PERSATUAN KHIDMAT KOMUNITI 1MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN AHLI/AJK

(Untuk diisi oleh pejabat)

MULA MENJADI AHLI :_______________ SEHINGGA :_______________ -

1. JENIS AHLI (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan)

1 Ahli Seumur Hidup (ASH) 2 Ahli Biasa

2. NAMA 3. STATUS (Tandakan ( _/ ) di petak berkenaan)

1 Kahwin 2 Bujang 3 Janda

4. NO. KAD PENGENALAN BARU 6 TEMAT PEKERJAAN

- -

5. ALAMAT RUMAH 7 ALAMAT PEKERJAAN

POSKOD POSKOD

8 NAMA BANK

NO AKAUN

SILA SERTAKAN

9 NO. TEL. RUMAH - SALINAN KAD

10 NO. H/P - PENGENALAN

11 JENIS PEKERJAAN

UMUR:

( T/TANGAN PEMOHON ) ( T/TANGAN PENGERUSI )

PERMOHONAN INI DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

TARIKH: