bpco

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours - 2013

Dpartement de mdecine communautaire, de premier recours et des urgences Service de mdecine de premier recours

LA BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

N. Junod Perron, N. Petitpierre, P-O Bridevaux Service de mdecine de premier recours, HUG Service de pneumologie, HUG 2013 LES POINTS RETENIR

La BPCO est sous-diagnostique : y penser en prsence dune dyspne, de toux chronique, dexposition environnementale ou tabagique

La spiromtrie est requise pour un diagnostic de BPCO, qui se caractrise par une obstruction aprs administration de bronchodilatateurs

Le degr de svrit de la maladie est dtermin par la valeur du VEMS, la sv-rit des symptmes et la frquence des exacerbations. Il permet de proposer un traitement mdicamenteux individualis

Larrt du tabac reste la mesure thrapeutique la plus efficace

La rhabilitation pulmonaire amliore les symptmes et la qualit de vie, aug-mente lautonomie des patients, sans rduire la mortalit

Le traitement mdicamenteux amliore les symptmes, les fonctions pulmonaires, la qualit de vie et diminue le risque dhospitalisation et dexacerbations mais ne permet pas non plus de rduire la mortalit.

Lintgration du contexte social et lducation thrapeutique du patient font partie de la prise en charge de la BPCO.

BPCO HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours

BPCO Stable

Mesures gnrales

Arrt du tabac Promotion de lactivit physique Vaccination contre le pneumocoque et vaccination saisonnire anti-grippale pour

tous Programme de rhabilitation pour tous les patients symptomatiques

Suspicion de BPCO (dyspne, toux/ expectorations, exposition

au tabac ou autres facteurs de risque)

Spiromtrie: Prsence d'un

syndrome obstructif aprs bronchodilatation

si autre diagnostic

envisag: ad investigations

EVALUATION- % VEMS du prdit

- Evaluation des symptmes

- Nb d'exacerbations/an

AGOLD 1-2

peu de symptmes

0-1 exacerbation/an

Beta-agonistes ou anti-

cholinergiques de courte

dure

BGOLD 1-2

plus de symptmes

0-1 exacerbations/

an

Beta-agonistes ou

anti-cholinergiques de longue

dure

CGOLD 3-4

peu de symptmes

2 ou > exacerbations/

an

CS inhals + beta-

agonistes ou anti-

cholinergiques de longue

dure

DGOLD 3-4

plus de symptmes2 ou > exacerbations/an

CS inhals + beta-agonistes et/ou anti-

cholinergiques de longue dure

Absence de syndrome obstructif aprs

bronchodilatation:pas de BPCO


Exacerbation dun BPCO

Aggravation d'une dyspne, toux +/-

expectorations

AnamnseExamen clinique: signes de

dtresse respiratoireInvestigations: oxymtrie, Rx

thorax, ECG, FSC, ionogramme et fct rnale +/-

culture expectorations, gaz du sang, BNP

Drapeauxrouges:

dyspnesvre

tatconfusionnel

hypoxie,hypercapnieouacidose

instabilithmodynamique

Soinsintensifs

Drapeauxrouges

BPCOsvresousjacente

oedmespriphriques

checpriseenchargeambulatoire

comorbiditsmajeurs

arythmiesconnues

geavanc,isolementsocial

augmentationdelafrquencedesexacerbations(>4/an)

Hospitalisation

Pasdedrapeauxrouges

majorationBAcourtedemivie

adjonctionAC

ABempiriquesiexpectopurulentes

CSsystmiquesi

programmederhabilitation

sichedadhospitalisation

penser au diagnostic diffrentiel:non compliance, pneumonie,insuff. card., pneumothorax, EP


BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Cette stratgie est largement inspir des recommandations GOLD.1 1. INTRODUCTION La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie caractrise par une atteinte des petites voies ariennes et une destruction du parenchyme pulmonaire (emphysme). Cest une des causes principales de morbidit et mortalit dans le monde et reprsente un poids social et conomique grandissant. La prvalence de la BPCO augmente avec lge et le tabagisme et est plus frquente chez les hommes. En Suisse, 8% des personnes > 70 ans ont une obstruction aux fonctions pulmonaires (15% des hommes et 3% des femmes).2 La BPCO est sous-diagnostique. Elle se situe la 6me place des causes de mortalit et est responsable de 3% des cots lis aux dpenses de la sant. Les manifestations extra-pulmonaires de la BPCO incluent les maladies cardiovasculaires, la sarcopnie, lostoporose, le diabte et les troubles anxio-dpressifs. La BPCO est dorigine multifactorielle. Gnes, ge, sexe, dveloppement et maturation pulmonaire, exposition aux particules, en particulier au tabac, statut socioconomique, asthme/hyperactivit bronchique, bronchite chronique et infections sont autant dlments impliqus dans la survenue de la BPCO.1 2. DEFINITION/CLASSIFICATION La BPCO se dfinit par une obstruction irrversible des voies ariennes, le plus souvent progressive. La BPCO nest pas synonyme de lemphysme (entit pathologique ou radiologique, dcrivant une destruction du parenchyme pulmonaire), ni de la bronchite chronique (entit clinique dfinie par une anamnse de toux et dexpectorations durant au moins 3 mois et deux annes conscutives) Les stades de la BPCO sont dcrits sous la rubrique diagnostic . 3. MANIFESTATIONS CLINIQUES 3.1 Anamnse Les symptmes cardinaux de la BPCO sont la dyspne, la toux chronique et les expectorations. Ils sont souvent accompagns de symptmes gnraux (asthnie, perte pondrale) Une suspicion de BPCO doit tre voque face :

Une dyspne chronique, mme isole Une toux chronique productive ou non Des pisodes rcidivants de bronchites Une anamnse dexposition : tabac, pollution atmosphrique, poussires

organiques, professions risque (agriculture, textiles) En prsence de (suspicion de) BPCO, des lments supplmentaires sont documenter :

La frquence des exacerbations


Limpact sur la vie du patient : lutilisation des questionnaires standardiss est recommande

Les comorbidits (en particulier cardio-pulmonaires, mtaboliques, noplasiques, musculo-squelettique, ostoporotiques et psychiatriques)

La perte de poids Le soutien social et familial La possibilit de diminuer les expositions environnementales ou tabagique

3.2 Examen Clinique Lexamen clinique apporte peu dlments permettant de diagnostiquer une BPCO dans les stades 1 et 2. 4. DIAGNOSTIC 4.1 Examens complmentaires La spiromtrie est requise pour poser le diagnostic. Il sagit dun examen parfois difficile raliser pour le patient, qui peut tre effectu dans un laboratoire de fonctions pulmo-naires ou en cabinet. La BPCO se caractrise par une obstruction (VEMS/CVF < 70%) aprs administration de bronchodilatateurs. Lutilisation du critre VEMS/CVF < 88% du prdit est galement une alternative, notamment dans la population ge afin de diminuer le risque de surdiagnostiquer une BPCO de stade lger.3

Rx thorax : pas utile pour diagnostiquer une BPCO mais permet dexclure dautres diagnostics et de suggrer la prsence dautres comorbidits. Les signes associs la BPCO sont une hyperinflation pulmonaire, une augmentation de lespace clair rtro-sternal, une hypertransparence pulmonaire et une diminution de la trame vasculaire.

CT pulmonaire : pas recommand de routine. Volumes pulmonaires et capacit de diffusion (DLCO) : pas de routine. Exa-

men spcialis, dans les stades avancs. Pulsoxymtrie : de ralisation simple ; recommande chez les patients avec

VEMS


4.2 Diagnostic diffrentiel

Elments vocateurs

Asthme dbut dans lenfance, variation journalire des symptmes, + forts la nuit, atopie, histoire familiale

Insuffisance cardiaque gauche

Facteurs de risque. Anamnse (orthopne, nycturie, etc), cardiomgalie et redistribution vasculaire la radiographie du thorax, pas dobstruction des voies ariennes

Bronchiectasies Expectorations purulentes et abondantes (au-del de la simple bronchite chronique). Identifiables au CT-scan haute rsolution

