UNITED PASOKMOMOGUN KADAZANDUSUN MURUT ORGANISATION (UPKO)PERTUBUHAN PASOKMOMOGUN KADAZANDUSUN MURUT BERSATU

IBU PEJABAT: Tel: Fax: Laman Web Email:

PISOMPURUAN PASOKMOMOGUN KADAZANDUSUN MURUT

Ahli Biasa (Induk) Ahli Pergerakan Wanita Ahli Pergerakan Pemuda

2A. NO. KP BARU

1. PARLIMEN : .............................................................................................

2. NEGERI : .................................................................................................

3. DAERAH MENGUNDI : ............................................................................

2B. NO. KP LAMA

3. TARIKH LAHIR

4. JANTINA LELAKI PEREMPUAN

5. WARGANEGARA

6. BANGSA

RUMAH :

PEJABAT :

FAKS :

NO. KEAHLIAN :

-------------------------------------TANDATANGAN

-------------------------------------TARIKH

1. TARIKH PERMOHONAN DITERIMA

NOTA: ....................................................................................................

....................................................................................................

TANDATANGAN & COP

SETIAUSAHA CAWANGAN : .....................................................................

2. TARIKH PERMOHONAN DIKEMUKAKAN KEPADA JAWATANKUASA BAHAGIAN

1. TARIKH PERMOHONAN DITERIMA

NOTA: ....................................................................................................

....................................................................................................

TANDATANGAN & COP

SETIAUSAHA BAHAGIAN : ........................................................................

2. TARIKH PERMOHONAN DIKEMUKAKAN KEPADA IBU PEJABAT UPKO

1. TARIKH PERMOHONAN DITERIMA

NOTA: ....................................................................................................

....................................................................................................

TANDATANGAN & COP

SETIAUSAHA KERJA PUSAT : ................................................... ............

TARIKH: ......................................................

2. TARIKH PERMOHONAN DILULUSKAN

ATAU DITOLAK OLEH MAJLIS TERTINGGI

3. TARIKH PENERIMAAN YURAN

4. NO. RESIT YURAN

5. NO. KEAHLIAN

1. NAMA PENCADANG

Lot 9 & 10, Tingkat 2 & 3, New World Commercial Centre, Penampang, Sabah, Peti Surat 420, 89507 Penampang,Sabah, Malaysia. 088-718182, 721722, 721723, 088-718170, : www.upko.org.my upkohq@upko.org.my

A. SAYA MEMOHON MENJADI AHLI PARTI DAN MEMILIH UNTUK BERGIAT SEBAGAI

B. NAMA BAHAGIAN/CAWANGAN KOD

C. BUTIR-BUTIR PEMOHON

E. PUSAT PENGUNDIAN

7. ALAMAT SURAT MENYURAT

8. ALAMAT RUMAH KEDIAMAN

9. EMAIL

10. NO. TELEFON

D. PENGAKUAN

F. SOKONGAN

G. UNTUK KEGUNAAN JAWATANKUASA CAWANGAN

H. UNTUK KEGUNAAN JAWATANKUASA BAHAGIAN

I. UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT UPKO

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

* Tandakan pada salah satu petak yang berkenaan.

(18 tahun - 28 tahun)

* Pem ohon hanya layak untuk m enjadi ahli satu (1) Pergerakan sahaja dalam satu m asa.

* * *

a

(18 tahun keatas) (18 tahun keatas) (18 tahun - 45 tahun)Ahli Pergerakan Komulakan

NEGERI

BAHAGIAN

CAWANGAN

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)

1. Saya akan mematuhi segala dasar, peraturan dan tindakanpertubuhan ini.

2. Saya mengaku tidak menjadi ahli mana-mana partipolitik lain.

3. Saya mengaku bahawa segala butir dan kenyataan yangdinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati mana-manabutir kenyataan dalam borang ini tidak benar maka keahliansaya dalam pertubuhan ini adalah dengan sendirinya akanterbatal melainkan jika saya dapat membuktikan bahawakesilapan itu berlaku dengan tidak sengaja.

4. Bersama-sama ini disertakan wang tunai RM2.00 (Dua Ringgit)untuk yuran masuk ahli.

5. Disertakan bersama salinan kad pengenalan.

-------------------------------------- --------------------------------------TANDATANGAN PEMOHON TARIKH