Bonnes pratiques d’hygiène autour de soins ou techniques spécifiques

Dr. S. MalavaudCHU Toulouse

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Drainage des urines

• Le sondage vésical– Hétérosondage

• à demeure• intermittent/évacuateur

– Autosondage– En post-opératoire uro

• Irrigation vésicale continue• Décaillotage

• Cathéter sus-pubien• Étuis péniens• uretérostomie

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Références• Conférence de consensus SPILF AFU « Infections

urinaires nosocomiales », 2003, en cours de révision

• Hygiène en Urologie, CCLIN –Ouest, 2004• Guidelines for prevention of catheter-associated

urinary tract infections, HICPAC, CDC 2009• Diagnosis, Prevention, and treatment of catheter-

associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Disease Society of America

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Hétérosondage à demeure: prévention des IU sur sonde

• Limiter les indications du Sondage Vésical (prescription médicale) A-II

obstruction urinaire, chirurgie uro-génitale, surveillance diurèse, éviter la macération et la surinfection d ’escarre sacrée21 à 38% d ’indications inappropriées (Munasinghe 2001)L’incontinence isolée n’est pas une indication de SV à demeure => alternative au SVMéthode la + adaptée à la situation doit être évaluée et tracéeIntérêt du bladder scan, à développer dans toutes les spécialités

• Limiter la durée du Sondage Vésical A-II

31 à 47% durée abusiveRéévaluation périodique et tracée: intérêt de systèmes d’aide à l’observance

SV > 3 semaines: sondes en silicone

…mais pas de changement de SV à intervalle définiEn cas d’IU, changement de la SAD après 24 h d’antibiotique adapté

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• Eviter le SAD– SAD pour césarienne: non (D-III)

– Sondage intermittent en post-op orthopédie (B-II)

Sondage évacuateur: même nv d’asepsie système clos– Étuis péniens, si mictions spontanées B-III

– Protections absorbantesMais souvent difficile en institution

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• Intérêt de l’échographie suspubienne pour mesurer le résidu, la meilleure méthode de drainage et la meilleure périodicité (SSPI, Gérontologie…)

• Surveiller l ’hydratation (sauf CI)• Traiter une constipation, un fécalome• Prise en charge des co-morbidités• Favoriser l ’activité physique• Hygiène personnelle de routine: suffisante

en cas de sondage à demeure

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• Rééducation comportementale: mictions à heure fixe, fréquence suffisante pour que vol<450 cc

• Eviter la transmission croisée en cas d ’urines infectées: hygiène des mains A-II

• Respecter les règles du sondage clos A-IIÉlaboration et diffusion de protocoles validés par le CLINAudits de pratiques de soins

IU sur sonde = indicateur de qualité de soins!Surveillance et prévention B-II

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Le sondage vésical clos: les principes

• Technique de pose: asepsie chirurgicale C-III

• Sonde et sac sont posés et enlevés ensemble• Préférer un matériel auto ou pré-lubrifié• Matériel pré-connecté préférable, en particulier

pour le sondage évacuateur• Doivent rester solidaires pendant la durée du

sondage

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Méat urinaireConnexion sonde tubulure

Connexion tubulure-collecteur

Système de vidange

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*

* *

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Mise en place d ’un drainage clos

• Matériel – DSF mains + gants non

stériles– Gants stériles +

champs– Lubrifiant + Anesth.– Sonde Foley (>Ch18)– EAU stérile ++,

seringue– Drainage clos

• 2 personnes– Préparation du méat – Champs– Lubrifiant gel anesth.– Préparation sonde

(revêtement hydrogel), seringue

– Sondage +/- uroculture– Drainage clos

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Asepsie avant sondage

• Toilette génitale– Soit Savon doux,

rinçage, Dakin– Soit Savon AS,

rinçage, AS adapté, gamme PVPI

• Technique – Aseptique– FHA des mains– Gants stériles– Champ opératoire

troué

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La pose d’une sonde vésicale

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• Apport des systèmes scellésBactériurie Pas de

