E4-1151Borreliosis de LymeS. Sunder, L. BernardLaborreliosisdeLymeesunainfeccinproducidaporBorreliaburgdorferisensulatoytransmitidaporlas garrapatasdelgneroIxodes.Suincidenciaglobalesbaja,peroexistenzonasdeendemiaelevada,sobre todoenEuropadelEsteyenlasregionesdeAlsaciayLorenaenFrancia.Lafaseprecozlocalizadade lainfeccines eleritemamigratorio(EM).Enlafasedediseminacinprecoz,enEuropapredominanlas manifestacionesneurolgicas(meningorradiculitis,meningitis,etc.),yenEstadosUnidos,lasmani-festaciones reumticas(artritis).Lafasedediseminacintarda,excepcional,comprendemanifestacionesneurolgicas (encefalomielitiscrnica),articulares(artritiscrnicas)ycutneas(acrodermatitiscrnicaatrca). Eldiagnsticosebasaenlapresentacinclnicayenlosresultadosdelaspruebasserolgicas,sobre todolabsquedadesntesisintratecaldeinmunoglobulinasGespeccasenlasneuroborreliosis.En lagranmayoradeloscasos,lostratamientosantibiticossonecaces. 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.Palabrasclave:BorreliosisdeLyme;Borreliaburgdorferi; Eritemamigratorio;Artritis;Neuroborreliosis;DiagnsticodelaborreliosisdeLyme;TratamientodelaborreliosisdeLymePlan Introduccin 1 Microbiologa 1 Epidemiologa 2 Fisiopatologa de la infeccin 2 Manifestaciones clnicas y subclnicas 2Infeccin precoz localizada: fase primaria 2Infeccin precoz diseminada: fase secundaria 3Infeccin tarda: fase terciaria 3Sndrome pos-Lyme o sndrome de fatiga crnica 4Enfermedad de Lyme crnica 4 Mtodos de diagnstico microbiolgico 4Enfoque serolgico comn a todas las formas de borreliosis 4Enfoque serolgico especco del lquido cefalorraqudeo 5Biologa molecular 5Cultivo de Borrelia burgdorferi 5 Tratamientos 5 Prevencin 6IntroduccinLaborreliosisdeLymeesunaantropozoonosistransmitidaporpicaduradegarrapataydebidaaunabacteriadelgneroBorre-lia (B.). EslaprincipalpatologainfecciosatransmitidaporlasgarrapatasenAmricadelNorteyEuropa.Las primerasdescripcionesdelaenfermedaddatandenalesdel sigloXIX,peroen1975,enocasindeunaepidemiadeoli-goartritisenlaciudaddeOldLyme,enConnecticut,sepropusoel nombredeenfermedaddeLyme[1].Elagentepatgeno,unaespiroqueta,fuedescubiertoen1981por WillyBurgdorfer.LaespecieaisladarecibielnombredeBorre-lia burgdorferi[2].ElvectorprincipaldelaborreliosiseslagarrapatadelgneroIxodes. Variasespeciesdeestegnerotienenlacapacidaddetrans-mitirB.burgdorferisensulato(sl)alserhumano.EnEuropa,elvector principaldelaborreliosisdeLymeesIxodesricinus(Fig.1).Las garrapatasvivenenzonashmedasyboscosas.Atraviesanvariasfasesdedesarrollo(huevos,larvas,ninfayadulto).Encadafase desuvidadebenalimentarsedesangreparapoderpasaralestadio siguientedesudesarrollo.Lasgarrapatassevuelvenpor-tadoras deB.burgdorferislalingerirlasangrecontaminadadeunanimal(reservorio).Laespiroquetaproliferaenelintestinodelagarrapata.LosreservoriosprincipalesdeB.burgdorferislsonlosroedoresylospjaros.Elpicodeactividaddelasgarrapatasseobservaenlaprimaverayseprolongahastalamitaddelverano.I. ricinuspuedetenerunsegundopicodeactividadenoto no[3].MicrobiologaB.burgdorferislpertenecealordenSpirochaetalesyalgneroBorrelia. Labacteriamide20-30mdelargoytieneagelosqueleproporcionanunagranmovilidad.El complejoB.burgdorferislcomprendevariasespecies,algunasde lascualessonpatgenasparaelserhumano.En EstadosUnidos,lanicaespecieresponsabledeborreliosises B.burgdorferisensustricto(ss).EnEuropa,variasespeciessonpatgenas:B.afzelii,B.gariniiycon menosfrecuenciaB.burgdorferiss.Otrasespeciespotencial-mente patgenassonB.bavariensisyB.spielmanii,B.valaisianayB. lusitaniae.EnAsiaslosehanencontradolasespeciespatgenasB.afzeliiy B.garinii.EMC - Tratado de medicina1Volume 19 > n1 > marzo 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69774-4E 4-1151Borreliosis de LymeIxodespacificusIxodesscapularisIxodesricinusIxodes ricinus eIxodes persulcatusIxodespersulcatusFigura 1. Distribucin mundial de Ixodes que transmiten