1 Mdulo: Deterioro Cognitivo y Demencias Licenciadas Ana Bonifacio y Judith Jaskilevich Deterioro Cognitivo y Demencias El bienestar de las personas con demencia es resultado directo de la calidad de las relaciones que mantienen con quienes les rodean (Kitwood, 1997) 1.A modo de Introduccin Estetextotieneelobjetivodeintroducirnosenelvastocampodeldeteriorocognitivoylas demencias. Elmarcotericoutilizadoseramplioeintegrador,dado quelorequierelacomplejidadyla multidimensionalidad del fenmeno y su abordaje en la clnica. Nuestro enfoque como psicogerontlogas integra diferentes dimensiones de la situacin de la personaquesufredeteriorocognitivoysucontexto,queincluyenosololadimensin cognitivaysuscambios,sinolacomunicacinconlafamiliayelentorno,lossntomas psicolgicosyconductualesdelasdemencias,lasobrecargadeloscuidadores,la discriminacindeconflictivasfamiliaresqueobstaculizanlarelacinyelcuidadodela persona enferma. Nuestro abordaje para pensar la demencia e intervenir en una situacin clnica es centrarnos en la persona, en la relacin con ella y no en la enfermedad, en el deterioro. Eneste punto tomamosdemodelolalneadetrabajodeKitwood(1997citadoenDeming,2008)ylas recomendaciones del Grupo de Expertos en la Mejora de la Calidad de Vida de las Personas MayoresDependientes(CS-QV)delComitEuropeodeCohesinSocial(CECS),descritas por OShea (2003). En tal sentido, el Grupo de Expertos en la Mejora de la Calidad de Vida de las Personas Mayores Dependientes propone concretamente que: Para las personas con demencia, el proceso de asistencia debe buscar siempre proteger y alimentar el sentido de uno mismo que permanece con la persona mayor. Mediante intervenciones debe potenciarse la narrativa de la vida de las personas mayores con el fin de buscar la conexin con la totalidad de la vida de la persona y no slo el componente de la demencia". A diferencia de la concepcin instrumental de cuidados, nuestro enfoque ilumina la dimensin interpersonaldelarelacin,consideralasdiferenciasindividualesylasconsecuenciasque esto supone para la evolucin de la enfermedad y del sujeto que la padece, proponemos: Teneren cuenta desde el primer momento, desde la primer entrevista los distintos factores que intervienen de forma singular en cada persona que padece la enfermedad. Es as que decimos que la demencia afecta de modo diferenciado, de modo singular a cada persona. Desdenuestraposicincomopsicogerontlogaspropugnamosnosolounaprcticaque ponga nfasis en retrasar el deterioro cognitivo y controlar los sntomas psiquitricos sino que: Nuestraprctica debe considerar, que si bienla persona sufre una desestructuracin cognitiva, no pasa lo mismo con otros aspectos psicolgicos, vinculares y emocionales. Por lo menos de forma sincrnica. 2 La desintegracin de estos aspectos aparece cuando se desintegra el entorno psicosocial de lapersonaocuandoserealizanintervencionesqueatentancontralaautoestimaydignidad delapersona.Kitwooddesignaestasintervencionescomointervencionespsicosociales malignastalescomolainfantilizacin,intimidacin,alienacincultural,estigmatizacin, decepcin, invalidacin, cosificacin yexclusin. 2.Precisando los conceptos bsicos Para poder comprender qu es el deterioro cognitivo y las demencias debemos recordar los conceptos de cognicin y cules son los cambios cognitivos esperables en el envejecimiento. Cognicin En su sentido ms amplio, abarca aquellos procesos involucrados en la adquisicin, retencin y/omanipulacindelainformacin,esdecir,elprocesamientodelamismaylaconducta adaptativaquedetalprocesamientodepende.Esatravsdelacognicinqueprocesamos informacinprovenientedelmediointernocomoexterno(Leiguarda&Manes,2005).Este procesamiento de informacin es inseparable de la emocin y los afectos. Estas habilidades psicolgicasnospermitendarcuentadetodalavidamental.Incluyedesdefuncionesms bsicascomoatencin,percepcin,memoria,visuoespacialidad,hastalasmscomplejas comoellenguaje,lasfuncionesejecutivasqueincluyenrazonamiento,planificacin,juicio, toma de decisiones, regulacin de la conducta social, entre otras. Cambios cognitivos esperables en el envejecimiento Esunadisminucindeldesempeocognitivorelacionadaacambiosfisiolgicos,noson cambios patolgicos. A esta disminucin se la llama declive cognitivo para diferenciarlo del deterioro. Los cambios cognitivos esperablesen el envejecimiento no comprometen la autonoma de la persona,no interfieren en el diario vivir. Segn las investigaciones longitudinales de Baltes y Schaie (citado en Carretero, 1991) sobre los cambios en la inteligencia en la adultez y el envejecimiento estos no ocurriran para todas funcionesporigualniparatodaslaspersonas.Concluyeronqueseproduceundescenso leve del cociente de inteligencia alrededor de los 60 aos y un descenso mayora partir de los 75 / 80 aos sobre todo de los factores ligados a la InteligenciaFluida, no as a la Inteligencia Cristalizadaque puede mantenerse o incluso ampliarse. Estos descensos, estudiados desde unpuntodevistaestrictamentecognitivoypsicomtrico,notienenencuentala compensacinqueseproduceporlaexperienciavitalyporlaadquisicindeotras habilidades o capacidades que desarroll el adulto mayor. Observarontambinqueelestadodesaludgeneraldelindividuoafectaelmodoyel quantum del declive, as como la falta estimulacin afectiva, social y cultural. Existen otros factoresquepuedenprofundizareldeclivecognitivotalescomolaPolimedicacindel AdultoMayor,elusodetranquilizantesmenoresque generalmentelosviejostomanpara dormir (por ej. Benzodiacepinas), el estado de salud general (afecciones cardacas, presin arterial, lpidos, entre otros). Distintasnomenclaturasdeloscambioscognitivosasociadosalaedadalo largo del tiempo A travs del tiempo se han utilizado varios trminos para describir los cambios cognitivos no patolgicos asociado al paso del tiempo, entre ellos: Olvido benigno de la senectud (Kral, 1962 citado enBartrs Faz, 1999) adquiri cierto gradoderelevancia,hacareferenciaaloqueseconsiderabaunavariantedel envejecimiento normal en contraposicin con elolvido maligno de la senectud.Alteracin de la memoria asociado a la edad (Reisberg, De Len y Crook, 1982 citado 3 enBartrsFaz,1999)surgeenungrupodetrabajodelNationalInstituteofMental Healthdescribieronlosproblemasmnsicosdepersonasmayoresconbuenasalud, propusieron el trmino para referirse a los cambios que la memoria sufre con la edad y que, una vez ms, se consideraban una variacin del envejecimiento normal.Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (DSM IV TR, 2001). Declive cognitivo asociado a la edad (Levy, 1994 citado en Bartrs Faz, 1999). Estos criterioscomparabanelrendimientodelosadultosmayoresconsupropiogrupode referencia para englobar diversos dominios cognitivos que supuestamente demuestran undecliveenelenvejecimientonormal.Losmismossefijaronenunareuninde International Psychogeriatric Association en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud. Cmo puede manifestarse el declive cognitivo?Eldeclivecognitivosetraduceenmenoreficienciaalrealizartareasintelectuales.Insumenms tiempo y ms esfuerzo cognitivo pero se alcanza el resultado correcto. Esta declinacin cognitivaenlosadultosmayorestienecomomecanismosprincipales(Park,2002)la disminucin en la velocidad de procesamiento de la informacin, alteraciones particulares en la memoria sobre todo en la evocacin espontnea de la informacin y en la codificacin de la misma,cambiosenlaatencinyenlasfuncionessensorialesqueimpactanenel funcionamiento cognitivo en su conjunto.Se citan ejemplos de cambios esperables en adultos mayores sin patologa: Lapersonaolvidapartedesituacionesoeventos,quepuedenser recordadosanteayudaexternaconalgunapistaoaparecen espontneamente ms tarde.Las quejas de memoria muchas veces corresponden ms a rasgos ansiosos o depresivos que a fallas de memoria propiamente dichas.Disminucindelacapacidadderecuperarinformacinalmacenadaenla memoria(losrecuerdosestnaunquecuestaevocarlosenforma espontnea, si se le da la primera slaba de la palabra la persona recupera la palabra o si se le da informacin del contexto del evento olvidado). Dificultadesatencionalesydeorganizacindelainformacinqueproduce fallas en el registro de la informacin nueva en memoria con la consiguiente dificultad para su evocacin. Enlentecimientoenlavelocidaddetratamientodelainformacin (procesamiento cognitivo) y en el aprendizaje de nueva informacin.Disminucinenlacapacidaddeatencindividida(hacerdostareascasi simultneamente). Dificultadparainhibirinformacinpocorelevanteoinapropiadas(mayor distractibilidad). Mayor dificultad en la flexibilidad mental y abstraccin. No hay episodios de desorientacin espacial o temporal. Hayunapreocupacinporladisminucinenelrendimientodelamemoria aunque no provoquen impacto en mbitossociales, familiares y laborales. Las dificultades son relativamente estables en el tiempo. No aparecen trastornos de la conducta. Cambios cognitivos en el envejecimiento y neurociencias Allegri (2008) basado en mltiples investigaciones en el campo de las neurociencias apoyan queunenvejecimientocognitivosaludableesbiolgicamenteposible.Algunosautores asocian el envejecimiento con una prdida del 10% de las neuronas corticales en el intervalo entre los 20 a los 90 aos de edad, resaltando la posibilidad de que esto pudiera proveer el sustrato potencial para los cambios cognitivos relacionados a la edad. Sin embargo, estudios especficossobrereascerebralesvinculadasalamemoriaepisdicanohanpodido demostrarunaprdidaneuronalsignificativaentrelos60y90aosdeedad(GomezIsla, 1996; Gomez Isla, 1997 citados en Allegri, 2008). Otras investigaciones presentan resultados 4 similaresrespectodeladensidadsinptica,receptores,flujosanguneocortical.As actualmente no puede sostenerse ms la visin tradicional de que el envejecimiento se asocia inexorablementeaperdidaneuronal(Mesulam,2000,citadosenAllegri,2008).Elcerebro humanoduranteelenvejecimientopuedecontinuarlamielinizacin,ylaramificacin dendrticaenlasneuronasparahipocmpicasdemostrandolapotencialplasticidadanen edadestardasdelavida.Muchosdelosllamadoscambiosrelacionadosalaedadpueden reflejarlainfluenciadeotrosfenmenospatolgicos(vasculares,degenerativos,cuestiones secundarias a trastornos del nimo, o enfermedades sistmicas, etc.) y no de una evolucin inexorabledelanormalidad.Aselenvejecimientohumanoconunafuncincognitivasin disminuciones importantes es biolgicamente posible (Mesulam, 2000 citado en Allegri 2008). Sehanrealizadoestudioslongitudinalesdeenvejecimiento(Otero,Scheitler,2003)quehan establecido importantes cuestiones para reflexionar: ElNunStudyesunestudiolongitudinaldeenvejecimientoyEnfermedadde Alzheimer(EA)llevadoacaboenunapoblacinde678monjascatlicasdeedades entre75a102aosalcomienzodelprogramaen1991.Todaslasparticipantes accedieronarealizarseexmenesgeneralesycognitivosanualmenteascomoa donar sus cerebros luego de su muerte. El principal propsito del estudio fue identificar los predictores y los correlatos de los sntomas clnicos y los signos neuropatolgicos deEAyotrasdemencias.Otrosobjetivosconsistanenestablecerlascausasdelos cambiosoestabilidadesenlashabilidadesfuncionalesascomolosfactores relacionadosconmortalidad,sobrevidayenvejecimientoexitoso.Entresusmltiples conclusiones se destaca que: algunasmonjaspermanecieronsanasysinevidencianeuropatolgicadeEA aun en su segundo