Bactériurie Total

Scellé 9 (23%) 30 (77%) 39 (100%)

Non scellé 16 (47%) 18 (53%) 34 (100%)

Total 25 (34%) 48 (66%) 73 (100%)

RR = 2,0 - p < 0,03, Quesnel, 1990

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• Vidange par robinet inférieur, dès que 3/4 plein ou toutes les 8h

• Prélèvements pour ECBU: à la seringue, sur site de prélèvement spécifique, après désinfection

• Maintien du sac en déclivité • Fixation de la sonde • Porte-sac collecteur• Attention lors des transferts du malade• Éviter coudures et pinçages de la sonde• Surveiller la diurèse• Entretien: toilette quotidienne, et après chaque selle

au savon doux (en évitant de remonter de l ’anus vers le méat)

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Gestion de la sonde

• Pas de coudures• Sac toujours en

dessous du niveau de la vessie

• Porté par un crochet• Ne traînant pas par

terre

• Diurèse• Toilette périnéale

après chaque selle• Si urines infectées:

éviter la transmission croisée

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Eviter la transmission croisée

• Précautions de contact (pour vidanger le sac et les bocaux, ou faire la toilette, enlever un change)– ports de gants non stériles– Lavage AS des mains ou friction hydro-alcoolique à

l ’ablation des gants• Éviter la sélection de BMR: pas d’indication au

traitement des colonisations. Pas d’ECBU compulsifs!

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A discuter ou à éviter

• AS dans la poche de drainage• Irrigations et instillations vésicales E-II

• Nettoyages du méat avec AS, ou “poupée“AB

• Changements intempestifs de sonde• Qualité de la sonde, lubrification (B-III) ou

non• Sondes recouvertes Ag 3+ (N’Dow, Glasgow, 2011)

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Auto-sondages• Cathétérisme intermittent « propre », fait par le patient• Pré-requis: aptitudes motrices, sensitives, visuelles,

cognitives, sociales du patient. • Indications

– Rétention (in)complète d’urine• D’o neurologique: blessés médullaires, SEP, SLA, neuropathie

périphériques, dénervations pelviennes post-chirurgie ou radio• D’o urologiques: lésions du muscle vésical dans les

distensions chroniques– Obstacle sous-vésical,

• Fonctionnel: dyssynergie vésico-sphynctérienne• Sténose de l’urètre, HBP, hypertonie sphynctérienne• Prolapus génito-urinaire, gros fibromes, endométriose? Kc…

pour favoriser une vidange vésicale à basse pression– Perte de contractilité vésicale, par atteinte innervation

vésicale: infections génitales, patho rectales, iatrogènes…

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• risque 1-2% à chaque sondage• Impératif: vidange complète, régulière,

pluriquotidienne, au moins 3/j, si résidu>300 ml, risque IU x4

• Possible dès 5 ans de dvpmt psycho-moteur• Technique

– Lavage des mains– Lavage du méat au savon doux– Repérage du méat et guidage de la sonde: visuel pour

l’homme, au toucher chez la femme– Sonde vésicale: Taille CH12, UU, Stérile, souvent

recouvertes d’hydrocolloïde– Gros efforts « d’environnement » pour rendre ce geste

socialement acceptable– Apprentissage en HJ

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Irrigation vésicale continue• But: écoulement permanent des urines pour éviter le

caillotage intra-vésical– RTUP, RTV, AVH…

• Généralement de J0 à J3• Matériel:

– Nécessité absolue d’une sonde double courant– Poches de lavage– Collecteurs pour liquide de lavage, 3.5l, stériles,

vidangeables• Débit réglé jusqu’à obtention d’un liquide clair/rosé• Risque lié à l’ouverture du circuit pour le

changement des poches de lavage: hygiène des mains +++, port de gants, manipulation avec compresses stériles + ATS; respect précautions standard

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Décaillotage de vessie

• Urgence! Douleur, risque de rupture de vessie évacuation des caillots, des copeaux ou d’escarres

• Injection répétées de liquide lavage par la sonde double courant, avec ouverture de la jonction sonde/sac…