la borreliosis de Lyme.Otrasespeciesnosonpatgenasparaelserhumano(B.japonica,B. janukii,B.turdae,B.sinica,B.andersonii)[4].EpidemiologaDebidoalainexistenciadeunsistemadevigilanciacomn,losdatos epidemiolgicosdelaborreliosisdeLymesonmuydispares.En EstadosUnidos,laincidenciaanualnacionalseestimen2011 en7,8casoscada100.000habitantes,conincidenciasanua-les de30-80casoscada100.000habitantesenelnoroestedelpas[5].EnEuropa,losndicesdeincidenciaanualesvaranmuchosegnlospases,conungradienteeste-oeste(demenosde1casocada100.000habitantesenItaliayPortugala100-200cada100.000habitantesenAustriayEslovenia)[6].En Francia,laincidencianacionalsehacalculadoen9,4casoscada 100.000habitantes,peroexistengrandesdisparidadesregio-nales,conunpicodeincidenciaenAlsacia(200casoscada100.000habitantespora no).Estagrandisparidadenladistribu-cin deloscasosseexplicaporlamayoromenorexposicinde lapoblacinaIxodes,expresadaporlacorrelacinentreelnmerodecasoshumanosyladensidaddeninfainfectadaporkilmetrocuadrado.As,enlospasesdondelaincidenciadelaborreliosisdeLymeesmuybaja,puedenencontrarsefocosdehiperendemia[7].Sobreestosparmetrosinuyenvariosdeterminantes:elclima,la magnituddelreservoriosalvaje(roedores,ardillas,pjaros),lafacilidadconquepuedenalimentarselasgarrapatas(presenciade crvidos),laproximidaddelhbitathumanoylaprcticadeactividadesalairelibre(laboralesodetiempolibre)[8].Estos factoresambientalesexplicanladistribucinestacionaldelos casosdeeritemacrnicomigratorio(ECM)enelserhumano,que seobservansobretodoenveranoyaprincipiosdeloto no.Las dosfranjasetariasmsafectadassonlade5-14a nosyde50-64a nos(msactividadesalairelibre)[9].FisiopatologadelainfeccinLasgarrapatasdelgneroIxodestransportanB.burgdorferisl enlasglndulassalivales.Elriesgodetransmisindelabacteriaporlapicaduradeunagarrapatainfectadaaumentaconel tiempodeexposicin.Esbajoantesdelas72horas,aunquela transmisindeB.afzeliiesposibleapartirdelas8horasdeexposicin.El ECMeslamanifestacinclnicadelafasedeinvasincutneade B.burgdorferi(seacualsealaespeciepatgena).La lesinsistmicaseproducetrasladifusindelabacteriaporva hemtica.NotodaslasespeciesdelcomplejoB.burgdorferisltienenelmismotropismodedifusinsistmica.As,B.burgdorferiss seasociaconmsfrecuenciaalaslesionesarticulares;B.garinii,a untropismomenngeo(neuroborreliosis),yB.afzelii,alaacro-dermatitiscrnicaatrca.LasmanifestacionesclnicasdelasborreliosisdeLymesonmsvariadasenEuropaqueenNortea-mrica.La inmunodepresin,sobretodolainfeccinporelvirusdela inmunodecienciahumana(VIH),nopareceserunfactordeinuenciadelaevolucindelaenfermedadprimaria.Haypocosdatos disponiblessobrelainuenciadelainmunodecienciaenla evolucindelosestadiosmstardos[3].ManifestacionesclnicasysubclnicasLasmanifestacionesdelaborreliosisdeLymesedistribuyenentres fases:dosprecocesyunatarda.Infeccin precoz localizada: fase primariaElECMeslamanifestacinprincipalyseobservaenalrededordel 70-80%deloscasos.Suaspectomuycaractersticoysuespe-cicidadelevadapermitenhacereldiagnsticodeborreliosis.Enpromedio,aparece7-14dasdespusdelapicaduradegarrapata(por logeneral,msde24hycomomximo180d).Sepresentacomounamculaeritematosaodecolorazul/rojo,deextensincentrfuga,queaumentaalgunosmilmetrosalda(laextensinesun pocomsrpidaenNorteamricaqueenEuropa),midepocoscentmetros,avecessuperalos30cmyempiezaaaclararseporelcentro(inconstante).Lasborreliasseencuentranenelfrentedeprogresindelalesin(zonaenlaquedebeefectuarselabiopsiasi sesolicitacultivo).2EMC - Tratado de medicinaBorreliosis de LymeE 4-1151Sehandescritoformasatpicas(escamosas,centroazulado,variosanillosconcntricosconaspectodeescarapela,lesinpur-prica,lesinulcerada,lesinampollosa).Porlogeneral,elECMno sueleproducirsignosfuncionalesosistmicos.VariosECMpuedenobservarseenunmismopaciente(ECMmltiple).EstapresentacinesinfrecuenteenEuropa(alrededordel 3-4%deloscasos)ymscomnenNorteamrica;eslaexpre-sindeladifusinsanguneadelabacteria.Enestecaso,lossignossistmicossonmsfrecuentes[10].Infeccin