escalonada, que lleve al pacien-te desde la comunidad al hospital univer-sitario pasando por la Atencin Primaria,

de forma que la respuesta mdica sea apro-piada a las necesidades5-7. Lo que se preci-sa es alta calidad con tecnologa apropia-

da, tan cerca del paciente como sea posi-ble. Lo importante es lograr prestar aten-cin clnica de alta calidad, que se puede

conseguir con baja o alta tecnologa, en elhospital, el ambulatorio o en casa del pa-ciente5.

En este texto analizaremos los factoresclave en la evolucin actual de la AtencinPrimaria, con alguna pincelada respecto al

futuro. El objetivo es demostrar que una Atencin Primaria fuerte es conveniente y necesaria para la sociedad, para el siste-

ma sanitario y para los profesionales (m-dicos generales y especialistas), tanto enpases desarrollados como en desarrollo.

Atencin Primaria fuerte es aquellaen que los mdicos generales cuentan conel aprecio social y profesional, tienen una

formacin de altura, son activos en inves-

Atencin Primaria fuerte: fundamento clnico,

epidemiolgico y social en los pases

desarrollados y en desarrollo*

* Este texto se basa en la presentacin del primer autor en el First Seminar of Primary Care, celebrado en la Facultad de Medicina de laUniversidad de Sao Paulo (Brasil), del 22 al 24 de marzo de 2006.

** En el mundo se suele llamar mdico general al mdico de Atencin Primaria. En EE.UU. y en los pases de su influencia, la Medicina

General vir a Medicina de Familia como nica forma de lograr su reconocimiento como especialidad en los pasados sesenta. En laUnin Europea (25 pases, cuatro millones de kilmetros cuadrados, y 450 millones de habitantes) la Medicina General es una

especialidad que exige cuatro aos de post-grado y que conserva tal nombre en la mayora de los pases. Aunque la profesin mdicaest cada vez ms feminizada (sobre todo en Atencin Primaria), se emplea el masculino por conveniencia. Tambin por razones de

conveniencia hablamos de especialistas respecto a los especialistas que no lo son en Medicina General/de Familia. .

*** Dar respuesta, la capacidad de respuesta, se refiere a tener una orientacin, una propuesta de mejor curso de accin, no unasolucin, para el 100% de los problemas (incluye, claro, el derivar adecuadamente). La capacidad de resolucin se refiere a dar ayuda

que no requiere la derivacin, al menos en el primer momento (es, en cierta forma, capacidad de contencin). Con la capacidad deresolucin no se solucionan, claro, los problemas irresolubles, como la muerte, pero s se prestan cuidados paliativos de calidad al

paciente terminal, en el mismo ejemplo.


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tigacin, reciben una remuneracin ade-cuada, tienen auto-estima, y trabajan en

un sistema sanitario que les protege de lacompetencia salvaje de los especialistas(con regulaciones pro-coordinacin, como

el filtro o gatekeeping*, que favorecen lacooperacin y evitan la competicin)8.

Lneas de progresin de la Atencin

Primaria en el mundo, con nfasis en

Europa

En todos los pases desarrollados exis-te un nivel accesible y cercano de atencinclnica, de servicios mdicos personales

(de mdicos generales/ de familia), que lla-mamos Atencin Primaria9-11. En todos lospases desarrollados la poblacin tiene

asegurada la financiacin pblica de losservicios sanitarios**. En estos pases, elsector no asegurado es el de los ricos, los

que estn obligados a contratar serviciosprivados, pero que tienen los riesgos ca-tastrficos cubiertos con financiacin p-

blica. En todos los pases desarrollados haycorrelacin entre el nivel de riqueza y elestado de salud de su poblacin. En todos

los pases desarrollados el gasto sanitariototal est controlado, en torno al 9% delProducto Interior Bruto (PIB).

Hay una notable excepcin a las cua-tro caractersticas sealadas en los pasesdesarrollados: los Estados Unidos de

Norteamrica (EEUU). All, el nivel deAtencin Primaria existe slo en algunasorganizaciones, hasta el 25% de la pobla-

cin carece de cobertura sanitaria (y son

los pobres los que carecen de ella), los re-sultados en salud son mucho peores de los

esperados por riqueza, y el gasto sanitariototal se sita en torno al 15% del PIB, y cre-ce sin control.

Los pases desarrollados, con la excep-

cin comentada de EEUU, tienen unaAtencin Primaria bien definida, y cober-tura pblica de toda la poblacin por ser

ricos, o viceversa?. Viceversa, parece. De-cimos parece, porque no hay ningnensayo ni experimento que demuestre el

impacto de la Atencin Primaria en la ri-queza de una nacin, aunque la opcin porla Atencin Primaria forma parte del Esta-

do de Bienestar (casi inexistente en losEEUU), que ayuda a la cohesin social, aldesarrollo de la democracia y al progreso

econmico. Por ejemplo, en los pases ex-comunistas europeos se introdujo la Aten-cin Primaria con la instauracin de la

democracia y de los derechos humanos, enuna situacin econmica muy complica-da***.