Tuberculose Contexte pidmiologique (migrants, HIV, etc..). Survient tout ge, infiltrat la radiographie du thorax

Bronchiolite oblitrante Trs rare. Survient un plus jeune ge, non fumeurs, dans un contexte spcifique ; aprs transplantation pulmonaire ou de moelle osseuse, polyarthrite rhumatode

Tableau 1 : diagnostic diffrentiel de la BPCO

En rsum, le diagnostic de BPCO repose sur la prsence de symptmes compatibles avec la BPCO, un syndrome obstructif aprs prise de bronchodilatateurs la spiromtrie et une absence de diagnostic alternatif.4

4.3 Evaluation

Actuellement, lvaluation de la BPCO vise dterminer la svrit de lobstruction, son impact sur ltat de sant du patient et le risque de complications futures (exacerbations, hospitalisations, mort). GOLD recommande dinclure ces trois dimensions (Tableau 3) :1 5

valuation de la svrit de lobstruction, base sur le VEMS (Tableau 2)

Tableau 2 : Svrit de lobstruction

Evaluation des symptmes par diffrents questionnaires valids tels que :

GOLD 1 : lger VEMS > 80% valeur prdite GOLD 2 : modr VEMS entre 50 et 80% valeur prdite GOLD 3 : svre VEMS entre 30 et 50% valeur prdite GOLD 4 : trs svre VEMS < 30% valeur prdite


- modified British Medical Research Council(mMRC) 4 questions http://www.cscc.unc.edu/spir/public/UNLICOMMMRCModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale08252011.pdf ou

- COPD Assessment Test (CAT) 8 questions http://www.catestonline.org/english/index_France.htm

Evaluation du risque dexacerbation - Le meilleur facteur prdicteur dexacerbations futures est le nombre

dexacerbations dans lanne coule. Une exacerbation se dfinit comme un vnement aigu caractris par une aggrava-tion des symptmes respiratoires au-del de la variation quotidienne normale et me-nant un changement de traitement mdicamenteux

Tableau 3 : valuation combine de la BPCO1 Groupe A : faible risque, peu de symptmes Groupe B : faible risque, plus de symptmes Groupe C : risque lev, peu de symptmes Groupe D : risque lev, plus de symptmes 5 PRISE EN CHARGE 5.1 BPCO stable Buts du traitement :1

- Rduction des symptmes : amlioration de la tolrance leffort et de ltat de sant

- Rduction des risques : ralentir la progression de la maladie, prvenir et traiter les exacerbations, rduire la mortalit

Diminution des facteurs de risque Larrt du tabac est la mesure la plus efficace avec le meilleur rapport cot-efficacit Des interventions brves (3-5 min) en mdecine de 1er recours via la technique des 5 A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) permettent de sensibili-ser les fumeurs.

4 3

C

D

2

2 1

A

B

1 0

mMRC 0-1 CAT


Une ventilation adquate des locaux de travail enfums ou empoussirs, le port de masque, un arrt dexposition la fume passive et une dtection prcoce des sujets risque sont de mise.

Traitement mdicamenteux

Mdicaments Effet E II Molcules Indication Beta-agonistes courte dure daction (SABA)

Relchement de la muscula-ture des voies ariennes Amliorent les symptmes, la capacit leffort et les dbits exp.

Tachycardie sinusale, tremblement, hypokalimie, tachyphylaxie

Salbutamol (Ventolin) 200ug, 3-4x/j Terbutaline (Bricanyl) 500 ug, 3-4x/j

En rserve, stade A

Beta-agonistes longue dure daction (LABA)

Idem, dimi-nuent le nom-bre dexacerbation

idem Formotrol (Foradil) 12 ug 2x/j Salmtrol (Serevent) 50 ug 2x/j Indicaterol (Onbrez) 150-300 ug 1x/j

(A), B, C, D

Anti-cholinergiques courte dure daction (SAMA)

Blocage de leffet de lactylcholine sur les rcep-teurs muscari-niques

Scheresse buccale, glau-come, symp-tmes prosta-tiques, tr. car-diaques ?

Ipratropium (Atrovent) 250ug 3-4x/j

En rserve, stade A

Anti-cholinergiques longue dure daction (LAMA)

Idem Amliorent les symptmes, la capacit leffort et les dbits exp.6-7 Diminuent le nombre dexacerbations

Idem Tiopropium (Spiriva) 18 ug 1x/j

(A), B, C, D

Traitements com-bins (ICS + LABA)

Fluticasone + salmtrol (Seretide) 500/50 g 2x/j - Budenoside + formoterol (Symbicort, Vannair) 200/6 2x2push/j

C, D

Inhibiteurs de la phosphodiestrase 4

Rduction de linflammation par inhibition de la dgradation de lAMP cycli-que intra-cellulaire

Nauses, dou-leurs abdomi-nales, tr. sommeils, cphales

- Roflumilast 500 ug 1x/j C, D en 2me in-tention


Abrviations : SABA : Short Acting Beta Agonists ; LABA Long Acting Beta Agonists ; SAMA: Short Acting Muscarinic Agent; LAMA Long Acting Muscarinic Agent; ICS: Inhaled Corticosteroids Tableau 4 : molcules, effets, effets secondaires et doses des principaux mdicaments disponibles en Suisse pour la BPCO1. Il ny a pas dindication dmontre introduire un traitement mdicamenteux chez les patients ayant un VEMS de >70% et qui sont asymptomatiques. Lindacaterol and le tiotrpoium (LAMA et LABA) rduisent la frquence des exacerbations de 15 %.8-10 Les CS inhals rduisent de 25% la frquence des exacerbations chez les patients avec BPCO svre.11 Lutilisation de CS topiques seuls nest en gnral pas recommande. Il ny pas dindication dmontre recommander un traitement court de CS oraux pour identifier les patients avec BPCO pouvant bnficier dun traitement de CS inhals. Par ailleurs, le traitement de CS oraux long terme est contre-indiqu en raison des effets secondaires, notamment la myopathie cortico-induite. En raison de sa marge thrapeutique troite, il nest plus recommand dutiliser la tho-phylline dans la BPC/O dans nos contres. Aucun des traitements mentionns na dimpact sur la mortalit.

Traitement non mdicamenteux

- La rhabilitation pulmonaire. Elle comprend en gnral un entranement leffort, un programme darrt du tabac, des conseils dittiques et un enseigne-ment thrapeutique. Sa dure minimale est de 6 semaines ; elle peut se faire en ambulatoire ou en milieu hospitalier. Les bnfices incluent une amlioration de la tolrance leffort, une diminution de la sensation de dyspne, une rduction du nombre et de la dure des hospitalisations et une diminution des troubles de lhumeur comme la dpression et lanxit.1 Aux HUG, nous avons un programme ambulatoire de rentranement leffort auquel on peut adresser les patient at-teints de BPCO (tlphone des physiothrapeutes : 079 553 30 83)

- Activit physique : tous les patients devraient tre encourags avoir une activit physique rgulire

- Vaccination saisonnire annuelle contre la grippe - Vaccination contre le pneumocoque : dose unique 1x chez les patients65 ans mme si un vaccin a dj t donn (in-tervalle 5 ans). Des modifications sont prvues prochainement. Les options thrapeutiques suivantes ncessitent un avis pneumologique :

- Oxygnothrapie : indique chez les patients ayant les valeurs gazomtriques suivantes deux reprises au moins durant 3 semaines :

o PaO2< 7.3 kPa (55 mmHg) o PaO2 entre 7.3 et 8.0 kPa (55-60 mmHg) avec des signes dhypertension

pulmonaire ou une polycythmie - Ventilation non invasive : controverse. Se discute chez les patients ayant une

BPCO svre, en prsence dune hypercapnie symptomatique - Rduction de volume chirurgicale ou endoscopique - Transplantation pulmonaire

Suivi - Spiromtrie 1x/an


- Symptmes rvaluer chaque visite ( laide des questionnaires mMRC ou CAT)