siglo de vida.Existenfactoresdeproteccinenmuchoscasosrelacionadosalacalidadde vida: El Nun Study evidenci que las monjas que en sus notas autobiogrficas juvenilesmanifestaronemocionespositivastuvieronunamuysignificativa sobrevidaseisdcadasdespus.Labuenahabilidadlingsticaenetapas tempranas de la vida se vincula con menores tasas de EA en la ancianidad en tanto la situacin inversa fue tambin altamente significativa. El ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso en el mantenimiento de los rendimientos cognitivos del anciano.El estudio longitudinal de envejecimiento de Oregon confirma la indemnidad cognitiva y neuropatolgica en sujetos muy ancianos demostrando en sus conclusiones:Unaelevadatasadeevidenciapatolgicadelaenfermedaddealzheimer (placas seniles y husos neurofibrilares) en los dementes, era nula en aquellos que permanecen normales.Una fuerte correspondencia entre la acumulacin de cambios neuropatolgicos ytasasdedeteriorosugierequelaslesionesnosonelresultadodecambios benignos de la senescencia. AsimilaresconclusionesllegaelestudiolongitudinaldeenvejecimientodeBeijing: Slo10%deancianosviviendoenlacomunidaddesarrollundeteriorocognitivo evidente.Cuandostesedemostr,lascausasfueronelbajoniveleducacional,el comienzo tardo de una enfermedad cerebrovascular. SegnOtero&Scheitler(2003)estosestudiosnoshabilitanaasumirlahiptesisdequeel ancianonormalnotienedeteriorocognitivosignificativo,nitampocoalteraciones neuropatolgicasdegenerativasdeconsideracin.Partirdeestapremisaimplicaque,desde un punto de vista mdico, la suposicin de prdida cognitiva y, particularmente de disfuncin mnsicaenlasenescenciacomofenmenonormalycarentedesignificacin,esungrave error. La queja de memoria en el adulto mayor no presupone normalidad sino, por el contrario, debe ser estudiada para distinguir a qu causas se debe. Estas investigaciones dan por tierra el prejuicio viejista que lleva a muchas personas, a los 5 propios viejos, y lo que es peor an a los propios agentes de salud aaceptar el deterioro intelectual como una evolucin inexorable de los aos. Quejas de memoria yenvejecimiento Aproximadamente el 70 % de adultos mayores refieren dificultades de memoria (Derouesn, 1989, citado en Mol, 2006). Los olvidos son habituales en las personas mayores sin deterioro cognitivo pero es tambin el sntoma ms frecuente de inicio de la Enfermedad de Alzheimer. Por eso es muy importante discriminar si las quejas subjetivas se corresponden objetivamente adecliveodeterioro,enqugradoyperfilsepresentan.SegnelestudiodeDerouesn (1989, citado en Mol 2006) el 60% de las personas mayores que manifestaron dificultades de memoriatieneresultadosnormalesparaedadyeducacin.El20%tienerendimientos alteradosporlaansiedadodepresinasociadaaloscambiosderolesystatus,alas prdidassociales,msqueaunverdaderodficityelrestante20%tienendemenciade causa orgnica. Quejas de memoria y viejismo Muchasveceselproblemadememoriaenlavejezseencuadraenelviejismo(Salvarezza 1988).Elpropioviejoesportadordelmismodebidoaladesvalorizacin,prdidade autonoma,disminucindelaestimulacin,delaseguridadensmismo,prdidadelrol social, sin desafos por alejarse del rol social y profesional. Se observa que existen diferenciasenlaatribucindesentidosegnlaedaddel quesufraelolvido.Sielolvidolopresentaunjovenpensamosestenamorado,siesunadultopensamosestestresadopormucha actividad laboral y si es un viejopensamos es la edad, ya est viejo, le debe pasar algo, se estdeteriorando,losignificamoscomounaprdida.Portalmotivoesmuyimportantela educacinsobreestostemasenterceraedad,tantoparadesarmarlosprejuiciosdelos propiosviejos,comobrindaroportunidadesdeaccesoaactividadesdeentrenamiento cognitivo. 3.Qu es el deterioro cognitivo? El deterioro cognitivo consiste en alteraciones o cambios de distintos grados, en las funciones psicolgicas,talescomomemoria,orientacin,lenguaje,reconocimiento,regulacin conductual,funcionesejecutivas,cognicinsocial,queinterfiereenalgngradoconla actividadeinteraccinsocialdelapersonaafectada.Esteimpactoenlasactividadesdela vidacotidianapuedetenerungradolevehastaimpedirnosrealizarnuestrasactividadesen sociedad o nuestro propio autocuidado.Segn el grado de deterioro y sobre todo segn el impacto funcional va a encuadrarse dentro deunadelassiguientescategorasdedeteriorocognitivo,queluegodescribiremosen detalle: Deterioro Cognitivo LeveSndrome Demencial. La informacin desarrollada en los puntos 2. y3.anterioresnos permitir identificar si estamos frente a cambios debidos al envejecimiento (declive) o frente a una situacin que excede lo esperablepara la edad y nivel educacional y cultural (deterioro), para as poder realizar una evaluacin o una derivacin temprana y oportuna a unprofesional especializado. 4.Deterioro Cognitivo Leve o Mnimo (DCL o DCM) (Mild Cognitive Impairment MCI) Concepto general Es un estado intermedio entre los cambios cognitivos del envejecimiento normal y un estadio temprano de la demencia, aplicable a individuos que renen criterios clnicos mensurables en 6 ausenciadecompromisoevidentedelasactividadesinstrumentalesdelavidadiaria.Por tanto, presentan cierto compromiso cognitivo cuya severidad resulta insuficiente para cumplir criteriosdedemenciayaquenopresentanunimpactosignificativoenlasactividadesdela vida diaria. Respectodelimpactoenlasactividadesdelavidadiariadebemosdecirqueesunjuicio clnico, si bien pueden usarse escalas. Hay que tener en cuentacircunstancias individuales de la persona, la historia de su desempeo laboral previo, y de la descripcin de los asuntos cotidianos de la persona cuya fuente de informacin ha sido brindada el propio paciente y un informador reconocido. El DCL es una condicin patolgica, no es un proceso normal asociado a la edad,que describe un dficit cognitivo que distingue al sujeto de las personas de la misma franja etarianormales pero de severidad insuficiente para cumplir criterios internacionales de sndrome demencial o de Enfermedad de Alzheimer, u otro tipo de demencia. La diferenciacin entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la determinacin de si hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades cotidianas usuales. Criterios Diagnsticos de Deterioro Cognitivo Leve La definicin de los criterios diagnsticos de Deterioro Cognitivo Leve fue ajustndose desde laprimeracitadaporPetersenen1999(citadoenOtero,Scheitler,2003)centradaenla alteracin amnsica hasta la actual que incluye el resto de los dominios cognitivos. Los primeros criterios diagnsticos del Deterioro Cognitivo Leve, fueron: Sntomas subjetivos de prdida de la memoria. Estos sntomas son confirmados por terceros, informantes vlidos. Elestudioneuropsicolgicodelamemoriamuestraundescensoconsistentepero moderado en los test de memoria. Las actividades de la vida diaria (AVD) permanecen normales (no cumplen criterios de diagnstico de demencia). Esta situacin no puede ser explicada por otra causa mdica. Comosedesprendedeloscriteriossereferaaundficitdememoriaenelcontextode funciones no-amnsicas preservadas (DCL amnsico). LosnuevoscriteriosparaDeterioroCognitivoLeveincluyenalteracionesenotrasfunciones cognitivas adems de la memoria(Petersen, 2011), son: Preocupacin por cambios en la funcin cognitiva reconocidos por la persona que los experimentaen ocasiones reconocidospor un informante que conoce bien a la persona Deterioro en uno o ms dominios cognitivos (memoria, funciones ejecutivas, atencin, lenguaje, visuoespacialidad, etc.).Preservacindelaindependenciaenlafuncionalidad(levesproblemasenlastareas complejas). Normalmente es capaz de realizar la administracin del dinero, organizarunacomida,etc.Lasactividadescotidianaspuedenllevarmstiempo,serunpoco menos eficientes, o cometer algn error menor comparando con el pasado. Mantiene su independencia cotidiana de manera autnoma o con mnima ayuda. Ausencia de demencia.No cumple con los criterios de demencia. Los cambios deben ser lo suficientemente leves, no haber evidencia de deterioro social u ocupacional. 7 Actualmente se reconocen cuatro categoras o subtipos diferentes de DCL: DCL amnsico dominio nico DCL amnsico dominio mltiple DCL no amnsico dominio nico DCL no amnsico dominio mltiple Sehanrealizadomltiplesinvestigacionesdeseguimientoparaconocerculeslatasade progresin a demencia, si es que todos los DCL progresan o algunos revierten, y si progresan a demencia, a qu tipo de demencia. EnestepuntoesconvenienteprecisarqueelDCLamnsicoserefierealdeteriorodeldesempeo de la memoria episdica (capacidad para aprender y retener nueva informacin). Tal perfil, se llama perfil hipocmpico de memoria, las alteraciones se producen sobre todo en la recuperacin de la informacin recientemente aprendida y no mejora con ayudas o claves de reconocimiento, indicando el dficit de almacenamiento. Cul es la importancia de tener en cuenta el deterioro cognitivo leve? LaspersonasmayoresconDLCtienenmsprobabilidadesdedesarrollarunsndrome demencialqueaquellosquenotienenningunaalteracincognitiva,peronotodaslas personas a las que se diagnostica DLC llegan a desarrollar demencia. LaprevalenciadeDCLenpersonasmayoresde65aossegnestudiospoblacionales abarca un rango de 10 a 20 %. Petersen(2011)planteaquevariosestudioslongitudinaleshanmostradoquemuchas personasconDCLtienenmayorriesgodedesarrollardemencia.UnestudioenEEUU comparlaincidenciadedemenciaenpacientesconDCLesmuchomayorqueenla poblacin general (5 a 10 % vs. 1 a 2 %). Segn algunas investigaciones recientes el DCL de tipoamnsico(deteriorodelamemoriaepisdica)enunaporcentajemayoritarioprogresa a demencia tipo Alzheimer (Petersen, 2011).Tambin hay que resaltar que existen datos que muestranunatasadeconversindeDCLacognicinnormalde25a30%,sibienesta reversin no excluye una progresin posterior a deterioro. SegnPetersen(2011) estudiosmsprolongadosyenpoblacionesampliassonnecesarios para determinar si estas tasas se mantienen. Parapoderprecisarconmayorgradodequpersonasvanatenermsprobabilidadesde desarrollar una demencia, distintos grupos de trabajo establecieron criterios ms especficos con la ayuda de biomarcadores (marcadores biolgicos que evalan oestiman los cambios biolgicosenelcerebro,talescomocambiodeprotenas,funcionamientometablico, cambios en la estructura cerebral ligada a proceso de memoriaatrofia del hipocampo)-. Estos cambios en los criteriosse deben a los resultados de las investigaciones y al avance tecnolgico que permite hacer mediciones de elementos biolgicos que antes no era posible.De la aplicacin de los criterios clnicos asistido por estas nuevas propuestas de medicin de biomarcadoresseidentificandentrodelgrupodepersonascondiagnsticodeDeterioro Cognitivo Leve un subconjunto con mucha mayor probabilidad de avanzar a Alzheimer. A este subconjunto se lo llama DCL debido a enfermedad de Alzheimer. Estosnuevoscriteriosactualmenteseutilizansoloparainvestigacin,estarndisponibles parausoclnicoenunfuturoinmediato(msalldelaaccesibilidadeconmicaadichos estudios), por eso es importante conocer este nuevo concepto. 