precoz diseminada: fase secundariaLafasesecundariadelainfeccincorrespondealadiseminacinsanguneadelabacteriaendasosemanasdespusdelapicadura.PuedeproducirsesinECModemaneraconcomitanteconste.NeuroborreliosisprecozComoB.gariniiesunodelosagentesprincipalesdelaborreliosisde LymeenEuropa,lascomplicacionesneurolgicassonallmsfrecuentes(16-46%delospacientes)queenEstadosUnidos(8%).El antecedentedepicaduradegarrapataodeECMserecabaenmenos del50%delospacientes.Lamanifestacinprincipaleslameningorradiculitisque,portrminomedio,sobreviene3semanasdespusdelapicadura.Ini-cialmentesuelepresentarsedeformasensitivayenlas2semanassiguientesapareceunaparesia(confrecuenciaenlazonadelECM).Puedenobservarsetrestiposdemeningorradiculitis: espinales:radiculalgias(aisladasenel30%deloscasos),sintopografaradicularestricta,conasociacinposibledehipoes-tesia odisestesia,dcitmotorenalrededordel70%deloscasosy enocasionesperturbacindelosreejososteotendinosos; craneales:lesindelosparescranealesquesemaniestaporparlisisfacialenmsdel90%deloscasos,unilateralendosterciosdeloscasos; craneoespinales(msdel50%deloscasos).La resonanciamagntica(RM)puederevelarunacaptacindecontrasteenlosnervioscranealesoespinales.Enelelectromio-grama(EMG)sedetectaunalesinaxonal.Las neuroborreliosisprecocestambinsepuedenmanifestardeotras formas:meningitisagudaaislada:sndromemenngeomenosmarcadoque enlasmeningitispurulentas,lamayoradelasvecessinebre, preferentementeenni nosyconposibilidaddehacersecrnica; mielitisaguda(5%deloscasosdeneuroborreliosis):amenudoasociadaameningorradiculitis,sndromemedularconparapa-resia, ataxiapropioceptivaytrastornosurinarios.Enlamayorade loscasossevisualizaporRM,conafectacindetresmet-meras,principalmenteenlaregincervical; encefalitisaguda(el0,5-8%deloscasosdeneuroborrelio-sis): puedenasociarse,porordendefrecuenciadescendente,trastornosdelestadodenimo,trastornosmnsicos,desorien-tacintemporoespacial,trastornosdelsue no,cefaleas,ataxiacerebelosa,sndromeextrapiramidalasimtrico,hemiparesia,trastornosdelaconciencia.Elelectroencefalograma(EEG)espatolgico.LaRMcerebralesnormalenmsdel70%deloscasos; neuritisptica:subajafrecuenciacomocausadeneuropatapticapodraestarsubestimadaporquesebuscapoco; lesionescerebrovasculares(el1%delasneuroborreliosis):acci-dentecerebrovascularquesueleafectarlosncleosgrisescentrales,alsistemavertebrobasilaroalasregionessubcorti-cales[11, 12].Seacualsealamanifestacinneurolgica,labsquedadeunameningitisconpredominiodelinfocitos(enocasionesmuydis-creto)esesencialparaeldiagnstico.Laproteinorraquiaaumentaen tornoa1g/lenlasmeningorradiculitisymeningitis,yunpocomenosenlasencefalitis.Laglucorraquiasuelesernormal,perotambinpuedeestardisminuida,encuyocasohayquedescartaruna tuberculosisneuromenngea.ManifestacionesreumticasComoB.burgdorferisseslanicaespeciepresenteenNorteam-rica, laartritisesalllamanifestacinsecundariamsfrecuente:afectaamsdel50%deloscasosnotratados.EnEuropa,estamanifestacinesmsinfrecuente(el7-20%delasborreliosis).Sobrevienealgunassemanasomesesdespusdelapicadura.Lapresentacinusualesunamonoartritisqueafectaaunagranarti-culacin(lamayoradelasveceslarodilla,elcodooeltobillo),de aparicinbrusca,quesintratamientoevolucionaporaccesosde dasosemanasdeevolucin,entrecortadosporperodosderemisinmsomenoscompletos.Tambinsehandescritocasosde oligoartritisasimtricasqueafectansobretodoalosmiem-bros inferiores.Sehancomunicadoformasatpicas(tenosinovitis,bursitis,artritistemporomandibulares,seudoartritisreumatoideasqueafectanalaspeque nasarticulacionesdelasmanos).Lasradio-grafassimplessondepocautilidadenesteestadio[13].ManifestacionescutneasAdemsdelECMmltiple,quepuedeconsiderarsecomounamanifestacinprecozdiseminadadelainfeccin,laotramani-festacincutneasecundariaesellinfocitomaporborrelia(LB)o