- Tabac valuer chaque visite et encourager la participation des programmes visant la rduction/limination des facteurs de risque de la BPCO

- Evaluation et rajustement du traitement mdicamenteux chaque visite - Frquence des exacerbations - Poids/tat de nutrition

Indication rfrer un pneumologue - Au moment du diagnostic - En cas daggravation de linsuffisance respiratoire pour rvaluer la prise en char-

ge - En cas de doute diagnostic - Pour discuter dune oxygnothrapie ou dune ventilation non invasive - Pour valuation des possibilits de traitements de rduction de volume ou de

transplantation (patients


- Anamnse : svrit de la BPCO, dure de laggravation ou nouveaux sympt-mes, nombre dpisodes prcdents, co-morbidits, traitement mdicamenteux actuel, utilisation dans le pass de la ventilation mcanique

- Signes de svrit : utilisation des muscles accessoires, mouvements thoraciques paradoxaux, aggravation ou apparition nouvelle de cyanose, dveloppement ddmes des membres infrieurs, instabilit hmodynamique, dtrioration de ltat de conscience

- Examens ncessaires lvaluation : oxymtrie, radiographie du thorax, ECG ; formule sanguine complte, fonction rnale et lectrolytes, BNP/pro-BNP ; ven-tuellement gazomtrie artrielle

- Expectorations purulentes : culture faire en cas de non rponse un premier traitement empirique

- Exclure les diagnostics alternatifs : dcompensation cardiaque, bronchopneumo-nie, embolie pulmonaire, pneumothorax.

La spiromtrie est inutile en priode dexacerbation.

Indications une admission aux urgences - Dyspne invalidante - BPCO sous-jacente svre - Signes cliniques nouveaux (dmes, cyanose) - Non rponse un traitement mdicamenteux initial - Co-morbidits graves associes - Exacerbations frquentes - ge avanc - Isolement social

Traitement mdicamenteux de lexacerbation - Bronchodilatateurs courte dure daction : en ambulatoire, lutilisation dune

chambre dinhalation (spacer) ou dun appareil de nbulisation est prconis. - CS oraux : rduisent le temps de rcupration, la dure de lhospitalisation, am-

liorent le VEMS et lhypoxmie artrielle. Une prescription de Prednisone 30-40mg/j durant 10-14 jours est suggre, mais un traitement plus court est proba-blement aussi efficace.12

- Antibiotiques : leur administration dans les exacerbations reste controverse mais est justifie en prsence dune exacerbation de la BPCO caractrise par une augmentation de la dyspne, du volume des expectorations et leur purulence ou de signes cliniques voquant une infection bactrienne (expectorations purulen-tes). Lutilisation de la Procalcitonine, un biomarqueur srique spcifique pour une infection bactrienne nest pas encore formellement tablie et reste coteuse. Le choix de lantibiotique dpend du profil de rsistance rgional des germes.

Stade BPCO Germes AB 0-1 exacerbation ; GOLD 1 ou 2

H. Influenzae S. Pneumonia M. Catarrhalis

1er choix : amoxi.clavulanante, trimethoprim/sulfamethoxazole ou doxycycline


Alternative: cphalosporine 2-3me gnration, macroli-des ou nouvelles quinolones

2 exacerbations ; GOLD 3 ou 4, bronchec-tasies, traitement AB r-cent

H. Influenzae, S. Pneu-moniae, M. Catarrhalis P. aeruginosa

1er choix: ciprofloxacine, levo-flaxacine Alternative: piperacilline-tazobactam, cfpime, cefta-zidime ou mropenem

- Oxygnothrapie contrle : viser une saturation entre 88 et 92%. Eviter une oxy-

gnothrapie librale (surmortalit).

- La ventilation non invasive est indique en milieu hospitalier en cas dacidose respiratoire (pH6.0 kPA, 45 mmHg) et/ou dune svre dysp-ne associe des signes de fatigue des muscles respiratoires.

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Date de la dernire dition : novembre 2010 par F.Coppex, Y. Jackson, P-O. Bridevaux

Pour tout renseignement, commentaire ou question : [email protected]

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