borang semakan (sesi kemasukan 2/2020) 22020/daftar...borang pendaftaran asrama - ndp - gambar...
TRANSCRIPT
NAMA :
NDP :
NO. TEL :
Kaunter Bil Perkara / X Catatan
Borang Maklumat Pelajar
- NDP
- Gambar (Tampal - 1, Kepil - 2)
2 Borang Maklumat Ibu Bapa/ Penjaga
3 Pengakuan Pelajar
4Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga (Rawatan
Pembedahan)
5 Kebenaran Menyertai Aktiviti Institut
6 Pemeriksaan Perubatan
7 Salinan SPM/SVM (Disahkan)
8 Salinan Kad Pengenalan (Disahkan)
Maklumat Elaun Saku
- Alamat Emel (Emel yang aktif)
- Salinan Kad Pengenalan (Disahkan)
- Salinan Muka Depan Akaun Bank
- Salinan Kad Pengenalan (Disahkan) - 4
- Salinan Surat Beranak (Disahkan) - 4
- Gambar - 4
- Salinan Sijil Berhenti Sekolah - 4
- Salinan Slip SPM/PT3 - 4
- Salinan Kad Pengenalan Ibu - 2
- Salinan Kad Pengenalan Bapa - 2
1 11 Kaunter Pendaftaran TMS
Borang Pendaftaran Asrama
- NDP
- Gambar (Tampal - 1, Kepil - 1)
13 Surat Akuan Menduduki Asrama
Kad Hijau (Dalam Folder ILP)
- NDP
- Gambar (Tampal pada Kad Hijau)
15 Bayaran Akaun Amanah (Rujuk Lampiran A)
16 - NDP
17 Bayaran Aktiviti Pelajar - RM20.00
3
BORANG SEMAKAN (SESI KEMASUKAN 2/2020)
SAMBUTAN
1
9
KO KURIKULUM 10
2
12
14
1 | M u k a s u r a t
PANDUAN
PENDAFTARAN
PELAJAR BARU
SESI
2/2020
BAHAGIAN PENGURUSAN PELAJAR & LATIHAN INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN KANGAR
01000 KANGAR, PERLIS
TEL: 04-9777400 FAKS: 04-9777663
ILP Kangar
2 | M u k a s u r a t
SENARAI KEPERLUAN & BAYARAN BAGI PELAJAR BARU SESI 2/2020
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN (ILP) KANGAR, PERLIS _______________________________________________________________________________________
Sila baca keperluan pelajar ini dan ambil tindakan yang sewajarnya semasa HARI
PENDAFTARAN agar anda dapat memulakan pengajian anda di ILP Kangar, Perlis dengan
selesa.
1. BUTIR-BUTIR PENDAFTARAN
MASA AKTIVITI TEMPAT
8.30 PAGI – 12.00 TGH PENDAFTARAN
PELAJAR DEWAN SERBAGUNA
2. PENAMPILAN SEMASA PENDAFTARAN
LELAKI WANITA
1. Memakai baju kemeja. 1. Baju kurung bertudung (pelajar Islam)
2. Seluar ‘slacks’ 2. Pakaian yang sopan (bukan Islam)
3. Berkasut (tertutup) 3. Berkasut (tertutup)
4. Rambut :
- Depan (tidak melepasi kening)
- Belakang (tidak melepasi kolar
baju)
- Sisi (tidak menutup cuping telinga)
- Atas (tidak melebihi 3 inci panjang)
3. BAYARAN AKTIVITI PELAJAR BARU SEPANJANG TEMPOH LATIHAN
Berikut adalah senarai keperluan dan aktiviti pelajar baru yang perlu
dibayar semasa Hari Pendaftaran :
BIL SENARAI KEPERLUAN & AKTIVITI PELAJAR BAYARAN (RM)
1. Aktiviti Ko-Kurikulum 50.00
2. Aktiviti Sukan / Riadah 50.00
3. Aktiviti MPP / Pelajar 50.00
4. Insurans (RM30 setahun) 30.00
JUMLAH BAYARAN KESELURUHAN MENGIKUT KURSUS
1. SIJIL TEK. MEKATRONIK
DIPLOMA INTEGRASI TEK. MEKATRONIK 180.00
2 DIPLOMA INTEGRASI TEK. PEMBUATAN
(PEMESINAN) 180.00
3.