linfocitomacutneobenigno(LCB).Principalmenterelacio-nadoconlasinfeccionesporB.afzeliiyconmenosfrecuenciacon B.garinii,seobservacasinicamenteenEuropa.Sobrevieneen el2%delosadultosyel7%delosni nosafectadosporborreliosis,semanasomesesdespusdeunapicaduradegarra-pata. Setratadeunnduloodeunaplacadrmicaeritematosao violceade1-5cmqueselocalizasobretodoenelpezn(adulto)oenlbulodelaoreja(ni no).Elexamenhistopato-lgicoponederelieveunndulodrmicoconstituidoporuninltradolinfocticodenso,amenudoformadoporfolculoslinfo-cticos(mixto,conpredominiodelinfocitosB)biendelimitadosy centrosgerminativos.Enalgunoscasos,elLBpuedesimularun linfomaBcutneo,encuyocasoeldiagnsticodiferencialhistopatolgicopodraserimposible.Evolucionadeformacon-tinuaoporaccesos,conunaregresinalcabodevariosmesesoa nos[10].ManifestacionescardacasLasmanifestacionesmiocrdicasdelaborreliosisdeLymeo carditisdeLymesoninfrecuentes(el5%delospacientesestadounidensesnotratados,el0,3-4%delospacienteseuro-peos enfasedediseminacin).Aparecen4-8semanasdespusde lapicadura.Semaniestanamododetrastornosdelaconduccinauriculoventricular,ensumayorabenignos,inter-mitentesyespontneamenteregresivos.Muypocospacientesdesarrollantrastornosdeconduccindesegundootercergrado,potencialmenteresponsablesdesncope,quepudierannecesitarun marcapasos.Sehancomunicadoalgunasmiopericarditis,amenudosubclnicasyreveladasportrastornosdelarepolariza-cin, avecessintomticasyexcepcionalmenteresponsablesdemuertesbita.Hacepocosehadescritouncasodeendocardi-tis[13].ManifestacionesoftlmicasSonexcepcionales(menosdel1%delasformasdiseminadas).La siopatologadelalesinocularnoestclaramentede-nida. Podradeberseaunefectocitopatgenodelabacteria,perotambinafenmenosinmunitarios.Sehaconrmadoquelaespiroquetallegaalvtreopordiseminacinhemtica.Puedenafectarsetodaslastnicasdelojo(conjuntivitis,queratitis,uvetis,papilitisoneuritisptica,orbitopata,etc.)[3].Infeccin tarda: fase terciariaLasmanifestacionestardasdelaborreliosisdeLymeaparecenvarios mesesoa nosdespusdelapicaduradegarrapataysonexcepcionales.NeuroborreliosiscrnicaLamanifestacinprincipaldelaneuroborreliosiscrnicaesla encefalomielitiscrnica,queenEuroparepresentamenosdel 4%delasneuroborreliosis.UnantecedentedeECModeradiculitisslosedetectaenunodecadaseispacientes.Unalesinmedularseencuentraenel74-100%deloscasos(ataxiaEMC - Tratado de medicina3E 4-1151Borreliosis de Lymepropioceptiva,vejiganeurognica,paraparesiaotetraparesia).Enel 11-26%deloscasosseasociaunalesinenceflica(sndromecerebeloso,trastornocognitivoopsiquitrico,hemiparesia)yamenudosevericalalesindeunoomsnervioscraneales.Lospotencialesprovocadosauditivos,visualesosensitivossuelenseranormalesyrevelanunalesinaxonalodesmielinizante.Enelanlisisdellquidocefalorraqudeo(LCR)sedetectapleiocitosislinfocticaehiperproteinorraquiaelevada(3,5g/ldepromedio)en todosloscasos.LaRMponedemaniestolesionesina-matoriassubcorticalesodeltroncocerebralenel70%deloscasos.Enalrededordel2%delasneuroborreliosistambinseobservanlesionesnerviosasperifricas.Puedenacompa naralaacroderma-titis crnicaatrcaamododeunapolineuropatacontrastornossensitivosdistales,unaalodiniaalaalturadelaacrodermatitis,disminucindelapalestesiaydelasensibilidadtermoalgsica.Puedenasociarsetrastornosmotores.EnelEMGsedetectansig-nos depolineuropatasensitivomotrizdepredominiosensitivoaxonal.Sehandescritootroscasosdeneuropatasensitivaaxonalsin acrodermatitis.Porltimo,sehancomunicadootraslesionesneurolgicastar-das, perosuexistenciaescontrovertida.As,laencefalopatadeLyme,descritatansloenEstadosUnidos,asociatrastornosmn-sicos, delestadodenimoydelsue no.Sehacomunicadolaasociacinaunapolineuropataaxonalsensitiva.Lasanomalasdel LCRsoninconstantes;lospotencialesprovocadosylaRMcerebralsuelensernormales.Casosaisladosdetrastornospsiqui-tricos ydeesclerosislateralamiotrcasehanimputadoaunaneuroborreliosis,peroelnexocausalnuncasehapodidoconr-mar[12, 14].ManifestacionesreumticascrnicasCorrespondenalaevolucindelasartritissecundariasnotrata-das