8 5.Concepto de DemenciaLademencia-omejoran,lasdemencias,dadasusmltiplesmanifestacionesclnicas, etiologasyfisiopatologa-esunsndromeneuropsiquitricoqueconsisteeneldeterioro adquiridodelaesferacognitivay/oalteracionesconductualesdetalmagnitudqueinterfiere enlasactividadesdelavidadiaria,yqueesindependientedelniveldeconciencia.La mayora de las veces su curso es crnico. A continuacin desglosaremos los trminos ms relevantes: Sndrome Conjunto significativo de sntomas y signos, que conforman un cuadro patolgico que puede tenerdiversascausasoetiologas(comoveremosenelapartadoclasificacindelas demencias).En este punto se quiere resaltar que la demencia al ser un sndrome, no connota etiologa alguna.Respondeamltiplesetiologasvinculadasconalgunapatologacerebral.Enla mayora de los casos su curso es crnico y en general afecta a personas de edad avanzada. El sndrome demencial es la expresin manifiesta de la enfermedad o condicin patolgica que est afectandola funcin cerebral. Deterioro Adquirido de las funciones cognitivas y/o cambios de conducta Aludeaundficitadquiridoyporlotantoimplicaunadiferenciacinconlosestadosde naturaleza congnita; resalta una modificacin respecto de un funcionamiento cognitivo previo estimadooconocidoyalteracionesconductualesqueindicanuncambiorespectodeun estado anterior.Enestepuntoesimportantedestacarqueseconsideracambio,tantosilaconducta sintomticaestabapresente,yporlotantoesunaexacerbacindecaractersticasdela personalidad previa,como si se trata de conductas nuevas. Actividades de la vida diaria (AVD) Son el conjunto de actividades que realizamos tanto para el autocuidado (Actividades Bsicas de la Vida Diaria - ABVD) como para adaptarnos al entorno y mantener la independencia en la comunidad (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria - AIVD). Las actividades avanzadas delavidadiaria(AAVD)sonlasrelativasaltrabajoyalocio,alaparticipacinengrupos, contactossociales,viajes,deportes.Nosonindispensablesparaelmantenimientodela independencia y estn en relacin con el estilo de vida del sujeto.Lasactividadesbsicassonlasactividadesrelacionadasconelcuidadopersonaldeuno mismo (vestirse, arreglo personal, comer, control de esfnteres, uso del servicio comer) y con elfuncionamientofsico(andar,movilidadenelinteriordeldomicilio),queseejecutande formacotidianaycuyarealizacinesimprescindibleparaquelapersonavivadeforma autnoma y adaptada a su entorno. Lasactividadesinstrumentalessonactividadesmscomplejasquelasbsicas,talescomo utilizareltelfono,organizarunacomidaounadietaparticular,utilizareltransportepblico, administrarycontrolarlamedicacinyeldinero,entreotros.Indicanlacapacidaddela persona para vivir de forma autosuficiente en su entorno habitual. Estas ltimas requieren un mayor nivel de autonoma personal.Lasactividadesavanzadassonactividadesmscomplejasanquenosonindispensables para el mantenimiento de la independencia, estn en relacin directa con el estilo de vida de la persona. Incluyen el ocio, el trabajo, las relaciones sociales, los viajes, etc.Lasactividadesdelavidadaraposeenunaestructurajerrquica.Sucomplejidadva aumentandoconformeaumentamosdenivel(Bsicas,InstrumentalesyAvanzadas).Enla mayora de los casos, poder realizar las de un nivel, supone poder realizar las de los niveles 9 inferiores. Loquesebuscaidentificareselcompromisotempranodelarelacinconsumediosocial, familiarylaboraldebidoaloscambioscognitivosyconductuales.Primerocomienzapor cambios sutiles en las actividades instrumentales o en las avanzadas y, con la evolucin, se comprometen las bsicas. En todos los casos deber establecerse que el compromiso funcional slo se explica por el deterioro cognitivo-conductual y no por falta de hbito o por alteraciones sensoriales, o por viviren una residencia geritrica donde quedan restringidas las oportunidades para realizar ciertas actividades. Nivel de conciencia Eldiagnsticoclnicodesndromedemencialrequiereaunpacientevigilyalerta.Vigil significadespiertoyesteestadosemantieneespontneamente.Alertaeselnivelde concienciaenelcualestamoscuandonosencontramosdespiertosyconectadosconlos estmulos del medio interno y externo. El paciente es capaz de responder espontneamente a todos los estmulos del medio,nos puede explicar qu fue lo que sucedi y su conversacin ser coherente.De no existir un conocimiento previo basado en una adecuada evaluacin clnica, situaciones comolosestadosconfusionalesagudos(delirium-verapartadodelirium-),lasafasias,olas perturbaciones del nivel de conciencia que van desde la hipersomnia al coma, obstaculizan la formulacin de un diagnstico del sndrome demencial. Curso de las demencias El trmino demencia implicaba histricamente un curso progresivo e irreversible que llevaba a un nihilismo teraputico. Sin embargo, las definiciones actuales de demencia (DSM-IV TR, 2001; NIA, 2011) se basan en un patrn de dficit cognitivos y/o conductuales y no conllevan connotaciones acerca del pronstico. Por tanto: El criterio evolutivo (curso) ha dejado de exigir la irreversibilidad del cuadro como se haca antiguamente. El modo de inicio y el curso subsiguiente dependern de la etiologa subyacente. Esimportantehacerlassiguientesdistincionesencuantoalcurso.Elsndromedemencial puede ser: SndromeDemencialProgresivoenestecasoelcursoserairreversible(ej.Una demencianeurodegenerativacomodemenciafrontotemporal,porCuerposde Lewy) SndromeDemencialEsttico(demenciadebidaauntraumatismodecrneooa un accidente cerebrovascular)SndromeDemencialenRemisin(demenciadebidaauntrastornodepresivo mayor severo, a causas metablicas, etc.). Por qu puede pensarse que un sndrome demencial est en remisin? Porqueexistenunavariedaddecondicionesquepuedencausardemenciayconuntrato oportunoyadecuadotieneprobabilidadderemitir.Aestasselasllamademencias potencialmentereversibles.Entrelasmsfrecuentesseencuentranladepresin,la hidrocefalia, el abuso de alcohol, tumores, enfermedad de la glndula tiroides, deficiencia de vitamina B12, causas txicas o quirrgicas. La reversibilidad de la demencia est en funcin de la patologa subyacente y de la rapidez o no aplicacin de un tratamiento eficaz para la causa subyacente. 10 El problema radica en conocer qu porcentaje de las demencias potencialmente reversibles lleganenrealidadaserlo.Alrespecto,existendiversasinvestigacionesqueestudianlos porcentajes de reversibilidad, entre ellas, Clarfield (citado en Santos-Franco, 2005)determin queun13,2%de2.889individuoscondemenciapresentabancausaspotencialmente reversiblesy,deellos,8%revirtieronparcialmenteyun3%demaneracompleta.Tambin encontraron que la depresin constituy el 26% de la Demencia Potencialmente Reversible, lo que coincide con el 27% comunicado por Blazer et al (citado en Santos-Franco, 2005). Por qu es importante para los psicogerontlogos tener en cuenta la reversibilidad de las demencias? Por dos razones: LaDepresines,porlejos,lacausamsfrecuentedetrastornoscognitivos tratables que llega a consulta psicolgica.Lademencia,cualquieraseaelcursoyetiologa,aunquenotengacura,siempre estratablecomoveremosenelpuntotratamientodelpresentecaptulo.Esun campo donde el psiclogo tiene mucho para aportar al paciente, a las familias, al equipo de salud y a las instituciones. Este punto da lugar a instalar los siguientes postulados: Hay demencias que son potencialmente reversibles, otras tienen curso irreversible, pero todas son tratables y deben ser tratadas aunque en la actualidad no haya cura para la mayora de ellas. Analizando la etimologa del trmino, a la luz de los cambios actuales El trmino demencia proviene del prefijo latino de, privativo, y de la palabra latina mens, inteligencia;demencia:privativo de inteligencia. Este trmino refleja la importanciaque se le daba y que an se le da a los aspectos cognitivos dentro de este sndrome demencial, si bien lasnuevasconcepcioneshanrevertidolaimportanciacentral quesele dabaaladimensin cognitiva en detrimento de la conductual.Sin embargo, dada la alta presencia y complejidad de los sntomas psiquitricos, las distintas nomenclaturas que existan, laInternational Psychogeriatric Association (IPA BPSD 2002), en unareunindeexpertos(60investigadores),de16pasesenelao1996losdefinapor consensocomo,SntomasPsicolgicosyConductualesdelaDemencia(SPCD,delingls: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD): Trastornos de la percepcin, del contenido del pensamiento, del estado de nimo o del comportamiento queocurren con frecuencia en pacientes que padecen demencia. La alta prevalencia de los sntomas neuropsiquitricosy el alto impacto que tienen radica en quenosonslopredictoresdegranestrsfamiliarydelcuidador,sinoquesonelmotivo principaldeinstitucionalizacionesprematuras,aumentanlamorbilidaddelospacientes porque magnifican el sufrimiento psquico, aumentan el deterioro de las actividades de la vida diaria, dificultan la posibilidad de recibir atencin, disminuyen sensiblemente la calidad de vida delpacienteysuentornocercano,eincrementan,considerablemente,loscostosdela enfermedad. Histricamentelaliteraturacientficaylosavancesentratamientosehanfocalizadoenlos aspectoscognitivosdelossndromesdemencialesymenosenlosSntomasPsicolgicosy Conductuales de la Demenciaque a medida que avanza la enfermedad se hacen presentes en un 80 % de los casos. Se ha considerado que los Sntomas Psicolgicos y Conductuales comocomplicacionesdelasfasestardasdelasdemencias.Dehechoselosreferacomo sntomas no cognitivos dando predominancia a la cognicin. 11 En la concepcin actual del sndrome demencial las alteraciones psiquitrico-conductuales o neuropsiquitricas (Sntomas Psicolgicos y Conductuales de la Demencia) pasaron a formar parte del ncleo de la definicin del sndrome demencial, ya que se ha visto que las mismas son una expresin, tan importante como los sntomas cognitivos de la enfermedad subyacente. Algo sobre el diagnstico Eldiagnsticoesunprocesointerdisciplinario.Podemospensarloendosgrandesetapasy reflexionar cual es el rol del psiclogo en la etapa diagnstica: Etapa1:Identificacindelsndromedemencial.Paraellodeber verificarse si la persona cumple con los criterios diagnsticos descritos a continuacin. Etapa2:Bsquedadelaetiologa.Elmdicosolicitardistintosestudios para arribar a una hiptesis respecto de la causa o enfermedad subyacente alsndrome(estudioscomplementarioscomolaboratorios,Evaluacin Neuropsicolgica,Resonanciamagnticanuclear,Tomografaaxial computada, Electroencefalograma, etc.). Unpsicogerontlogopuederealizarlaidentificacindelsndromedemencialyaqueesun diagnstico clnico que se realiza a travs de la aplicacin de los criterios diagnsticos que se presentanacontinuacin.Debertenerseencuentacomodiagnsticodiferencial(para mayordetalleverpuntocorrespondiente)eldeliriumyladepresincomocausalesdel deterioro cognitivo. Podr hacer as una pronta derivacin para que el mdico contine con el proceso diagnstico para identificar la causa y posterior tratamiento. Junto con el diagnstico sindromtico podr valorar la situacin familiar, determinar si existe sobrecarga del cuidador y cul es la red social con la que cuenta la persona, etc. Otrafuncinmsquepuededesempearelpsiclogoenelprocesodiagnsticoesla evaluacinneuropsicolgicaquepermitirexplorarlasfuncionescognitivas-comportamentales y sus posibles alteraciones causadas por anormalidades en la estructura o funcin cerebral de un sujeto definiendo de forma clnica, y en parte estandarizada, el estado de las funciones cognitivas del paciente en un momento determinado. La importancia de un diagnstico temprano y oportuno del sndrome demencial es quetanto lasdemenciasreversiblescomoirreversiblespuedentenermayorposibilidadderetardodel iniciodesntomasyconsecuentedisminucindeldeteriorofuncionalcontratamientos farmacolgicosypsicosociales(delSerQuijano,2002;Famulari,2005;Leiguarda&Manes, 2005;Mangone,2007). SiseesperaacumplirconloscriteriosdiagnsticosdelDSMIVTR (AmericanPsychiatricAssociation,2001)lademenciaserdiagnosticada,perolosdficitya sern lo suficientemente intensos comopara interferir en la vida familiar, laboral y social del sujeto.Taragano(2003)planteaque,cuandoseexpresalainsuficienciaintelectualenla enfermedaddeAlzheimer,posiblementeyasehayaproducidomsdel50%deldao cerebral. Criterios diagnsticos de sndrome demencial ElNationalInstituteonAging(NIA)andtheAlzheimer'sAssociation(AA)enelao2011 propusieroncriteriosclarosydetalladosparasndromedemencialdecualquiercausa.Se detallan a continuacin: CriteriosDiagnsticodelNationalInstituteonAging(NIA)andtheAlzheimer's 12 Association (AA) del 2011. Se requiere para identificar el sndrome demencial la presencia de sntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquitricos) que: 1.Interfieren la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y 2.Representanundescensoconrespectoalosnivelespreviosdefuncionalidady rendimiento, y 3.No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquitrico mayor; 4.El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a travs de la combinacin de:a.Larealizacindeunahistoriaclnicacondatosdelpacienteydeun informador reconocido, y b.Unaevaluacincognitivaobjetiva,yaseaunexamendelestadomental breveounaevaluacinneuropsicolgica.Deberallevarseacabouna evaluacinneuropsicolgicacuandolahistoriaclnicarutinariayel examen de cabecera del estado mental no puedan aportar un diagnstico fiable. 5.Eldeteriorocognitivooconductualincluyeunmnimodedosdelossiguientes dominios:a.Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar informacin nueva; los sntomasincluyen:preguntasoconversacionesrepetitivas,colocacin errneadepertenenciaspersonales,olvidodesucesosocitas,perderse en una ruta familiar. b.Deteriorodelrazonamientoydelmanejodetareascomplejas,juicio empobrecido;lossntomasincluyen:malentendimientoderiesgosde seguridad,incapacidadparaelmanejodefinanzas,capacidad empobrecidaparalatomadedecisiones,incapacidadparaplanear actividades complejas o secuenciales. c.Deteriorodelascapacidadesvisuoespaciales;lossntomasincluyen: incapacidadparareconocerrostrosuobjetoscomunes,oparaencontrar objetosqueestnalavistapeseaunabuenaagudezavisual, incapacidad para operar con herramientas simples, o para orientar la ropa al cuerpo. d.Deteriorodelasfuncionesdellenguaje(hablar,leer,escribir);los sntomasincluyen:dificultadparaencontrarlaspalabrasadecuadas mientras se habla, vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura. e.Cambiosenlapersonalidad,laconductaoelcomportamiento;los sntomas incluyen: fluctuaciones inslitas del humor tales como agitacin, deteriorodelamotivacineiniciativa,apata,prdidadelainiciativa, retraimiento social, inters reducido en actividades anteriores, prdida de empata,conductascompulsivasuobsesivas,comportamientos socialmente inaceptables. Resumiendo,lademenciapuedepresentarsntomasenlossiguientes dominios: COGNITIVOS:memoria,atencin,lenguaje,reconocimiento(gnosias), organizacindelmovimientovoluntario(praxias),planificaciny organizacindeactividadescomplejas,regulacinconductualydems funciones ejecutivas y orientacin temporal y espacial. CONDUCTUALES:agresinfsicayverbal,agitacin,gritos, comportamientos sexuales inapropiados, caminar sin propsito definido (vagabundeoowandering),alteracionesdelsueo,apata,sun-downing, otros PSICOLGICOS: apata, depresin, ansiedad, alucinaciones y delirios, trastornos en la identificacin de personas conocidas, etc. FUNCIONALES:alteracindelasactividadeslaborales,socialesyde 13 autocuidado y relaciones familiares. Clasificacin de las demencias Lasdiversasclasificacionesdelasdemenciasrespondenadistintoscriteriosquetienen utilidadclnicaofacilitansuestudiotaxonmico.Losmismossndromesdemenciales,por tanto, pueden recibir clasificaciones diferentes de acuerdo al punto de vista en el que se basa la clasificacin.Los criterios ms comunes son: edad de inicio, fisiopatologa, neuroanatoma, topografa de la lesin,etiologa,reversibilidadonodelcuadro,gradodeseveridadorepercusinclnica funcional, entre otras (Leiguarda & Manes, 2005; Milln, 2006; Mangone, 2007). Edad de inicio, las podemos clasificar en: Demenciaspresenilessonaquellasqueiniciaronlapresentacindelossntomas antes de los 65 aos. Demencias seniles aquellas cuyo inicio es posterior a los 65 aos de edad. Fisiopatologa o proceso biolgico comprometido en su patogenia: Demencias neurodegenerativa o primarias: el factor fisiopatolgico principal radica enlahipofuncinoprdidadesinapsisodeneuronasdebidoaalteraciones intrnsecasdelmetabolismoneuronal(lamsfrecuenteesladegeneracinde protenasdelcitoesqueleto).Ejemplo.Demenciatipoalzheimer,demencia frontotemporal, etc. Demenciasnodegenerativasosecundarias:tambinhaydisfuncinoprdida neuronalperoporcausasexternasalmetabolismodelasmismas(lasms frecuentes son traumatismo de crneo, trastornos vasculares, masas ocupantes de espacio,carenciasnutricionales,infecciones,causastxicas,alteraciones metablicas sistmicas). Demenciasmixtascorrespondeaundeteriorodetipovasculary neurodegenerativo,coexistendemenciatipoalzheimerydemenciavascular especialmente en la poblacin ms aosa. Neuroanatomaopredominiotopogrficodelalesin:Lospatronestopogrficos sonaproximacionesalarealidadpatolgicaotopografalesional.Estaclasificacin tiene en cuenta el rea donde reside el mayor impacto patolgico de la enfermedad de base. Laimportanciadelatopografaenlostrastornoscognitivosesquelossntomas neuropsicolgicos dependen de la localizacin de las lesiones y no de la patologa de base, lo cualpermitepensarenunperfilneuropsicolgicoquelascaracteriza,porlomenosal comienzodelamanifestacinclnica.Hayqueconsiderarqueunamismaexpresinclnica, con una misma topografa lesional puede ser causado por distintos procesos etiopatognicos. Podemos considerar: Demencias Corticales: como su nombre lo indica afectan inicialmente a la corteza cerebral.Enlademenciacorticalescaractersticalapresenciadelllamado sndromeafaso-apracto-agnsico,dichosndromeeslaexpresindela desintegracinconjuntayhomogneadelasfuncionescorticalessuperiores.La alteracindelamemoriapresentapatronescaractersticossegneltipode memoriainvolucrado.EjemploclsicoeslaDemenciadebidoaEnfermedadde Alzheimer. DemenciasSubcorticales:comosunombreloindicaalteralasestructuras subcorticales(gangliosbasales,diencfalo,troncocerebral,cerebeloysustancia blanca entre otras), cuya presentacin se caracteriza por: bradifrenia(enlentecimientodelpensamiento),retrasopsicomotor, disminucindelacapacidaddeejecucinquellevaaldficitdel 14 pensamientoabstracto,dficitenlaflexibilidadcognitivaparacambiar estrategias,disminucinenlacapacidaddeplanificar,disminucindel lenguajeespontneo,marchaanormalyrigidez,ascomounpatrn particular de alteracin de memoria con mayor dificultad en la evocacin de la informacin que en el almacenamiento de la misma.Ejemplos: Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson, Demencia de la EnfermedaddeHuntington,ComplejodemenciaSIDA,Demencia Pugilstica, etc. Demencias Crtico-Subcorticales Combinadas: como su nombre lo indica afecta a ambos tipos de estructuras. Ejemplo: Demencia por Cuerpos de Lewy. Apesardelautilidadclnicaquepuedetenerestaclasificacinmuchosautores adviertenquenoesdeltodoprecisayesunpocoarbitraria,yaquetodasellas implican estructuras en ambos niveles, sin embargo, permite agrupar un conjunto de patologas con determinado perfil del sndrome demencial. ReversibilidadoIrreversibilidad:Comoyasevioanteriormentelasdemencias pueden,enalgunoscasos,serreversibles.Sonlascausadasporenfermedadesdel metabolismo, intoxicaciones por frmacos, abuso del alcohol, traumatismos, tumores y lamayoradelasvecesdebidoadepresin.Elmayorporcentajededemenciases irreversible (Leiguarda & Manes, 2005). Severidad:Paralaevaluacindelgradodeseveridadocompromisoodeteriorose utilizan distintos instrumentos, segn Mangone (2007) los ms utilizados son la Escala deDeterioroGlobal(GDS)deReisbergetal.(1982)ylaClinicalDementiaRating Scale(CDR)deHughesetal.(1982).Segnesteltimoinstrumentolapodremos clasificar a la demencia en Leve, Moderada y Severa. Etiologa:elsndromedemencialpuedeestarcausadopordiversasenfermedades especficaseidentificablescondiversosgradosdecerteza(posible,probableo definitiva).Acontinuacinsepresenteunejemplodeclasificacinetiolgicadelas demencias: A.Enfermedades degenerativas: 1.Enfermedad de Alzheimer. 2.Enfermedad de Pick. 3.Enfermedad de Parkinson. 4.Enfermedad de Huntington B.Demencias vasculares: 1.Multiinfarto. 2.Enfermedad de Binswanger. C.Demencias infecciosas: 1.Neuroles (Parlisis general progresiva). 2.Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 3.Panencefalitis esclerosamente subaguda. 4.Leucoenfalopata multifocal progresiva. D.Hidrocefalias. E.Neuroplasias cerebrales. F.Demencias metablicas. G.Demencias carenciales. 1.Dficit de cido flico. H.Demencias txicas: 15 1.Alcohol(sndromedeWernick-Korsakoff,sndromede Marchiafava- Bignami). 2.Frmacos. 3.Metales. I.Demencias traumticas. J.Enfermedades desmielinizantes. K.Enfermedades psiquitricas. Prevalencia de las demencias Laprevalenciaeslaproporcindeindividuosdeungrupoopoblacinquepresentanuna caracterstica o evento determinado en un momento o en un perodo determinado. Aplicado al tema que nos convoca: La prevalencia representa la cantidad de pacientes con demencia o deterioro cognitivo en un momento dado. La prevalencia ha sidoel indicador ms estudiado si bien hay cifras dispares en cuanto a la cantidaddepersonas quepadecendemenciaenlasdistintas franjasetarias.Arizaga(2005) planteaquedurantemuchotiempolosdiferentesestudiosepidemiolgicosqueintentaban dimensionarloscasosdedemenciaspresentarondisparidadenloscriteriosdiagnsticos, distintarepresentatividadmuestral,diferentesrangosdeedadyotrasdiferenciasentrelos estudios,quehicierondifcillacomparacin,interpretacineintegracindelainformacin obtenida.SegnlaAsociacinAmericanadePsiquiatra(2005)laestimacindela prevalenciadeestesndromedependedeladefinicinyespecificacindelumbralde deterioro utilizado; de lo que s no puede quedar duda es que: La prevalencia de la demencia aumenta significativamente con la edad. Alaumentar la prevalencia de la demencia con la edad, y al estar en aumento la expectativa de vida, hace que cada da ms nos enfrentemos al problema de la demencia en la poblacin ms anciana. Arizaga(2005)planteaquehubomuchostrabajosepidemiolgicosprevios,peroelde Eurodem(ConsortiumEuropeodeDemencia)deHofmande1991,eselqueutilizcriterios msrestrictivosparalainclusinderelevamientosdedatosyelanlisisdelatasade prevalencia.Segndichotrabajosepresentanlassiguientestasasdeprevalenciade demencias en los sujetos entre: 65 y 69 aos se encontr una prevalencia del 1.5% 70 y 74 aos del 3.2% 75 y 79 aos del 6.6% 80 y 84 aos del 11.8% 85 y 89 aos del 20.5% 90 y 94 aos del 29.9% Actualmente se estima que hay alrededor de 30 millones de personas padecen demencia en el mundo (ADI, 2008). Segn Mangone (2007) y Arizaga et al. (2005) en Amrica Latina los estudios de prevalencia eincidenciadedemenciasonmuyescasos,sibienlosvaloreshalladosmuestranla tendencia de duplicarse cada 5 aos para los rangos. EnArgentina, los datos epidemiolgicos son escasos. Actualmente se est llevando a cabo el Estudio Ceibo (Arizaga et al., 2005). Es un estudio epidemiolgico poblacional de demencia y deterioro cognitivo en poblacin mayor de 60 aos en la localidad de Cauelas, Provincia de 16 BuenosAires.EnestecasoparaconsiderardeterioroseaplicelMinimentalaplicandoun punto de corte de 24 puntos. Prevalenciadedeteriorocognitivodecualquiertipo,esdecir,deteriorodemencialyno demencial: 16,9 % en paciente entre 60 y 69 aos.23 %en paciente entre 70 y 79 aos.42,5 % enmayores de 80 aos.23, 2 % en la muestra total Estos valores son similares a los estudios internacionales reportados para las franjas etarias enestudio.Enesta fasedelainvestigacindelEstudioCeibonoseestableceelorigendel deterioro (Arizagaetal, 2005).En fasesposterioresdelEstudioCeibobrindarinformacin sobreelseguimientoevolutivoylosresultadosdeestudioslongitudinalesquepermitirn conocer la incidencia de este sndrome en la poblacin en estudio. En Argentina en el ao 2010 se estimaron los siguientes valores: 500.000 personas que padecen demencia (Brusco, 2010) 400.000pacientes con alzheimerconsiderando personas mayoresde65aossegn el censo del INDEC del ao 2010 (Daz, 2010). SegnlaSociedadNeurolgicaArgentina(SNA,2010)laprevalenciaparamayoresde65 aos es de: 5.85% para la demencia tipo Alzheimer3.86 % para la demencia de tipo Vascular 6.Demencia tipo Alzheimer La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por lapresenciadedeteriorocognitivoyconductualcuyoinicioesinsidiosoysucurso progresivo. Su aparicin es enla edad adulta, principalmente en lavejez. Es considerada comolacausamsfrecuentededemencianeurodegenerativaysuprevalenciase incrementa con la edad como vimos en el punto correspondiente. Su causa (etiologa) an esdesconocida,aunqueseconocesusprocesospatolgicosofisiopatologa.Es considerada una enfermedad de causa multifactorial y compleja, siendola edad el principal factor de riesgo no modificable.Existeunapresentacintpicaqueconsisteenundeterioroprogresivodelamemoria episdicayotrasfuncionescognitivas,sibienexistentambinpresentacionesatpicas donde la memoria no es la funcin alterada al inicio del cuadro. Caracterizacin de la presentacin tpica queda definida por El dficit temprano y progresivo de la memoria episdica que se mantiene dominando el cuadro hasta estadios tardos de la enfermedad, a lo cual se le suma o asocia otros trastornos cognitivos (disfuncin ejecutiva, trastornos del lenguaje, praxias y procesamiento visual complejo) y trastornos neuropsiquitricos. Caracterizacin de la presentacin atpicaLa presentacin atpica de Enfermedad de Alzheimertambin tiene formas caractersticas depresentacindelaenfermedad queincluyencomosntomasinicialypredominantelas siguientes alteraciones prominentes: Del lenguaje que es la variante afsica de la EA De la funcin ejecutiva que esla variante frontal de la EA 17 De la visuopercepcin que es la atrofia cortical posterior. Inicio y Curso evolutivo Elinicioesinsidiosoysucursoprogresivo,estecursoprogresivopuedapresentar ocasionalesperodosderelativaestabilidadclnica.SibienlaEnfermedaddeAlzheimerse presenta con mayor prevalencia en adultos mayores de 65 aos (inicio senil), existen formas hereditarias que puede aparecer a los 40 aos de edad o antes. Caractersticas clnicas Lademenciatipoalzheimerrequieredelapresenciadelsndromedemencial,quees determinadoporlaafeccindedosomsfuncionescognitivasy/oconductualescon compromisopredominantementetempranodelamemoria(sinexcluirformasdecomienzo concompromisodeotrodominiocognitivo)ysndromeafaso-apracto-agnsicoulterioren ausenciadedelirium(sndromeconfusional)oenfermedadessistmicasquepudieranser causa del cambio del estado mental. Elcompromisocognitivoseintegrapordficitrelativamenteselectivosquesiguenuncurso evolutivo relativamente predecible. A continuacin detallamos la caractersticas clnicas (SNA; 2010) Elsntomainicialmsfrecuenteeslaquejadetrastornosmnsicos,afectando particularmentelamemoriaepisdicarecientecondificultadpararetenernueva informacin.Lamemoriasemnticatambinsecomprometeenformarelativamente temprana.Elcompromisodellenguajesecaracterizaporlapresenciadedificultadesenel hallazgodevocablosymsadelanteenladenominacinycomprensin.Sedebe tenerpresentequeenalgunasformasatpicasdelaEnfermedaddeAlzheimer,las alteraciones del lenguaje pueden ser el sntoma inicial.Lasalteracionesenlafuncinejecutivaestnvirtualmentepresentesdesdelos estadiosinicialesdelaenfermedadperonosonmanifiestasenlasactividadesdela vidadiariaporloquesudeteccintempranadependedelaoportunidadderealizar unaevaluacinneuropsicolgica.Enlavariantefrontalodisejecutivadela Enfermedad de Alzheimer, pueden ser el sntoma de presentacin ms precoz.Lostrastornosatencionalessuelenaparecerenformarelativamentetemprana, particularmente la atencin selectiva. Con la progresin se afectan tambin la atencin dividida y la atencin sostenida.Lashabilidadesvisuoespacialesylasagnosias(sobretodovisuales)tiendena presentarse tardamente.Lossntomasneuropsiquitricososntomasnocognitivostalescomolaapata, agresin/irritabilidad,depresin,agitacin,ansiedad,actividadmotoraaberrante, ideacindelirante,alteracionesdelsueo,desinhibicin,trastornosalimentarios, euforia y alucinaciones pueden presentarse en distintos momentos de la enfermedad.La ansiedad, apata y/o la depresin pueden aparecer precozmente; la agitacin suele aparecerenestadiosmsavanzados,enocasionesconideasdelirantesy alucinaciones.Lostrastornosdeidentificacineinterpretacinsonfrecuentesenel estadio medio de la enfermedad.Lasideasdelirantespuedenasociarseconagresividadenpacientescondemencia. Las cinco ideas delirantes ms caractersticas de la enfermedad de Alzheimer son:Idea delirante de hurto: la gente le est robandoParamnesia reduplicativa la casa no es su casa.Sndrome de Capgras su cnyuge o cuidador es un impostor.Sentimiento de abandono mis hijos me abandonaron, me dejaron sola Idea delirante de infidelidad del cnyuge Lasfalsaspercepcionesyfalsasidentificacionesvaranenfrecuenciasegnlos distintosestudiosdependiendodeladefinicinadoptadaydelaspoblaciones 18 evaluadas, siendo las ms prevalentes:Presencia de extraos en la casa phantom boarder syndrome Dialogar con la propia imagen en el espejo como si se tratara de otra persona mirror signLas personas no son quienes pretenden ser: Sndrome de Capgras: un extrao pretende ser su familiar/cuidador Sndrome de Frgoli:su familiar/cuidador pretende ser otra personaConsiderar que los personajes vistos en la televisin se hallan presentes en la habitacin Como producto de los trastornos cognitivos y conductuales se compromete el estado funcional de la persona, inicialmente las actividades ms complejas y, con la evolucin, las bsicas. Diagnstico ActualmenteeldiagnsticodedemenciaenlaEnfermedaddeAlzheimeresclnico (neurolgico,psiquitricoyneuropsicolgico)ysebasaencriteriosoperativos estandarizados. tales como: DSM IV TR CIE 10NationalInstituteonAging(NIA)andtheAlzheimer'sAssociation (reemplazaron a los criterios diagnsticos NINCDS-ADRDA) VeremosendetalleloscriteriosdelDSMIVTRconlascrticasrespectivasylosnuevos criterios del NIA y la AA: CriteriosDiagnsticodelManualDiagnsticoyEstadsticodelosTrastornos Mentales TR (DSM IV TR) La AsociacinAmericana de Psiquiatra (2001) define operativamente al sndrome demencial con los Criterios Diagnsticos expuestos a continuacin: Criterio A1: Deterioro de la memoria a corto y largo plazo. CriterioA2:Lapresenciadeporlomenosunodelostrastornoscognitivosquese enumeran a continuacin: Criterio A2a: Afasia. Criterio A2b: Apraxia. Criterio A2c: Agnosia. Criterio A2d: Trastornos en la funcin ejecutiva. CriterioB:LostrastornosA1yA2debenserlosuficientementeseveroscomopara causarundeteriorosignificativoenlaactividadsocialuocupacionalydeberepresentar una declinacin del nivel previo de funcionamiento. Criterio C: Los hallazgos enunciados no deben aparecer exclusivamente durante el curso de un estado confusional agudo (delirium). CriteriosDiagnsticodelNationalInstituteonAging(NIA)andtheAlzheimer's Association (AA) del 2011. Elobjetivodelacomunidadcientficahasidopoderidentificarlacausadelsndrome demencialloantesposibleparapoderintervenirconconductasteraputicasquesibienno atacanlacausadirectamente,tratarndeprotegeralrganocerebraldisminuyendola probabilidad de aparicin de los sntomas y el retraso de la expresin clnica de los mismos. Durantelosltimosaossehadesarrolladounarevisindeloscriteriosdiagnsticosdela demenciadebidaalaEnfermedaddeAlzheimerparasuactualizacinalniveldelos 19 conocimientos y desarrollo tecnolgico actuales, por distintos grupos de trabajo, uno de ellos es el Grupo de Trabajo del National Institute on Aging (NIA) y la Alzheimer's Association (AA). LaEnfermedaddeAlzheimercomienzaalterarlafuncincerebralmuchoantesquesu manifestacinclnicaseexprese(sndromedemencial).Cuandosehaceeldiagnsticode demenciatipoAlzheimerutilizandoloscriteriosclsicosdelDSMIVTRyaestelsndrome demencialinstaladoylademenciaseencuentraenelestadiolevedelafaseterminaldela enfermedad.Eltejidocerebralhasufridoyaundaoirreparablequeabarcaunporcentaje muy alto de su estructura y funciones. Comoresultadodeestetrabajoen2011seestablecenlosnuevoscriteriosdiagnsticos internacionales propuestos por el National Institute on Aging y la Alzheimer's Association que reemplazanalosanterioresNINCDS-ADRDAquedatabande1984(NationalInstitutesof NeurologicandCommunicativeDisordersandStrokeAlzheimersDiseaseandRelated Disorders Association). Portalmotivo,elobjetivoesdetectarenlasfasespre-clnicas(sinsntomasclnicos evidentes) la enfermedad subyacente. LosnuevoscriteriosquesurgierondelarevisindelNIAydelaAAreconocenala enfermedad deAlzheimer como un proceso continuo, divido en etapas, y cubren el espectro completodelaenfermedaddealzheimerysucambiogradualalolargodelosaos.Las etapas descritas son: La temprana o "preclnica" El deterioro cognitivo leve debido a enfermedad de alzheimer,La demencia tipo Alzheimer. Loscriterios anterioresdel NINCDS-ADRDA de 1984olosdelDSMIVTRtienenelfocoenlaltimaetapa(demenciatipo Alzheimer), en la que los sntomas de demencia eran ya evidentes. Preclnica Describeunafaseenlaqueelcerebrosufrecambios,incluyendolaacumulacindeplaca amiloideayotroscambiostempranosenlasclulasnerviosas.Alllegaraestepunto,los sntomas clnicos significativos an no son evidentes.Comienza en una zona del cerebro que es la corteza entorinal rea ubicada cerca del hipocampo y con conexiones directas a ste, se expandehastatomarelhipocampo,estructuraesencialparalaformacindelosrecuerdos. Lasregionesafectadasempiezanaatrofiarse(encogerse).Probablementeloscambiosa comienzan entre 10 a 20 aos antes de que cualquier descenso cognitivo se haga evidente y aparezcan los sntomas de forma visible. Enlaactualidadseestnrealizandoinvestigacionesconbiomarcadoresparaidentificacin temprana de esta fase, an no estn listos para uso clnico por parte de los profesionales de la salud. Las directrices para esta etapa estn muy enfocadas en materia de investigacin. Deterioro cognitivo leve debido a EA (DLC debido a EA) EnestafasesecumplenloscriteriosparaDeterioroCognitivoLeveyseidentificanla presencia de determinados marcadores biolgicos de la enfermedad de Alzheimer, entoncesse estar en presencia de Deterioro Cognitivo Leve debido a la enfermedad de Alzheimer. En este caso el DCL representa una fase preliminar de demencia y es parte de la enfermedad de Alzheimer. Lasdirectricesparaestaetapatambinestnmuyenfocadasenmateriadeinvestigaciny no para uso clnico, si bien son ms cercanas para su disponibilidad que la etapa previa. 