SIJIL TEK. KIMPALAN
SIJIL TEK. FABRIKASI LOGAM
SIJIL TEK. PEMBUATAN (PEMESINAN)
SIJIL TEK. PENYENGGARAAN MEKANIKAL
210.00
Pembayaran adalah secara TUNAI semasa hari pendaftaran iaitu pada
4 JANUARI 2021
PERHATIAN
3 | M u k a s u r a t
4. KEPERLUAN / KELENGKAPAN PERIBADI
Berikut adalah senarai keperluan / kelengkapan peribadi yang perlu disediakan
secukupnya oleh setiap pelajar sepanjang pengajian :
i. Kasut sukan dan pakaian untuk aktiviti sukan.
ii. Pakaian lengkap baju melayu serta songkok/kopiah (pelajar lelaki
Islam)
iii. Pakaian sembahyang untuk pelajar wanita.
iv. Baju kurung (wanita Islam) dan pakaian sopan (wanita bukan Islam)
serta kasut bertutup untuk aktiviti keluar hujung minggu / ‘outing’.
v. 12 keping gambar ukuran lesen memandu.
vi. Barang-barang keperluan harian di asrama seperti bantal, cadar, tuala,
selimut, penyangkut baju, baldi, barang kebersihan diri, mangga kunci dll.
vii. Keperluan semasa latihan seperti kalkulator saintifik, buku tulis, alat tulis, fail dll.
5. BAYARAN KEPERLUAN PELAJAR UNTUK LATIHAN DAN ASRAMA
Berikut adalah senarai keperluan pelajar yang juga boleh didapati di institut pada Hari
Pendaftaran :
BIL SENARAI KEPERLUAN JUMLAH BAYARAN
HARGA (RM)
CATATAN
LELAKI PEREMPUAN
1. Kad matrik pelajar (1 unit) 15.00 15.00 TAMBAHAN RM5
BAGI SAIZ 3XL
DAN KEATAS :
JAKET, T-SHIRT
DAN BAJU
KORPORAT
TAMBAHAN RM8
BAGI SAIZ 3XL
DAN KEATAS :
SELUAR
BENGKEL
2. Kasut keselamatan (1 pasang) 70.00 70.00
3. Cadar biru + sarung batal (1 set) 30.00 30.00
4. Jaket bengkel (1 helai) 70.00 70.00
5. Fail portfolio & color cover page
(1 buah) 12.00 12.00
6. T-shirt ILP (2 helai) 64.00 70.00
7. Seluar bengkel (2 helai) 130.00 130.00
8. Baju korporat (1 helai) 64.00 68.00
9. Modal Insan 20.00 20.00
JUMLAH KESELURUHAN 475.00 485.00
Sebarang urusniaga dibuat bayaran secara TUNAI.
6. Sila lengkapkan dan bawa bersama pada hari Pendaftaran semua borang yang
dilampirkan Untuk Mengikuti Kursus Kemahiran Di Institusi Latihan Jabatan Tenaga
Manusia, Kementerian Sumber Manusia.
7. 12 keping gambar ukuran lesen memandu.
PERHATIAN
NAMA
(mengikut kad pengenalan)
NO. K/P
NDP
KURSUS KOD
JANTINA LELAKI PEREMPUAN
AGAMA ISLAM BUDHA HINDU KRISTIAN LAIN-LAIN
KETURUNAN MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN …………………………
STATUS BUJANG BERKAHWIN LAIN-LAIN …………………………….
TARIKH LAHIR
(hari) (bulan) (tahun)
TEMPAT LAHIR …………………………………………………………………………..
NO. TELEFON
ALAMAT EMEL …………………………………………………………………………….
ALAMAT TETAP …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
(lengkap dengan poskod dan bandar)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
(lengkap dengan poskod dan bandar)
NAMA ……………………………………………………………………………………………………….
NO. K/P
NO. TELEFON
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
(lengkap dengan poskod dan bandar)
HUBUNGAN ……………………………………….. PEKERJAAN ………………………………………..
BORANG MAKLUMAT PELAJAR
gambar berukuran
passport
ALAMAT SURAT
MENYURAT
MAKLUMAT KELUARGA / WARIS
ALAMAT SURAT
MENYURAT
NAMA ……………………………………………………………………………………………………….
NO. K/P
NO. TELEFON
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
(lengkap dengan poskod dan bandar)
HUBUNGAN ………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
(lengkap dengan poskod dan bandar)
KELAYAKAN Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) Sijil Kemahiran Malaysia (SKM)
TAHUN : …………………………………….. NOSS : ………………………………..
KEPUTUSAN SPM
BIDANG : ……………………………………………………………….
Bahasa Melayu
Matematik CGPA : ……………………………..
Sains / Fizik / Kimia
Bahasa Inggeris TAHUN BERGRADUAT : ……………………………….
Subjek Teknikal
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Saya mengaku semua maklumat di atas dokumen ini adalah benar.
………………………………………………………..
( tandatangan pelajar )
Tarikh: ………………………………….
MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI JIKA KECEMASAN
ALAMAT SURAT
MENYURAT
MAKLUMAT AKADEMIK
NAMA SEKOLAH/ INSTITUT
ALAMAT SEKOLAH /
INSTITUT
PENGESAHAN
1
BORANG MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA PELAJAR (Sila lengkapkan dengan jelas)
A. BUTIR PERIBADI PELAJAR 1. Nama Penuh (Huruf besar mengikut ejaan dalam kad pengenalan) 2. No. Kad Pengenalan 3. No. Telefon B. BUTIR PERIBADI BAPA/PENJAGA PELAJAR 1. Nama Penuh (Huruf besar mengikut ejaan dalam kad pengenalan) 2. No. Kad Pengenalan 3. No. Telefon 4. Tempat Lahir (Daerah / Negeri) : 5. Alamat Tetap :
Poskod : Negeri : Pertalian dengan pelajar : Pekerjaan : No. Tel : (R) Pendapatan : RM : (P)
- - -
- - -
2
C. BUTIR PERIBADI IBU PELAJAR 1. Nama Penuh (Huruf besar mengikut ejaan dalam kad pengenalan) 2. No. Kad Pengenalan 3. No. Telefon 4. Tempat Lahir (Daerah / Negeri) : 5. Alamat Tetap :
Poskod : Negeri : Pertalian dengan pelajar : Pekerjaan : No. Tel : (R) Pendapatan : RM : (P) D. PENGAKUAN PEMOHONAN
1. Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar pihak institut berhak membatalkan pendaftaran ini.
Tandatangan : Tarikh :
- - -
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN
PADANG BEHOR, MUKIM SENA 01000 KANGAR PERLIS TEL : 04-9794000 FAX : 04-9777663
KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA
RAWATAN PEMBEDAHAN Saya ……………………………………………………No. Kad Pengenalan…………………………….………..
Sebagai Ibu/Bapa/Penjaga kepada …………………………………………………………………….………….. Yang sedang belajar di ILP Kangar dengan ini memberi kebenaran pihak Tuan atau wakil Tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan rawatan pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak/jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa kemalangan. Sekian. …………………………………….. …………………………………………… (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan Saksi dan Cop Jabatan)
*Nama Saksi :…………………………………
No. K/P : …………………………………….
Jawatan : ……………………………………..
* Penghulu/Ketua Kampung/Guru Besar/Pegawai-pegawai Kerajaan dalam bahagian Pengurusan dan Ikhtisas (kump. A)
IKRAR PELAJAR LEPAS TANGGUNG
(A) IKRAR
Saya ……………………………………………………….No. Kad Pengenalan…………………………………. Mengaku akan mengikuti segala peraturan-peraturan ILP Kangar dan syarat-syarat yang ditetapkan untuk sesuatu kursus. Saya tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini yang tidak berkaitan dengan pelajaran di ILP Kangar selagi saya menjadi pelajar yang mendaftar di ILP Kangar.