Los hechos demuestran que la opcinpor la Atencin Primaria fuerte se adopten los pases desarrollados en situaciones

de incertidumbre econmica y social12. Porejemplo, la Atencin Primaria fuerte sedesarroll como tal en Europa, planifica-

da con legislacin que promova la funcinde filtro del mdico general, tras la II Gue-rra Mundial, cuando la situacin econmi-

ca era desastrosa, de gran penuria. As fue,por ejemplo, en Dinamarca, Espaa, Ho-landa y el Reino Unido. Otros pases, como

Italia y Portugal, desarrollaron la Atencin

* La palabra gatekeeping tiene connotaciones diferentes en Europa y en EE.UU. Para los europeos, la funcin de puerta de entrada da

racionalidad al flujo de paciente y protege la poblacin de cuidados innecesarios, al tiempo que confirma la confianza social en losmdicos generales al controlar la competencia salvaje de los especialistas. En los EE.UU., los mecanismos de gatekeeping se asocian al

control del gasto, a la imposicin de barreras al libre acceso a los especialistas. Para evitar malos entendidos utilizar la expresinfuncin de filtro, o funcin de p uerta de entrada como sinnimos de gatekeeping segn el punto de vista europeo.

** La financiacin pblica de los servicios sanitarios, y el acceso de toda la poblacin a los mismos, no es slo una opci n altruista.

Puede verse tambin como una alternativa de egosmo ilustrado. Por ejemplo, al dar cobertura a los inmigrantes ilegales [encondiciones de igualdad con los ciudadanos nacionales] en Espaa se intenta tanto dar respuesta al sufrimiento de ese sector de la

poblacin como limitar los daos a terceros de sus enfermedades (tuberculosis, por ejemplo) y sus conductas (violencia, alcoholismo,utilizacin de los servicios de prostitutas, y dems).

*** En los policlnicos sovit icos el mdico general desapareci, representado slo por el mdico del distrito, cuya funcin era derivar

al especialista, principalmente (tasa de derivacin del 30% contra el 6% del mdico general en la Europa no comunista). Lapreponderancia de la atencin especializada llev a reconocer hasta 291 especialidades distintas, por ejemplo. Tambin fue tpico en

los pases comunistas, por el predominio de lo s especial istas, la organizacin por programas, del nio sano, de la mujer, de latuberculosis, y dems. Esta organizacin vertical rompe la atencin y rompe a los pacientes, y a ella se opone la organizacin

horizontal, con una Atencin Primaria fuerte y polivalente. Es tambin caracterstica tpica sovitica la rigidez en la organizacin de losservicios, como las normas que impiden la libre eleccin del mdico general por el paciente, o la sectorizacin inflexible (que existe,

por ejemplo, en Finlandia y Portugal).


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Primaria en la crisis del petrleo, de lossetenta. A finales del siglo XX, todos los

pases ex-comunistas europeos introduje-ron la Atencin Primaria con un mdicogeneral polivalente, y en muchos pases

con funcin de filtro, como forma de ofre-cer servicios demandados por la poblacina un coste sostenible (con mayor xito enalgunos pases, como Eslovenia y Estonia).

De nuevo, al comienzo del siglo XXI, cuan-do ha habido problemas para asegurar elEstado de Bienestar tpico europeo (la paz

social), los gobiernos de pases con libreacceso a especialistas, como Alemania,Blgica y Francia, han introducido legisla-

cin que refuerza la funcin de puerta deentrada de la Atencin Primaria*. Tambinse refuerza esta funcin en Canad, don-

de se est cambiando del filtro financieroal filtro normativo, al implantar la lista depacientes y el pago por capitacin (en la

provincia de Ontario deber acabar el pro-ceso en 2007).

En los pases en que los mdicos gene-

rales tienen la funcin de filtro (de puertade entrada) habitualmente se acompaade la existencia de la lista de pacientes

(un cupo de pacientes, agrupados frecuen-temente por familias y comunidades, quetienen un mdico general de referencia,

de cabecera). La lista de pacientes ase-gura, entre otras cosas, la distribucin ho-mognea de los mdicos generales por

todo el pas**. Tambin permite tener encuenta, o al menos genera una sensacinde responsabilidad, incluso de los pacien-

tes que no acuden a la consulta (normal-mente, los que ms lo necesitan, como ve-remos luego). Y, puesto que asegura un

lazo de unin, facilita la longitudinalidadde la atencin (el ser atendido de mlti-ples problemas por el mismo mdico), y

cierta tranquilidad en el diagnstico (el t-pico esperar y ver del mdico general)9.

Pero no todo es tan claro, y en el mun-do desarrollado hay tendencias contra-puestas. Por ejemplo, a favor de llevar laespecializacin a los mdicos generales y

a los hospitales, en el Reino Unido, dondela experiencia demuestra el fracaso de estaopcin (los mdicos generales especiali-

zados derivan ms a los especialistas desu campo de especializacin, entre otrosefectos inesperados)13.

Existe tambin la tendencia opuesta, afavor de aumentar la capacidad de res-puesta (la polivalencia) del mdico gene-

ral reformas pro-contenido*** - como enBlgica, Eslovenia, Espaa, Estonia, Hun-gra, Italia, y el mismo Reino Unido. O in-

cluso a favor de llevar al propio mdicogeneral al hospital, como mdico de urgen-cias (en Espaa y el Reino Unido, por ejem-

plo), con xito demostrado de estas opcio-nes14. En otro ejemplo, el aumento de de-terminadas enfermedades, como las de

transmisin sexual, lleva a dar ms podera los mdicos generales en ese campo, ce-rrando en el Reino Unido uno de los po-

cos escapes al papel de puerta de entra-da de la Atencin Primaria. Con ello losmdicos generales ingleses son ms gene-

rales15.Hay, tambin, reformas pro-coordina-

cin, que refuerzan el papel central del

mdico general en la coordinacin delconjunto de servicios que necesitan lospacientes. Ya hemos sealado el empuje

* La financiacin pblica define que un sistema sanitario sea pblico. La provisin (la prestacin de servicios) puede ser privada. As, enAtencin Primaria, los mdicos generales son profesionales independientes, y ofrecen servicios privados con financiacin pblica en la

mayora de los pases desarrollados: Alemania, Australia, Austria, Canad, Blgica, Dinamarca, Holanda, Irlanda, Italia, Japn, NuevaZelanda, Noruega, Reino Unido, Singapur, y Suiza. Lo habitual es el trabajo en solitario ( solo practice), con la excepcin del Reino Unido,

donde predomina el trabajo en pequeos grupos de 2-3 mdicos generales en centros de salud (centros de salud de propiedadprivada, de los propios mdicos generales, tanto en el Reino Unido como en Canad y Holanda, y en otros pases). El mdico general esun profesional asalariado y trabaja en centros de salud de propiedad pblica en Espaa, Finlandia, Portugal y Suecia (y en las reas

rurales de Grecia).

** Donde no hay listas de pacientes, los mdicos se concentran segn un patrn paralelo a la distribucin de la poblacin pudiente

(rica). As, en Francia, un tercio de los mdicos de localiza en Pars, otro tercio en la Costa Azul, y el tercio restante en lo que queda depas (la mayor parte, en cuanto a geografa y poblacin, no a riqueza).

*** Las reformas pro-contenido mejoran y amplan la cartera de servicios, con ms recursos y formacin que permiten ampliar el

conjunto de servicios que se ofrecen en Atencin Primaria. Por ejemplo, en Espaa aaden la ciruga menor, el control de laanticoagulacin, el ecgrafo como herramienta bsica, el tratamiento directamente observado en la tuberculosis, la implantacin de

DIU, y dems.


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al filtro en Alemania, Canad, Blgica yFrancia. Es de destacar la experiencia da-

nesa de llevar mdico generales a los hos-pitales, contratados unas horas al mes,para asesorar sobre coordinacin con la

Atencin Primaria y la mejor continuidadde cuidados16. Pero tambin se ha aumen-tado la fuerza del mdico general en pa-ses donde ya tena el papel de filtro, con la

asignacin de presupuestos y poder decompra de servicios especializados (el di-nero sigue al paciente, de forma que el

mdico general genera ingresos cuandoderiva al paciente al especialista), y conotras regulaciones en el Reino Unido, y por

otros mecanismos ms o menos experi-mentales en Finlandia, Holanda, Italia,Portugal y Suecia11,12,14,15*.

Por otra parte, se est innovando consoluciones que apoyen a los mdicos ge-nerales, y que les descarguen de trabajo de

menor importancia. As, telfonos de 24horas, enfermeras como primer contacto,

y otras. Falta la evaluacin de estas expe-

riencias.En pases como EEUU, donde se favo-

rece en mucho la alternativa vertical

(disease management, y programas delestilo) frente a la horizontal de la AtencinPrimaria polivalente, finalmente los pro-

gramas verticales de tercera generacinllevan a la gestin global. La gestin glo-bal no es ms que Atencin Primaria.

Otro buen ejemplo de opcin en laprctica por la Atencin Primaria son losprogramas verticales de seguimiento de los

pacientes con insuficiencia cardiaca, queremedan desde los hospitales (las unida-des de insuficiencia cardiaca), lo tpico de

la Atencin Primaria (visitas a domicilio,gran accesibilidad, profesional de cabece-

ra, implicacin de la familia y del pacien-te, educacin sanitaria, controles simples,

trabajo multidisciplinar)17.Las cuestiones prcticas respecto a in-

novacin sanitaria en el mercado estn lle-

vando, en EEUU y en otros pases desarro-llados a un uso de la tecnologa que facili-ta la atencin del paciente lejos del hospi-tal y del especialista, en Atencin Primaria

(por ejemplo, respecto al auto-control dela anticoagulacin por el paciente o la fa-milia)5,18,19. De ah que el mercado afec-

te incluso la enseanza mdica en la Uni-versidad, que est girando en EEUU des-de la habitacin hospitalaria hacia la con-

sulta del mdico de primaria y al domici-lio del paciente, con el impacto consi-guiente en el contenido y la metodologa

docente18,19**.Dos factores adicionales soplan a favor

de la Atencin Primaria, y de su funcin

de puerta de entrada, en los pases desa-rrollados: la morbilidad (cronicidad, co-morbilidad, problemas mdicamente inex-

plicables***) y la necesidad de controlar laintensidad de atencin (el nmero deintervenciones preventivas y curativas,

diagnsticas y teraputicas, por problemaatendido, mucho mayor por parte de losespecialistas respecto a los mdicos gene-

rales, para problemas y resultados simila-res). La intensidad de atencin es la claveen el aumento del gasto sanitario en los

pases desarrollado. Contra lo que se sue-le admitir, el aumento del gasto no se debefundamentalmente ni al envejecimiento

de la poblacin ni a las nuevas tecnologas(incluyendo los medicamentos), sino almayor nmero de intervenciones preven-

tivas y curativas, diagnsticas y teraputi-cas, por problema atendido20.

