PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA DAERAH KERIAN PERAK DARUL RIDZUANBORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI PASUKAN BADAN BERUNIFORM 2011( Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor ) Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................................................... bin / binti .......................................................................................................... Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) ............................................................................................................................................. ..............................................................................................................Tingkatan / Tahun .................................. No. Kad Pengenalan ........... ............................................. dari Sekolah .......................................................... ............................................................................................. Daerah Kerian, Negeri Perak Darul Ridzuan untuk menyertai aktiviti PERKHEMAHAN UJIAN LENCANA KERIS GANGSA (PKK) / LENCANA USAHA (PM) DAN LENCANA TERTINGGI (PR) mulai .................................................................dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan SURAT PEKELILING IKHTISAS KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KP(BS) 8591/JLD.XIV/(24) BERTARIKH 10 OKTOBER 1998, PARA 3(C). Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai INSURANS TAKAFUL YANG SAH yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ................................................ (R) ..................................... (P) : ................................................................ Sekian, terima kasih. Saya yang benar; .................................................................. (Nama :

)

Tarikh: .........................................................

(No. KP : ..................................................

)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut : ...................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

................................................................. (Nama: (No. KP:.................................................. ) ) Tarikh: ........................................................ Cop :

JPNP /KOKU