• À faire idéalement par 2 personnes

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Cathéter sus-pubien• Dérivation urinaire temporaire ou définitive

par voie sus-pubienne• Indications

– Rétention aiguë par obstacle cervico-prostatique– Traumatisme, chirurgie ou tumeur de l’urètre– Rétention vésicale chronique– Prostatite; gangrène de Fournier…

• Risques– Infections cutanées– Infections urinaires: ≈ sondage à demeure

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• Prévention: – préparation pré-opératoire, asepsie dans le pose

et la gestion– Poche stérile, avec site de prélèvement ±

poche de nuit– Cathéter maintenu par ballonnet ou ailette +

points– Pansement de l’émergence du KT:

• 2 à 3x/s • avec sets stériles à UU, • nettoyer à l’ESS et savon doux, rincer+++,

sécher+++ • pansement adhésif; vérifier la perméabilité

– Tracer le soin et l’état cutané.

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Pansement de stomie

• Dérivation des uretères à la paroi antérieure de l’abdomen– Uretérostomie cutanée directe– Uretérostomie cutanée transintestinale « Bricker »– Uretérostomie continente, avec une vessie de

remplacement devant être autosondée• Matériel:

– poche monobloc avec surface adhésive+protecteur cutanée et orifice pré-découpé, à changer 1x/j

– Bibloc: plaque support, découpée à la taille de la stomie, pour la poche collectrice, fixée par pression. Changement tous les 2 à 5 j

Stériles ou non, + valves antireflux, vidangeablesRésistantes à l’eau; possibilité de bains, douches, piscine

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• Soins:But: protéger l’espace péristomial et éviter les

irritations cutanées pas d’ATS ni produits dégraissants. Savon doux

très espacé ssi souillures rinçage +++Adapter parfaitement la taille de l’orifice

du support à la taille de la stomie(risque de calcification)

– Toilette de la stomie: précautions standard– Lavage à l’ESS + gant de toilette propre + sécher avec

compresses ou papier UU non coloré– Ôter les gants pour vérifier séchage, adapter la poche– Suivi stomathérapie +++

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Bilan urodynamique (BUD)

• Exploration fonctionnelle du bas appareil, qui tente de reproduire le cycle mictionnel:

• Quand? Incontinence urinaire, impériosités mictionnelles, résidus post-mictionnels voire rétentions

D’après S.Gaillet, Prog Urol 2010

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En ambulatoire

– ECBU stérile; pas d’ABprophylaxie– si Infection ou colonisation urinaire, tt depuis 48h au moins

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1. Débimétrie: sur un siège toilette connecté à une mesure de débit

2. Préparation méat en 4 temps, puis Cystomanométrie

3.± étude sphincters

4. Profilométrie: retrait progressif de la sonde vésicale

S.Gayet, Prog Urol 2010

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• Matériel– Sonde à capteurs stérile à UU, introduite dans la vessie;

eau stérile; ± capteur endorectal « suppositoire »; prolongateurs vésical et urétral

– Matériel: poche stérile d’irrigation vésico-urétrale, serum phy, et ligne de remplissage vésical

– ± électrodes aiguilles à UU ou électrodes collantes– ± spéculum, valve, pinces longuettes– ± suivie d’une cystoscopie

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Champ stérile

Bras articulé

Cathéter avec tête de pression

Sonde trois voies (irrigation + 2 têtes de pression)

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• Préparation du patient– Urines stériles– Toilette et ATS du méat

• Entre chaque examen, nettoyer– Support de la sonde, bras et tablette de commande du

cystomanomètre– Plans de travail, chaise de toilette– Sol si souillures– Remplacer les draps de protection à UU– Évacuer déchets et linge sale

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• Salle polyvalente, mais nécessité de locaux annexes– Stockage équipements mobiles– Stockage des consommables– Local DSF endoscopes

• Organisation rigoureuse du travail– Programmation des patients– Nettoyage entre 2 types d’examens

• Ex BUD/cystoscopie/instillation…