(B) LEPAS TANGGUNG
Saya sebagai seorang pelajar ILP Kangar ingin/dikehendaki membuat lawatan-lawatan ke Industri/aktiviti luar kawasan Institut dan juga lawatan-lawatan sambil belajar yang diaturkan oleh pihak ILP Kangar dari masa ke semasa untuk membantu pelajaran ini. 2. Saya faham bahawa saya membuat lawatan-lawatan dan aktiviti luar ini adalah semata-mata atas tanggungan saya sendiri dan sekiranya berlaku kemalangan pada diri saya dan/kehilangan atau kerosakan pada harta benda semasa membuat lawatan-lawatan dan aktiviti luar tersebut maka dengan ini saya melepaskan tanggungan ILP Kangar dan Jabatan Tenaga Manusia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yangn bebangkit dari lawatan tersebut. Tarikh : ……………………………. …………………………………….. (Tandatangan Pelajar) Disaksikan Oleh : ……………………………………. (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
ILP Kangar
KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI INSTITUT (Untuk disikan oleh Ibu/Bapa/Penjaga dan diserahkan semasa pendaftaran)
Nama penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*) : _________________________________________________
No. Kad Pengenalan : _________________________________________________
Nama Penuh (Pelajar) : _________________________________________________
No. Kad Pengenalan : _________________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
No. Tel. Waris (Rumah/Bimbit) : _________________________________________________
No. Tel. Pelajar : _________________________________________________
Bahawa saya, seperti nama di atas, Ibu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU/*TIDAK
BERSETUJU anak/*anak jagaan saya menyertai apa-apa jua aktiviti yang dianjurkan oleh INSTITUT dari
masa ke semasa, selama anak/*anak jagaan saya belajar di Institut Latihan Perindustrian Kangar.
Saya faham bahawa penyertaan anak/*anak jagaan saya ini merupakan satu keperluan bagi memenuhi
syarat-syarat yang ditetapkaN oleh pihak Institut kepada semua pelajarnya.
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap INSTITUT
sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/*anak jagaan saya
semasa melaksanakan aktiviti dimana Institut telah mengambil tindakan dan langkah yang sewajarnya.
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : _____________________ Tarikh : _____________________ *Potong yang mana tidak berkenaan.
KEGUNAAN PEJABAT Telah disemak dan direkodkan pada : _______________ BERSETUJU/TIDAK BERSETUJU
PP / WAKIL BPPL
Jabatan Tenaga Manusia
1
PEMERIKSAAN PERUBATAN/PERGIGIAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS KEMAHIRAN DI INSTITUT LATIHAN JABATAN TENAGA MANUSIA, KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA
Calon hendaklah mengisi borang ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan ketika
membuat pemeriksaan perubatan di Hospital/Klinik Kerajaan atau Hospital/klinik swasta. Calon adalah
bertanggungjawab memberi keterangan-keterangan yang betul dalam surat ini. Sekiranya dengan sengaja
tiada memberikan keterangan yang betul, calon boleh ditarik balik tawaran latihan dan biasiswa/pinjaman
latihan.
Nama Penuh : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Tarikh Lahir :…………………………………………. Umur : …………………………………………………………..
No. Kad Pengenalan :……………………………………………..
Nyatakan samada sudah kahwin atau bujang : ………………………………………….
Sudahkah tuan/puan ditanam cacar dengan sempurnanya? ………………………………………………………..
Jika sudah, sebutkan tarikh akhir ditanam cacar : …………………………………………………………………….
(Ruangan ini perlu diisi oleh calon) Adakah tuan/puan mengidap: Ya / Tidak
a. Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk ………………………….. (pleurisy), atau apa-apa penyakit. b. Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut? ………………………….. c. Sakit saraf, mereng atau gila babi. ………………………….. d. Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat. …………………………..
Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan? ………………………….. Jika ada sila beri butir-butirnya. Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberikan di atas ini benar dan lengkap. Tarikh : …………………………………. Tandatangan : …………………………….. INGATAN : Jika tuan/puan pernah memakai cermin mata bagi sebarang kegunaan, tuan hendaklah membawanya bersama-sama untuk diperiksa oleh Pegawai Perubatan.
Jabatan Tenaga Manusia
2
PEMERIKSAAN PERUBATAN / PERGIGIAN ( Di isi oleh Pegawai Perubatan ) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa diminta memeriksa pemohon itu
seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini :-
1. a) Adakah tuan kenal dengan pemohon itu ? ( Ya / Tidak )
b) Adakah pernah tuan mengubatinya? ( Ya / Tidak ) Jika pernah apa penyakitnya.
c) Tinggi calon. ……………….
d) Berat calon. ……………….
2. PEMERIKSAAN MATA
a) Penglihatan (tiada memakai cermin mata) M.Kiri ( Baik / Tidak ) M.Kanan
b) Penglihatan (memakai cermin mata) M.Kiri ( Baik / Tidak ) M.Kanan
c) Periksa Bahagian Dalam Mata (jika perlu) M.Kiri ( Baik / Tidak ) M.Kanan
3. PEMERIKSAAN TELINGA
a) Adakah telinganya bernanah ataupun keluar nanah ( Ya / Tidak )
b) Keadaan anak telinga ( Baik / Tidak )
c) Keadaan Pendengaran ( Baik / Tidak )
4. PEMERIKSAAN GIGI
a) Keadaan gigi ( Baik / Tidak )
5. PEMERIKSAAN DADA
a) Adakah sifatnya yang luar biasa ( Ya / Tidak )
b) Bila tarik nafas adakah buku dadanya elok ( Ya / Tidak ) sebagaimana yang lazimnya
c) Samakah besar kedua-dua belahnya ( Ya / Tidak )
d) Bunyi ketukan (Percussion) ( Normal / Tidak )
e) Bunyi jantung, paru-paru dan lain-lainnya (Ausculation) ( Normal / Tidak )
Jabatan Tenaga Manusia
3
f) Penyata gambar x-ray ( Normal / Tidak )
6. KEADAAN JANTUNG
a) Rentaknya (Rhythm) ( Normal / Tidak )
b) Bunyi di sebelah atas jantung ( Normal / Tidak )
c) Tempat berbunyi sebelah atas jantung ( Normal / Tidak )
d) Adakah berubah besarnya? ( Ya / Tidak )
e) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya ( Ya / Tidak )
f) Ujian tahan bersenam (jika perlu) ( Normal / Tidak )
7. NADI
a) Berapa kadarnya …………………
b) Denyutnya ( Normal / Tidak )
c) Apa-apa tanda perubahan urat sendi ( Ya / Tidak )
8. TEKANAN DARAH
a) masa jantung itu kuncup (Systolic) ………………..
b) masa jantung itu kembang (Diastolic) ………………..
9. ADAKAH KEMBANG
a) Hati ( Ya / Tidak )
b) Kura-kura ( Ya / Tidak )
c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa ( Ya / Tidak ) dalam perut.
10. PEMERIKSA AIR KENCING
a) Dadah ( Negatif / Positif )
b) Albumin ( Negatif / Positif )
c) Gula ( Negatif / Positif )
d) Acetone ( Negatif / Positif )
11. PERIKSA URAT-URAT SARAF
a) Keadaan sentak lutut ( Normal / Tidak )
b) Keadaan sentak buku lali ( Normal / Tidak )
Jabatan Tenaga Manusia
4
c) Keadaan sentak tapak kaki ( Normal / Tidak )
d) Adakah sama besar anak matanya ( Normal / Tidak )
e) Bolehkah anak matanya melihat cahaya ( Normal / Tidak )
f) Bolehkah anak matanya melihat benda ( Normal / Tidak ) yang dekat dan jauh ?
g) Adakah hilang apa-apa pancaindera? ( Normal / Tidak )
12. Jika perempuan, adakah hamil ( Ya / Tidak )
Lain-lain peperiksaan lagi yang difikirkan mustahak oleh pegawai yang memeriksa untuk
dijalankan dan keputusan peperiksaan itu.
