Bradiaritmia

Bradiaritmia atau bradikardi secara umum didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana frekuensi denyut jantung dibawah 60x/menit. Terdapat 2 etiologi utama terjadinya bradiaritmia, yaitu gangguan pembentukan impuls dan gangguan konduksi impuls.

1. Gangguan Pembentukan Impuls Sinus BradikardiSinus bradikardia adalah frekuensi denyut jantung yang lambat sebagai akibat

sinyal dari nodus sinoatrial yang melambat, yaitu dibawah 60x/menit 2,3,4. Sinus bradikardi pada saat istirahat, tidur, atau pada atlet adalah normal ditemukan2,3 . Oleh karena itu, klinisi perlu menentukan apakah keadaan sinus bradikardi ini adalah normal atau patologis , dan apakah penatalaksanaan diperlukan. Hal tersebut dapat ditentukan berdasarkan umur pasien, ada tidaknya penyakit jantung, jenis aktivitas fisik, gejala klinis, dan apakah frekuensi denyut bertambah dengan olahraga2 . Atlet yang terlatih mempunyai tonus vagal yang meningkat, yang mengakibatkan terjadinya sinus bradikardi yang fisiologis. Sinus bradikardia yang ringan umumnya asimtomatik dan tidak memerlukan penatalaksanaan. Namun, penurunan frekuensi denyut nadi dapat menyebabkan berkurangnya output, sehingga dapat menyebabkan kelelahan, pusing, bahkan pingsan. Pada keadaan demikian, faktor-faktor ekstrinsik yang menyebabkan bradikardi harus dikoreksi.

Penyebab Bradikardia1

Faktor Intrinsik Faktor EkstrinsikDegenerasi Idiopatik (proses penuaan)Infark / iskemiaPenyakit Infiltratif Sarkoidosis

Sindroma Gangguan Autonomik Sinkop Neurokardial Sinus karotid Hipersensitif Gangguan Situasional

Amiloidosis Batuk Hemokromatosis DefekasiPenyakit Kolagen-Vaskular BAK SLE Muntah Reumatoid Artritis Obat Skleroderma Beta BlockerDistropi otot miotonik Calcium-channel BlockerTrauma Bedah Clonidine Penggantian Katup Digoxin Koreksi penyakit kongenital Obat antiaritmia Transplantasi jantung HipothyroidPenyakit Keturunan HipotermiaPenyakit Infeksi Gangguan Neurologis Chagas’ Disease Gangguan Elektrolit Endokarditis Hipokalemi

Hiperkalemi

Sick Sinus SyndromeSick sinus syndrome adalah sekumpulan gejala yang disebabkan oleh

abnormalitas dari SA node , yaitu termasuk : (1) sinus bradikardi spontan yang menetap, yang tidak disebabkan oleh obat dan tidak sesuai dengan keadaan fisiologis; (2) Sinus arrest atau exit block; (3) kombinasi gangguan konduksi SA dan AV; (4) bradycardia-tachycardia syndrome 3.

Hypersensitive Carotid Sinus SyndromeHipersensitivitas cabang afferen atau efferen dari reflex lengkung sinus karotid

menyebabkan aktivasi vagal dan atau inhibisi simpatis, sehingga menyebabkan bradikardi dan vasodilatasi 6.

2. Gangguan Penghantaran ImpulsAtrioventricular Conduction Block

AV Block didefinisikan sebagai hambatan atau gangguan pada peenjalaran impuls dari atrium ke ventrikel yang disebabkan oleh gangguan anatomis maupun gangguan fungsional dari sistem konduksi 7,8 . Gangguan konduksi ini dapat bersifat sementara atau permanen; konduksi dapat hanya diperlambat, hanya sesekali, atau terhambat. Gangguan konduksi diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan derajat keparahan, yaitu derajat 1, 2, dan 3.

o AV Block derajat 1Pada AV block derajat 1, tiap impuls dari atrium berkonduksi ke ventrikel, menghasilkan suatu irama sinus, namun dengan interval PR >0,2 detik 2,7,9. Gangguan konduksi biasanya berasal dari nodus AV, dan dapat disebabkan oleh gangguan transien atau karena defek struktural. Penyebab reversibel yaitu peningkatan tonus vagal, iskemik transien nodus AV, dan obat-obatan yang dapat mengganggu impuls di nodus AV. Penyebab struktural yaitu infark miokard, dan penyakit degeneratif pada sistem konduksi, yang sering terlihat pada orang tua.Umumnya blok AV derajat 1 adalah kondisi yang jinak dan asimtomatis yang tidak memerlukan penatalaksanaan khusus seperti pacu jantung 14. Namun, bila faktor pencetus atau pemberatnya tidak ditatalaksana, blok derajat satu dapat meningkat menjadi blok derajat 2 tipe 1(Wenkebach Block)7,9.