* En Finlandia y en Suecia, se han implantado programas del mdico personal, con cambio de la forma de pago, de salario a

capitacin, e introduccin de listas de pacientes, que buscan cambiar la rigidez esclerosada de la sector izacin excesiva. En Finlandia,adems, se ha introducido el programa 4x3, para reducir la lista de espera en Atencin Primaria, que haba llegado a ser de hasta 40das, a un mximo de 4. Estas listas de espera en Atencin Primaria cambian por completo la carga de trabajo del mdico general, que

slo atiende de problemas crnicos a su poblacin, como se ha demostrado en Portugal .

** Se obtienen mejores resultados docentes cuando la formacin de los estudiantes se basa en el trabajo de mdicos generales en la

comunidad, si se comparan con la enseanza tradicional exclusiva en el hospital universitario. Ello, demostrado en Australia, no justifica las experiencias sin control en que los estudiantes de Medicina van a los centros de salud un poco como al zoolgico (en

Espaa, por ejemplo).

*** Los problemas mdicamente inexplicables no tienen muchas veces causa psquica o psicolgica. Son problemas agudos ocrnicos que no es posible etiquetar (diagnosticar), y que conviene no minusvalorar, por su impacto en la calidad de vida del paciente.

Son, por ejemplo, dolor, mareo, cansancio y dems. Pueden durar ms de cinco aos, y no mejorar.


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En sntesis, por el lado de la efectividady de la eficiencia (y del gasto), los caminos

convergen en una Atencin Primaria fuer-te en los pases desarrollados*. Faltan, noobstante, datos y estudios experimentales

que den contenido cientfico a las distintasalternativas. Y, por supuesto, no hay solu-ciones ni mgicas ni universales.

En los pases en desarrollo, las polti-

cas parecen dictadas desde la riqueza, puesse destina una Atencin Primaria des-prestigiada y escasa de recursos a la aven-

tura imposible de resolver los problemasde salud de los pobres desde la comuni-dad. Se imita, en cierta forma, la poltica

sanitaria de los EEUU, lo que incluye laprestacin de servicios privados de altacalidad a la elite del pas, y la implantacin

de los programas de salud gestionada parala misma (HMOy similares)21. Da la impre-sin de que se despilfarra. Parece que la

idea predominante asocia cantidad a cali-dad. Ms es mejor. Ms de pruebasdiagnsticas y de intervenciones terapu-

ticas, ms de especialistas, ms recursossin mucha racionalidad. Se reclama ms,ms moderna y ms alta tecnologa. Sin

embargo, hay conocimiento emprico parareclamar alta calidad con baja tecnolo-ga22, justo lo que ofrece una Atencin Pri-

maria fuerte.Lamentablemente, cuando no se pue-

de dar ms se substituye por una Aten-

cin Primaria dbil, desprestigiada, y sinauto-estima. Se mezcla en un totumrevolutumAtencin Primaria, Salud Pbli-

ca, Salud Comunitaria, Poltica Sanitaria,proteccin, promocin, prevencin, aten-cin curativa y cuidados, servicios perso-

nales y servicios a la poblacin. Adems,se suele considerar la salud como un de-

recho constitucional, y Salud para Todosen el Ao 2000 como un lema facti-

ble23,24**. El resultado suele ser frustrantepara profesionales, polticos y pacientes.El mdico general se pierde en un cmulo

de planes con poco o nulo fundamentocientfico, y abandona lo que le es carac-terstico (servicios diagnsticos y terapu-ticos profesionales variados a pacientes

individuales, en forma que se evite el usoinnecesario de otras intervenciones, y laderivacin innecesaria al especialista).

Entre la opcin por la comunidad y elrelumbrar de las tcnicas de los especia-listas, el mdico general olvida que hay que

ser humano para ser cientfico. Con ello secierra el crculo del desprestigio social, yla preferencia por las urgencias y por los

especialistas.En sntesis, la Atencin Primaria en los

pases en desarrollo se ve como una aten-

cin para pobres, bsica y primitiva, conun dbil componente clnico***. Se preci-sa una poltica sanitaria y profesional que

rompa el crculo vicioso de la baja consi-deracin social y la falta de auto-estima delos propios mdicos generales.