orecidivantestraslainterrupcindelacorticoterapia,inclusoresistentesasta.SufrecuenciaesmuybajaenEuropayseestimaenmenosdel10%delasformasarticularesenEstadosUnidos.Sehaestablecidosu asociacinconalgunosalelosantgenoleucocticohumano(HLA) DR4.Semaniestanamododeartritiscrnicas.Lahistolo-ga sinovialesparecidaaladelasartritisinamatoriascrnicas.Laevolucinhacialacuracineslenta,perolasinovectomapuedeacelerarla.Eltratamientoantibiticoprolongadoesecaz,aunquede manerainconstante[13].Tambinsehandescritounospocoscasosdemiositiscrnicas,con frecuenciaasociadasaotrasmanifestacionesdelaenferme-dad.ManifestacincutneaLaacrodermatitiscrnicaatrca,oenfermedaddePick-Herxheimer,eslamanifestacincutneatardadelaborreliosisde Lyme.SeobservaesencialmenteenEuropaydeformaexcep-cionalenEstadosUnidos.Afectasobretodoalamujeradultayevolucionaendosfases:unafaseinamatoriadevariassemanasamesesdeduracin:eritemaazulviolceo,inclusolivedoide,asociadoaunedemaque predominaenlasextremidadesfrentealassuperciesarti-culares(dorsodelospiesylasmanos,rodillas,muslos,nalgas);unafaseatrca,denitiva:lesinatrcahipoohiperpigmen-tada,conepidermisadelgazada,nayconpliegues,yunaredvenosa visibleportransparenciaquepuedeacompa narsedeunapolineuropatasensitiva[10].Sndrome pos-Lyme o sndrome de fatigacrnicaLuegodeunaborreliosisprecoztratada,cuandolossignoscl-nicos handesaparecido,algunospacientes(1-15%enlasseries)se quejandesntomassubjetivos(cansancio,doloresseosomusculares,dicultadesdeatencin,etc.).Estasquejaspuedenprolongarsedurante6mesesomseimpedireldesempe nolaboral.LapersistenciadeunainfeccinporBorrelianuncahapodido conrmarseenestospacientes.Endosensayosteraputi-cosrecientes,prospectivosycontroladosnosehandemostradoms manifestacionessubjetivasa6y12mesesenlospacien-tes afectadosporborreliosisqueenloscontrolessanos.Cuandolas hubo,eranmoderadasynoimpedanlareanudacindelas actividadeslaborales.Sinembargo,enestosestudiosnoseincluy apacientesafectadosporneuroborreliosis,cuandoenalgunosestudiossesugierequeestesndromeserams fre-cuentedespusdeestapresentacin.Enlosestudiosenlosquese analizlaecaciadeuntratamientoantibiticoprolongadorespectoaestospacientes,jamssedemostrdichaecacia,perose resaltaelmayorriesgoimputablealoscatteresintravenososo alostratamientosantibiticos.Portanto,convieneserpru-denteconrelacinaestaentidaddecuyapropiaexistenciaseduda[3, 15, 16].Enfermedad de Lyme crnicaEltrminoenfermedadsueleemplearseparadesignarapacien-tes quepresentandolorescrnicos,cansancioytrastornosmnsicosodeatencin,sinqueanteshayantenidoalgnsignode borreliosisdeLymeprecoz.Lamayoradeestospacientespre-sentaserologasnegativas.Estaentidadseapoyaencreenciasyno enpruebascientcas.Susdefensoresarguyenquelaborrelio-sis deLymeslopuedeserresponsabledesignossubjetivos,conserologafalsanegativa,yqueentoncesnecesitaratratamientosantibiticosdurantevariosmesesoa nosconrecadasfrecuentes(lo queexplicaralosfracasosdelosensayosteraputicosyareali-zados). EnInternethaynumerosossitiosyforosdediscusinquefacilitanladifusindemalainformacin,conlaconsecuenciade unnmerocrecientedepacientesquetienenmanifestacionessubjetivasyestnconvencidosdetenerestapatologa.Inclusoalgunosmdicosestnpersuadidosdelaexistenciadeestaenti-dad. As,algunospacientesfueronsometidosaprcticaspococonvencionalesquehancontribuido,almenosendosdeellos,a sufallecimiento[17].MtodosdediagnsticomicrobiolgicoVariosmtodospermitenconrmarlaimputabilidadmicro-biana encasodesospechaclnicadeborreliosisdeLymeenunpaciente.Enfoque serolgico comn a todas las formasdeborreliosisDeteccinconmtodoELISA(anlisisde inmunoabsorcinligadaaenzimas)en muestradesangreConesteinstrumentodediagnsticoindirectosepretendendemostraranticuerposespeccosdirigidoscontraB.burgdorferisl pormtodoinmunoenzimtico.Laspruebasdeltimagene-racin sonmssensibles,sobretodoenlasfasesprecocesdelaenfermedad.LasinmunoglobulinasM(IgM)sondetectablesalas 