bør personer med epilepsi oppmuntres til fysisk aktivitet? og fysisk... · tilstander assosiert...

Avdeling for kompleks epilepsi - SSE

Bør personer med epilepsi

oppmuntres til fysisk aktivitet?

Karl O. Nakken

Spesialsykehuset for epilepsi - SSE


Disposisjon

• Hva er epilepsi?

• Kan fysisk aktivitet påvirke anfallsterskelen?

• Kan fysisk aktivitet ha antiepileptogene og nevroprotektive effekter?

• Hvilke råd bør vi gi pasienter og pårørende vedr. fysisk aktivitet?


Hva er epilepsi?

• Epilepsi er en paraplybetegnelse som

favner en rekke tilstander med

forskjellige årsaker, ytringsform og

prognose

• Fellesnevneren er tilbakevendende

epileptiske anfall

• Svært heterogen pasientgruppe


Patologisk cellenettverk

• De epileptiske anfallene er et symptom på et dysfunksjonelt cellenettverk i hjernebarken der nevronene i nettverket er blitt hyperirritable

• Alle typer skader, sykdommer eller misdannelser som rammer hjernebarken gir økt risiko for epilepsiutvikling


Forekomst

• En av de vanligste nevrologiske

sykdommene;

– Prevalens: ca. 0,7%

– Insidens: ca. 50 nye tilfeller/100.000

innbyggere/år


Mange tilgrunnliggende årsaker

• Årsakene varierer med alder for anfallsdebut og bosted

• Trass i grundige utredninger, inkl. 3-T MR, finner vi en tilgrunnliggende årsak hos bare 30-40%

• Etiologisk klassifikasjon:– Genetisk– Strukturell – Metabolsk– Immunologisk– Infeksjonsbetinget– Ukjent


Mange typer epileptiske anfall

• Anfallenes kliniske ytringsform avhenger av

hvor i hjernen det dysfunksjonelle cellenett-

verket er lokalisert

• Vi skiller grovt sett mellom to anfallsformer;

– Fokale anfall

– Generaliserte anfall


Elektroencefalografi (EEG) er viktig i

diagnostikken

• Det dysfunksjonelle cellenettverket gir seg til

kjenne, om enn ikke alltid, ved noen skarpe

bølger i EEG


Eksempel på generalisert epileptiform aktivitet i EEG

hos en pasient med juvenil myoklonus epilepsi


Epilepsibehandling anno 2015

• Farmaka

• Kirurgi

• Nevrostimulering

• Diett

• Endring av livsstil

• ”Comprehensive care”


Fysisk aktivitet – fire elementer

• Type

• Frekvens

• Intensitet

• Varighet


Hippokrates (ca. 400 år fvt.)

”En kropp eller et organ som

ikke jevnlig er i bruk, forfaller

raskt”


Hva med personer med epilepsi?

• Personer med epilepsi har

de samme gunstige

helsemessige effektene av

regelmessig mosjon som

befolkningen forøvrig


Mosjonsvaner blant personer med epilepsi

• Flere studier har vist at personer med epilepsi er mindre fysisk aktive enn befolkningen for øvrig(Nakken 1999, Wong 2006, Arida 2008, Hinnel 2010, Vancini2010)

• De som er aktive foretrekker lett eller moderat intensitet

(Ablah 2009, Gordon 2010)


Selvrapportert fysisk trening hos pasienter med epilepsi

(n=204) vs. gjennomsnittet i den norske befolkning (n=2336)

0 5 10 15 20 25

Aldri

< 1 gang i løpet av 2 uker

1 gang i løpet av 2 uker

1 gang pr uke

2 ganger pr uke

3-4 ganger pr uke

5-6 ganger pr uke

En eller flere ganger pr dag Gj.sn. norsk befolkning

Pasienter med epilepsi

Frekvens

Bekreftende svar (%)

p < 0.005


Mange grunner til at personer med

epilepsi er lite aktive

• Dårlig anfallskontroll

• Frykt for at fysisk aktivitet kan fremkalle anfall

• Frykt for anfallsrelaterte skader

• Bivirkninger av antiepileptika

• Overbeskyttende foreldre/ektefelle


Mange grunner til at personer med

epilepsi er lite aktive

• Noen føler seg klossete, opplever at de

dummer seg ut

• Mangel på transport (ikke førerkort)

• Mangel på venner/sosialt nettverk

• Mangel på motivasjon

(Nakken 1999, Wong 2006, Arida 2008, Ablah 2009)


Dårlig form, men trenbare

• Et tilfeldig utvalg (n=21) av pasienter innlagt ved SSE hadde et gj.sn. maks O

2-opptak som

lå ca. 25% under gj.sn. for norske folk av samme alder og kjønn

• Etter 4 ukers intens fysisk trening lågruppens gj.sn. maks O

2-opptak bare ca. 5%

under den generelle befolkningens(Bjørholt 1990)


Er fysisk aktivitet en anfallstrigger?

• Hos majoriteten av epilepsipopulasjonen vil

ikke fysisk aktivitet virke anfallsprovoserende

Det baseres på:

– Mange kliniske studier har ikke vist økt anfallstendens under eller etter fysisk trening (Bjørholt 1990, Eriksen 1994, McAuley 2001, Camilo 2009, Vancini 2010, de

Lima 2011)

– Flere studier har vist redusert forekomst av epileptiform aktivitet i EEG under fysisk aktivitet (Gøtze 1967, Kuijer 1980, Nakken 1995, de Lima 2011, Smart 2013)

– Lang klinisk erfaring


Selvrapportert betydning av anfallsutløsende faktorerhos personer med epilepsi (n=1677)

USA Denmark Norway Total

Emotional stress 106 (19.0%) 73 (22.4%) 171 (22.0%) 350 (21.1%)

Sleep deprivation 32 (5.7%) 54 (16.6%) 108 (13.9%) 194 (12.1%)

Tiredness 51 (9.1%) 35 (10.7%) 74 (9.5%) 160 (9.8%)

Alcohol 21 (3.8%) 28 (8.6%) 46 (5.9%) 95 (6.1%)

Fever 37 (6.6%) 22 (6.7%) 27 (3.9%) 86 (5.6%)

Flickering light 10 (1.8%) 28 (8.5%) 35 (4.7%) 73 (5.0%)

Non-compliance 27 (4.8%) 21 (6.4%) 14 (1.8%) 62 (4.3%)

Physical activity 4 (0.7%) 1 (0.3%) 47 (6.0%) 52 (2.3%)


Selvrapporterte erfaringer med hvorledes

jevnlig fysisk aktivitet påvirker anfallstendensen

(n=78)

Antall pasienter

53%

36%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45 Ingen betydning

Bedreanfallskontroll

Dårligereanfallskontroll

11%


Aktivitetsutløste anfall (EIS)

• 11% hadde opplevd at fysisk aktivitet

kunne virke anfallsfremkallende

• Men bare ~ 2% av disse hadde ekte

EIS, her definert som dem som har >

50% av sine anfall i forbindelse med

fysisk aktivitet(Nakken 1999)


Hvilke pasienter har økt risiko for å

få aktivitetsutløste anfall?

• Blant de som særlig var utsatt for

anfall under fysisk aktivitet

(11%), var det en ikke-signifikant

økt forekomst av pasienter med:

–Svært dårlig fysisk form

–Symptomatisk epilepsi

–Frontallappsepilepsi


Hva er det ved fysisk aktivitet som

påvirker anfallstendensen?

• De underliggende mekanismene bak interaksjonen

mellom epilepsi og fysisk aktivitet er for det meste

ukjente

– Psykologiske og/eller fysiologiske effekter ?

– Velvære, trivsel? (”Happiness is a very powerful

anticonvulsant”) (Fenwick 1990)

– Muskelavspenning?

– “Stress-vaksine”?

– Jevn hjerneaktivering? (jf. vagus nervestimulering)

– Metabolsk acidose→ økt GABA-nivå i hjernen? (Arida 2013)


Hva er det ved fysisk aktivitet som

påvirker anfallstendensen?