Los compromisos del mdico

general con la sociedad

Un mdico es un profesional sanitariocapaz de enfrentarse a problemas de saludcomplejos, de gran incertidumbre, con de-

cisiones generalmente beneficiosas para elpaciente. Tan complejo es el trabajo de uncirujano cardiovascular en el quirfano en

un hospital universitario como el trabajo enun pueblo remoto de un mdico generalque se enfrenta a un brote de clera. Son

complejidades distintas, pero por los pecu-

* La efectividad y eficiencia tienen que ver, por ejemplo, con el gasto en la administracin del sistema, que puede ser del 25% en EEUU,

del 15% en pases europeos de pago por acto como Alemania, Blgica y Francia, y del 5% en pases de pago por capitacin o salario,como Dinamarca, Espaa, Holanda, Italia, Portugal, y el Reino Unido. El diferente gasto sanitario explica incluso, por ejemplo, el menorgasto en salud de los automviles japoneses frente los automviles estadounidenses y alemanes.

** Adems, lamentablemente, hay muchas dudas acerca de la eficacia real en salud de las intervenciones comunitarias, como biendemuestra la de North Karelia, en Finlandia, exhaustivamente evaluada. Lo mismo sucede con las interv enciones con grupos, apenas

justificables si no se refiere al tabaquismo.

*** Frente al modelo biolgico mdico se opone el modelo bio-psico-social del gringo Engel. Este modelo, de la incertidumbre, exigeel manejo de los problemas en su contexto personal (del pacientes y su medio ambiente) y cientfico (de la prueba prudente de la

actividad a realizar). El modelo de Engel mal entendido refuerza el totum revolutum previamente comentado, en el que lo social semezcla sin tino con lo comunitario y psicolgico, y el mdico general puede creerse al tiempo un salubrista, un trabajador social y un

psico-teraputa.


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liares conocimientos y habilidades que serequieren en su resolucin, no por su pro-

fundidad. Por ello, los compromisos ticosdel mdico general con la sociedad son si-milares a los de los especialistas. Estos com-

promisos son puentes con los polticos, ges-tores y pacientes25.

Entre ellos destacaremos: tica de la confianza. El trabajo como

agente del paciente (asesor perso-nal), de forma que las decisiones quese aconsejen sean las mismas a las que

llegara el paciente si tuviera los cono-cimientos del propio mdico.

tica de la microgestin. El uso razo-

nable de los recursos puestos a dispo-sicin de la Atencin Primaria por la so-ciedad. Desde las habilidades del m-

dico a su tiempo; desde el uso de me-dicamentos, a la derivacin al especia-lista. Con la bsqueda de un equilibrio

entre la irracionalidad romntica (todopara el paciente) y la irracionalidad tc-nica (todo para la organizacin).

tica de la negativa. Un compromiso derespuesta sensata y firme a las expec-tativas excesivas. La renuncia a la pro-

mocin del consumismo sanitario. tica de la ignorancia. Ni somos dioses

ni tenemos respuesta a todo. Conviene

compartir con los pacientes, los geren-tes, los polticos y la sociedad en gene-ral nuestra ignorancia. Cuando los m-

dicos se comportan como si no tuvie-ran lmites, cuando los desconocen y nolos transmiten a los pacientes, no esta-

mos ante mdicos sino ante brujos. tica de la humildad. El trabajo humil-

de, prudente y sencillo, lejos de la arro-

gancia en la prevencin y en la cura-cin (con promesas que avergenzan,que hacen creer, casi, en la vida y ju-

ventud eterna). tica del error. Se equivoca el mdicogeneral que toma decisiones, que pasa

consulta. Es imposible trabajar sin errar.Pero hay que identificar los errores, re-pararlos y establecer mecanismos de

calidad que disminuyan su frecuencia eintensidad (sus consecuencias).

tica de la responsabilidad. La complejidad de nuestras tareas, la necesidadde la accin, exige un compromiso de

auto-control, de auto-gobierno respon-sable. Necesitamos creer en nosotrosmismos y que nos crean nuestros pa-

cientes. Necesitamos mecanismo deauto-regulacin.

tica de la coordinacin. Se trata de

resolver los problemas donde es msconveniente al paciente (y a su fami-lia), en el domicilio, en la consulta, en

urgencias, en el despacho del especia-lista o en el hospital. Es un compromi-so de trabajo cercano, cientfico y hu-

mano. Exige una atencin integral ypolivalente.

tica de la innovacin. No hay solucio-

nes perfectas y, adems, necesitamosinnovar para responder al cambio dela sociedad. Mejorar es una exigencia

en el trabajo diario. tica de la equidad. Puesto que siempre

se cumple la ley de cuidados inversos

(quienes ms necesidades mdicas tie-nen, menos atencin reciben, y esto secumple ms cuanto ms se orienta al

mercado el sistema sanitario) convieneque los mdicos generales lo documen-temos, y lo evitemos en lo posible. Por

ello, la Atencin Primaria nunca puedeser ni pobre ni primitiva. Nuestros pa-cientes, aunque sean pobres, merecen

lo mejor, una Atencin Primaria de pri-mera, la prestada por mdicos genera-les competentes y polivalentes.

En sntesis, un mdico general compro-metido con sus pacientes, la poblacin, el

sistema sanitario, los polticos y la socie-dad desarrolla simultneamente cinco ac-tividades: clnica (de calidad), gestin

(micro) juiciosa, formacin (siempre haymucho que aprender), docencia (siemprehay algo que ensear) y investigacin (son

muchas las cosas cuya mejor respuestacientfica ignoramos).