4-6semanasdelcontagioylaseroconversinseproduce2-3semanasdespus.Existennumerososkitsdereactivosparasudeteccinysusresultadossonvariables.Enunestudiofrancs,la sensibilidadde11pruebasvarienel21-98%paralasIgG;laespecicidadparalasIgG,enel69-99%,ylaespecicidadparalasIgM, enel70-100%.Aspues,laserologanoserecomiendaenausenciadeunasituacinclnicaorientadoradeborreliosis,sobretodo enelcontextodeunaevaluacinsistemtica(numerososfalsosnegativosyfalsospositivos).Paraqueunapruebaseaableseexigeunaespecicidaddel90%, mientrasquelasensibilidaddelapruebadebeestablecersepara cadaunadelasformasclnicasprincipales.En casodepositividaddelapruebaELISAhayqueconrmarlamediantelatcnicadeinmunoimpresin,sobretodoencasoderesultadodudoso.4EMC - Tratado de medicinaBorreliosis de LymeE 4-1151Cuadro 1.Indicaciones y resultados de las pruebas complementarias en funcin de la presentacin clnica.Forma clnica Indicacin y resultado de las pruebas esencialespara el diagnsticoPruebas opcionalesEritema migratorio Neuroborreliosis precoz Reaccin celular linfoctica en el LCR y/ohiperproteinorraquiaSerologa positiva en el LCR, a veces retrasada en lasangreSntesis intratecal de IgG especcasCultivo y PCR del LCRSeroconversin o aumento del ttulo srico de IgGArtritisSerologa positiva en la sangre con IgG elevadasLquido articular inamatorioCultivo y PCR en biopsia y/o lquido sinovialLinfocitoma borreliano Aspecto histolgico del linfocitomaSerologa positiva (sangre)Cultivo y PCR de biopsia cutneaLesin cardaca Serologa positiva (sangre) Interconsulta con especialistaCultivo y PCR en biopsia miocrdica o de valvaNeuroborreliosis tarda Sntesis intratecal de IgG especcas Cultivo y PCR del LCRAcrodermatitis crnica atrca Aspecto histolgico orientadorSerologa positiva con ttulo elevado de IgGCultivo y PCR de la biopsia cutneaLesiones oculares Serologa positivaInterconsulta con especialistaSegn interconsulta con especialistaLCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; Ig: inmunoglobulina.Conrmacinmedianteinmunoimpresin(Westernblot)EstatcnicaconsisteensepararlosantgenosdeB.burgdorferisl enfuncindesupesomolecularporelectroforesisengelyenrevelarlosmedianteinmunouorescencia.Losestuchescomercialesdebencumplircriteriosderendi-miento,sobretodounaespecicidaddemsdel95%yunasensibilidadespecicadaparacadaunadelasformasclnicas[4].Enfoque serolgico especfico del lquidocefalorraqudeoSehademostradoqueladeteccindeunasntesisintratecaldeanticuerposespeccosdeB.burgdorferislenlasneuroborreliosises altamenteespecca.Dichasntesispuededemostrarsededosmaneras: serologapositivaenelLCRynegativaenelsuero; clculodelndicedeanticuerposespeccos(enlaboratorioespecializado,setratadeunadeterminacincomparativaentresueroyLCRconunaconcentracinjadeIg):relacinentreel cocientedeanticuerposespeccos(IgGespeccasLCR/IgGespeccassuero)yelcocientedeIgG(IgGtotalesLCR/IgGtota-les suero).Unndicesuperiora2expresaunasntesisintratecalde anticuerpos.Lasensibilidaddeestendiceenlaneuroborre-liosis esdel75%,ylaespecicidad,del97%[4, 18].Biologa molecularLastcnicasdeamplicacingenticaporreaccinencadenade lapolimerasa(PCR)permitenlademostracindirectadelgenomadelabacteria.Enbiopsiacutnea,lasensibilidadesdel60-70%enelECMydel76%enlaacrodermatitiscrnicaatrca.En muestradesinovial,susensibilidadenlaartritisesdel60-83%(sensibilidadinferiorenellquidoarticular).LasensibilidadesmenorenelLCR(40%)yenelplasma(15%).Laimportanciadela citologadelLCR,laantigedaddelossntomasylaantibioti-coterapiasonfactoresquepuedenmodicarlasensibilidaddelastcnicas[4].Cultivo de Borrelia burgdorferiElcultivodelquidos(LCR,lquidosinovialoplasma)odetejidos(biopsiacutneaosinovial)necesitaunasiembraenmediosespeccos.Ellapsopromedioparalapositividadesde10-20das;lasmuestrassedebenconservarencultivo8semanas.Susensibilidadesdel50-80%enbiopsiadeECM,del60%enbiopsiade