20 Demencia tipo Alzheimer Este criterio se aplica a la fase final de un continuo de fenmenos clnicospatolgicos de la enfermedad, es fundamentalmente clnico. Esta etapa tambin es alcanzada por los cambios en los criterios diagnsticos propuestos por el NIA y la AA tanto en relacin a las caractersticas depresentacin como en la aplicacin de biomarcadores que ayuden a tener mayores niveles de certeza diagnstica.Los nuevos criterios diagnsticos extienden el concepto de demencia tipo Alzheimer ms all delaprdidadememoriacomosntomaprincipal(presentacintpica),alasvariantes atpicasdescritasanteriormente,dondeelsntomadeiniciopuedeserunadisminucinen otrosaspectosdelacognicin,talescomodificultadparaencontrarpalabras,problemas visuales/espaciales, y fallas en el razonamiento o juicio. Eldiagnsticodelademenciatipoalzheimerpuedetenerdistintosgradosdecerteza diagnstica, segn los criterios que cumpla establecindose: Demencia debida a EA posible, oDemencia debida a EA probable: criterios oDemencia debida a EA definitiva. En esta etapa, los resultados de los test con biomarcadores pueden ser empleados en ciertos casos para incrementar o disminuir el grado de certeza sobre un diagnstico de demencia tipo Alzheimer,ydistinguirladeotrasdemencias,inclusocuandolavalidezdedichostestest todava bajo estudio para su aplicacin en la prctica clnica diaria. Respectodeestosnuevoscriteriosdiagnsticos,comopsicogerontlogosdebemosconocer dos cosas: que existe esta nueva nomenclatura que refleja nuevas concepciones de la demencia tipo alzheimer y criterios diagnsticos, que en algn momento cercano vamos a comenzar escuchar. Y, lo que es ms importante, comprenderel curso de la enfermedad como un continuo, para estar alerta y poder hacer intervenciones pertinentes y oportunas. Caracterizacin de los Estadios de la Demencia Tipo AlzheimerCon frecuencia se identifican 3 estadios en el curso de la demencia tipo alzheimer: Demencia leve Demencia moderada Demencia severa. Estadio Leve del sndrome demencial debido a EA Dficit en la memoria reciente Dificultades con el manejo del dinero, desorientacin geogrfica, prdida de la habilidad para hacer su trabajo o tareas domsticas. La habilidad para recordar informacin del pasado est mnimamente afectada. Son frecuentes los hallazgos psiquitricos (apata, aislamiento social). Rindenentre20y26enelMMSE(sielniveldeeducacinesbajoelrangopuede pensarse entre 19 y 24). Lenguaje espontneo conservado e intacta comprensin de la conversacin. Noencuentranciertaspalabras,estopuedeserdetectadoconpruebasde denominacin. Sitieneunbuennivelintelectualyocupacionalpreviocompensatestsde 21 denominacin o razonamiento abstracto. Dficitenfuncionesvisuoespacialessonobservadosenunadetallada evaluacin neuropsicolgica. Estadio Moderado del sndrome demencial debido a EA DependedeotrosparalasAVDcomplejascomofinanzas,compraso transporte.Ocasionalmenterequierendeavisoparabaarse,ovestirse apropiadamente. Enesteestadionodebenmanejar.Lostrastornosneuropsiquitricospueden ser prominentes (delirios, alucinaciones, irritabilidad y paranoia). Dificultades en la denominacin son evidentes en la conversacin. En el MMSE rinden entre 10 y 19. Si tienen cuidadores competentes o familiares razonables pueden permanecer en el hogar. Estadio Severo del sndrome demencial debido a EA Necesitan supervisin de 24hs. Dficitseverosenmemoriaparaeventos,conversaciones,y desafortunadamente familiares cercanos. Pueden estar mudos. Necesitan asistencia para baarse, comer, vestirse etc. Rinden menos de 10 en el MMSE. Pueden tener rigidez, y dificultades en la marcha. Lenguaje expresivo muy reducido Trastornos de neuropsicolgicos de origen psiquitrico.Tradicionalmente, la definicin de demencia exiga un curso irreversible y un sustrato orgnico de la enfermedad. Esta exigencia dejaba de lado a otras entidades que, si bien cursaban con deterioro cognitivo, no tenan base orgnica o estructural conocida y podran llegar a revertir, total o parcialmente. Paradenominarestoscuadrossecreelconceptodepseudodemencia.SegnCaine (1981), la pseudodemencia se define como un deterioro intelectual en sujetos con trastorno psiquitrico primario, en el cual los datos de anormalidad intelectual semejan, al menos en parte,losdeundficitcognitivoinducidoporfactoresneuropticos(Caine,1981,citadoen Reich,2005).Sereferanaentidadescomoladepresin,lamana,lasimulacinolas demencias histricas. Madder y Kaplan (1986, citados en Reich, 2005) fueron los primeros en utilizar este concepto para referirse a aquellas condiciones clnicas que pueden ser incorrectamente diagnosticadas comodemencias,cuandoenrealidadlaenfermedaddebasequeocasionaeldeterioro cognitivo,esladepresinque,coneltratamientopertinente,puederestituir,totalo parcialmente, el perfil cognitivo previo del paciente. Actualmente,elconceptodepseudodemenciaplanteacontroversias.Cuestionarquela depresin carece de base orgnica para ser definida como demencia, es negar la existencia de factoresbioqumicos enestaenfermedad.Asimismo,el trminopseudodemenciaincita a confusiones:Esonounademencia?Esunacasi-demencia?Esalgofingido?Espor eso que al da de hoy se aconseja utilizar este concepto nicamente en casos de simulacin (demencias simuladas). La formadedenominarloquesesugiere,enel casode quelacausadeltrastornocognitivo sealadepresin,sndromedemencialdebidoasndromedepresivoodeteriorocognitivo debido a sndrome depresivo. 22 La coexistencia de depresin y demencia es un hecho de observacin relativamente frecuente en la clnica, por tal motivo: Es relevante conocer las diferencias y vinculaciones existentes entre deterioro cognitivoy depresin, ya que son cuadros frecuentes en la prctica clnica de un psicogerontlogo, y habitualmente se presentan relacionados. La presencia de deterioro cognitivo y demencia plantea una dificultad diagnstica implicacionesdiferentesafuturodadolaposibilidaddereversibilidaddelos sntomas cognitivos si la depresin es tratada adecuada y oportunamente. Abordajesdiferentes.Unpersonacontrastornodepresivomayorquecomoparte delossntomaspresentadeteriorocognitivo,nopuedesertratado teraputicamentedelamismaformaqueunapersonaenfasesinicialesde demenciaque,alvislumbrarsusdficitcognitivosysuprdidadeautonoma, desarrolla un sndrome depresivo como reaccin a la prdida. Interface Demencia y Depresin Dadoquelacausadepseudodemenciaquesepresentaconmayorfrecuenciaesla depresindesarrollaremoscondetallelasrelacionesentredemenciaydepresin.Deesta formasepodrllevaracabounabordajeadecuado.Sedebediferenciarlassiguientes situaciones, por lo menos conceptualmente, aunque a veces en la clnica sea complejo: La depresin que se presenta con sntomas neuropsicolgicos de demencia e induce a este diagnstico. La demencia que presenta sintomatologa depresiva en fases iniciales: comoreaccinfrentealasprdidasdelascapacidadescognitivasy funcionales(secundariayreactivaaldesarrollodeldeteriorocognitivo, sobretodoenlosprimerosperiodosdondelospacientesson perceptivos de su entorno y realidad). como sntoma conductual dentro de la demencia.La demencia con comorbilidad de depresin. Depresin que se presenta con sntomas cognitivos de demencia Kendel (citado en Seijas Sloker, 2006) analiz longitudinalmente los diagnsticos psiquitricos en Inglaterra y Gales durante 5 aos, encontrando que el 8 % de los diagnsticos iniciales de demenciafueroncambiadosconposterioridadadepresin.Ron(citadoenSeijasSloker, 2006)realizelseguimientolongitudinalde52pacientescondiagnsticodedemencia presenil que la evolucin del cuadro demostr que 5 de ellos tenan depresin y no demencia. Marsen y Harrison (1986, citados en Reich, 2005) sobre un total de 106 pacientes admitidos condiagnsticopresuntivodedemencia,identificaronque10delosmismostenanun trastorno psiquitrico mayor que se expresaba como un sndrome demencial potencialmente reversible. Otrosestudios,observaronquepacientesqueserecuperarondelepisodiodepresivo, mejoraron sus disfunciones cognitivas. Cabe destacar que en la clnica esta mejora suele ser de carcter parcial, sin llegar a recuperarse ad integrum (Reich, 2005). Enestepuntoesimportanteremarcarquelasdepresionesdeiniciotardotienenmscomponentes neurolgicos, ms alteraciones neuropsicolgicas,esun factor de riesgo para demencia,mayortasadeprogresinademencia,msalteracinsensorialauditiva,mayor tasa de suicidio, mayor probabilidad de riesgo vascular (Quaglia, 2011). 23 Como psicogerontlogos es sumamente importante indagar sobre los antecedentes personales. Pacientes con depresin suelen tener historia de trastornos afectivos previos. Demencia que se presenta con sintomatologa depresiva en fases iniciales La demencia conlleva prdida en la autonoma de las actividades de la vida. Es por eso que enestadiosinicialeslaspersonaspuedenreaccionarconsintomatologadepresivaal reconocerestasprdidas.Porotrolado,ladepresinpuedeinclusoaparecercomoun sntoma psicolgico dentro de la demencia, porsu misma etiopatogenia. En lo que refiere a escalas psiquitricas destinadas a pesquisar depresin, las personas con demenciasuelentenerpuntuacionesmsbajaacomparacindeloscasosdedepresiones primarias. Lo importante en este punto es determinar de qu forma los sntomas depresivos una vez tratados permiten dilucidar una enfermedad de base demencial. Demencia con comorbilidad de depresin En ocasiones la demencia y la depresin pueden coexistir como entidades diferenciadas. En estoscasos,seobservpresenciademayorcantidaddesntomasnegativostalescomo: anergia,enlentecimientomotoromental,apatayescasaexpresividad.Adems,suelen aparecerconmenorfrecuenciaelllanto,lossentimientodeculpaoelinsomniomatinal (Cumming,2002citadoenSarasola2009).Todosestossntomasrepercutenenel rendimiento cognitivo de la persona. Aspues,lademenciapuededarseconcomorbilidaddeladepresin.Noobstante,es importante recordar que: la presencia de una enfermedad concomitante como la demencia empeora la evolucin del cuadro depresivo, al mismo tiempo que la depresin concomitante empeora la evolucin de otras patologas (Alexopoulo, 1996 & Meyers, 1998 citado en Sarasola, 2009) Cmo podemos diferenciar si se trata de una depresin o demencia? Pararealizarundiagnsticodiferencialentreladepresinconsntomascognitivosyla demenciaquesepresentaconsintomatologadepresiva,esdegranutilidadtenerpresente lasdiferenciassemiolgicas,ylautilizacindetestneuropsicolgicosydeescalas psiquitricas para caracterizar detalladamente ambas situaciones. Las siguientes diferenciasnos ayudan a caracterizar las depresiones en los adultos mayores quecursan con sntomas neurocognitivos y ciertas diferencias con las demencias: Lospacientescondepresinpresentanalteracindelaatencin,enlentecimiento del pensamiento o bradipsiquia, alteracin en lasfunciones ejecutivas y falla en la evocacindelamemoriaepisdica.Seobservaquelospacientescondepresin suelentenerpreservadalavisuoespacialidadyelalmacnsemntico,vindose stas afectadas en las demencias.Porotrolado,laspersonascondemenciadetipoalzheimerqueeslams frecuente,eneltranscursoevolutivodelaenfermedad,vanirdesarrollando alteracionesenlascapacidadesafaso-apracto-agnsicasyenlacapacidadde juicio.Lasemiologadeladepresinsecorrespondeprincipalmenteconunperfil subcortical(verapartadoclasificacindedemencias).Esteperfil,sedistinguedel 24 perfil cortical que se presenta inicialmente en las demencias de tipo alzheimer.Otras caractersticas semiolgicas que ayudan a realizar el diagnstico diferencial entredepresinydemencia,eselcomienzoinsidiosoqueesteltimopresenta versus un comienzo ms claro e identificable de la depresin.Laactitudfrentealaevaluacindeunpacientecondepresinysntomas cognitivos suele ser diferente que la de un paciente condemencia. Los pacientes con depresin presentan menor inters en su entorno, ms desinters por realizar latarea,respuestasdeltiponolosenvezdeproporcionarunarespuesta incorrecta. Unpuntorelevanteeslahistoriapreviadelasalteracionesdelnimo.Muchas vecessiprofundizamosenlahistoriadelapersonaveremosquetuvocuadros depresivos a repeticin desde mucho antes que la vejez.Alserinterrogadossobresuestadodenimomostrarnmspensamientos negativos sobre su futuro y su autoestima. El paciente depresivo suele acudir de manera espontnea y por voluntad propia a consulta,mientrasquelaspersonascondemenciapuedenpermanecerms ajenos a sus dificultades, llegando a consulta trados poralgn familiar. Concluyendo, ms all de la polmica acerca del concepto de pseudodemencialo importante como psicogerontlogos es: Tener presente las relaciones existentes en la interface demencia-depresin y la posibilidad de la presenciaun trastorno cognitivo potencialmente reversible. Indagando acerca de los antecedentes personales, solicitando interconsulta cuando corresponda, se podr proponer el plan teraputico acorde a las necesidades individuales y familiares de cada persona. Delirium o sndrome confusional agudo Eldeliriumosndromeconfusionalagudoesunadelasmanifestacionesmscomunesde enfermedadagudaotoxicidadpordrogasenlosancianos.Esuncuadrodealteracin cognitivo-conductualdenaturalezanopersistenteyreversible.Secaracterizaporalteracin del nively contenido de la conciencia con dificultad para mantener la atencin y se asocia a trastornosperceptivos,deorientacin,delenguaje,delciclosueo-vigiliaydelaactividad motora del organismo, con comienzo brusco y evolucin fluctuante. Es fundamentalmente de causa orgnica. Requiere la inmediata intervencin mdica. Cuando se prolonga ms all de lo considerado habitual (aproximadamente un mes), puede ser confundido con la demencia. Criterios diagnstico segn DSMIV TR Obnubilacin de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atencin. Alteracionescognitivas(dficitdememoria,desorientacin,trastornosdel lenguaje)odesarrollodedisturbiosperceptualesnoatribuiblesaunademencia preexistente o en curso. Lostrastornossedesarrollanenuncortoperododetiempo,contendenciaala fluctuacin a lo largo del da. Existen evidencias a travs de la historia clnica, examen fsico olaboratorio, que elcuadroclnicosedebeaunacondicinmdicageneralointoxicacin(medicamentos u otros txicos) o por combinacin dedistintas etiologas Caractersticas Comienzo agudo Curso fluctuante Trastornos de atencin Pensamiento desorganizado 25 Alteracin de la conciencia Dficit cognitivos Alteraciones de la percepcin Alteraciones psicomotoras Alteraciones del ciclo sueo- vigilia Alteraciones emocionales Puede serSUBSINDROMATICO Factores Predisponentes Edad avanzada Mltiples comorbilidadesPaciente terminal Paciente institucionalizado Polimedicacin, psicofrmacos Alteracin sensorial (visin, audicin) Antecedente de delirium Deterioro cognitivo Discapacidad Factores de riesgo paradesarrollo de delirium superpuesto en dementes Cirugas Estrs Prdidas (muerte de un familiar, mudanzas) Dolor intenso Benzodiacepinas Factores Desencadenantes Hospitalizacin Post quirrgico (cadera, corazn) Deshidratacin PolifarmaciaCambios de entorno Etc. Duracin del Delirium Comoseexplicanteriormenteeldeliriumtieneunaduracinbreve.Acontinuacinse detalla la duracin promedio: El 60% de los cuadros dura entre 1 y 6 das. El 20% dura entre 7 y 13 das El 15%dura entre 2 y 4 semanasEl 5% de los cuadros dura ms de 1 mes Diagnstico Diferencial de sndrome demencial Eldiagnsticoyporconsiguienteeldiagnsticodiferencialdecualquierentidadnosolgica implica partir de una definicin o conceptualizacin clara y precisaque enmarca el cuadro en cuestinparapoderdiferenciarladeentidadesnosolgicasocuadroscercanos.Portanto, para llegar a un correcto diagnstico del sndrome demencial, es importante tener en cuenta y poder diferenciar las demencias de otras entidades que cursan con sintomatologa cognitivo-conductual similar. Loprimeroquehayquehaceresidentificarsiestamosenpresenciadeunsndrome 26 demencial. El posterior diagnstico etiolgico ser responsabilidad mdica.Pararealizareldiagnsticodesndromenosremitiremosaloscriterios diagnsticoscitados enelapartadodedemencia.Tendremospresentessilossntomassonadquiridos(cambios enrelacinaunasituacinprevia),laformadeiniciodelossntomas,cuantasfunciones estnimplicadas(trastornoespecificodeunafuncinodemencia)osiespersistente (deliriumodemencia),sielcursoesestticooevolutivo,sihayalteracindelaconciencia, cualeselimpactoenlaautonomaparalasactividadesdelavidadiaria,enfin,debemos realizar las caracterizaciones que se indican en los criterios diagnsticos del National Institute on Aging (NIA) and the Alzheimer's Association citados precedentemente. A continuacin se especificar el diagnstico diferencial para el sndrome demencial (Mirete, 2011; Carrasco, 2005): Envejecimiento:laspersonasmayorespuedenpresentardisminucindelavelocidadde procesamiento,dificultadesenencontrarpalabras,levesalteracionesenlamemoria episdica,alteracionesenlaatencinselectiva(inhibirinformacinnorelevante), rendimientodisminuidoentareasderesolucindeproblemas.Sinembargoladiferencia fundamentalesqueenelenvejecimientonosedaunaprogresinygeneralizacindel declivecognitivo,lapersonapuederealizarlastareas.Loscambiosnoafectanla autonomadelapersona,quepuedecontinuarlasactividadessocialesyocupacionales que vena realizando. RetrasoMental:esunaenfermedaddeldesarrollo,quedebeiniciarseantesdelos18 aos.Lademenciaaludeaundficitadquiridoyporlotantoimplicaunadiferenciacin con los estados de naturaleza congnita. Delirium:esdecarcteragudoosubagudo,quesecaracterizaporalteracindela conciencia y un curso fluctuante. Para diferenciarlo del sndrome demencial es importante tener en cuenta la forma de presentacin, la velocidad de evolucin y la fluctuacin de los sntomas. Puede aparecer un cuadro de delirium dentro del contexto de una demencia. Trastornoamnsico:secaracterizaporundeterioroexclusivodelamemoria,sintener dificultades en otras funciones cognitivas superiores. Puede ser la forma de inicio de una demencia si se agregan otras alteraciones cognitivo-comportamentales. Alteracincognitivaenlaintoxicacinoabstinenciadesustancias:enestaentidadlos sntomasremitencuandodesaparecenlosefectosagudosdelaintoxicacino abstinencia. Sin embargo, si los sntomas persisten una vez superado los efectos agudos, se puede diagnosticar una demencia txica si cumple los criterios de sndrome demencial Depresin:ladepresinylademenciasondostrastornosquepuedensurgirdeforma independienteoestar relacionadosentre s(depresinenelcursodeunademencia.En los adultos mayores la depresin puede cursar con alteraciones en la memoria, atencin disminuidayenlentecimientodelpensamiento.Sinembargo,cuandoladepresinremite estos sntomas disminuyen. La prominencia, la historia de alteraciones anmicas previas y persistenciadelossntomasafectivossondeterminantesalahoradehacerdiagnstico diferencial Esquizofrenia:esdeinicioms temprano,laalteracincognitivaesmenosgraveytiene sntomas caractersticos que no se deben a efectos del consumo de sustancias ni a otra enfermedad mdica. DeterioroCognitivoLeve:noseobservanovaloranalteracionesrelevantesenla funcionalidaddelapersonaapartirdeloscambioscognitivos.Losdficitcognitivosno 27 son tan prominentes. Diagnsticodiferencialentredelirium,sndromedemencialysndrome demencial debido a sndrome depresivo.Acontinuacin se incluye un esquema que permite diferenciar entre 3 entidades que tienen aspectos en comn y que en ocasiones pueden superponerse. Adaptado de Psicogeriatra y Demencias (Elea, 2008): 28

Diagnstico diferencial entre delirium, sndrome demencial y sndrome demencial debido a sndrome depresivo DeliriumDemencia Demencia debido a sndrome depresivo Forma de aparicin Brusca. Con fecha precisa. Gradual. Primero aparecen las alteraciones cognitivas Primero aparecen las alteraciones del estado de nimo. Curso Fluctuante. Agudo. < de 1 mes. Crnico. Dura aos. Estable con antecedentes. Dura meses. A veces, aos ProgresinEn horasEn mesesEn semanas Ritmo circadianoAlteradoNormalNormal Memoria Inmediata alterada Reciente Alterada Solo evocacin y no siempre. PensamientoDesorganizadoEmpobrecidoEnlentecido LenguajeIncoherenteNo halla palabras Lenguaje enlentecido, quejas Estado de Animo Inestable. Posibles quejas Inestable. Pocas quejas Disforia permanente. Quejas frecuentes de los trastornos cognitivos. Melanclico, depresivo Emociones yafecto predominantes Ansiedad, tristeza, irritabilidad Ansiedad, tristeza, ira.Tristeza AlucinacionesFrecuentesPoco frecuentesMuy poco frecuentes Delirios Breves, espordicos Poco frecuentesMuy poco frecuentes Reversibilidad/irreversible La mayora de las veces reversible Mayormente Irreversible Posiblemente reversible o crnica Cooperacin en las pruebasVariable Coopera pero impreciso, errores No colabora, no se esfuerza DesorientacinPrecozTardaNo desorientacin AfasiaNoSNo Nivel de conciencia Alterado, gran fluctuacin Progresivamente eclipsado.No Alterada. Atencin Alterada. Fluctuante NormalAlgo menor Conciencia de EnfermedadNoNoS Capacidad de disfrute Condicionado por el cuadro SAnhedonia Ciclo de sueo-Vigilia Alterado. Irregular. Sueo desestructurado Inversin del ritmo del sueo. Sueo fragmentado. Insomnio de despertar. O Hipersomnia ConductaMuy variable Variable. Indiferente, o catastrfica. Ms estable. Triste. Inhibido o agitado. Cambios FisiolgicosImportantesMenos ImportantesMenos cambios Psicomotricidad Alterada. Hipo o Hiperactividad Alterada en fases avanzadas Alterada. Frecuentemente Hipoactividad. Tratamiento farmacolgicoAntipsicticosAnticolinestersicosAntidepresivos 29 7. Intervenciones teraputicas Intervenciones teraputicas con el paciente y con la familia La aparicin de un sndrome demencial tiene amplios efectos sobre la persona que la padece ysufamilia:imprimemodificacionesenladinmicafamiliardadoque,sedebedisponer tiempoyenergaparaelcuidado,haycambiosderoles,serevivenviejostemasenel presente, se producen conflictos por el cuidado, la herencia, los bienes, etc. Almismotiempolapersonaenfermaysufamiliadebencomprenderloscambiosquese producenporlaenfermedadqueafectaatodoslosmiembrosdelafamilia:parejas,hijos, nietosyamigos.Lafamiliacomienzaarealizarunduelo:eseserqueridoqueseenferma cambia,norecuerda,sevuelvedependiente,cambiannuestrosvnculosconl,hayuna reorganizacinderolesdadoqueelpacientevaanecesitarapoyoparaactividadesque antes realizaba por s mismo. Estos cambios hacen aflorar conflictos antiguos que pueden dar lugarasituacionesproblemticasquerequierenunespacioteraputicodeabordajey psicoeducacin. Dado que haymucha variabilidad en los cursos de los sndromes demencialestenemos que disear una estrategia teraputica para el paciente y su familia. Cada paciente tiene caractersticas especficas, individuales y por tanto un diseo teraputico que es til para un paciente no lo es para otro. No hay tratamientos estandarizados, deben ser personalizados teniendo en cuenta particularidades delpaciente, su familia, su nivel educacional, social, cultural, sin desestimarel momento de la enfermedad en que se encuentra. Engeneralseobservaunainteraccininapropiadaentreelsujetoysuentorno:hayuna distancia atroz entre los recursos del sujeto y las demandas del ambiente,se le pide ms de lo que puede o menos de lo que es an capaz y se lo perjudica sobreprotegindolo. Cuandoselepidemenosdeloquepuedelapersonasepierdedetrabajaryestimularlas funciones cognitivas y las AVD (actividades de la vida diaria)que an conserva, cuando se le pidemsdeloquepuedeelpacienteseangustiafrentealadificultadporquenopuede responderalaexigenciadelambiente.Estasdificultadessuelenserdisparadoresde trastornos conductuales: el paciente intenta realizar una tarea pero no lo consigue, interpreta unaconductadelcuidadorcomounaprovocacin,nopuedeexpresarsusdistintosestados denimo,porelloseirrita,alnopoderponerenpalabrasloquesiente,lossntomas conductuales representan la incomodidad fsica ola manifestacindel dolor anmico que la persona siente. Desdenuestrorolcomopsiclogosdebemosenunmarcoteraputicorealizardiferentes intervenciones en relacin al paciente y a su familia: Eltrabajoteraputicoconpersonascondeteriorocognitivo,persiguetantoel mantenimiento y la recuperacin de algunas funciones cognitivas comola integracin social de la persona enferma, as tambinel alivio del dolor psquico, en especial en lasprimerasetapasdelaenfermedad,enlascualesmuchaspersonasregistransus cambios,seangustianporsupresenteyporvenir,presentandoconcienciade enfermedad, tristeza,ansiedad y miedos. Debemosestablecerdirectivasclarassobreelcuidadoquerequiereelpaciente: protegerloensuintegridadperopermitirlehacertodava,loqueestencondiciones dehacerporsmismo.Promoverunambienteestimulante,librederiesgos,que apunte al bienestar emocional y a preservar la identidad del paciente. El equilibrio a lograr es delicado: la familia debeprotegeren su integridad a un pacientecon demencia pero permitirle hacer todava, lo que est en condiciones de hacer por s mismo. 30 Trabajarsobrelasreaccionesdenegacin,culpa,enojo,frustracin,autocompasin, ansiedad,miedo,agotamiento,vergenza,depresin,queaparecencuandoun familiar presenta un cuadro de deterioro cognitivo. Acompaar el duelo anticipado que se realiza frente a la desintegracin del sujeto tal comoloconocimos,porelvnculoquetuvimosconlyquevamosperdiendoa medida que la enfermedad avanza.Intervencinpsicoeducativa:Setratadeproporcionarinformacinsobrela enfermedad,lafamiliapuedepensarqueelpacientesimulasntomas,osehaceel quenoentiende,olohaceapropsitoporquesiemprefuedifcil,debemos discriminarloactual,lapresenciadelsndromedemencialysusconsecuencias,de losconflictosvinculareshistricosylapersonalidadpreviadelpaciente,quele imprime sus particularidades al modo de vincularse de esa familia.Ampliacinderedes:enlamedidaqueseintegraalaspersonascondemenciaen diversasredessocialesparticipandodeactividadesplacenterasysignificativasse producentantoefectosdirectoscomoindirectosdelapoyosocialenlavejez.La integracinimpactaenelbienestar,laautoestimaylaautoeficaciadelaspersonas enfermas.Porotraparteliberaalafamiliaycuidadoresporpequeosespaciosde tiempo,quesondegranimportancia,yaquenadiepuedecuidaraotrotiempo completo sin tener consecuencias para su propia salud mental y fsica. Enrelacinconlapersonaquepadecedemencia,podemospensarnuestrorolcomo psiclogos: Comopartedeunequipointerdisciplinariocolaborandoconeldiagnsticodela enfermedaddesdelaevaluacinneuropsicolgicadelpaciente,tareaclaveenel diagnstico diferencial. Trabajar en psicoterapia con los pacientes en las primeras etapas de enfermedad, con aquellosquepresentannecesidaddeelaborarloquelespasa,dadoquetienen concienciadeenfermedadyquedeseanpensarestrategiasaseguirenelplano familiar,social y laboral en la medida en que pueden continuar su vida independiente, mientras la enfermedad no los obligue a una dependencia mayor. Trabajandoconlaparejadelpacientecondemencia:confrecuencialoscuidadores delpacientecondemenciasonloscnyuges.Muchasvecessostienenrelaciones simbiticasenlascualeselcnyugesanoprotegeasuparejaocultandolas dificultades,compensndolasohaciendolascosasporl.Tambinsepresentan parejasaosasquefrentealaenfermedadtraenrestostraumticosdelarelacin (infidelidades,traiciones,rencores)queobstaculizanelcuidado,producindose situacionesderetaliacinconlaparejaenfermaquenocomprendenipuede defenderse de la agresin y manipulacin a la que es sometido. 1.Desdelapsicoestimulacin:nosolodebemosestimularelfuncionamientocognitivo, sino tambin pensar la estimulacin desde el punto de vista ms integral, promover la realizacindeactividadessignificativasparalapersonaquelepermitancontinuar integrado familiar y socialmente. Hoy en da nose discuten los beneficios que aporta el trabajo con estimulacin cognitiva siendo alguno de ellos: mantener las capacidades conservadas, ralentizar el deterioro, disminuir la dependencia el mayor tiempo posible, mejorarlacomunicacinconlafamiliayelentornoengeneral.Seproponeaplicarprocedimientos,tcnicas,ayudasexternasyutilizacindediferentesapoyosconel findequelapersonacondficitcognitivopuedamejorarsucalidaddevida.Estos procedimientos tienden a aumentar el bienestar subjetivo y a disminuir la necesidad de medicacin para controlar sntomas emocionalesy comportamentales. 2.Disearypensarenconjuntorutinasdiarias(acordesalosdistintasetapasque atraviesalapersonaensuenfermedad)enlascualesencuentreactividadesque puedadisfrutar,quelepermitanorganizarelda,bajandonivelesdeangustiay ansiedadperjudiciales,brindandooportunidaddemantenerhabilidadesconservadas, 31 promoviendolaconexinconelentorno,sosteniendosuestilodevidahastacuando sea posible.3.Trabajarconla familiayloscuidadores(formaleseinformales)para quelatareadel cuidado apunte a mantener las capacidades y habilidades funcionales e intelectuales conservadas en las distintas etapas de la enfermedad 4.Pensarydiseardispositivosteraputicospersonalizadosparamejorarlacalidadde vida del paciente y su familia: calidad de vida es un concepto complejo que comprende tanto la valoracin subjetiva como las condiciones objetivas de la persona que padece una demencia. 5.Eshabitualquepacientescondeteriorocognitivoconcurranaactividadescomoel taller de estimulacin, y los familiares refieran que no hay gran cambio en lo cognitivo pero s en el mejoramiento conductual y el bienestar emocional de la persona enferma. Intervenciones en la Institucin Geritrica El ingreso en el geritrico supone un cambio muy grande en la vida del paciente, la persona mayor, se transforma en un nuevo residente,debe abandonar antiguos hbitos y adaptarse a los tiempos que le propone la institucin.Si bien una institucin residencial debe ser un lugar en el cual se prestauna atencin integral a las personas dependientes,el momento del ingreso es clave,implica un punto de inflexin enelnuevoresidenteysufamilia.Lafamiliaaceptaquenopuedeseguircuidando, sosteniendoensusenoalpaciente.Lapersonacondemenciadebeadaptarseaunnuevo ritmo y modo de vida, perdiendo su hbitat, sus objetos personales, sus rutinas diarias. Elingresoaunainstitucingeritricapuedereportarlealresidentedependientemuchos beneficiossilainstitucincuentaconequipointerdisciplinarioformadogerontolgicamente, quelopuedacontener,proteger,estimularyapoyarenelautocuidadocuandosteyano puede hacerlo por s mismo. Lasintervencionesdelpsiclogoquetrabajaenunaresidenciageritricayrecibeauna persona con demencia que ingresapueden ser: En la admisin: facilitando la integracin del nuevo residente a los ritmos, actividades y compaerosdelainstitucin.Enelprimerperododeingresoenlaresidenciaes importanteelacompaamientodelpacientequeenestemomentodeberealizarun dueloporelabandonodelhogar,eldesapegodesulugarfsicoderesidenciapara acomodarseaunaorganizacinconnormas,reglas,hbitosyhorariosdiferentes (procesodeaculturacinenpalabrasdeGoffman).Laintervencindelpsiclogo puedesermuyactivaenesteprimermomento:promoviendolaintegracinallugar, presentadoaloscompaerosconlosquepuedetenerafinidad,incluyndoloen actividadesquepuedeninteresarle,quesostengansuautoestima,quefavorezcanla socializacin. Es clave realizar entrevistas familiares y con el residente para conocer el motivo de su internacin,realizarenloposibleunaevaluacinpsicogerontolgicaintegraly colaborarcomoprofesionalalaintegracindelresidentealadinmicadellugar.La evaluacinpsicogerontolgicadelapersonacondemenciadebeserintegral: cognitiva, emocional, funcional y social. Todos los aspectos deben ser contemplados. Lasentrevistasindividualesnospermitirnconoceralresidenteparaofrecerle actividadesapropiadas,acordesasusinteresesynivelcultural,quepromuevanla comunicacineinteraccinsocial.Lasactividadespertinentessonaquellasque ayudan no slo a mantener las funciones que se conservan y a ralentizar el deterioro sinoaquellasquerespetanidiosincrasiacolaborandoamantenerlaidentidade individualidadde la persona enferma. Las familias en los primeros tiempos de internacin pueden tener conductas evitativas (espaciando las visitas), o conductas sobreprotectoras(la familia se instala por varias horas) o conductas de sobre exigencia hacia el personal, o bienintensos sentimientos deculpaporladecisindeinternar.Estascuestionesdeberantrabajarseen 32 entrevistasfamiliares a fin de mejorar la adaptacin al cambio de vida, evitando que perturben la integracin del nuevo residente. Nuestraintervencinenfamiliasconpacientesmuydeterioradosolargamente institucionalizadospuede ser simplemente MEDIAR entre ellos para cortar el silencio yponerpalabrasaestemalestar.Cuandoelpacientenotieneganaso yanopuedehablar,notienenovedadesparacomentar,elsilencioentreellosesmortfero,las visitas se espacian cada vez ms dado que al familiar le es difcil estar con alguien con quiennosabecmocomunicarseysevaproduciendoelabandonogradualdel residente, que en algunos casos se queda solo,el familiar deja de frecuentarlopor no saber enfrentar ese vaco, ese silencio mortfero que se va instalando de a poco. Integracinen las actividades grupales Todas las formas de de terapia o actividades que se propongan deben tender a movilizar a los pacientes,favorecerelejerciciodelasdistintasfuncionesquetodavapuedeejercerenlos aspectosfsico,intelectual,afectivoysocial.EnestesentidotambinelLic.enterapia ocupacional tiene un lugar de importancia clave: colaborando en la evaluacin de los niveles dedependencia,promoviendolaautonomadelpacienteytrabajandoenconjuntoconel psiclogoparaqueelresidentepuedadesplegarsuscapacidadesalmismotiempoque permita la ayuda del personal idneo en lo que requiera. Nuestrasintervencionesdebentenderapromoverlamayorautonomapersonaly autogobiernodelresidente,ayudandoaaceptarloslmitesqueseimponenproductodela enfermedad. Esimportante mantenerunaactituddeescuchaatentapara queelresidenteexpresepors mismosusnecesidades,gustosopreferencias.Lapersonadebeestarmotivadaparahacer una actividad significativa, que tenga un objetivo, que no lo infantilice, que le permita pasar un momento placentero o de reflexin. Al proponer una actividad grupal debe tenerse