First Degree AV Block with Sinus Rythm

First Degree AV Block with Left Bundle Branch Block

First Degree AV Block with Infranodal Conduction Delay

o AV Block derajat 2 Pada block derajat 2, beberapa impuls atrium gagal mencapai ventrikel10. Wenkebach mendeskripsikan adanya perlambatan progresif antara kontraksi atrium dan ventrikel, dan akhirnya kegagalan dari impuls atrium mencapai ventrikel menggunakan polygraph. Mobitz membagi block AV derajat 2 berdasarkan gambaran pada EKG menjadi 2 2,10; yaitu :• Block derajat 2 Tipe I

Merupakan fenomena yang dideskripsikan oleh Wenkebach, namun dalam gambaran EKG; yaitu adanya peningkatan progresiif pada interval PR diikuti P tanpa konduksi. Block tipe I umumnya terjadi pada nodus AV, dimana terjadi kelelahan/ fatigue dengan tiap impuls, yang terlihat dengan pemanjangan interval PR, dan akhirnya terjadi block sehingga pada gambaran

EKG terlihat adanya gelombang P tanpa diikuti oleh QRS. Setelah fase istirahat ini, siklus berulang lagi dengan PR interval seperti semula.Terdapat 2 tipe dari block Wenkebach, yaitu tipe klasik dan atipikal. Tipe klasik mempunyai karakteristik :

o Input konstan dari sinus SAo Interval PR yang terus memanjang sampai terdapat gelombang P yang

tidak berkonduksio Penurunan bertahap pada rasio interval PRo Penurunan bertahap interval RRo Interval RR yang berada pada irama ter-block tidak lebih dari 2 kali

interval RR irama yang tidak ter-block.

Tipe atipikal terjadi bila rasio konduksi mencapai diatas 6:5 atau 7:6, dimana penurunan rasio interval PR menjadi tidak tetap dan interval PR tetap memanjang namun konstan.

Block tipe I biasanya jinak, sering terlihat pada anak anak, atlet terlatih, dan orang orang dengan tonus vagal yang tinggi, khususnya saat tidur. Penatalaksanaan umumnya tidak diperlukan, namun bila terjadi kasus simtomatis, dapat diberikan atropin intravena atau isoprotenol yang dapat meningkatkan konduksi AV untuk sementara. Pemasangan pacu jantung permanen diperlukan untuk block simtomatis yang tidak kembali ke ritme sinus walau faktor pemicu sudah dikoreksi 2.

• Block derajat 2 tipe IIBlock tipe II mempunyai karakter kehilangan tiba-tiba konduksi AV, tanpa adanya pemanjangan interval PR 2,13. Block tipe II umumnya berasal dari blok

konduksi pada jalur di bawah nodus AV ( Bundle of His, atau lebih distal sampai ke sistem purkinje) 2,11,13. Block tipe II adalah permanen dan biasanya berkembang ke derajat tinggi, bahkan samapai block total. Penatalaksanaan pertama yaitu mencari dan mengkoreksi faktor pencetus reversibel, seperti iskemia miokardial, peningkatan tonus vagal, dan penggunaan obat obatan. Bila tidak ada penyebab reversibel yang ditemukan, maka disarankan untuk tidak menggunakan obbat obatan yang dapat mengganggu konduksi nodus AV dan pemasangan pacu jantung permanen11.

o AV block derajat 3 ( Total AV block)Pada block derajat 3, tidak ada impuls atrium yang mencapai ventrikel

(gelombang P tidak diikuti oleh QRS) 2,12. Pada block derajat 3, secara kelistrikan atrium tidak berhubungan dengan ventrikel, dimana atrium terdepolarisasi sebagai respon terhadap nodus SA , dan ventrikel berkontraksi berdasarkan escape rhythm dibawah block. Hal ini berakibat gambaran EKG memperlihatkan gelombang P dengan frekuensi yang tidak berhubungan dengan interval munculnya gelombang QRS. Tergantung dari tempat munculnya escape rhythm, gelombang QRS dapat sempit dengan frekuensi 40 – 60x/ menit (irama AV) ataupun bila lebih ke arah bawah dari sistem dapat menjadi lebih pelan (His atau Purkinje) 2,12. Sebagai akibat tidak sinkronnya kontraksi, dapat terjadi penurunan cardiac output; pasien dapat mengalami pusing, presinkop, atau bahkan sinkop. Block derajat 3 juga dapat mengakibatkan terjadinya VT ataupun VF12. Penatalaksanaan block derajat 3seperti pada block derajat 2, yaitu dimulai dengan mengkoreksi penyebab reversibel, dan bila tidak membaik dapat dilakukan pemasangan pacu jantung. Pada total AV block, biasanya dilakukan pemasangan dual chamber pace maker12.