• Ved å utsette kroppen for jevnlig fysisk stress, øker gradvis stresstoleransen – muliges via påvirkning av nevrosteroider (redusert sympaticusaktivering) og/eller opioider (β-endorfiner) (Arida 2013)

• I en dyremodell er det vist at jevnlig fysisk aktivitet gir reduserte glutamatnivåer i hippocampus (Holmes 2015)

• Melatonin virker antiepileptisk. Jevnlig fysisk aktivitet har i flere dyremodeller vist å kunne øke melatonin-nivået (Arida 2013)


Svakheter ved kunnskapsgrunnlaget

• De fleste av studiene på dette feltet

har store metodiske begrensninger

• Epilepsi er ikke én sykdom

• Kanskje kan fysisk aktivitet ha

forskjellig effekt på ulike

subgrupper?

• Dette er i liten grad studert


Kan fysisk aktivitet virke antiepileptogent?

• Rotteforsøk har vist at fysisk trening forsinker amygdalakindling, muligens via påvirkning av nevrotransmittere, spesielt noradrenalin (Arida 1998)

• Sammenlignet med sedate dyr gir langvarig fysisk trening færre anfall og kortere varighet av status epilepticus i forskjellige dyremodeller(Setkowicz 2006, Reiss 2009, Rambo 2009, Tutkun 2010)


Kan fysisk aktivitet virke nevroprotektivt?

• Jevnlig fysisk trening ga redusert celletap og -skade hos dyr som ble påført forskjellige typer hjernelesjoner (Wang 2001, Ang 2003)

• Anfallsrelatert celledød er knyttet til influksav kalsium. Parvalbumin binder kalsium og kan derved beskytte cellene fra kalsium ”overload”. Dyreforsøk har vist en økning av parvalbumin etter langvarig fysisk trening(Arida 2007)


Effekt av fysisk aktivitet på komorbide

tilstander assosiert med epilepsi

• Kan redusere angst og depresjon (Martinsen 1985 og 1989, Eriksen 1994)

• Kan gi vekt↓, BMI↓ ⇨ bedre selvfølelse (Daniels 2009)

• Mindre risiko for hjerte-kar sykdommer (McTigue 2006)

• Mindre risiko for osteopeni/osteporose(Ahola 2009)

• Kan bedre kognitive funksjoner (”nevronal

reserve”) (Richards 2003, Dik 2003, Middleton 2010)


Rådgivning

• Tidligere rådgivning til personer med epilepsi

vedr. fysisk aktivitet var preget av restriktivitet

• Dette forsterket ”the burden of epilepsy”

• Etter 1997 har det vært et holdningsskifte

(ILAE 1997)


Rådgivning

• Generell regel: personer med epilepsi bør stimuleres til å delta i idrett, lek og mosjonsaktiviteter

• Hos personer med en velkontrollert epilepsi bør det ikke være noen, ev. minimale restriksjoner

• Ved en dårlig kontrollert epilepsi bør rådgivning individualiseres


Hva må man ta hensyn til?

• Ved rådgivning bør man ta hensyn til:

– Anfallstype(r) og -frekvens

– Aura

– Kjente anfallsutløsende faktorer

– Når på døgnet anfallene opptrer

– Komorbiditet

– Erfaringer og holdninger hos pasient og

pårørende når det gjelder fysisk aktivitet


Hvilke aktiviteter bør unngås?

• Sunn fornuft tilsier at aktiviteter som kan være livstruende i forbindelse med et anfall, bør unngås

• Noen eksempler:

–Fjellklatring, hang-gliding, fallskjermhopping

–Skihopp, utforkjøring

–Svømming alene, dykking

–Motorsport


Risiko-nytte vurdering

• Anbefalingene bør skreddersys for åimøtekomme pasientens ønsker og behov

• Det bør gjøres en grundig risiko-nyttevurdering:

– Kalkulert risiko for anfall og skade måbalanseres mot risikoen for fysiske, psykiske and sosiale problemer som følge av inaktivitet og isolasjon


William G. Lennox (1884-1960)

“Physical and mental activity seems to be an

antagonist of seizures.

Enemy epilepsy prefers to attack when the

patient is off guard sleeping, resting or

idling.”

bør personer med epilepsi oppmuntres til fysisk aktivitet? og fysisk... · tilstander assosiert...

Documents