TUNTUTAN PERBELANJAAN LATIHAN PUSAT FASA KEDUA

MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH NEGERI JOHOR

MERENTAS DESA MSSD PASIR GUDANG

2015

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PENYERTAAN MERENTAS DESA MSSD 2015

NAMA ATLET: .

NO. KAD PENGENALAN : . WARGANEGARA :..

SEKOLAH : ...

Tinggi : . sm. Berat : ..Kg.IBM : ....

A.PENGAKUAN ATLET Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut1. Adakah anda mengidap YATIDAK ... ( a )Sakit lelah ( Asthma ) 2. Batuk kering / Tibi

3. Lain-lain penyakit paru-paru

4. Pening kepala

5. Sawan ( Fits )

6. Darah Tinggi

7. Penyakit-penyakit lain atau Kecederaan diri yang mudarat

B.KEADAAN PANCA INDERA BOLEH TIDAK Jika tidak dinyatakan tarikh tarikh dan butir-butir lanjut. 1. Rasa ( Taste )

2. Bau ( smell ) 3. Sentuhan ( Touch )

4. Penglihatan ( Vision )5. Pendengaran

c.PEMERIKSAAN NADICatatan doktor Tidak1. Kadar seminit Biasa Biasa.( Rate per minute ) Tidak2. Sifat denyutan nadi Biasa Biasa.( Character )

D.PEMERIKSAAN JANTUNG Luar Biasa1. Saiz Jantung Biasa Luar.2. Bunyi Jantung Biasa Biasa

3. Rentak ( Rhytham ) Biasa Luar Biasa4. Adakah terdapat murmuratau lain-lain bunyiluar biasa. Ya Tidak...

E.Pelajar ini adalah layak / tidak layak untuk mengambil bahagian di kejohananMerentas Desa MSS Negeri Johor.

F.Catatan :

..

Cop rasmi Pegawai perubatan