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa :
( Nama Pelajar :…………………………………………………. No. K/P :……………………………….)
Dan saya dapati beliau * sesuai / tidak sesuai mengikuti latihan di Institut Latihan Jabatan
Tenaga Manusia dan tinggal di asrama serta boleh mengikut sebarang aktiviti ko-kurikulum
dan program amali yang dijalankan.
* Potong mana yang tidak berkenaan
Tandatangan : …………………………….
Nama : ……………………………………..
Kelayakan : ……………………………….
Jawatan : ………………………………….
( BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN INI HENDAKLAH DIBAWA BERSAMA KETIKA MELAPOR DIRI )
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN
PADANG BEHOR, MUKIM SENA
01000 KANGAR
PERLIS TEL: 04-9777400 FAX: 04-9777663
BULAN
TAJAAN :
JARAK DARI RUMAH KE INSTITUT KM
2. Salinan Buku Akaun Bank
1. Salinan Kad Pengenalan
MAKLUMAT ELAUN SAKU PELAJAR
HARI
NAMA PELAJAR
NAMA BANK
NO TEL
ALAMAT EMEL
TANDATANGAN PELAJAR
NO K/P
KURSUS
TARIKH DAFTAR
TAHUN
NO AKAUN
Sila lampirkan perkara berikut :-
Nota :-
BK-T06-02 Pindaan: 0 Tarikh Pindaan: 28-02-2008
BORANG PENDAFTARAN ASRAMA(Dilengkapkan oleh pelajar dan dikembalikan kepada Penyelia Asrama / Warden)
NO. BILIK : NO. KATIL
NDP :
NAMA : ________________________________________________________________________________
NO. K/P :
KOD KURSUS : SESI KEMASUKAN : TEMPOH KURSUS : _____________
Sila tandakan “/” pada petak yang berkenaan setelah dipastikan perkara berikut telah diperolehi.
CATATAN
1. Katil
2. Tilam
3. Bantal
4. Meja
5. Kerusi
6. Almari dan Kunci
7. Penyidai Baju
8. Bakul Sampah
9. Alas Kaki
10. Lain-lain
Tarikh : ________________ ______________________________
Tandatangan Pelajar
Untuk kegunaan pejabat : Untuk diisi pada akhir kursus :
No. Bilik : Kunci telah diserahkan pada :
No. Katil :
Cagaran telah dipulangkan pada :
Cagaran telah dibayar : Ya / Tidak
Tandatangan : _________________________ Tandatangan : _________________________
Tarikh : _________________________ Tarikh : _________________________
Gambar
- -
/
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN
PADANG BEHOR, MUKIM SENA 01000 KANGAR PERLIS TEL : 04-9794000 FAX : 04-9777663
SURAT AKUAN MENDUDUKI ASRAMA
Nama Pelajar : ___________________________________________________
No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________
Kursus : ___________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________
___________________________________________________
Tarikh Mula Menginap : ___________________________________________________
No. Bilik / Dorm : *AL1 / AL 2 / AW - ____________________________________
Dengan ini saya, akan mematuhi semua peraturan-peraturan asrama yang termaktub dalam
BUKU PERATURAN TATATERTIB DAN AKADEMIK PELAJAR. (ILJTM 2009) Saya akan
bertanggungjawab sepenuhnya keatas keselamatan kemudahan asrama yang disediakan
kepada saya. Saya juga akan bertanggungjawab keatas segala kerosakan peralatan dan
kemudahan asrama yang disebabkan kecuaian oleh pihak saya. Pihak ILP Kangar berhak
mengambil sebarang tindakan keatas saya berdasarkan kepada peraturan-peraturan Institut.
Sekian. Saya yang benar. (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
Nama :
No. K/P :
Tel. :
Nota :-
* potong yang mana tidak berkenaan