El conjunto de mdicos generales com-

prometidos se agrupa en asociaciones pro-fesionales responsables, que: fomentan y


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exigen a sus miembros la calidad, el com-promiso social, la tica, la formacin, y la

investigacin en Atencin Primaria; pro-mueven la innovacin y la experimenta-cin; facilitan las reformas pro-contenido

y pro-coordinacin de la Atencin Prima-ria y el establecimiento de redes coopera-tivas; y presionan para que la MedicinaGeneral no sea slo un nivel organizativo

sino una disciplina acadmica con su pro-pio espacio en la Universidad.

La funcin de filtro del mdico

general

Podemos utilizar la funcin de puerta deentrada como indicador de Atencin Prima-ria fuerte. No es otra cosa que un indicador

til, como la temperatura es un til indica-dor de la energa cintica de las molculas.Por ello, la funcin de filtro existe en un

contexto, y es expresin de mltiples facto-res sanitarios y no sanitarios (de molcu-las, con energa tambin)*. Pero, como re-

sultado final, expresa el acuerdo social porel que se otorga a los mdicos generales elmonopolio del primer contacto3**.

El mdico general es filtro para la aten-cin especializada en Dinamarca,Eslovenia, Espaa, Finlandia, Holanda, Ir-

landa, Italia, Portugal, y el Reino Unido.Tambin lo es, con un mecanismo finan-ciero principalmente, ms suave que el je-rrquico (mayor pago al especialista que

recibe pacientes derivados por el mdicogeneral), en Alemania, Blgica, Canad yFrancia12.

Naturalmente, la funcin de filtro esuna opcin paternalista, puesto que su-pone que el mdico general decide mejor

que el propio paciente. Por ello va contrala soberana del consumidor. Pero, hay

datos que demuestran que el mdico ge-neral decide mejor que el paciente. Porejemplo en urgencias (ingresan ms los

pacientes que enva el mdico general quelos que acuden espontneamente)26. Y enla derivacin a los especialistas (los pacien-tes que deriva el mdico general son ms

complejos (en lo biomdico) y tienen msgravedad que los que acuden por s mis-mos a las consultas de los especialistas)27.

En todas las sociedades hay opcionespaternalistas, que controlan la sociedad

y el mercado, sin que nos repugnen. Por

ejemplo, la legislacin sobre seguridad delos automviles, o las normas y reglamen-tos sobre el tabaco, o la prohibicin de la

propaganda a la poblacin de los medica-mentos que precisan receta mdica***. Dehecho, los estudios sobre satisfaccin de

la poblacin en Europa demuestran que nohay rechazo social a la funcin de filtro 9.En pases como Holanda, donde una par-

te (pudiente) de la poblacin slo est cu-bierta por el sistema pblico para riesgoscatastrficos, los pacientes de clase alta

pueden acceder a los especialistas direc-tamente, pero suelen preferir hacerlo des-pus de haber visitado al mdico general29.

Ello no excluye que las clases altas de lospases desarrollados prefieran en generalel acceso libre a los especialistas, y de he-

cho los utilizan ms que las clases bajas30,31

(quiz porque la especializacin en Medi-cina naci y creci con la burguesa). Des-

conocemos el impacto en la salud de losricos de este mayor acceso a los especia-listas, pero los datos demuestran que en

EEUU a mayor concentracin de especia-

* Por supuesto, parafraseando al filsofo, un mdico general es l mismo y sus circunstancias. No existe un mdico general enabstracto, como no existe, por ejemplo, la insuficiencia cardaca o la diabetes. Todo ello son abstracciones tiles para la prctica, la

enseanza y la investigacin. Lo que existen son mdicos generales concretos, en el espacio y el tiempo, como existen pacientesconcretos con insuficiencia cardaca o diabetes en las mismas coordenadas.

** La funcin de puerta de entrada de la Atencin Primaria no es absoluta en ningn pas del mundo, por fuerte que sea su Atencin

Primaria. Por ello hay tanto excepciones lgicas (emergencias y urgencias) como histricas. As, por ejemplo, en el Reino Unido lospacientes con SIDA tienen libre acceso a los especialistas correspondientes. En Espaa, por ejemplo, el pediatra acta de mdico

general de la poblacin infantil, con funcin de filtro.

*** De nuevo EEUU es la excepcin, uno de los dos nicos pases del mundo desarrollado (con Nueva Zelanda) en que est permitidala propaganda a la poblacin de medicamentos que precisan receta mdica. La revisin del impacto en la clnica de esta poltica de

propaganda de problemas de salud y de sus medicamentos demuestra que aumenta el nmero de pacientes con el problema y elnmero de prescripciones del medicamento, sin que mejore ni la relacin mdico-paciente ni la salud de la poblacin 28. La Unin

Europea ha negado este tipo de propaganda segn el principio de la precaucin.


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listas se asocia peor salud de la poblacin32. Y, desde luego, mucho de lo que reciben

los ricos carece de fundamento cientfico(y es potencialmente peligroso), como lostpicos chequeos anuales*, el cribaje del

cncer prstata, o la terapia hormonal enla menopausia33-36.