acrodermatitis,del24%enbiopsiadeLBydel10%enelLCR.No haydatosrelativosalasbiopsiasarticulares[4].Las estrategiasdiagnsticasenfuncindelestadiodelaenfer-medadsepresentanenelCuadro1[4].TratamientosEnausenciadetratamiento,elECMevolucionaensemanasomeseshacialacuracin,aunquelaaparicindeunaformadise-minadaesposible.Elobjetivodeltratamientoenesteestadioesdoble: acortarladuracindelossntomas; impedirladiseminacindelabacteria.El objetivodeltratamientodelasfasesdiseminadasagudasytardas eslaerradicacindelabacteriayladesaparicindelossntomas.Las clasesdeantibiticosutilizadoseneltratamientodelaborreliosisdeLyme(infeccinporespiroqueta)son: losbetalactmicos:penicilinaG,amoxicilina,ceftriaxona,cefu-roximaaxetilo(sinautorizacindecomercializacinparaestaindicacin,quesereservaencasodecontraindicacindelaamoxicilinasinalergiacruzadaconlascefalosporinas); lasciclinas:doxiciclina.Laminociclinasemencionaenlacon-ferenciadeconsensodelaSocitdePathologieInfectieusedeLangueFrancaise(SPILF),perosuusonoserecomiendadebidoal riesgodetoxidermiagrave(DRESS,drugreaction[rash]witheosinophiliaandsystemicsymptoms); losmacrlidos:sinautorizacindecomercializacinparaestaindicacin.Debepreferirselaazitromicinaporquesetratadelmacrlidomsestudiadoyelquehadadolosmejoresresulta-dos.Las indicacionesteraputicasylasdosisdeestasmolculassepresentanparalafaseprimaria(Cuadro2)yparalasfasessecun-daria yterciaria(Cuadro3)[4].El tratamientodelECMseadministraporvaoraldurante14das(21dencasodeECMmltipleoconsignossistmicoso extracutneos).Enunestudioeuropeoreciente,prospectivoyaleatorizadosehademostradolanoinferioridadacortoylargoplazo deladoxiciclinadurante10dasfrentea15das[19].Enotroestudioretrospectivoestadounidensesehademostradounaeca-cia comparableparaduracionesdeantibioticoterapia(doxiciclinao amoxicilinaprincipalmente)de10dasomenos,11-15dasyms de15das,sobretodoenpacientesafectadosporECMsim-ple omltiple[15].LapersistenciadelossignosdeEMalnaldeltratamientonocerticaelfracasodeste(desfasefrecuenteentreEMC - Tratado de medicina5E 4-1151Borreliosis de LymeCuadro 2.Tratamientos de la fase primaria (eritema migratorio [EM]).Molcula Dosis DuracinAdultoPrimera eleccin Amoxicilina 1g 3/d 14dasaodoxiciclinab100mg 2/dSegunda eleccin Cefuroxima axetilo 500mg 2/d 14dasaTercera eleccin o contraindicacin de laprimera y la segundaAzitromicinac5001/d 10dasNi nosPrimera lnea Amoxicilina 50mg/kg/d en tres tomas 14dasodoxiciclinad4mg/kg/d en dos tomasSegunda lnea Cefuroxima axetilo 30mg/kg/d en dos tomas 14dasTerceralnea Azitromicina 20mg/kg/d en una toma 10dasaEn caso de EMmltiple o de signos sistmicos o extracutneos, la duracin del tratamiento es de 21das (fase primosecundaria).bContraindicada en caso de embarazo o lactancia.cPosible a partir del segundo trimestre de embarazo.dContraindicada antes de los 8 a nos de edad.Cuadro 3.Tratamientos de las fases secundarias y terciarias.Situacin clnica Primera eleccin Segunda eleccin DuracinParlisis facial aislada Doxiciclina por va oral 200mg/dao amoxicilina por va oral 1g 3/dbo ceftriaxona i.v. 2g/dc14-21dasOtras formas de neuroborreliosis Ceftriaxona i.v. 2g/d Penicilina G i.v. 18-24millones de UI/dodoxiciclina por va oral 200mg/d21-28dasArtritisagudas Doxiciclina por va oral 200mg/d Amoxicilina por va oral 1g 3/d 21-28dasArtritis recidivantes o crnicas Doxiciclina por va oral 200mg/d 30-90dasCeftriaxona i.v. 2g/d 14-21dasLinfocitoma borreliano Amoxicilina 1g 3/dodoxiciclina 100mg 2/d14-21dasdCarditis Ceftriaxona i.v. 2g/d 14-28dasLesionesoftlmicas Ceftriaxona i.v. 2g/d+ antiinamatorioe21dasAcrodermatitis crnica atrca Doxiciclina por va oral 200mg/d durante 28das Ceftriaxona i.v. 2g/d durante 14dasi.v.: intravenosa.aEn el ni no: contraindicada antes de los 8a nos; 4mg/kg al da en dos tomas (mximo 200mg).bEn el ni no: 50mg/kg al da en tres tomas (mximo 3g).cEn el ni no: 75-100mg/kg al da (mximo 2g).dSi