La razn bsica fundamental para or-ganizar los servicios sanitarios en niveles,

y dar una respuesta escalonada a las nece-sidades de los pacientes (el trabajoconcatenado de mdicos generales y es-

pecialistas), es epidemiolgica7. La funcinde filtro (personal, familiar y del mdicogeneral) permite ir concentrando la

morbilidad, en el sentido de prevalencia,complejidad, y gravedad.

El mdico general consigue el aumen-

to de la prevalencia, complejidad, y grave-dad en la poblacin que deriva a muy bajocoste, por el acervo de informacin pre-

prueba que tiene sobre el paciente y suproblema. As, la probabilidad pre-pruebade enfermedad es muy alta en los pacien-

tes derivados, y esta alta probabilidad laconsigue el mdico general a muy bajocoste, por su conocimiento previo del pa-

ciente en su medio familiar y social, en lacomunidad. Por ejemplo, la prevalenciadel cncer de recto y sigma en pacientes

con hemorragia rectal pasa del 0,1% en lapoblacin al 2% en la sala de espera delmdico general (filtro personal y familiar),

y al 36% en la sala de espera del especia-lista (filtro del mdico general). Es decir,la probabilidad pre-prueba del cncer de

recto y sigma en pacientes con hemorra-gia rectal en la sala de espera de los espe-cialistas se multiplica por 360 en un pas

con mdicos generales con funcin de fil-tro (en este ejemplo, Holanda)37.

La probabilidad pre-prueba de enfer-

medad es ms importante para juzgar laprobabilidad post-prueba de enfermedadque las propias caractersticas de la prue-

ba (como bien permite deducir el teoremade Bayes). Es decir, el aumento de la pre-valencia de enfermedad pre-prueba cam-

bia en poco la sensibilidad y especificidadde la prueba, pero modifica en mucho el

valor predictivo positivo de la misma. Au-menta con ello el porcentaje de pacientesque dan positiva la prueba y tienen real-mente la enfermedad (aumentan los ver-

daderos positivos; y disminuyen los falsospositivos, obviamente).

La concatenacin del trabajo del m-

dico general y del especialista es muy be-neficiosa para el paciente y la sociedad,pues se someten a las pruebas diagnsticas

y teraputicas de los especialistas sloaquellos que tienen mucha probabilidadde estar enfermos38. En el ejemplo de la

hemorragia rectal, slo se someten arectoscopia y sigmoidoscopia (con sus in-convenientes y complicaciones) los pa-

cientes con una alta probabilidad de tenercncer de recto y sigma.

Hay otras razones que justifican el pa-

pel de filtro del mdico general. Por ejem-plo: Mantener y mejorar la capacidad

diagnstica y teraputica de los espe-cialistas. Cuando los especialistas reci-ben a pacientes derivados por mdicos

generales competentes y polivalentesse enfrentan a casos complejos, demayor rareza y complejidad, y de su

especialidad, y eso ayuda a mantener yperfeccionar sus capacidades. El filtroayuda a mantener la pureza de raza

de los especialistas, pureza que pierdencuando reciben directamente a los pa-cientes, con problemas simples, fre-

cuentes, de escasa complejidad, y mu-chas veces fuera de su campo de espe-cialidad39. Si consideramos a los espe-

cialistas como mdicos con visinmonocular (por contraste con la visinbinocular de los mdicos generales) el

filtro ayuda a conservar y mejorar laprofundidad de campo de su moncu-lo (lente o microscopio, respectiva-

mente para los especialistas y los su-per-especialistas)38. Esta profundidadde campo es la pureza de raza, ne-

** Pese a su inutilidad (y potencial peligrosidad), los chequeos anuales son muy populares entre los pacientes. En EEUU es la primera

causa para ir a ver al mdico. En Espaa, el rey Juan Carlos I se somete al ritual anual, como en Brasil su presidente, Lula da Silva.


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cesaria para que los especialistas cum-plan su importante funcin en el sis-

tema sanitario. Evitar el uso innecesario de los espe-

cialistas, de cascadas preventivas y cu-

rativas, diagnsticas y teraputicas, in-necesarias y potencialmente peligro-sas40. Por ejemplo, ante un pacientecon dolor abdominal sin signos de alar-

ma (hemorragia rectal, masa abdomi-nal, vmitos y dems), las probabilida-des de enfermedad grave o importante

son mnimas, y conviene esperar yver41. Ello da tiempo a que se resuel-van por s mismo, espontneamente, el

40% de los casos de dolor abdominal42.El mdico general bien formado sabenadar y guardar la ropa en el Mar de

la Incertidumbre38. Eso forma parte desu trabajo de prevencin cuaternaria(evitar los daos de la excesiva e inne-

cesaria intervencin mdica), el viejo primun non nocere43.

Coordinar la atencin a los pacientes

crnicos y con varias enfermedades(co-morbilidad). No basta con la aten-cin perfecta de los distintos especia-

listas, pues al multiplicar las decisionesdiagnsticas y teraputicas perfectasel resultado puede ser desastroso, por

los efectos secundarios y adversos, y laincompatibilidad entre las distintas in-tervenciones. Esta es una importante

limitacin de los protocolos y guas cl-nicas44-46. Lo que interesa es la calidadglobal con la mnima cantidad de in-

tervenciones (la mxima calidad con lamnima cantidad). Sin coordinacin esdifcil asegurar la seguridad del pacien-

te, el reducir al mnimo las intervencio-nes mdicas y controlar los efectos ad-versos mdicos. Este papel de coordi-

nador del mdico general se ve facili-tado por la funcin de filtro, y ser msnecesario en el prximo futuro, por la

complejidad que introducir lagentica clnica (y el mayor tiempo devida como sano estigmatizado, por el

resultado de pruebas genticas de in-cierta interpretacin).

Todo ello lleva: al cese del predominiode la atencin a la enfermedad, al aban-

dono del nfasis en el diagnstico, a la so-berana de la atencin personal, de laatencin al enfermo (en su conjunto deproblemas biolgicos, psquicos y sociales)

y a dar mayor importancia a la seleccinde la mejor decisin para el paciente indi-vidual47.

Lo que importa es una atencin mdi-ca pragmtica, tpica de la Atencin Prima-ria fuerte, centrada en evitar lo mdi-

camente evitable: la morbilidad, mortali-dad y sufrimiento evitable con la interven-cin sanitaria.

Lamentablemente, sobre la funcin defiltro del mdico general falta investiga-cin. Hay poco publicado, incluso terico,

y hay pocos ensayos y experimentos.Tambin falta investigacin sobre otras

cuestiones bsicas. Por ejemplo, sobre la

mejor forma de pagar al mdico general,sobre el mejor tamao de la lista de pacien-tes en el pago por capitacin, sobre los re-

cursos necesarios para dar soporte a la de-cisin en Atencin Primaria, sobre la bon-dad del trabajo en equipo en Atencin Pri-

maria, sobre cul es la frecuencia de enfer-medad que hace conveniente la transferen-cia de la atencin desde los especialistas a

los mdicos generales, sobre la historia na-tural de los signos y sntomas, y de las en-fermedades, aislados o en grupo, y sobre

cmo ensear el manejo prudente de la in-certidumbre en la clnica diaria47.

Sin que sirva de consuelo, hay mucha

menos investigacin acerca de cuestionesque ataen al trabajo de los especialistas,empezando por la cuestin fundamental

de su impacto en la salud de los pacientes y de las poblaciones32,49, y la importantedecisin de la mejor delimitacin de su

actividad (cuntas especialidades son ne-cesarias y por qu?).Para terminar, slo recordar que la dig-

nidad del mdico general como persona yprofesional es la dignidad de su trabajo, lalimpieza de su corazn, el compromiso

con el sufrimiento de sus pacientes, el usorazonable de los recursos a su disposicin,


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el razonamiento lgico y de sentido co-mn, el acervo de conocimientos cientfi-

cos mantenido e incrementado en lo esen-cial, el trabajo con clida calidad, laempata con el marginado, la rebelin

frente a la ley de cuidados inversos, el co-nocer los lmites de su ciencia y prctica y,sobre todo, el responder proporcional-mente a la necesidad del paciente, valo-

rando sus condiciones personales, familia-res, laborales, sociales y culturales50.

Si los mdicos generales quieren cum-

plir con estos objetivos se necesitan me-dios y recursos, pero mucho ms que sim-plemente medios y recursos de pases de-

sarrollados*. Se precisa una actitud decompromiso, de auto-gobierno exigente,

y de responsabilidad profesional, personal,

humana y cientfica ante el paciente, lacomunidad y la sociedad. Se necesita una

Atencin Primaria fuerte.

Lo contrario, una Atencin primariadbil y desprestigiada para los pobres yuna atencin de lujo para los ricos, trans-

forma a los pacientes en consumidores, ylos que se lo pueden pagar reciben cuida-

dos de ms, y los que no se lo pueden pa-gar (los que ms lo necesitan) reciben cui-

dados de menos. Todo ellos, adems, re-ciben una atencin fragmentaria cuyo cos-te crece sin control, y sin producir un pti-mo en salud52,53.

Nota

Este trabajo tiene mucho de lo escrito y pensado para un libro en prensa, Rei-vindicacin de una medicina cercana,

cientfica y humana.El lector interesado puede pedir ms

referencias bibliogrficas especficas (pro-

pias y ajenas) que sustentan las distintasafirmaciones del texto, en el correo elec-trnico del autor.

En este texto han influido el Dr. Gusta-vo Gusso, y los Profesores Gasto Wagner yPaulo Elias. Estos dos ltimos por sus car-

tas al director54,55 comentando y critican-do un trabajo nuestro previo7, y el primeropor su trabajo sobre Brasil, publicado en

Espaa56. Son nuestros, si los hubiere, loserrores, confusiones y omisiones.

* Ya en 1963, Donald Combrie, mdico general ingls, demostr que en ms de la mitad de los pacientes en Medicina General sellegaba al tratamiento y resolucin del caso sin un diagnstico firme, con la utilizacin sistemtica del razonar, entrevistar y explorar al

paciente, con apenas medios adicionales51. Por ello es absurdo utilizar en Medicina General la Clasificacin Internacional deEnfermedades (CIE) de la OMS, con sus miles de diagnsticos raros e infrecuentes, y conviene emplear la ms racional y lgica

Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria (CIAP), de la WONCA (Organizacin Mundial de Mdicos Generales/de Familia)

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