linfocitoma borreliano de gran tama no, se preeren 21das de tratamiento.eSegn opinin del especialista.ladesaparicindelossntomasylaerradicacindelabacteria).Se hancomunicadocasosdenuevoECMenpacientestratados,ms amenudoenrelacinconreinfeccionesqueconrecidivas(laborreliosisdeLymenoesunainfeccininmunizante)[20].En casoderecidivaprecozdesignosdeneuroborreliosistraslainterrupcindeltratamientoconceftriaxona,puedeprescribirseun tratamientocondoxiciclinaconbaseenlahiptesisdeunapersistenciadelabacteriademaneraintracelular.Sinembargo,los tratamientosdelasneuroborreliosisenfaseprecozsoneca-ces siseaplicanbien,ylaposibilidaddeunareinfeccindebeconsiderarseencasodenuevossntomasconpersistenciadeunapleiocitosis.No serecomiendacontrolarlaserologaalnaldeltratamiento.PrevencinLaprevencindelaborreliosisdeLymesebasaesencialmenteen dospuntos: evitarlaspicadurasdegarrapatas:usarcamisademangalargaypantaloneslargos(metidosdentrodeloscalcetines)alcaminarpor bosques; extraerlasgarrapatasdespusdeunapicadura:portraccinper-pendicularalapielensentidoantihorario.Noserecomiendausarvaselina,nafta,alcoholoterporqueinducenunestrsenla garrapataqueaumentasusecrecinsalivaly,portanto,elriesgo detransmisin.Laprolaxisantibiticaconunasoladosisdedoxiciclinatraspicaduradegarrapatasehareveladoecazparaevitarunaborre-liosis deLyme.Sinembargo,elriesgodeborreliosistraslapicadurade garrapataesbajo,mientrasqueesposiblequeaparezcaalgnefecto adversodelantibitico.Enotrosestudiossehainvestigadouna prolaxisantibiticaconamoxicilinadurante3-5das;larela-cin coste/ecacianoerafavorable.Laprolaxisantibiticaenuna soladosispuedeprescribirseencasodepicaduradegarra-pata demsde48-72horasenzonasdeendemiaelevada.Enlamujer embarazadayelni nomenorde8a nospuedeprescribirse,en zonasdeendemia,unaprolaxisantibiticaconamoxicilinadurante10das(gradoCenlaconferenciadeconsenso).Bibliografa[1]SteereAC,MalawistaSE,SnydmanDR,ShopeRE,AndimanWA,Ross MR,etal.Lymearthritis:anepidemicofoligoarticulararthritisinchildrenandadultsinthreeconnecticutcommunities.ArthritisRheum1977;20:717.6EMC - Tratado de medicinaBorreliosis de LymeE 4-1151[2]BurgdorferW,BarbourAG,HayesSF,BenachJL,GrunwaldtE, DavisJP.Lymedisease-atick-bornespirochetosis?Science1982;216:13179.[3] StanekG,WormserGP,GrayJ,StrleF.Lymeborreliosis.Lancet2012;379:46173.[4] Socitdepathologieinfectieusesdelanguefrancaise(SPILF).16e confrencedeconsensusenthrapeutiqueanti-infectieuse.BorrliosedeLyme:dmarchesdiagnostiques,thrapeutiquesetpr-ventives.2006.Disponiblesur:www.infectiologie.com/site/medias/documents/consensus/2006-lyme-long.pdf.[5]CDCStatistics-Lymedisease.Disponiblesur:www.cdc.gov/lyme/stats/index.html.[6] SmithR,TakkinenJ.Lymeborreliosis:Europe-widecoordi-nated surveillanceandactionneeded?EuroSurveill2006;11[E060622.1].[7]ChapuisJ,FerquelE,PateyO,VourchG,CornetM.BorrliosedeLyme:situationgnraleetconsquencesdelintroductionenle-de-Francedunnouvelhte,letamiadeSibrie.BullEpidemiolHebd2010;(68.).[8] OstfeldRS,CanhamCD,OggenfussK,WinchcombeRJ,KeesingF.Climate,deer,rodents,andacornsasdetermi-nants ofvariationinLyme-diseaserisk.PLoSBiol2006;4:105868.[9] RizzoliA,HauffeH,CarpiG,VourcHG,NetelerM,RosaR. 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Sunder (sunders@ch-blois.fr).Service de mdecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41000 Blois, France.L. Bernard.Service de mdecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41000 Blois, France.Universit Francois Rabelais de Tours, 60, rue du Plat-DEtain, 37000 Tours, France.Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Sunder S, Bernard L. Borreliosis de Lyme. EMC- Tratado de medicina 2015;19(1):1-7[Artculo E 4-1151].Disponiblesenwww.em-consulte.com/esAlgoritmos IlustracionescomplementariasVideos/AnimacionesAspectoslegalesInformacinal pacienteInformacionescomplementariasAuto-evaluacinCasoclinicoEMC - Tratado de medicina7